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Revista Costarricense de Cardiología
Print version ISSN 1409-4142
Rev. costarric. cardiol vol.4 n.1 San José Apr. 2002
Revisión
La prevalencia de la diabetes mellitus, en especial la tipo 2, está en aumento en todo el mundo, con énfasis en nuestros países subdesarrollados. Se estima que se pasará de 135 millones de diabéticos (4% de la población adulta en el mundo) (1), a 300 millones en el 2025 (2) .
En Costa Rica, la prevalencia de diabetes se estimó en un 4.6% para 1995 y un 5% en el año 2000, y se espera que ascenderá a un 7% en el 2025 (3) . Siendo lo más sorprendente el inicio temprano de la diabetes tipo 2, inclusive ya la podemos encontrar en nuestros adolescentes, cuando antes era raro verla antes de los 40 años (4) . Estos hechos se han asociado a cambios en el estilo de vida, con más obesidad y menos ejercicio físico. A su vez, sabemos que esta enfermedad genético–ambiental nos lleva a una importante morbi-mortalidad con los consecuentes altos costos sociales y económicos para nuestros sistemas de salud. En Costa Rica la atención hospitalaria por diabetes en 1995 tuvo un costo aproximado a los 210 millones de colones (5) .
La enfermedad aterosclerótica causa el 80% de las muertes en diabéticos, correspondiéndole un 75% a la enfermedad coronaria y un 25% al accidente vascular cerebral y a la enfermedad vascular periférica (6) . La diabetes es casi un sinónimo de enfermedad vascular aterosclerótica, sin embargo, estas complicaciones macrovasculares ocurren con mayor frecuencia en los pacientes con diabetes tipo 2 que en los pacientes con diabetes tipo 1.
El 50% de los pacientes tipo 2 ya tienen complicaciones vasculares al diagnóstico de su diabetes lo que les lleva a una reducción de un 25% en la longevidad (7 ). Tanto las complicaciones microvasculares como las macrovasculares se unen en un órgano común: el endotelio, el cuál sufre injuria por otros factores de riesgo cardiovascular que se presentan frecuentemente en el diabético.
El estudio prospectivo de diabetes tipo 2 del Reino Unido (UKPDS) (8) , ha proporcionado un mayor conocimiento acerca de la relación entre enfermedad coronaria y los distintos factores de riesgo. Siendo estos últimos potencialmente susceptibles de modificación para la enfermedad de las arterias coronarias: el aumento del LDL-colesterol, la disminución del HDL-colesterol, la hipertensión, la hiperglicemia y el tabaquismo (cuadro 1).
Es actuando temprano y agresivamente en estos factores de riesgo la única manera para poder modificar el destino mortal de esta enfermedad y es por esto que este artículo de revisión tratará de dar pautas claras y concisas en el manejo preventivo de la enfermedad cardiovascular del diabético.
Diabetes Mellitus y el Corazón
La diabetes mellitus es un factor de riesgo muy bien reconocido de enfermedad coronaria (9) y también se ha propuesto su relación con el desarrollo de la enfermedad del músculo cardíaco propiamente, y que se ha dado en llamar cardiomiopatía diabética (10 , 11) . Durante la década de los 90 se produjo evidencia científica contundente que permite afirmar que "la diabetes es una enfermedad cardiovascular" (9) .
En Costa Rica se cuenta con un estudio prospectivo y descriptivo, realizado en las Unidades Coronarias del Hospital San Juan de Dios y el Hospital México y en la Unidad de Cuidado Intensivo del Hospital Dr. Rafael Angel Calderón Guardia, entre el 1 de noviembre de 1993 y el 30 de setiembre de 1994. Se estudiaron 201 pacientes que se presentaron durante las primeras 24 horas del inicio de los síntomas de un infarto agudo del miocardio, de ellos un total de 40 pacientes (20%), fueron diabéticos (12) . Asumiendo que la prevalencia de Diabetes Mellitus en Costa Rica es de alrededor del 5% (5), la incidencia de infarto del miocardio en este estudio fue cuatro veces mayor (20%), lo que coincide con reportes previos en los que se señala que el riesgo de desarrollar una enfermedad cardiovascular es dos a cuatro veces mayor en el diabético comparado con el no diabético (13 , 14) .
