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Revista Costarricense de Cardiología

Print version ISSN 1409-4142

Rev. costarric. cardiol vol.3 n.1 San José Apr. 2001

 

 
REVISIÓN
Manejo actual del síndrome coronario agudo.
Segunda parte: angina inestable-infarto del miocardio no-Q.
 
*Dr. Alfonso Obón Arellano.
 
 

Introducción

La angina inestable, el infarto del miocardio con o sin onda Q constituyen el denominado Síndrome Coronario Agudo (SCA).Estas entidades tienen una relación fisiopatológica común y representan estadíos diferentes de fisura, ruptura y formación de un trombo en la placa aterosclerótica (1,2). De no tratarse agresivamente la angina inestable progresa hacia la muerte en el 5 a 10% de los pacientes y al infarto no mortal en el 10 a 20%, ocurriendo estos eventos en los primeros días a semanas del inicio de los síntomas (12).

Una vez iniciado el proceso la manifestación clínica dependerá de:

1. La rapidez de la oclusión.
 

2. Si la oclusión es completa o incompleta.
3. De la habilidad de la arteria infartada de reclutar circulación colateral.
4. De si la oclusión tiene la característica de ser transitoria con ciclos recurrentes de trombosis y lisis espontánea con lo cual permite al miocardio adaptarse a la isquemia y desarrollar circulación colateral.
 
Causas del Síndrome Coronario Agudo.
Las lesiones ateromatosas de las arterias coronarias se inician en épocas tempranas de la vida y por lo general toman muchos años de "maduración" para que sean responsables de producir isquemia miocárdica (3).Es la trombosis superpuesta sobre una placa aterosclerótica la que modifica la evolución relativamente benigna de una enfermedad convirtiéndola en una condición inestable responsable del SCA (4).
 
Vulnerabilidad de la placa:
Hay varios factores determinantes en el desarrollo de la inestabilidad y ruptura de la placa:
 
1. El tamaño y la consistencia del núcleo ateromatoso.
2. El grosor de la capa fibrosa que rodea al núcleo.
3. El proceso de inflamación y reparación dentro de la capa.
4. "Fatiga" de la capa fibrosa.
El evento inicial en los SCA es la ruptura de la placa en una arteria coronaria (5-6):
El núcleo lipídico de una placa está compuesto de colesterol LDL oxidado y de macrófagos y está separado del lumen vascular por una capa fibrosa (7). La combinación de la degradación enzimática y de las fuerzas mecánicas externas en la arteria conllevan a la ruptura de la capa fibrosa y exposición del material ateromatoso altamente pro-coagulable hacia el torrente sanguíneo. El depósito y la infiltración de macrófagos provoca una liberación enzimática que lleva a la digestión de elastina y colágeno de la capa fibrosa (8). El desgarro por estrés y las fuerzas mecánicas de la sístole actúan en los sitios inestables de la placa provocando mayor ruptura; contribuyendo a este proceso otros factores tales como hipertensión, fumado, liberación de catecolaminas y espasmo coronario.
 
El segundo evento es la formación del trombo.
 
Se presentan cuatro estadíos:
    1. Adhesividad Plaquetaria.
    2. Activación del Factor de Coagulación.
    3. Propagación del Trombo.
    4. Organización del Trombo.
1.Adhesividad Plaquetaria: Es el paso inicial en la trombosis arterial, ocurre cuando las plaquetas se adhieren al sitio de la lesión vascular (9). El endotelio normalmente presenta una superficie lisa que no permite la adherencia de los elementos celulares de la circulación.
La ruptura de la placa o el daño al endotelio expone varias proteínas de la pared endotelial que se unen a ciertos receptores específicos de las plaquetas provocando su adherencia. Este receptor denominado glicoproteína Ib-IX es el receptor plaquetario principal y se une al factor von Willebrand en la pared arterial. Este último sufre cambios en su superficie con lo cual promueve la adhesión. Una vez depositadas las plaquetas éstas se extienden para cubrir la mayor parte de la lesión liberando contenido de los gránulos intracelulares, con lo cual contribuye al inicio del proceso de la trombosis.
 
2.Activación del Factor de Coagulación: El segundo paso en la formación del trombo es la activación en cascada de los factores de la coagulación (10).
Las vías intrínseca y extrínseca convergen en un punto común, la activación del Factor X y de la Protrombina. La lesión arterial expone el factor VII al Factor Tisular. Este último estimula la actividad enzimática del Factor VIIa para la activación de Factores IX y X. Al activar el factor X se generan pequeñas cantidades de Trombina. Esta activa los cofactores V y VIII con lo cual se genera mayor cantidad de Trombina. Esta a su vez es un agonista plaquetario muy potente que recluta más plaquetas al trombo..
 
3.Propagación del Trombo: Esta se realiza cuando más plaquetas se incorporan a la masa creciente del trombo. A diferencia de la adhesión,  la agregación de las plaquetas requiere de la activación de un segundo receptor denominado Glicoproteína IIb/IIIa. Una vez que se activa une el fibrinogéno a la plaqueta manteniéndolas fuertemente unidas.
 
