Trabajos originales
 
  Efecto de un programa de rehabilitación cardíaca en la alimentación, peso corporal, perfil lipídico y ejercicio físico de pacientes con enfermedad coronaria     Marlene Roselló Araya*; Sonia Guzmán Padilla; Mario Bolaños Arrieta**

 
 
Resumen

Efecto de un programa de rehabilitación cardíaca en la alimentación, peso corporal, perfil lipídico y ejercicio físico de pacientes con enfermedad coronaria.

Justificación y objetivo: Los programas de rehabilitación cardíaca (PRC), constituyen el mejor tratamiento para el control de los factores de riesgo cardiovascular en pacientes con enfermedad coronaria. El objetivo del presente estudio fue determinar los efectos de un PRC en el perfil lipídico, índice de masa corporal (IMC) y alimentación de éstos pacientes.

Métodos: El estudio fue prospectivo. Al inicio y final del programa se realizaron evaluaciones antropométricas, bioquímicas, dietéticas y de la capacidad funcional. El programa consistió de intervenciones educativas al paciente y su familia, la práctica de ejercicio físico (tres veces / semana, durante doce semanas), sesiones de psicología (una vez / semana) y sesiones nutricionales (una vez al mes por siete meses).

Resultados: Participaron 61 pacientes, 76% masculino, la edad promedio de la población fue 53±12 años. Al momento de sufrir el evento coronario, 60% suspendió el fumado, 19% era diabético, 59% hipertenso, 80% dislipidémico y 61% sedentario. Al finalizar se observaron mejoras en el IMC (-1,47%), relación cintura / cadera (-1,14%), HDL-C (+3,76%), TG (-2,2%), LDL-C (-7,0%), Colesterol total (-4,9%) y en la capacidad aeróbica (+193%). Se encontró un patrón alimentario que reflejó la orientación nutricional recibida, aumento en la ingesta de frutas y vegetales, modificaciones en el consumo de grasa saturada por insaturada y consumo de leche descremada. Se presentó una mejoría de la capacidad funcional, aumentaron el umbral de la angina y se negativizaron el 10,7% de las pruebas de esfuerzo.

Conclusión: Los datos evidencian que los PRC constituyen una alternativa viable para mejorar la calidad de vida de los pacientes después de sufrir un infarto.

Palabras claves: Programa de rehabilitación cardíaca, lípidos, educación, nutrición, dieta, actividad física.
 
 
Summary

Effect the Cardiac Rehabilitation Program on food patterns, body mass index, lipid profile and cardiovascular fitness in patients with coronary artery disease.

Background: The Cardiac Rehabilitation Program, (CRP) has been proposed as the bast treatment for controlling the cardiovascular risk factors in patients with the coronary artery disease. The purpuse of this study was to determine the effect of CRP on lipid profile, body mass index and food intake patterns in a group of individuals with coronary artery disease.

Methods: Heigth, weigth, and body mass index, waist/hip ratio, fasting plasma lipids, food intake and estimated METS were assesed at baseline and after the completion of the CRD. This program consisted of exercise (three times a week), psychological(once a week) and nutrition seccions(once a month for a total of seven months)for patients and their families. Each session lasted aproximately 2 hours. A total of 61 individuals with recent history of myocardial infarction participated in the study.

Results: After the CRP there were redutions of BMI (-1.47%), waist/hip ratio (-1.14%) triglyceride levels (-2.2%), LDL-cholesterol levels (-7.0%), total cholesterol levels (+3.73) and the aerobic capacity (+193). The food intake pattern reflected an increase in fruits and vegetables and reduction in the consumption of meat and high fat-diary products.

Conclusions: Our results suggest that the CPR represents an excellent alternative for reductingthe cardiovascular risk factors in post- myocardical event patients.

Key Words: Cardiac Rehabilitation Program, lipids, education, nutrition, diet, physical exercise.
 
 
Introducción

Las enfermedades cardiovasculares son una importante causa de morbilidad y de mortalidad prematura, que podrían ser evitadas (1). En Costa Rica en 1996, estos padecimientos alcanzaron una tasa de enfermedades cardiovasculares (TECV) del 12,5 por 10.000 habitantes la cual se incrementó con la edad. El grupo de 50 a 69 años presentó una TECV de 3,4 en hombres y de 2,7 en mujeres por cada 1.000 habitantes. Además, para ese año la tasa de mortalidad por enfermedad isquémica del corazón e infarto de miocardio fue 6,1 y 4,1 por 10.000 habitantes, respectivamente (2).