Los registros en los Estados Unidos de América demuestran que hasta un 75% de las muertes en las personas con Diabetes Mellitus tipo 2, son atribuidas a la enfermedad coronaria o a otra enfermedad cardíaca y vascular (14) . El riesgo de enfermedad cardiovascular es mayor en las mujeres diabéticas que en su contraparte masculina (14) , y ellas pierden la mayoría de su protección inherente contra el desarrollo de las enfermedades cardiovasculares (9) . Para terminar de empeorar este panorama, el paciente diabético con enfermedad cardiovascular tiene un pronóstico mucho peor que el paciente no diabético (9) . El estudio publicado por Haffner y colaboradores (15) , proporcionó evidencia de que los diabéticos sin un infarto previo del miocardio tienen un riesgo tan alto de un evento cardiovascular y muerte como el de los pacientes no diabéticos con un infarto previo y que la mortalidad en el paciente diabético con un infarto previo es casi tres veces mayor que en el no diabético con un infarto previo (ver gráficos 1 , 2 y 3).
Ecocardiograma: Proporciona información de la función sistólica y diastólica, la fracción de acortamiento y la fracción de eyección se encuentran disminuidas y el tiempo de relajación isovolumétrico está prolongado (11) .
Factores que promueven la progresión de la disfunción cardíaca. Aún no han sido claramente identificados, sin embargo, la obesidad está asociada con un aumento en la rigidez diastólica cuando se compara con pacientes diabéticos no obesos (10) .
Prevención: Un buen control glicémico, un mejor control de la hipertensión arterial y la prevención de la aterosclerosis con terapia hipolipemiante pueden prevenir o mitigar la cardiomiopatía diabética (9) . Debe insistirse en la actividad física, especialmente en caminar, que es muy útil en el control de la glucosa y tiene un impacto positivo en la sobrevida. El fumado está asociado con un aumento en la mortalidad comparado con los pacientes no diabéticos y debe intervenirse de manera agresiva para lograr la cesación del uso del tabaco (10) .
En 1876, Schultz reportó sus hallazgos clínicos en 80 pacientes con diabetes mellitus. El diagnóstico se basó en la palpación y en la auscultación cardíacas. En el escrito se señala que el reconocimiento temprano y su tratamiento mejoran la condición clínica y que el no hacerlo o hacerlo tardiamente y sin un tratamiento apropiado resultaba en insuficiencia cardíaca o muerte súbita (11) . Debieron pasar casi 100 años para que diferentes estudios señalaran a la cardiomiopatía diabética como una entidad clínica específica presente en pacientes diabéticos sin enfermedad coronaria, alcoholismo ni hipertensión arterial (10 ,. Actualmente se reconoce que los factores como la aterosclerosis coronaria severa, la hipertensión arterial prolongada, la hiperglicemia crónica, la enfermedad de los pequeños vasos coronarios, la glicosilación de las proteínas miocárdicas y la neuropatía autonómica también contribuyen al desarrollo de la cardiomiopatía diabética y explican la elevada frecuencia de insuficiencia cardíaca en estos enfermos (9) .
El compromiso de las arterias coronarias pequeñas (20 a 500 mm), se caracteriza por la proliferación endotelial, la fibrosis subendotelial, los depósitos exudativos de hialina en la íntima y el engrosamiento ateromatoso. En los pacientes diabéticos de larga data, la cardiomiopatía se puede manifestar por dilatación cardíaca, hipertrofia de las fibras musculares y necrosis focal (11).
A nivel subcelular se ha identificado una depresión de las proteínas contráctiles, de la actividad de la ATPasa de calcio de la miosina y la actomiosina asociado con un cambio en las isoenzimas de miosina (V1 a V3). La capacidad oxidativa mitocondrial, la actividad de la ATPasa de magnesio y la captación de calcio también están disminuidas. Alteraciones en las organelas subcelulares, como edema mitocondrial y dilatación de los túbulos del retículo sarcoplásmico aparecen una semana después de la inducción de diabetes (11) .
Cardiomiopatía preclínica
Una técnica útil de tamizaje en la oficina es el electrocardiograma. Alteraciones de la onda P y la presencia de extrasístoles supraventriculares son hallazgos comunes. Las extrasístoles ventriculares y el retardo en la conducción son también frecuentes. Las alteraciones de la onda P son debidas a trastornos en la conducción intra-atrial y no a un crecimiento del atrio izquierdo (11) .
Factores que promueven la progresión de la disfunción cardíaca. Aún no han sido claramente identificados, sin embargo, la obesidad está asociada con un aumento en la rigidez diastólica cuando se compara con pacientes diabéticos no obesos (10) .
Prevención: Un buen control glicémico, un mejor control de la hipertensión arterial y la prevención de la aterosclerosis con terapia hipolipemiante pueden prevenir o mitigar la cardiomiopatía diabética (9) . Debe insistirse en la actividad física, especialmente en caminar, que es muy útil en el control de la glucosa y tiene un impacto positivo en la sobrevida. El fumado está asociado con un aumento en la mortalidad comparado con los pacientes no diabéticos y debe intervenirse de manera agresiva para lograr la cesación del uso del tabaco (10) .