4.Organización del Trombo: El desarrollo de un trombo es un balance entre dos fuerzas opuestas, una que promueve la propagación de éste y las fuerzas opuestas que lo eroden y disminuyen su tamaño. El resultado final dependerá de la magnitud de cada una de estas fuerzas ya sea provocando la oclusión total de la arteria, un trombo mural o la disolución del coágulo.
El Dr Fuster (1-2) propone la siguiente explicación de los SCA, la angina inestable y del infarto no Q. En la primera una leve lesión de la placa permite la formación de un trombo lábil que junto con la vasoconstricción secundaria ocluye la arteria por unos 10 a 20 minutos. En el infarto no Q la duración de la oclusión es más prolongada debido probablemente a mayor daño de la placa aterosclerótica con lo cual provoca mayor lesión a nivel del músculo cardíaco . La reperfusión espontánea ocurre aproximadamente a las dos horas con lo cual se previene el desarrollo del infarto con ondas Q.
El Dr Wood realizó estudios angiográficos examinando las arterias coronarias en el infarto no Q (11). Observó que solamente el 25% de estos infartos tenían oclusión total de la arteria afectada y en el 85% de estos pacientes presentaban buen desarrollo de la circulación colateral. Existen diferencias angiográficas entre la angina inestable y el infarto no Q. En la primera la oclusión total de la arteria infartada es de un 10 a 20% y en el segundo es de 20 a 40%.
El papel central de la trombosis en la patogénesis del SCA ha sido demostrada en numerosos estudios (12):

 
* En autopsias se ha identificado el trombo en el sitio de la ruptura de la placa (13).
* Tejido obtenido de aterectomía coronaria en pacientes con angina inestable o infarto del miocardio ha demostrado una elevada incidencia de lesiones trombóticas agudas (14).
* Estudios con angioscopía coronaria han mostrado frecuentemente la presencia de trombosis (15-16).
* La angiografía coronaria ha demostrado ulceración o irregularidades sugestivas de ruptura de la placa y/o trombosis (17-18).
* La elevación de marcadores de actividad plaquetaria y de fibrina se han encontrado como evidencia de trombosis activa (19-20).
* Hay evidencia de mejoría clínica en pacientes con el SCA tratados con terapia antitrombótica (21).
*Marcadores de daño miocárdico positivo.
 
 

 

El diagnóstico de estas entidades no se puede realizar en la presentación temprana inicial sino que se realiza retrospectivamente al analizar los cambios evolutivos del segmento ST y la evolución de los marcadores bioquímicos de daño miocárdico.
La Angina Inestable se presenta de tres maneras clínicas:
 
1. Angina en reposo.
2. Angina severa de inicio reciente.
3. Angina in crescendo.
 
La clasificación de angina inestable publicada por el Dr Braunwald en 1989 (23) es muy utilizada en la actualidad. El analizó la severidad de las manifestaciones clínicas, las circunstancias en que ésta se presenta, del tratamiento médico anti-anginoso y de si los episodios de dolor se acompañaban de cambios electrocar-diográficos transitorios.
 
Severidad de la angina:
Clase I:Angina severa acelerada o de inicio reciente.
Clase II: Angina en reposo en el último mes pero no en las últimas 48 horas.
Clase III: Angina en reposo en las últimas 48 horas.
 
Circunstancias Clínicas:
A. Angina inestable secundaria a condiciones  extracardíacas: (anemia, infecciones, fiebre,hipotensión, taquicardia, tirotoxicosis, hipoxemia).
B. Angina inestable primaria.
C. Angina post infarto ( dos semanas posterior a un IAM).
 
Intensidad del tratamiento médico:
Grupo 1: Angina crónica estable sin tratamiento médico.
Grupo 2: Angina crónica estable con tratamiento médico.
Grupo3: Angina inestable en presencia de tratamiento anti-isquémico máximo.
 
Debido  a la evolución de los SCA en relación a las troponinas cardíacas el Dr Braunwald modificó la clasificación recientemente (45), la clase IIIB la subdivide en una Troponina positiva (riesgo de muerte o de infarto al mes es de 15 a 20%) y otra Troponina negativa ( mejor pronóstico ).
 
El desarrollo de esta clasificación se basó en eventos clínicos y ha sido validada en numerosos estudios. Ahmed y colaboradores (24) reportaron que el factor más importante en poder predecir la presencia de trombos intra coronarios y de lesiones complejas fue el grado de la clasificación de la angina basada en parámetros clínicos. Danges et al (25) encontraron que la clase III y C estaban asociadas con lesiones arteriales complejas y con disminución importante del flujo coronario. De Servi et al (26) reportó que pacientes con angina de inicio reciente o acelerada sin dolor en reposo (clase I B) tenían lesiones calcificadas con mayor frecuencia que los pacientes con angina en reposo (clase II B y IIIB) los cuales presentaban principalmente trombosis o hemorragias intra-placa. Owa et al (27) demostró que la clase III estaba asociada con una mayor incidencia de trombosis intra coronaria y un riesgo mayor de evolucionar a un infarto del miocardio.
 
Características Clínicas:
El dolor isquémico en los episodios de angina se describe como una sensación de molestia o de opresión localizada vagamente al tórax o brazo asociada a la actividad física o estrés emocional y se alivia rápidamente (menos de 5 minutos) con reposo y/o el uso de nitroglicerina sublingual. Los pacientes con angina inestable tienen las mismas características clínicas de la angina estable excepto que los episodios son más prolongados y más severos, ocurren con menos esfuerzo físico y pueden aparecer en reposo. Algunos no presentan molestias en el tórax pero sí relacionadas al cuello, mandíbula, oído o brazo. En los ancianos es característico el inicio o empeoramiento de disnea, náusea y vómito, diaforesis y fatiga fácil. Ciertas condiciones de dolor atípico pueden tener relación con isquemia coronaria. En el Estudio Multicéntrico de Dolor Torácico (28) se realizó el diagnóstico de isquemia aguda en 22% de pacientes que presentaban dolor torácico punzante, en 13% de pacientes con dolor tipo pleurítico y en 7% de pacientes  el dolor se reproducía con la palpación.
 
El examen físico por lo general no aporta datos de importancia a menos que se presenten manifestaciones clínicas asociados de insuficiencia cardíaca o choque cardiogénico. Permite descartar ciertas condiciones que provocan angina secundaria.
 
El electrocardiograma es el exámen más utilizado en la evaluación del dolor torácico. Debe recordarse que se usa para confirmar la impresión clínica inicial y no como único medio para obtener un diagnóstico. Los hallazgos son muy variables. En el estudio TIMI -IIIB (29) y TIMI-III Registry (30) la depresión del segmento ST se encontró en una tercera parte de los pacientes con SCA, la inversión de la onda T en la mitad y un electrocardiograma normal en el resto. Un electrocardiograma normal en un paciente con dolor torácico no excluye la posibilidad de un SCA, ya que de 1 a 6% desarrollarán un infarto agudo del miocardio sin elevación del ST y 4% angina inestable ( 31,32). Solamente la depresión del segmento ST ha demostrado ser un factor de riesgo independiente de mal pronóstico.
 