La evidencia científica sugiere que la aterosclerosis se puede prevenir, detener e incluso revertir en su evolución mediante el control de los principales factores de riesgo. Entre los factores de riesgo que predisponen al padecimiento de esta enfermedad, se destaca la elevación de las lipoproteínas de baja densidad (LDL-colesterol), la reducción en la concentración de las lipoproteínas de alta densidad (HDL-colesterol), el tabaquismo, la hipertensión arterial, la diabetes mellitus, la obesidad androide, la herencia, la edad avanzada, la inactividad física y los inadecuados hábitos de alimentación (3).

Estos últimos son los que pueden ser modificados, para lograr cambios en el perfil lipídico y así corregir el curso de la enfermedad (4). La alta ingesta de grasas, principalmente la saturada, y el consumo elevado de colesterol dietético son los más relacionados con este padecimiento (5).

Al ser la enfermedad coronaria un proceso multifactorial, es adecuado que la corrección del riesgo también lo sea. Los programas de rehabilitación cardíaca, constituyen el mejor tratamiento o intervención para el control de estos factores en pacientes con cardiopatías, donde la terapia consiste en ejercicio aeróbico, soporte psicosocial y recomendaciones alimentarias (6, 7).

Esto implica la necesidad de que el paciente modifique su estilo de vida. Para lograr estos cambios se necesita del trabajo coordinado de un equipo de profesionales expertos en distintas áreas, a saber: médicos, nutricionistas, enfermeras, fisiatras, terapistas físicos y psicólogos y el apoyo familiar (8,9)

Algunos estudios han reportado los beneficios de los PRC después de los eventos coronarios mayores, un grupo de 65 pacientes que participó en un PRC fueron evaluados un año después y se evidenció que éstos mantuvieron una dieta baja en grasa total y saturada, mejoraron significativamente la capacidad de trabajo submáxima y dejaron de fumar (10).

Quinientos noventa y un participantes en un PRC de dos instituciones académicas, obtuvieron mejoras significativas en la capacidad de ejercicio (+33%), el porcentaje de grasa corporal (-6%), el índice de masa corporal (-1%), las HDL-colesterol (+5%), los triglicéridos (-9%), las LDL-col (-6 %) y en todos los parámetros de calidad de vida estudiados. Estos datos evidencian la habilidad de los PRC y del entrenamiento físico para mejorar la capacidad de ejercicio físico, los valores de lípidos, los índices de obesidad, las características de conducta y de los parámetros de calidad de vida (11).

El objetivo de este estudio fue determinar los efectos de un PRC en el perfil lipídico, peso corporal, el ejercicio físico y la alimentación de un grupo de pacientes que sufrieron un evento coronario y participaron activamente en el programa de Reabilitación Cardíaca, INCIENSA-CENARE, San José, Costa Rica
 
 
Metodología

En el estudio participaron 61 pacientes que ingresaron al programa de rehabilitación cardíaca, el cual consistió de intervenciones educativas al paciente y su familia, la práctica de ejercicio físico (tres veces / semana, durante doce semanas), sesiones de psicología (una vez / semana) y sesiones nutricionales (una vez al mes por siete meses), donde, al inicio y al final, se realizaron evaluaciones clínicas, nutricionales, bioquímicas y de otros factores de riesgo como el tabaquismo, la ingesta de licor y el sedentarismo.

La evaluación clínica incluyó una historia completa y exámen físico a cargo del cardiólogo o médico internista, además, una prueba de esfuerzo para determinar la capacidad funcional de cada individuo. Según el resultado obtenido se prescribió el ejercicio físico para cada paciente el cual se controlaba durante toda la intervención.

El programa de actividad física impartido por el terapista, fue progresivo tres días a la semana durante 12 semanas y cada sesión tenía una duración de dos horas, donde se realizaron terapias grupales y ejercicios de bajo impacto (banda sin fin, bicicleta estacionaria, pesas de 1 Kg. y escalones). El mismo fue medido utilizando la capacidad aeróbica en METS.

El programa de psicología se realizó en forma grupal una vez por semana, únicamente para los pacientes y cada quince días con los familiares.