El compromiso de las arterias coronarias pequeñas (20 a 500 mm), se caracteriza por la proliferación endotelial, la fibrosis subendotelial, los depósitos exudativos de hialina en la íntima y el engrosamiento ateromatoso. En los pacientes diabéticos de larga data, la cardiomiopatía se puede manifestar por dilatación cardíaca, hipertrofia de las fibras musculares y necrosis focal (11).
A nivel subcelular se ha identificado una depresión de las proteínas contráctiles, de la actividad de la ATPasa de calcio de la miosina y la actomiosina asociado con un cambio en las isoenzimas de miosina (V1 a V3). La capacidad oxidativa mitocondrial, la actividad de la ATPasa de magnesio y la captación de calcio también están disminuidas. Alteraciones en las organelas subcelulares, como edema mitocondrial y dilatación de los túbulos del retículo sarcoplásmico aparecen una semana después de la inducción de diabetes (11) .
Cardiomiopatía preclínica
Una técnica útil de tamizaje en la oficina es el electrocardiograma. Alteraciones de la onda P y la presencia de extrasístoles supraventriculares son hallazgos comunes. Las extrasístoles ventriculares y el retardo en la conducción son también frecuentes. Las alteraciones de la onda P son debidas a trastornos en la conducción intra-atrial y no a un crecimiento del atrio izquierdo (11) .
Diabetes Mellitus e Hipertensión Arterial
La prevalencia de la hipertensión arterial es 1.5 a 2 veces mayor en los pacientes con diabetes mellitus comparado con los no diabéticos. La diabetes mellitus tipo 1 está asociada con hipertensión únicamente cuando se ha desarrollado albuminuria y una nefropatía temprana, pero la diabetes mellitus tipo 2 puede estar asociada con la hipertensión y aún preceder su diagnóstico. La diabetes mellitus tipo 2 y la hipertensión arterial están asociadas con un estado de resistencia a la insulina (conocido como el síndrome metabólico), y que se caracteriza además, por la presencia de hiperinsulinismo, dislipidemia y obesidad central o visceral. Cuando coexisten son factores de riesgo multiplicativos (no aditivos), de enfermedad macro y microvascular, con el consecuente aumento en el riesgo de muerte cardíaca, enfermedad coronaria, insuficiencia cardíaca, enfermedad cerebrovascular y enfermedad vascular periférica. La reducción progresiva en la función glomerular que se observa en los pacientes diabéticos con hipertensión, especialmente en aquellos con albuminuria, puede ser retardada con tratamiento antihipertensivo. Los inhibidores de la ECA han demostrado que enlentecen la tasa de reducción en la función renal y disminuyen el riesgo de diálisis en diabéticos tipo 1 normotensos con proteinuria. La hipertensión está asociada con un aumento en la incidencia de retinopatía diabética y el tratamiento con los inhibidores de la ECA ha reducido la progresión de la retinopatía en diabéticos tipo 1 normotensos (16) .
El United Kingdom Prospective Diabetes Study (UKPDS 38 y 39) (17, 18) , no reportó diferencias en el seguimiento entre captopril y atenolol en pacientes diabéticos tipo 2 con hipertensión. El hallazgo más importante en el UKPDS reafirmó el concepto de que el control estricto de la presión reduce el accidente vascular cerebral, la insuficiencia cardíaca y las muertes relacionadas con la diabetes. En este estudio, los pacientes que alcanzaron presiones sanguíneas de 144/82 mmHg tuvieron una disminución del 44% en el accidente vascular cerebral, 56% en insuficiencia cardíaca, y 32% en muertes relacionadas con diabetes cuando se compara con aquellos pacientes que alcanzaron presiones arteriales de 154/87 mmHg.
El United Kingdom Prospective Diabetes Study (UKPDS 38 y 39) (17, 18) , no reportó diferencias en el seguimiento entre captopril y atenolol en pacientes diabéticos tipo 2 con hipertensión. El hallazgo más importante en el UKPDS reafirmó el concepto de que el control estricto de la presión reduce el accidente vascular cerebral, la insuficiencia cardíaca y las muertes relacionadas con la diabetes. En este estudio, los pacientes que alcanzaron presiones sanguíneas de 144/82 mmHg tuvieron una disminución del 44% en el accidente vascular cerebral, 56% en insuficiencia cardíaca, y 32% en muertes relacionadas con diabetes cuando se compara con aquellos pacientes que alcanzaron presiones arteriales de 154/87 mmHg.