Debe tomarse en cuenta que el electrocardiograma da la información de un proceso dinámico y cambiante, por esta razón se deberán obtener trazos en serie o monitorizar el segmento ST en forma continua, con lo cual se pueden detectar episodios de isquemia transitoria y poder prevenir la posibilidad de muerte o de infarto no fatal (33,34).
Marcadores Bioquímicos de Daño Miocárdico.

Son muy útiles en pacientes que presentan dolor isquémico y sin cambios importantes del electrocardiograma. Permiten obtener un diagnóstico, dan información sobre pronóstico y ayudan a seleccionar el tratamiento adecuado (35).

La Creatin-fosfokinasa y la fracción MB han sido los marcadores más utilizados en el SCA hasta hace unos pocos años. Presentan algunas limitaciones, sobre todo que se encuentran niveles bajos de CK-MB en personas sanas y también pueden estar elevados cuando hay daño severo al músculo esquelético. Existe en una forma CK-MB 2 en el tejido cardíaco y es convertida por una lisina-carboxipeptidasa a CK-MB1 cuando es liberada al suero. Cuando esto ocurre rápidamente la conversión de CK-MB 2 no se realiza inmediatamente por lo que la relación CK-MB 2 / CK-MB1 se eleva. Una relación de CK-MB 2 a CK-MB 1 mayor de 1.5 y una CK-MB 2 mayor de 1 U/lt es indicativo de una necrosis en evolución (36,37,38).

Mioglobina. Es una proteína de bajo peso molecular presente en el músculo esquelético y cardíaco, muy sensible para detectar daño miocárdico pero poco específica. Es rápidamente liberada del miocardio necrótico y rápidamente eliminada por los riñones. Niveles elevados de mioglobina se detectan también en pacientes con angina inestable (39).

Troponinas: han sido estudiadas extensamente y fueron aprobadas para uso clínico por la Food and Drug Administration en 1994. Las troponinas cardíacas se encuentran ausentes en el plasma de personas sanas, es por esta razón que aún pequeñas elevaciones indican necrosis miocárdica. En el documento en conjunto de la Sociedad Europea de Cardiología y el Colegio Americano del Corazón (40) han recomendado que la elevación de la troponina sea parte de la definición del IAM. Es muy claro en la actualidad que cualquier nivel de daño miocárdico, detectado por elevación de las troponinas implica un factor evolutivo de mal pronóstico. Esta condición no sólo es cierta para los eventos espontáneos sino también para aquellos que ocurren en las intervenciones de revascularización. En la actualidad no existe un umbral en la elevación de las troponinas que se pueda considerar seguro. De tal manera que toda necrosis miocárdica que se detecte por elevación de las troponinas debe ser considerada un infarto del miocardio (40). Por lo tanto pacientes que se presentaban con un SCA que eran CK-MB negativo pero troponina positivo eran considerados angina inestable, con la nueva definición se consideran IM no Q. Los pacientes que se presenten con dolor isquémico típico deben ser clasificados como portadores del SCA ya sea con o sin elevación del segmento ST y luego reclasificados horas más tarde en pacientes con troponina y CK-MB positiva o negativa (41,42,43).

Establecer tempranamente si hay evidencia de daño miocárdico en los SCA sin elevación del ST es muy importante ya que son pacientes que en la mayoría presentan enfermedad coronaria severa, lesiones complejas y trombosis visible en la angiografía coronaria (44).

Los estudios PRISM (46),CAPTURE (47),EPIC (48), y FRISC-I (49) mostraron que pacientes con el SCA sin elevación del ST con aumento de la troponina se benefician con el tratamiento con los inhibidores de la glicoproteina IIb/IIIa y/o con el uso de Heparinas de Bajo Peso Molecular (50). Este efecto del tratamiento dirigido a controlar la agregación plaquetaria y la formación de trombina en los pacientes que presentan elevación de troponinas corrobora la hipótesis de que la embolización de micro trombos es la explicación de la elevación de la troponina en los SCA sin elevación del ST (51). Sin embargo el estudio GUSTO-IV ACS presentado en Amsterdam recientemente en la reunión de la Sociedad Europea de Cardiología evaluando el tratamiento con Abciximab asociado a heparina y aspirina en pacientes estratificados por medio de troponina sorprendentemente no mostró beneficio de este esquema terapéutico. El 60% de los pacientes tenían troponinas alteradas y la mortalidad a los treinta días fue de sólo 8% en el grupo placebo y el grupo tratado con Abciximab no mostró ningún beneficio adicional. Por estas razones es que en la actualidad para algunos autores no es conveniente recomendar el uso rutinario de los bloqueadores de la glicoproteina IIb/IIIa en los SCA solamente por el aumento de las troponinas cardíacas.

Los pacientes de bajo riesgo con SCA y troponina normal son un grupo con una incidencia muy baja de eventos cardíacos futuros (54). No ocurre así con la evolución de pacientes de riesgo intermedio con troponina negativa que pueden desarrollar poste-riormente complicaciones cardíacas.

Grupos de bajo, intermedio y de alto riesgo pueden ser identificados usando las variables clínicas, electrocardiográficas obtenidas en admisión y con un período de observación de 6 a 12 horas durante el cual se analizará la presencia de daño miocárdico. Pacientes de bajo riesgo que no tienen evidencia de necrosis miocárdica y que no mostraron complicaciones en el período de observación pueden ser externados y controlados posteriormente. Por el contrario pacientes de riesgo intermedio o alto deben ser admitidos a pesar de que no exista evidencia de daño celular (41,55,56).
 

