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Revista Costarricense de Cardiología

Print version ISSN 1409-4142

Rev. costarric. cardiol vol.3 n.3 San José Dec. 2001

 

Caso clínico
 
Aneurisma coronario postangioplastía e implante de Stent

 

Dr. Jorge Fernández Acuña*
 
 
Introducción
 
Se presenta caso clínico de un paciente con enfermedad coronaria  que fue sometido a angioplastia coronaria e implante de stent sobre  arteria coronaria derecha, quien meses después desarrolló un aneurisma a nivel del sitio del stent implantado, acompañado de angina.
 
Caso Clínico

CDR masculino de 55 años carpintero que ingresó al Servicio de urgencias en octubre 2000 con un dolor torácico anginoso típico, sin presentar alteraciones enzimáticas y  el elctrocardiograma  mostró un ritmo sinusal  con QS anteroseptal (fig. 1) se catalogó como angina inestable IIB (clasificación de Braundwald).  Tenía antecedentes de haber sido fumador significativo por 27 años y dislipidemia IIB conocida desde hacía 5 años cuando se había presentado con un infarto de miocardio anteroseptal, no trombolizado y prueba de esfuerzo negativa al 90%  antes de su egreso. Hace 5 años  la coronariografía se describió como: placas en la arteria descendente anterior izquierda, arteria circunfleja pequeña y ectasia de la arteria coronaria derecha.  Se mantuvo en control médico con aspirina, atenolol y lovastatina, aunque la aspirina debió suspenderse en 1999 por  una antritis erosiva diagnosticada por endoscopia digestiva alta.

En la hospitalización de octubre 2000 cursó hemodinámicamente estable y fué controlada su sintomatología con tratamiento farmacológico. El ecocardiograma transtorácico mostró volúmenes ventriculares normales, hipoquinesia moderada apical y fracción de eyección del 52%, la   prueba de esfuerzo fue positiva  temprana por lo que se   llevó al laboratorio de cateterismo, no se encontraron lesiones significativas en la coronaria izquierda y la arteria coronaria derecha se encontró ectásica con lesión estenótica de 90% en unión de tercio proximal y medio con flujo distal TIMI III. (fotos 1 y 2).  Utilizando angiografía cuantitativa (Q. C. A.) se determinó que el vaso proximal media 3.9 mm de diámetro y el distal 4.1 mm.  Se realizó una dilatación con balón de 3.5 mm X 20 mm y por resultado subóptimo se implantó stent Wiktor 4.0 X 18 mm a 12 atmósferas, el resultado angiográfico  se consideró  atisfactorio, con flujo distal TIMI III  (foto 3 y 4), se egresó con tratamiento médico:  aspirina 100 mg/d, clopidogrel 75 mg/d, atenolol 100 mg/d y lovastatina 20 mgrs día.

 








Dos semanas después se hospitalizó por dolor torácico atípico sin alteración elctrocardiográfica ni enzimática, decidiéndose revisar el procedimiento realizado previamente mediante nueva angiografía coronaria, sin encontrar problemas en el sitio de la angioplastía ni otros territorios. La prueba de esfuerzo previa al alta fue negativa.

La evolución clínica posterior fue satisfactoria, el clopidogrel  fue suspendido un mes después y el paciente regresó a su vida normal.  En abril del 2001 nuevamente es hospitalizado por un dolor  torácico atípico, sin cambios electrocardiográficos ni alteraciones enzimáticas.  La coronariografía  evidenció la presencia de un aneurisma en el sitio de implante del stent, sin imágen angiográfica de trombo, flujo distal TIMI III ( Fotos 5 y 6).




 
Discusión
Los aneurismas coronarios se definen como una  dilatación localizada del vaso que excede en 1.5 veces el diámetro de los segmentos vecinos (1), mientras  que ectasia  se refiere a una dilatación difusa del vaso.  Son infrecuentes, con una incidencia que varía de 1,5 a 5%. Epidemiológicamente predominan en los hombres y en la arteria coronaria derecha.
La mayor parte de los aneurismas tienen un origen aterosclerótico (tabla 1). Berkoff (2) propuso que el mecanismo principal por el cual se desarrollan los aneurismas es la degeneración de la capa media  adyacente a la placa aterosclerótica intimal, conduciendo a una ruptura de la  placa y erosión de la pared del vaso.
 