El estudio Hipertensión Optimal Treatment (HOT) (19) , utilizó felodipina (un calcioantagonista de acción prolongada), como terapia de base, con una titulación de cinco pasos. Los grupos de los pacientes fueron divididos en tres cohortes de presión arterial blanco: <90 mmHg, <85 mmHg y <80 mmHg. Este estudio confirmó la importancia de una disminución intensiva de la presión arterial en los pacientes diabéticos, donde el grupo que alcanzó las presiones diastólicas de <80 mmHg tuvieron menos eventos que aquellos en el grupo de <90 mmHg. En los pacientes diabéticos los eventos cardiovasculares y la mortalidad se redujo significativamente en el grupo de <80 mmHg comparado con el de <90 mmHg.
En todos los pacientes diabéticos la presión arterial se debe medir en las posiciones sentado, acostado y de pie para lograr identificar la presencia de disfunción autonómica e hipotensión ortostática (20) .
En presencia de nefropatía diabética los inhibidores ECA son los medicamentos de escogencia. Si estos no son tolerados, se puede utilizar un antagonista de los receptores de Angiotensina II (21, 22 , 23) , los cuales han mostrado en tres diferentes estudios que previenen la progresión de la nefropatía en pacientes diabéticos tipo 2 con hipertensión arterial. Dos de estos estudios fueron en pacientes con insuficiencia renal y el otro en pacientes con microalbuminuria. En los tres estudios se encontró una buena tolerancia al medicamento y una reducción significativa en la progresión del daño renal, sin lograr demostrarse un efecto en la mortalidad.
En setiembre del 2001, la Asociación Americana del Corazón y el Colegio Americano de Cardiología publicaron una actualización de las Guías para Prevenir un Ataque Cardíaco y Muerte en Pacientes con Enfermedad Cardiovascular Aterosclerótica donde establecen como meta de presión arterial en los pacientes diabéticos <130 y <80 mmHg (24) , este mismo valor se estableció para las Guías de Detección, Diagnóstico y Tratamiento de la Hipertensión Arterial para el Primer Nivel de Atención de Costa Rica (25) .
La reducción de las cifras tensionales en el diabético, y en especial de la presión sistólica, es particularmente difícil y en la mayoría de los casos se requiere del uso de dos, tres y no infrecuentemente de más antihipertensivos de las diferentes clases disponibles (inhibidores ECA, antagonistas de los receptores de angiotensina II, antagonistas del calcio, diuréticos, bloqueadores beta, bloqueadores de los receptores alfa, bloqueadores centrales como la metildopa o vasodilatores directos como la hidralacina), para poder llegar a la meta de presión arterial de <130 y <80 mmHg, o a valores cercanos a esta meta (26) . El tratamiento combinado con un diurético a dosis bajas debe ser una de las primeras opciones en considerarse, preferiblemente con un inhibidor ECA, un antagonista de los receptores de Angiotensina II o un bloqueador beta. En la hipertensión sistólica aislada los medicamentos de escogencia son los diuréticos y los antagonistas del calcio no dihidropiridínicos (16 , 20, 25) .
Diabetes Mellitus y Dislipidemia
La sola presencia de diabetes aumenta el riesgo de eventos cardiovasculares en la misma magnitud que en pacientes que ya han tenido un infarto del miocardio, por lo que en el ATP III es considerada un equivalente de riesgo coronario y sus niveles lipídicos deseables serán como los de prevención secundaria (27) (tanto para diabetes tipo 1 como tipo 2). La dislipidemia aumenta más el riesgo coronario de estos pacientes que la glicemia y la presión arterial (28) .
Diabetes Mellitus y Dislipidemia
La sola presencia de diabetes aumenta el riesgo de eventos cardiovasculares en la misma magnitud que en pacientes que ya han tenido un infarto del miocardio, por lo que en el ATP III es considerada un equivalente de riesgo coronario y sus niveles lipídicos deseables serán como los de prevención secundaria (27) (tanto para diabetes tipo 1 como tipo 2). La dislipidemia aumenta más el riesgo coronario de estos pacientes que la glicemia y la presión arterial (28) .
La dislipidemia en el diabético tipo 1 se encuentra relacionada con un deficiente control de la glicemia por insulinopenia, lo más frecuente es encontrar hipertrigliceridemia la cual es reversible con el tratamiento adecuado de insulina. En este tipo de diabetes la enfermedad cardiovascular aumenta principalmente en los pacientes con nefropatía diabética, debido a que esta se asocia a su vez a una dislipidemia aterogénica.