Otros marcadores de necrosis miocárdica en estudio:

Diferentes grupos entre ellos el Dr Maseri han demostrado que los pacientes con angina inestable y con infarto del miocardio sin elevación del ST que presentan elevaciones de marcadores de inflamación como son la proteína C reactiva, fibrinógeno, una proteína en suero parecida al amiloide A, y la interleukina 1 y 6 por lo general tienen una mayor incidencia de complicaciones cardiovasculares que los pacientes con marcadores normales (57,58,59,60,85,86.).
 

Ecocardiografía.

Estudio muy útil para obtener información sobre función sistólica y alteraciones de la contractilidad segmentaria. Debe recordarse que se requiere una lesión que comprometa más del 20% del grosor de la pared miocárdica para que se detecte una alteración de la contractilidad segmentaria por Ecocardiografía. Esta técnica no distingue isquemia de infarto, ni lesiones recientes de antiguas.

Estratificación de riesgo.

La historia clínica, el examen físico, el electrocardiograma y los marcadores de daño miocárdico pueden ser integrados para valorar el riesgo de infarto o muerte en pacientes que se presentan con el SCA (61).
 
 

 
Tratamiento:

El manejo del SCA se ha vuelto multifactorial debido a quela terapia va dirigida a los diferentes estadíos fisiopatológicos que desencadenan este Síndrome, desde la activación de la placa, la isquemia hasta la necrosis celular. En los pacientes que presentan IM con elevación del ST, la restauración del flujo al miocardio con la disolución del trombo por medio de la trombolísis es de suma importancia. En los pacientes con angina inestable o IM sin elevación ST la estabilización de la placa para prevenir la progresión de la enfermedad, la recurrencia de la trombosis y de la vasoconstricción son mandatorias. (63).
 

 
Tratamiento Intra Hospitalario:

A. Medidas Generales:

1. Reposo
 

2. Monitoreo electrocardiográfico continuo.
3. Oxígeno si hay cianosis, insuficiencia respiratoria, o saturación < 90 %.
4. Sulfato de Morfina si persiste dolor o edema agudo pulmonar.
 
B. Terapia Anti-Isquémica
1.Nitroglicerina: actúa reduciendo el consumo de oxígeno del miocardio. Produce una disminución de la pre-carga al dilatar el lecho venoso y disminuye la post carga al dilatar modestamente la circulación arterial. Se utiliza sublingual inicialmente en tres dosis con intervalos de 5 minutos. En pacientes que no alivian el dolor se utiliza la vía intravenosa a dosis de 5 a 10 microgr /min aumentando hasta alivio del dolor o disminución de la presión arterial sistólica en un 10% en pacientes normo- tensos y 30% en hipertensos (64). Usar con precaución en presencia de bradicardia severa, hipotensión, taquicardia, infarto del ventrículo derecho. No usarla en pacientes que hayan ingerido Sildenafil (Viagra) en las últimas 24 horas por la posibilidad de producir hipotensión profunda y muerte (65).
 
2.Agentes Bloqueadores Beta Adrenérgicos: Deben utilizarse tempranamente en ausencia de contraindicaciones, por la vía intravenosa en pacientes de alto riesgo y por la vía oral en pacientes con riesgo moderado o bajo. No hay evidencia en la actualidad de que un agente sea mejor que otro. Disminuyen el trabajo y el consumo de oxígeno del miocardio, favorecen la disminución de la frecuencia cardíaca con lo cual aumenta la duración de la diástole y por lo tanto mejoran la perfusión coronaria. En revisiones extensas de la literatura o meta análisis (66) se redujo en un 13% la progresión hacia el IM en pacientes con angor inestable. Otros estudios no han sido tan claros en mostrar beneficio en IM no Q (67). Extrapolando consideraciones fisiopatológicas y de experiencias de otras formas de enfermedad coronaria es que éste grupo de medicamentos se consideran parte rutinaria del tratamiento del SCA. Contraindicaciones para su uso son: bradicardia severa, bloqueo aurículo ventricular de segundo y tercer grado, edema agudo pulmonar, choque cardiogénico, asma y EPOC severo.
 
3.Antagonistas del Calcio. Tienen efectos vasodilatadores y algunos reducen la frecuencia cardíaca. Se recomiendan en aquellos pacientes con síntomas persistentes o recurrentes después de haber utilizado nitroglicerina y beta bloqueadores. También se usan en aquellos que presenten contraindicaciones para el uso de beta bloqueadores.
El uso de estos agentes va a depender del estado de la función contráctil del miocardio, del estado hemodinámico, de la conducción aurículo ventricular y de la función del nodo sinusal. De no presentar contraindicaciones los agentes que más se utilizan en la actualidad son el Verapamil o Diltiazem (68,69,70). La Nifedipina de acción corta no está indicada. Otros antagonistas como la Amlodipina están adquiriendo gran popularidad porque no deprimen la función contráctil del ventrículo izquierdo y en la actualidad están en proceso de estudio en el SCA.
4.Inhibidores de la Enzima Convertidora de Angiotensina. Son utilizados en los pacientes que persisten con hipertensión a pesar de haber sido tratados con nitroglicerina y con beta bloqueadores, en pacientes con disfunción sistólica o insuficiencia cardíaca y en los pacientes diabéticos (71). El beneficio observado en pacientes con IM con elevación del ST no se vio reflejado en los pacientes con IM sin elevación del ST (72). Actualmente se sugiere que podrían ser útiles en todos los pacientes con enfermedad aterosclerótica (120).
C. Terapia Antiplaquetaria:

1.Aspirina. Excelente medicamento en el tratamiento de los SCA. Debe utilizarse de inmediato ante cualquier manifestación de enfermedad coronaria y continuarse por tiempo indefinido en pacientes que no presenten contraindicaciones. Numerosos estudios han demostrado su utilidad en la angina inestable y el IM no Q, con una reducción mayor del 50% en el riesgo de muerte o de IM (73-74). En el estudio ISIS-2 redujo la mortalidad por más del 25% y la posibilidad de re- infarto en más del 40% (75).