 

También se ha propuesto que el óxido nítrico pueda participar en la formación de aneurismas  debido a que estimula la relajación del músculo liso vascular  y que exista un desbalance  por sobreestimulación  crónica  sobre  los vasos coronarios (3).

En el caso de los pacientes sometidos a procedimiento de angioplastía y el desarrollo de aneurismas posteriormente, se relaciona a sobredistensión del balón  durante el procedimiento (4).

Consideramos que en nuestro paciente estos dos factores previamente señalados y a quien  hacía varios años se había descrito  su arteria coronaria derecha ectásica, ya enferma desde entonces y un tercer factor que fue el stent de Wiktor, tipo coil, con muy pobre fuerza radial sobreimpactado por las dimensiones del vaso se combinaron en la formación del aneurisma tardíamente.

El manejo de estos aneurismas no es fácil, pueden complicarse con trombosis, embolización dista,I ruptura y espasmo. Daud (5) en un estudio postmortem encontró trombos en 7 de 10 aneurismas ateroscleróticos y aunque la incidencia de trombos en aneurismas postimplante de stent no se conoce, debemos considerar que es elvada, así como también el riesgo de embolización.

La posibilidad de ruptura es impredecible y es más frecuente poco después de la angioplastía (4).

La controversia entre manejo médico y quirúrgico persiste y sobre todo porque no hay estudios controlados, sino más bien experiencias anecdóticas.

Probablemente la elección quirúrgica se hará cuando existan lesiones estenóticas significativas asociadas, realizando by-pass coronarios con o sin ligadura del aneurisma (6).

El tratamiento médico consiste en terapia antplaquetaria combinando el beneficio sinérgico de la aspirina con el clopidogrel o la ticlopidina, lo cual conlleva un alto costo a largo palzo sin garantizar el éxito, o la anticoagulación con warfarina que requiere un control mpedico estricto, sin estar a pesar de ello exenta de riesgos.

Una alternativa a estas dos conductas es el realizar una nueva angioplastía coronaria e implantar un stent graft. JOMED ofrece el stent graft coronario que consiste en una fina capa de polytetrafluoroethyleno (PTFE) expandible, colocado entre dos stents JOSTENT flex de acero inoxidable (316 L) en un diseño de sándwich, montados en un balón que al ser expandido excluirá el aneurisma coronario y que se ha empleado con éxito también en el manejo de la perforación y ruptura coronaria (7).

Es probable que este tipo de complicaciones se puedan prevenir utilizando técnicas de predilatación a baja presión y empleando stents de diseño tubular que brinden mayor fuerza radial y distribución uniforme y menor deformación como ocurre en los coils.

La utilización de stents grafts puede ser el mejor camino a seguir en el tratamiento de los aneurismas coronarios y continuar con una terapia antiagregante con aspirina y  ticlopidina o clopidogrel por un mes, asociado a terapia antianginosa  y antiagregación plaquetaria apropiada en forma indefinida.

 
Referencias
 
1.Swaye PS, Fisher LD, Litwin P. Aneurysmal coronary artery disease. Circulation 67: 134-138, 1983.
        [ Links ]
2.Berkoff HA, Rowe GG. Atherosclerotic ulcerative disease and associated aneurysms of the coronary arteries. Am Heart J. 90: 153-158, 1975.
        [ Links ]
3.Sorrell VL, Davis MJ, Bove AA. Origens of coronary artery ectasia.  Lancet 347: 136-137, 1996.
        [ Links ]
4.Vassanelli C, Turri M, Morando G.  Coronary arterial aneurysm  after PTCA. Int J. Cardiol 22:151-156, 1989.
        [ Links ]
5.Daud A, Pankin D. Aneurysm of coronary artery. Am J. Card 11:228-237. 1963.
        [ Links ]
6.Aintablian A, Hamby RI. Et al. Coronary ectasia: Incidence and results of coronary by-pass surgery. Am Hearth J. 96:309-315, 1978.
        [ Links ]

7.Safian R, Freed M. The Divice Guide. 2nd Edition. Physicians Press. 1999.         [ Links ]

 

*Cardiología Intervencionista
Servicio de Cardiología; Hospital Dr. R. A. Calderón Guardia;
C.C.S.S., San José, Costa Rica.

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