En el diabético tipo 2 la dislipidemia se encuentra relacionada con la resistencia a la insulina y la podemos diagnosticar antes que la diabetes se presente. El patrón más frecuente en estos diabéticos es una hipertrigliceridemia con reducción del HDL-Colesterol y un nivel normal o ligeramente aumentado de LDL-Colesterol. Las partículas de LDL-Colesterol predominantes son pequeñas y densas, las cuales son las más aterogénicas por un aumento en la glicosilación y oxidación de las LDL.
Sea por insulinopenia en el diabético tipo 1 o por resistencia a la insulina en el diabético tipo 2 esta dislipidemia se presenta por un aumento en la producción hepática de VLDL y una disminución en su aclaramiento (por disminución de la acción en la lipoprotein-lipasa que se activa por insulina), y además un aumento en los ácidos grasos libres que llegan al hígado y aumentan la producción de VLDL (29) . Está dislipidemia puede acentuarse en casos de hiperglucemia o en presencia de nefropatía diabética.
La hipertrigliceridemia con reducción de HDL-colesterol se encuentra en aproximadamente el 19% de los pacientes con diabetes tipo 2, en comparación de un 9% en pacientes no diabéticos (30) . Se ha recomendado el uso de colesterol no HDL (colesterol total – HDL colesterol), en lugar del colesterol LDL como tratamiento meta en los pacientes con diabetes tipo 2, debido a que las lipoproteínas de muy baja densidad (VLDL), y las de densidad intermedia (IDL), probablemente son tan aterogénicas como las LDL. Sin embargo, en las recomendaciones de la Asociación Americana de Diabetes (ADA) (32) , y del ATP III (27) , el colesterol LDL continúa siendo el objetivo más importante del tratamiento, dejando como blanco secundario de tratamiento el colesterol no HDL, en pacientes con triglicéridos mayores o iguales a 200 mg/dl. El valor del colesterol no HDL es siempre 30 mg/dl más alto que el valor deseable del colesterol LDL, o sea que en los pacientes diabéticos sería de 130 mg/dl. De acuerdo a las nuevas normas el valor deseable de triglicéridos es menor de 150 mg/dl, que de acuerdo a los estudios de Melissa Austin (33, 34) es el valor limítrofe a partir del cual se empieza a aumentar la LDL pequeña y densa, y el valor deseable de HDL-colesterol en hombres es mayor de 40 mg/dl y en mujeres mayor de 50 mg/dl. Se recomienda un perfil lipídico control una vez al año en diabéticos tipo 2 y cada dos años en diabéticos tipo 1.
Estudios de intervención: Los estudios de intervención con hipolipemiantes en diabetes son escasos y con pequeños grupos de pacientes. La mayoría de los datos que contamos son de análisis posteriores de grandes estudios en donde sólo se incluyen un reducido número de pacientes diabéticos.
Referente a la prevención primaria, en los estudios con fibratos o estatinas la población de diabéticos es muy escasa para poder concluir. Por ejemplo, en el caso de las estatinas, en los estudios WOSCOPS (35) y AFCAPS-TexCAPS (36) , los diabéticos eran menos de un 2%. Con fibratos, el estudio de Corazón de Helsinki (37) incluyó 135 hombres diabéticos y aunque hubo una reducción de los eventos coronarios, la diferencia no alcanzó significancia estadística, probablemente por el número reducido de pacientes.
En el caso de la prevención secundaria los estudios han incluido un grupo mayor de pacientes diabéticos. En el estudio 4S (38) se incluyeron 202 diabéticos, los cuales mostraron un descenso del 55% en los eventos coronarios importantes (p=0.002), en comparación con una reducción del 32% en pacientes no diabéticos. La reducción en la mortalidad total no alcanzó significancia estadística.
En el diabético tipo 2 la dislipidemia se encuentra relacionada con la resistencia a la insulina y la podemos diagnosticar antes que la diabetes se presente. El patrón más frecuente en estos diabéticos es una hipertrigliceridemia con reducción del HDL-Colesterol y un nivel normal o ligeramente aumentado de LDL-Colesterol. Las partículas de LDL-Colesterol predominantes son pequeñas y densas, las cuales son las más aterogénicas por un aumento en la glicosilación y oxidación de las LDL.