Actúa inhibiendo irreversiblemente la ciclo oxigenasa 1 de las plaquetas, previene la formación de tromboxano A2, disminuyendo la agregación plaquetaria por esta vía (84).

2.Ticlopidina y Clopidogrel. Son dos antagonistas del Difosfato de Adenosina aprobados para uso como terapia antiplaquetaria (80). Se utilizan en pacientes que no pueden usar aspirina ya sea por alergia o por intolerancia gástrica. El estudio CAPRIE  (76) comparó el uso de aspirina versus clopidogrel en pacientes con riesgo de eventos isquémicos. Este último demostró ser igual o levemente superior a la aspirina, pero con una incidencia un poco mayor de efectos adversos.

D. Terapia Anticoagulante:

1.Heparina. Ejerce su efecto anticoagulante acelerando la acción de la antitrombina circulante, una enzima proteolítica que inactiva el Factor IIa (trombina), el Factor IXa y el Factor Xa. Previene la propagación pero no lisa al trombo ya establecido. El Dr Oler (77) en un meta-análisis de la literatura mostró una reducción del 33% en muerte o en IM en pacientes tratados con heparina y aspirina versus la aspirina sola, éste estudio y otros (78) soportan el uso de la combinación de la terapia antiplaquetaria y anticoagulante en los SCA.

Un gran avance en el tratamiento anticoagulante ha sido el desarrollo de las Heparinas de Bajo Peso Molecular que son una combinación de inhibidores de la Trombina y el Factor Xa. Tienen un peso molecular de 400 a 500 Da en comparación con la Heparina no Fraccionada que es de 12.000 a 15.000. Presentan ciertas ventajas sobre la heparina estándar que las han hecho más populares. Inhiben al Factor Xa y bloquean la actividad y generación de la trombina. Inducen una mayor liberación del inhibidor de la vía del Factor Tisular y no es neutralizada por el Factor Plaquetario 4 (79). No aumenta la permeabilidad capilar (lo cual lleva a tener menos complicaciones de sangrado) y tiene menor incidencia de trombocitopenia. Además de la facilidad de la administración subcutánea y el no tener que realizar monitoreos de anticoagulación. Hay evidencia convincente que las Heparinas de Bajo Peso Molecular son más efectivas que placebo y por lo menos tan efectivas como la Heparina no Fraccionada en reducir la muerte y el infarto recurrente en pacientes con angor inestable o con IM no Q. Entre estos están el estudio ESSENCE(81) y TIMI-IIB (82) y el meta análisis de ambos (83) que demostraron una mayor eficacia de la Enoxaparina sobre la Heparina no Fraccionada.

2. Antagonistas de los receptores de la Glicoproteína IIb/IIIa. Los receptores GP IIb/IIIa son específicos de las plaquetas y codificados por diferentes genes en el brazo largo del cromosoma 17. Cada plaqueta tiene de 50.000 a 80.000 receptores. Estos son muy importantes porque es la vía final común en la agregación plaquetaria que lleva a la formación del trombo (87,88).

La identificación de estos receptores ha llevado al desarrollo de bloqueadores específicos. Estos actúan ocupando un sitio en los receptores con lo cual previenen la unión al fibrinógeno y evitan la agregación plaquetaria.

Clasificación de los Inhibidores de la GP IIb/IIIa
 
Forma Inhibidor
1. Anticuerpo Monoclonal
Abciximab
2. Antagonista Natural GP IIb/IIIa Veneno serpiente
3. Antagonista Sintético GPIIb/IIIa 
  • Péptido
  • No péptido
Eptifibatide 

Tirofiban 
Lamifiban

 
Trabajos extensos de investigación llevaron al desarrollo de cuatro productos de utilización clínica los cuales han sido analizados en múltiples estudios. Lo que ha llamado la atención es lo heterogéneo de la información obtenida. En los estudios con inhibidores GPIIb/IIIa durante la revascularización percutánea la disminución de los eventos coronarios fue de aproximadamente 35 a 50% a treinta días plazo (89,90,91). En la angina inestable y el IM no Q los estudios (denominados las 4 P): PURSUIT (92), PRISM (93), PRISM-PLUS (94), PARAGON (95), mostraron solamente un beneficio modesto en la reducción de los eventos cardiovasculares. Se observó que de 15 a 32 eventos se previenen por cada 1000 pacientes tratados, lo que representa un incremento terapéutico adicional al uso de la aspirina y de la heparina (96,97,98).
 
El beneficio más evidente con el uso de estos medicamentos ha sido en pacientes con evidencia de necrosis miocárdica (troponina positivo) y en aquellos que van a ser sometidos a revascularización percutánea temprana (47).

Contrariamente a lo que ocurre con la terapia IV, la vía oral no ha demostrado ningún beneficio tal y como como se reporta en los estudios con Sibrafiban, Xemilofiban y Orbofiban (99,100).

Contraindicaciones:

1. Plaquetopenia < 100.000.

2. Sangrado activo.
3. Historia de AVC o de Isquemia Cerebral Transitoria.
4. Cirugía mayor reciente (<1mes).
5. Alergia al medicamento.
3. Trombolísis: El fracaso de estos medicamentos en la angina inestable y el IM no Q ha sido demostrado en numerosos estudios, donde no se ha observado ningún beneficio y sí una mayor posibilidad de progresar a un IM(101), por lo tanto su uso está restringido en la actualidad.
Recomendaciones del Colegio Americano y de la Sociedad Americana del Corazón (63) para el uso de terapia Antiplaquetaria y Anticoagulante en la Angina Inestable y el IM no Q.
 