La intervención nutricional se desarrolló una vez por mes, durante siete meses consecutivos, el cual estuvo a cargo de la nutricionista, cuya responsabilidad fue la evaluación antropométrica (peso, talla, circunferencias de cintura y cadera) y de la composición de la dieta, el patrón de consumo de alimentos se evaluó por medio de la frecuencia y el registro de consumo de alimentos (12). Cabe mencionar que a los pacientes no se les prescribió una dieta individualizada, sino que se trabajó en modificación de hábitos alimentarios por medio de sesiones educativas con metodología participativa y lúdica.

Los datos de los participantes se recolectaron por medio de formularios diseñados para cada componente. Para el análisis de la información se utilizó el programa Epi-info. Se obtuvieron estadísticas descriptivas y comparación entre medias al inicio y final del programa. El nivel de significancia utilizado fue de 5%.
 
 
Resultados

Participaron 61 pacientes, 76% masculino y la edad promedio del grupo fue de 53±12 años (rango de 30 a 82 años), con una edad modal de 46 años, donde, 42% de la población era menor de ésta. Al momento de sufrir el evento coronario, 60% suspendió el fumado, 19% era diabético, 59% hipertenso, 80% dislipidémico y 61% sedentario.

El diagnóstico de ingreso de los pacientes al programa fue infarto de miocardio. En relación con la severidad de la enfermedad coronaria 15 (24,5%) presentaron coronarias normales, 9 (15%) tenían un vaso afectado, 14 (23%) tenían dos vasos afectados, y 23 (38%) tenían tres o más vasos afectados.

Después del PRC se observó mejoría estadísticamente significativa en el índice de masa corporal, y en la capacidad aeróbica, tanto en hombres como en mujeres (Cuadro 1). En lo que respecta al perfil de lípidos, únicamente, se modificó estadísticamente el colesterol total en hombres.

La relación cintura / cadera mostró una distribución que no implicaba riesgo coronario para los hombres (< 1,0), ni para las mujeres (< 0,85). En relación con la obesidad, 21% mostró un índice de masa corporal (IMC) mayor de 27, sin embargo, al final éste disminuyó a 16%, esto equivale a tres personas que mejoraron.

En el cuadro 2, se observa que al inicio, 36% presentó un nivel de colesterol mayor de 200 mg/dl, 11% tenía HDL–col menor de 35 mg/dl, considerado como factor de riesgo, además, 59% (36) presentó un valor sérico de colesterol-LDL mayor de lo recomendado. Es importante mencionar que 30% recibía tratamiento hipolipemiante y 71% medicamentos antihipertensivos. Al final estos porcentajes disminuyeron.

En relación con la actividad física, 32,8% era totalmente sedentario, al finalizar el programa éste se redujo a 26,6%.

Según el cuadro 3, al ingreso los pacientes realizaron 2,2 etapas en la prueba de esfuerzo, mientras que al egreso realizaron 3,7, se observó un aumento de 68%. La frecuencia cardíaca al inicio fue de 66% y al final de 87%, la capacidad aeróbica, aumentó de 6,3 a 12,1.

El cuadro 4 muestra la composición nutricional de la alimentación de los pacientes, la dieta, se ubicó dentro de las recomendaciones, excepto para la grasa poliinsaturada donde el consumo recomendado es del 10% del valor energético total. Al final éste patrón se mantuvo, se observaron diferencias estadísticamente significativas en fibra y energía.

La figura 1, presenta el patrón de consumo diario de alimentos por grupos, al inicio y final del PRC, resalta el cambio en los alimentos tales como carnes y lácteos donde su consumo disminuyó. El consumo de frutas y vegetales fue mayor al finalizar la intervención. En el caso de las grasas y quesos su consumo aumentó, sin embargo, el cambio se dió en una modificación de la grasa saturada por insaturada, así como el aumento en el consumo de queso tierno.
 
 
Discusión

La rehabilitación cardíaca es importante como una estrategia preventiva, tiene efectos positivos en el desarrollo psicosocial y físico, en la reducción de los factores de riesgo, la disminución del costo por hospitalización y en la tasa de morbi-mortalidad por infarto al miocardio y otros (1).

En este estudio la edad promedio fue de 54 años y más de 75% eran hombres, las diferencias etáreas encontradas entre hombres y mujeres eran las esperadas, debido a la protección que las últimas tienen asociadas probablemente al efecto aterogénico durante la vida premenopáusica (13). Según Lavie, la presencia de un problema cardíaco en personas menores de 65 años de edad, implica mayores complicaciones, estancias hospitalarias más prolongadas con mayores atenciones médicas y con una tasa de fatalidad más alta (7).