Sea por insulinopenia en el diabético tipo 1 o por resistencia a la insulina en el diabético tipo 2 esta dislipidemia se presenta por un aumento en la producción hepática de VLDL y una disminución en su aclaramiento (por disminución de la acción en la lipoprotein-lipasa que se activa por insulina), y además un aumento en los ácidos grasos libres que llegan al hígado y aumentan la producción de VLDL (29) . Está dislipidemia puede acentuarse en casos de hiperglucemia o en presencia de nefropatía diabética.
La hipertrigliceridemia con reducción de HDL-colesterol se encuentra en aproximadamente el 19% de los pacientes con diabetes tipo 2, en comparación de un 9% en pacientes no diabéticos (30) . Se ha recomendado el uso de colesterol no HDL (colesterol total – HDL colesterol), en lugar del colesterol LDL como tratamiento meta en los pacientes con diabetes tipo 2, debido a que las lipoproteínas de muy baja densidad (VLDL), y las de densidad intermedia (IDL), probablemente son tan aterogénicas como las LDL. Sin embargo, en las recomendaciones de la Asociación Americana de Diabetes (ADA) (32) , y del ATP III (27) , el colesterol LDL continúa siendo el objetivo más importante del tratamiento, dejando como blanco secundario de tratamiento el colesterol no HDL, en pacientes con triglicéridos mayores o iguales a 200 mg/dl. El valor del colesterol no HDL es siempre 30 mg/dl más alto que el valor deseable del colesterol LDL, o sea que en los pacientes diabéticos sería de 130 mg/dl. De acuerdo a las nuevas normas el valor deseable de triglicéridos es menor de 150 mg/dl, que de acuerdo a los estudios de Melissa Austin (33, 34) es el valor limítrofe a partir del cual se empieza a aumentar la LDL pequeña y densa, y el valor deseable de HDL-colesterol en hombres es mayor de 40 mg/dl y en mujeres mayor de 50 mg/dl. Se recomienda un perfil lipídico control una vez al año en diabéticos tipo 2 y cada dos años en diabéticos tipo 1.
Estudios de intervención: Los estudios de intervención con hipolipemiantes en diabetes son escasos y con pequeños grupos de pacientes. La mayoría de los datos que contamos son de análisis posteriores de grandes estudios en donde sólo se incluyen un reducido número de pacientes diabéticos.
Referente a la prevención primaria, en los estudios con fibratos o estatinas la población de diabéticos es muy escasa para poder concluir. Por ejemplo, en el caso de las estatinas, en los estudios WOSCOPS (35) y AFCAPS-TexCAPS (36) , los diabéticos eran menos de un 2%. Con fibratos, el estudio de Corazón de Helsinki (37) incluyó 135 hombres diabéticos y aunque hubo una reducción de los eventos coronarios, la diferencia no alcanzó significancia estadística, probablemente por el número reducido de pacientes.
En el caso de la prevención secundaria los estudios han incluido un grupo mayor de pacientes diabéticos. En el estudio 4S (38) se incluyeron 202 diabéticos, los cuales mostraron un descenso del 55% en los eventos coronarios importantes (p=0.002), en comparación con una reducción del 32% en pacientes no diabéticos. La reducción en la mortalidad total no alcanzó significancia estadística.
En el estudio CARE (39) en donde los niveles de LDL-C no eran tan elevados como el 4S (LDL promedio de 136 mg/dl), hubo una reducción del 25% de eventos coronarios versus 23% en no diabéticos. El estudio LIPID (40) , en una población muy semejante, demostró una reducción del 19% en el riesgo relativo entre los 396 pacientes diabéticos versus 25% en no diabéticos.
Referente a los fibratos en prevención secundaria, en el estudio VA-HIT (41) en pacientes con niveles de HDL bajos (32mg/dl), y niveles de LDL-C y triglicéridos aceptables, un 25% de los pacientes eran diabéticos, mostrando beneficio al aumentar el HDL-colesterol y reducir los triglicéridos y el LDL-colesterol, con una reducción del 24% del riesgo relativo, cifra similar a los no diabéticos.
El estudio DAIS (42) examinó la evolución del ateroma coronario por medio de angiografía en 418 pacientes con diabetes tipo 2. Las lesiones focales coronarias se redujeron en un 40%. Hubo una reducción del 23% en eventos clínicos pero no fue estadísticamente significativa.
Actualmente están en desarrollo estudios exclusivos en diabéticos tipo 2 los cuales nos ayudarán a tomar conclusiones más firmes.
Tratamiento
En primera instancia debemos reducir las causas de la dislipidemia como son el sobrepeso, la obesidad y la inactividad física. En cuanto a la dieta, los principios básicos en una hipertrigliceridemia (la dislipidemia más común en un diabético), son reducir los carbohidratos simples (todo lo que incluye azúcar refinado), suspender el licor y disminuir las grasas saturadas. Concomitantemente debemos tratar otros factores de riesgo no lipídicos, ante todo la hiperglucemia, la hipertensión, el estado protrombótico y el tabaquismo si estuviera presente.