 Clase 1.
1. La terapia antiplaquetaria debe usarse de inmediato. La aspirina es la droga de elección y debe continuarse indefinidamente.
2. Ticlopidina o Clopidogrel se utiliza en aquellos pacientes que no pueden usar aspirina por hipersensibilidad o intolerancia gástrica.
3. Se debe agregar Heparina no Fraccionada IV o Heparina de Bajo Peso Molecular Sub-cutánea.
4. Un antagonista de los receptores plaquetarios GPIIb/IIIa se debe administrar asociado a la aspirina y heparina en los pacientes con isquemia persistente, a los de alto riesgo y aquellos en los que se planea realizar la revascularización percutánea
.
Medicamentos Recomendados(63).
Terapia Antiplaquetaria por vía oral:
Aspirina: dosis inicial inmediata de 162-325 mg disuelta en la boca, seguida de 75-160mg diarios.
Clopidogrel(Plavix): dosis de 75 mg diarios. Se puede utilizar impregnación (4 a 8 comp) 300-600 mg cuando se requiere de acción rápida.
Ticlopidina(Ticlid): dosis de 250 mg dos veces por día. Impregnación con 500mg. Se requiere de controles periódicos de plaquetas y leucograma.
Heparina:
Dalteparina(Fragmin). dosis de 120 UI/Kg subcutánea cada 12 horas(máximo 10.000 UI cada 12 horas).
Enoxaparina (Clexane-Lovenox) dosis de 1mg/Kg subcutánea cada 12 horas. La primera dosis puede ir precedida de un bolo de 30 mg IV.
Heparina no Fraccionada. Bolo de 60-70 U/Kg IV (máximo 5.000 Uds) seguido por infusión de 12 a 15 U/Kg/hr (máximo 1.000U/h) para mantener TPT entre 1.5-2.5 veces el control.
Terapia Antiplaquetaria Intravenosa:
Abciximab (ReoPro): Dosis de 0.25 mg/Kg en bolo seguido por infusión de 0.125 microg/Kg/min(máximo 10 microg/min) por 12 a 24 horas.
Eptifibatide (Integrilin): Dosis de 180 microg/Kg en bolo seguido por una infusión de 2.0microg/Kg/min por 72 a 96 horas.
Tirofiban (Aggrastat): dosis de 0.4 microg/Kg/min por 30 minutos seguido por una infusión de 0.1 microg/Kg/min por 48 a 96 horas.
 
Estrategia conservadora versus invasiva para el manejo del Síndrome Coronario Agudo:
En el estudio TIMI III B (29) publicado en 1994 se comparó en 1.473 pacientes con SCA el resultado obtenido con una terapia conservadora en la cual la angiografía coronaria se realizaba únicamente en los pacientes que presentaban isquemia recurrente versus la terapia invasiva con angiografía y revascularización temprana entre las 18 a 48 horas de la randomización. El estudio no mostró diferencias en cuanto a muerte, IM o angina refractaria en los dos grupos tratados. Estos resultados motivaron al Colegio y a la Asociación Americana del Corazón a cambiar en 1966 los lineamientos del manejo del IM establecidos anteriormente que recomendaban la angiografía coronaria para todos los pacientes con IM no Q (103). A partir de esa fecha se han publicado artículos que favorecen la terapia conservadora como VANQWISH (104,120.) y otros que favorecen la revascularización temprana como el estudio FRISC II (105) y el de los investigadores MITI (106). Todos estos estudios fueron realizados en la era pre-stent y antes del uso rutinario de los inhibidores GP IIb/IIIa. Estudios más recientes como EPISTENT (107) utilizando estas dos modalidades terapéuticas asociadas en el SCA han mostrado mayor beneficio en los pacientes tratados. Otros estudios, como el TACTICS-TIMI 18 (108) están evaluando la mejor alternativa terapéutica para el manejo de estos síndromes. Mientras tanto seguimos con la inquietud que el Dr Welty comenta en un editorial de la revista Journal of American College of Cardiology de Marzo del 2000 cuyo título es El Manejo Optimo del IM sin Elevación del ST Permanece Confuso(109).
Las recomendaciones del Colegio y de la Asociación Americana sobre el manejo de la Angina Inestable / IM sin elevación del ST recién publicadas (63) son las siguientes:
 
Clase I:
1. Se utiliza la estrategia invasiva temprana en los pacientes que presenten alguno de los siguientes indicadores de alto riesgo:
a. Pacientes con angor / isquemia recurrente en reposo o con actividad leve a pesar de terapia anti-isquémica intensa.
b. Pacientes con angor / isquemia recurrente con síntomas de insuficiencia cardíaca, galope, edema pulmonar, o con insuficiencia mitral reciente o que haya empeorado.
c. Pacientes con hallazgos de ser de alto riesgo en estudios no invasivos.
d. Función sistólica del ventrículo izquierdo menor de 40%.
e. Inestabilidad hemodinámica.
f. Taquicardia ventricular sostenida.
g. Angioplastía coronaria en los últimos 6 meses.
h. Antecedente de cirugía coronaria.
 
2. En ausencia de estos hallazgos, se puede utilizar ya sea una estrategia temprana conservadora o invasiva en pacientes hospitalizados que no tengan contraindicaciónes para revascularización.
 
El cateterismo cardíaco se debe realizar solamente en aquellos pacientes que sean potencialmente candidatos para revascularización, ya sea por medio de la angioplastía o de la cirugía. No se debe utilizar en pacientes con enfermedades severas graves en las cuales el riesgo es mayor que el beneficio que se puede obtener.
 
La angiografía coronaria en pacientes con angor inestable / IM sin elevación del ST muestra:
a. 10-20% tienen coronarias normales o enfermedad mínima.
b. 30-35% son lesiones de un solo vaso.
c. 40-50% son lesiones múltiples.
d. 4-10% son lesiones significativas del tronco izquierdo.
 