Los principales factores de riesgo cardiovascular encontrados en la población de estudio fueron, la elevación del colesterol–LDL, la historia de tabaquismo, la hipertensión y la diabetes. La agregación de estos factores confiere efecto multiplicativo más que simplemente aditivo como se ha señalado (14).

El perfil lipídico de los pacientes de éste estudio se mantuvo dentro de los rangos deseables, excepto las LDL-col; esto a pesar de que muchos de los pacientes se encontraban con tratamiento hipolipemiante. La concentración de las HDL-col fue menor de 35 mg/dl en 11% de los hombres y en 5% de las mujeres, valor considerado como un factor de riesgo, por lo tanto la relación Colesterol total / HDL-col fue superior a 4,5 valor considerado como índice de riesgo (15).

Según la literatura antes del evento coronario, muchos pacientes pueden tener concentraciones de lípidos superiores, sin embargo, al momento de la evaluación, habían iniciado cambios nutricionales, los cuales provocan de esta manera modificaciones en su perfil lipídico incluso en su IMC(16).

Existe abundante evidencia de que mejorar el perfil lipídico, hacer cambios en la dieta, y el ejercicio físico confiere beneficios para el paciente con enfermedad coronaria, el cual depende de la habilidad para alcanzar un efecto hipolipemiante. Una dieta restringida en grasa y colesterol como la presentada por los pacientes de este grupo, es un componente importante de cualquier programa de control de lípidos y de peso corporal. El ejercicio físico regular como el adquirido por los pacientes de este programa, puede ayudar a controlar el peso corporal y alcanzar reducciones en los triglicéridos plasmáticos e incrementar el nivel de las HDL-colesterol (16, 17).

Al final del programa de intervención se encontró un patrón de consumo de alimentos, el cual reflejó la orientación recibida posterior al infarto, por ejemplo, un alto consumo de frutas y vegetales, bajo consumo de grasa total y de leche descremada.

En este estudio, no se consideró la dieta como factor de riesgo, pues los pacientes al iniciar el programa ya habían modificado sus prácticas alimentarias, incluso la distribución de la grasa total en grasas saturadas y poliinsaturadas fue más baja de la recomendación la cual es del 10% de cada una de ellas (5). La relación de grasa poliinsaturada/saturada es cerca de uno, indicando una buena adecuación de la misma.

La experiencia en el manejo de este tipo de pacientes implica la necesidad del tratamiento integral y multidisciplinario de las enfermedades crónicas especialmente la enfermedad coronaria (19).

Esto conlleva a un nuevo reto especial por parte del sistema de salud hacia a los afectados que les permita reiniciar su vida e incorporarse nuevamente a los procesos productivos del país. En opinión de un grupo de expertos, todos los hospitales que tratan pacientes en fase aguda o que practican revascularización coronaria deben poner en marcha un PRC basado en la movilización precoz y estudio de la capacidad funcional de los pacientes, además, debe practicarse la intervención psicológica y social necesaria para conseguir el mejor resultado en estas áreas tan importantes en el bienestar y la calidad de vida de los pacientes (19).
 

Conclusiones

El PRC contribuyó a que los pacientes lograran mejorar los valores lipídicos, especialmente colesterol total y LDL-colesterol, disminuir el IMC y aumentar la capacidad aeróbica por medio de la incorporación de la actividad física. Estos cambios fueron más marcados en los hombres.

La composición nutricional de la dieta siempre se mantuvo dentro de las recomendaciones y se lograron cambios en los hábitos alimentarios, el más importante fue el aumento en el consumo de frutas y vegetales.

Los datos del presente estudio evidenciaron que los PRC constituyen una alternativa viable para mejorar la calidad de vida de los pacientes postinfarto.
 
 

              Figura 1. Frecuencia de consumo diario de alimentos por grupo Programa de Rehabilitación Cardíaca Inciensa-CENARE      
 

Referencias

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*Licenciada en Nutrición. Instituto Costarricense de Investigación y Enseñanza en Nutrición y Salud (Inciensa). Toda correpondencia a Marlene Roselló A. apdo. 4, Tres Ríos, Cartago, Costa Rica, correo electrónico mrosello@inciensa.sa.cr, tel. 279-9911, fax 279-5546

**Médico Cardiólogo. Centro Nacional de Rehabilitación (CENARE)