En caso de no alcanzar los niveles lipídicos deseables se iniciará el tratamiento farmacológico, teniendo en cuenta que este actuará mientras lo usemos.
El tratamiento de elección en la dislipidemia del diabético es una estatina o un fibrato y esto dependerá básicamente de los niveles de triglicéridos.
Si el nivel de LDL-colesterol es
130mg/dl y el nivel de triglicéridos < 400 mg/dl, entonces se escogería una estatina. Si la concentración de triglicéridos es 400 mg/dl se deberá emplear un fibrato.
En los casos donde usemos una estatina, debemos medir las transaminasas antes del inicio del tratamiento, cada 6 semanas en los primeros 3 meses y cada 8 semanas durante el primer año, luego cada 6 meses. En caso de triplicarse el valor de las transaminasas con respecto a los rangos normales debe ser suspendida. El riesgo de que estas aumenten es de un 2 a un 5 %, se asocia a la dosis y generalmente es transitorio. La rabdomiolisis es rara con las estatinas pero la presencia de dolores musculares se pueden ver hasta en un 10% (43) .
Los fibratos no se recomiendan si hay nefropatía diabética (y/o una creatinina sérica mayor de 1.2 mg/dl) (44) .
Ni las estatinas ni los fibratos pueden usarse en casos de enfermedad hepática activa o embarazo (45) .
Referente a los fibratos en prevención secundaria, en el estudio VA-HIT (41) en pacientes con niveles de HDL bajos (32mg/dl), y niveles de LDL-C y triglicéridos aceptables, un 25% de los pacientes eran diabéticos, mostrando beneficio al aumentar el HDL-colesterol y reducir los triglicéridos y el LDL-colesterol, con una reducción del 24% del riesgo relativo, cifra similar a los no diabéticos.
El estudio DAIS (42) examinó la evolución del ateroma coronario por medio de angiografía en 418 pacientes con diabetes tipo 2. Las lesiones focales coronarias se redujeron en un 40%. Hubo una reducción del 23% en eventos clínicos pero no fue estadísticamente significativa.
Actualmente están en desarrollo estudios exclusivos en diabéticos tipo 2 los cuales nos ayudarán a tomar conclusiones más firmes.
Tratamiento
En primera instancia debemos reducir las causas de la dislipidemia como son el sobrepeso, la obesidad y la inactividad física. En cuanto a la dieta, los principios básicos en una hipertrigliceridemia (la dislipidemia más común en un diabético), son reducir los carbohidratos simples (todo lo que incluye azúcar refinado), suspender el licor y disminuir las grasas saturadas. Concomitantemente debemos tratar otros factores de riesgo no lipídicos, ante todo la hiperglucemia, la hipertensión, el estado protrombótico y el tabaquismo si estuviera presente.
En caso de no alcanzar los niveles lipídicos deseables se iniciará el tratamiento farmacológico, teniendo en cuenta que este actuará mientras lo usemos.
El tratamiento de elección en la dislipidemia del diabético es una estatina o un fibrato y esto dependerá básicamente de los niveles de triglicéridos.
Si el nivel de LDL-colesterol es
130mg/dl y el nivel de triglicéridos < 400 mg/dl, entonces se escogería una estatina. Si la concentración de triglicéridos es 400 mg/dl se deberá emplear un fibrato.
En los casos donde usemos una estatina, debemos medir las transaminasas antes del inicio del tratamiento, cada 6 semanas en los primeros 3 meses y cada 8 semanas durante el primer año, luego cada 6 meses. En caso de triplicarse el valor de las transaminasas con respecto a los rangos normales debe ser suspendida. El riesgo de que estas aumenten es de un 2 a un 5 %, se asocia a la dosis y generalmente es transitorio. La rabdomiolisis es rara con las estatinas pero la presencia de dolores musculares se pueden ver hasta en un 10% (43) .
Los fibratos no se recomiendan si hay nefropatía diabética (y/o una creatinina sérica mayor de 1.2 mg/dl) (44) .
Ni las estatinas ni los fibratos pueden usarse en casos de enfermedad hepática activa o embarazo (45) .