 
Continuando con el manejo integral de los SCA está la modificación de los factores de riesgo coronario especialmente la hipercolesterolemia. Con el nombre de Prevención Secundaria Temprana en pacientes con SCA es como se conoce la nueva táctica terapéutica de disminuir agresivamente los lípidos intra hospitalariamente en el momento de ser admitido por un SCA. Está demostrado que disminuye la isquemia (110), probablemente al mejorar la función endotelial con lo cual previene la vasoconstricción secundaria y también reduce el estímulo de la inflamación, estabilizando la placa aterosclerótica. Tres estudios fueron presentados en la reunión de la Sociedad Americana del Corazón en New Orleans en noviembre del año pasado. Uno de la Cleveland Clinic (111), y otros dos de grupos Alemanes (112,113) mostrando excelente resultados con el uso temprano de estatinas. Realizándose actualmente se encuentra el estudio Aggrastat to Zocor (conocido como A to Z) valorando el uso de la Simvastatina asociada a Tirofiban y Aspirina y el estudio MIRACL (114) con dosis altas de Atorvastatina.
 
Recordatorio importante es el manejo de la prevención secundaria en los SCA. (Lamentablemente muchas veces omitida).
Aspirina 75 a 325 mg/día. Si hay contraindicación se utiliza Clopidogrel 75mg/día.
Beta bloqueadores si no hay contraindicaciones.
Colesterol. Reducir LDL < 100 mg/dl. Uso de agentes reductores(117).
Dieta. Mediterránea (Lyon) (115,116). Simple de realizar y con reducción de la mortalidad total del 56% a cuatro años y de muertepor enfermedad cardíaca o infarto no fatal en 72%.
Diabetes. Niveles óptimos de glicemia.

Ejercicio regulado, disminución de peso, manejo adecuado del estrés.

Fumado. Suspenderlo a través de programas especiales y educación.

Genética, de gran interés para el futuro (118).

Hipertensión bien controlada, preferiblemente con inhibidores de ECA.

Artículo interesante (119) Deben ser los Inhibidores de ECA terapia estándar en los pacientes con enfermedad aterosclerótica.  J Am Coll Cardiol 2001;37:1-8.
 

Referencias

1.Fuster V,Badimon L,Badimon J J,Chesebro J H. The pathogenesis of coronary artery disease and the acute coronary syndromes ( Part I ).N Engl J Med 1992; 326: 242-50.         [ Links ]

2.Fuster V, Badimon L, Badimon J J, Chesebro J H. The pathogenesis of coronary artery disease and the acute coronary syndromes ( Part II ) N Engl J Med 1992;326:310-318.         [ Links ]

3.Fuster V,Badimon L, Cohen M,Ambrose JA.et al. Insights into the pathogenesis of acute ischemic syndromes. Circulation 1988;77:1213-20.         [ Links ]

4.Dalager - Pederson S,Morre Pederson E,Ringgaard S,Falk E. Coronary Artery Disease: Plaque Vulnerability,Disruption and Thrombosis.From Fuster V. The Vulnerable Atherosclerotic Plaque.American Heart Association.Monograph Series.1999:1-23.         [ Links ]

5.Dlavies M J, Thhomas A C. Plaque fissuring the cause of acute myocardial infarction,sudden ischemic death, and crescendo angina. Br Heart J 1985;53:363-73.         [ Links ]

6.Plutzky J. Atherosclerotic Plaque rupture: emerging insights and opportunities. Am J Cardiol 1999;84:15J-20J.         [ Links ]

7.Libby P. Molecular bases of the Acute Coronary Syndromes.Circulation 1995;91:2844-50.         [ Links ]

8.Moreno P R,Falk E,Palacios JF,Neewell JB,Fuster V,FallonJ.Macrophage infiltration in Acute Coronary Syndromes: implications for plaque rupture.Circulation 1994;90:775-8.         [ Links ]

9.Hamm CW,Lorenz RL,Bleifeld W,Kupper W et al.Biochemical evidence of platelet activation in patients with persistent unstable angina.J Am Coll Cardiol 1987;10:998-1004.         [ Links ]

10.Falk E, Shah PK,and Fuster V.Coronary Plaque Disruption.Circulation 1995;92:657.         [ Links ]

11.DeWood MA, Stiffer WF, Simpson CS,et al.Coronary angiografic findings soon after non Q wave myocardial infarction.N Engl J Med1986;315:417-23.         [ Links ]

12.Cannon C.Curr Probl Cardiol.1999;24:683-744.         [ Links ]

13.Falk E.Unstable Angina with fatal outcome:dynamic coronary thrombosis leading to infarction and/or sudden death.Circulation 1985;71:699-708.         [ Links ]

14.Sullivan E,Kearney M ,Isner J,Topol E,Losordo D.Pathology of unstable angina:analysis of biopsies obtained by directional coronary atherectomy. J Throm Thrombolysis.1994;I:63-71.         [ Links ]

15.Sherman CT,Litvack F,Grundfest W,LeeM et al. Coronary angioscopy in patients with unstable angina pectoris. N Engl J Med 1986;315:913-9.         [ Links ]

16.MizunoK,Satumo K,Miyamoto A, Arakawa E,et al.Angioscopic evaluation of coronary artery thrombi in acute coronary syndromes. N Engl J Med 1992;326:287-91.         [ Links ]

17.The TIMI III A investigators. Early effects of tissue-type plasminogen activator added to conventional therapy on the culprit lesion in patients presenting with ischemic cardiac pain at rest. Results of the Thrombolysis in Myocardial Ischemia (TIMI IIIA) trial.Circulation 1993;87:38-         [ Links ]

18.AmbroseJA,HjemdaMosenCE,BorricoS,GorlinR,FusterV.Angiographic demostration of a common link between unstable angina and non Q wave myocardial infarction Am J Cardiol 1988;61:244-7.         [ Links ]

19.Fitsgerald DJ,RoyL,Catella F, Fitzgerald GA.Platelet activation in unstable coronary disease.N Engl J Med 1986;315:983-9.         [ Links ]

20.Alexopoloulos D,Ambrose JA, Stump D,Borrico S et al.Thrombosis related markers in unstable angina. J AmColl Cardiol 1991;17:866-71.         [ Links ]

21.Oler A,Whooley MA,Oler J,Grady D.Adding heparin to aspirin reduces the incidence of myocardial infarction and death in patients with unstable angina.A Meta Analysis.JAMA 1996;276:811-5.         [ Links ]

22.A definition of advanced type of atherosclerotic lesions and a histological classification of atherosclerosis: a report from the Committee on Vascular Lesions of the Council on Atherosclerosis,American Heart Association.Circulation 1995;92:1355-1374.