En los casos de las dislipidemias mixtas en donde no alcanzamos los niveles deseados con monoterapia se podrían usar en combinación, tomando en cuenta que se aumenta el riesgo de miopatía y de rabdomiolisis. Inicialmente se reportó hasta un 5% de esta complicación, pero actualmente se puede considerar en un 1% (46, 47) y por lo tanto si se da una estatina con un fibrato, se debe mantener un estrecho seguimiento de los niveles de creatininfosfoquinasa y transaminasas, y estar alerta ante la presencia de dolores musculares, sobre todo si se asocian a ictericia y/o fiebre. Esta asociación debe evitarse en los pacientes de edad avanzada o con insuficiencia renal. Debemos tener en cuenta que no hay estudios de prevención en diabéticos que utilice la combinación de estos fármacos. Las resinas no son recomendadas en estos casos porque tienden a aumentar los triglicéridos. El ácido nicotínico tampoco se recomienda, ya que puede agravar el control glicémico.
Ante una hipertrigliceridemia aislada que no responda a un fibrato se podrían agregar los aceites de pescado ricos en ácidos grasos omega 3. Los omega-3 han demostrado recientemente a parte de una reducción en los triglicéridos, una protección cardiovascular en prevención secundaria sin cambios significativos en los niveles de glucosa (48 , 49) . Las dosis recomendadas como seguras por la FDA son de 3 gramos por día (50) . En promedio se pueden encontrar reducciones de hasta un 39% de triglicéridos y aumentos de hasta un 6% de HDL-colesterol, pero pueden aumentar los niveles de LDL-C y la toma calórica (51).
Hiperglucemia como factor de riesgo cardiovascular
Dentro de las causas de la enfermedad cardiovascular del diabético se ha asociado a la hiperglucemia como factor aterosclerótico.
Dentro de los mecanismos propuestos se encuentran la activación de la vía de los polioles, el aumento de los productos glicosilados no enzimáticos, la activación de la cascada diacilglicerol-proteinkinasa C, el aumento del estrés oxidativo y el aumento en la vía de las hexosaminas. A parte también tenemos que la pérdida de la acción antiaterogénica de la insulina, sea por resistencia o por deficiencia, puede acelerar también el proceso aterosclerótico, inclusive en la ausencia de hiperinsulinemia (52) .
Estudios epidemiológicos habían mostrado una clara asociación entre la intolerancia a la glucosa y la enfermedad cardiovascular; los aumentos de la hemoglobina glicosilada y el riesgo cardiovascular y de la glicemia 2 horas postprandial como factor de riesgo independiente (9 , 53 , 54) . Sin embargo, los estudios de intervención como el DCCT en diabéticos tipo 1 (55) y el UKPDS en diabéticos tipo 2, mostraron que con el control intensivo de la glucosa (hemoglobina glicosilada menor de 7%), se reducen significativamente las complicaciones microvasculares, pero no los eventos cardiovasculares. Aunque el UKPDS mostró una reducción del 16% de eventos cardiovasculares, esta disminución no fue significativa (7) .
En el UKPDS el tratamiento hipoglicemiante fue con insulina, sulfonilureas o metformina; sólo los pacientes con metformina demostraron un efecto positivo significativo en la tasa de los eventos macrovasculares. Debemos tomar en cuenta que en este estudio no se usaron tiazolidindionas, las cuales mejoran la sensibilidad a la insulina, pero tampoco estas drogas tienen estudios que demuestren una reducción de los eventos coronarios.
Con los estudios actuales no se ha demostrado que el control glicémico prevenga la enfermedad cardiovascular, pero no debemos olvidar el impacto de su control en los niveles lipídicos y en las complicaciones microvasculares.
Conclusiones
La diabetes mellitus constituye un problema de salud pública que conlleva un muy elevado costo social por sus repercusiones contra la salud y la productividad del paciente, el impacto en los demás miembros de la familia, así como un dramático costo económico para los sistemas de salud al tener que tratar sus complicaciones.
En los últimos años la evidencia científica ha sido contundente y permite afirmar que la diabetes mellitus es una enfermedad cardiovascular, donde el riesgo del paciente diabético sin enfermedad coronaria manifiesta clínicamente, es equivalente al del paciente no diabético que ya ha tenido un infarto al miocardio. A su vez contamos con estudios clínicos que nos demuestran que el paciente diabético puede reducir sus tasas de morbi-mortalidad si controlamos sus factores de riesgo. Estos conceptos han permitido establecer la urgente necesidad de un abordaje muy agresivo de los pacientes diabéticos, en lo que se refiere al control glicémico, de las cifras tensionales y de los niveles lipídicos, siempre acompañados de la dieta, la actividad física y el control de su peso.
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Apartado 755-1000. San José, Costa Rica. Correo electrónico: jtortos@cariari.ucr.ac.cr