23.Braunwald E:Unstable Angina:A classification Circulation1989;80:410-4         [ Links ]

24.Ahmed WH,Bittl JA ,Braunwald E.Relation between clinical presentation and angiographic findings in unstable angina pectoris,and comparison with that in stable angina. Am J Cardiol 1993;72:544-550.         [ Links ]

25.Danges G,Mehran R,Wallenstein S et al.Correlation of angiographic morphology and clinical presentation in unstable angina. J Am Coll Cardiol 1997;29:519-525.         [ Links ]

26.DeServiS,ArbustiniE,Marsica F et al.Correlation of angiographic morphology findings in unstable angina.Am J Cardiol 1996;77:128-132.         [ Links ]

27.Owa M,OrigasaH,Saito M.Predictive validity of the Braunwald classification of unstable angina for angiographic finding,short-term prognosis,and treatment selection.Angiology.1997;48:663-670.         [ Links ]

28.Lee T,Cook E,Weisberg M,Sargent RK et al,Acute chest pain in the Emergency Room:identification and examination of low-risk patients. Arch Intern Med 1985;145:65-9.         [ Links ]

29.TIMI IIIB Investigators.Effects of tissue plasminogen activator and a comparison of early invasive and conservative strategies in unstable angina and non Q wave myocardial infarction.Circulation1994;89:1545-1556.         [ Links ]

30.Cannon CP,McCabe CH,StoneP,et al.The electrocardiogram predicts one year outcome of patients with unstable angina and non Q wave myocardial infarction:results of the TIMI III Registry ECG Ancillary Study.J Am Coll Cardiol.1997;30:133-140.         [ Links ]

31.RouanGW,LeeT,CookE,BrandDA,lWeisbergM,GoldmanL.Clinical characteristics and outcome of acute myocardial infarction in patients with initially normal or nonspecific electrocardiograms ( a report from the Multicenter Chest Pain Study ).Am J Cardiol 1989;64:1087-92.         [ Links ]

32.Slater DK, Hlatky M A,Mark DB,Harrell FE,et al.Outcome in suspected acute myocardial infarction with normal or minimally abnormal admission electrocardiographic findings.Am J Cardiol 1987;60:766-70.         [ Links ]

33.Patel DJ,Knight CJ,Holdright DR et al. Long term prognosis in unstable angina: the importance of early risk stratification using continuous ST segment monitoring.Eur Heart J 1998;19:240-9.         [ Links ]

34.Gottlieb SO,Weisfeldt M L,Ouyang P,et al.Silent ischemia as a marker for early unfavorable outcomes in patients with unstable angina.N Engl J Med 1986;314:1214-11219.         [ Links ]

35.Roberts R,Fromm RE.Management of acute coronary sindromes based on risk stratification by biochemical markers: an idea whose time has come.Circulation 1998;98:1831-3.         [ Links ]

36.Puleo PR,Meyer D,Wathen C,et al.Use of a rapid assay of subforms of creatine-kinase-MB to diagnose or rule out acute myocardial infarction.N Engl J Med 1994;331:561-6         [ Links ]

37.Newby LK,Gibler WB,Ohman WM,et al.Biochemical markers in suspected Acute Myocardial Infarction.Clin Chem 1995;41:1263.         [ Links ]

38.Puleo PR,Guadagno PA, Roberts R,Scheel MV,et al.Early diagnosis of acute myocardial infarction based on assay for subforms of creatine kinase-MB.Circulation.1990;82:759-64.         [ Links ]

39.Adams JE,Abendschein DR,Jaffe AS.Biochemical markers of myocardial injury.Is MB creatinine kinase the choice for the 1990.Circulation 1993;88:750-63.         [ Links ]

40.Antman E,Bassand JP,KleinW,et al. Myocardial Infarction Redefined.A consensus document of the Joint European Society of Cardiology/American College of Cardiology committee for the redefinition of Myocardial Infarction.J Am Coll Cardiol 2000;36:959-69.         [ Links ]

41.de Winter R.Risk Stratification with Cardiac Troponin I in Acute Coronary Syndromes.J Am Coll Cardiol 2000;36:1824-6.         [ Links ]

42.Hamm CW,Ravkilde J,Gerhardt W,et al.The prognostic value of serum Troponin T in Unstable Angina.N Engl J Med 1994;327:146-50.         [ Links ]

43.Ohman EM,Armstrong PW,Christenson RH,et al.Cardiac Troponin T levels for risk stratification in acute myocardial ischemiaGUSTO II A Investigators N Engl J Med 1996;335:1333-41.         [ Links ]

44.Heeschen C,vandenBrand MJ,Hamm CW, Simoons ML. Angiographic findings in patients with refractory unstable angina according to Troponin T status.Circulation 1999;100:1509-14.         [ Links ]

45.Hanam CH,Braunwald E. A Classification of Unstable Angina Revisited.Circulation 2000;102:118-122.         [ Links ]

46.Heeschen C,Hamm CW,Goldman B,Deu A et al.Troponin concentrations for stratification of patients with Acute Coronary Syndromes in relation to therapeutic efficacy of Tirofiban. PRISM Study Investigators. Platelet Receptor Inhibition in Ischemic Syndrome Management.Lancet 1999;354:1757-62.         [ Links ]

47.The CAPTURE Investigators:Randomized placebo controlled trial of Abciximab before and during coronary intervention in refractory unstable angina: the Capture Study.Lancet 1997;349:1429-1435.         [ Links ]

48.The EPIC Investigators:Use of a monoclonal antibody directed against the platelet Glycoprotein IIb/IIIa receptor in high-risk coronary angioplasty.N Engl J Med 1994;330:956-961.         [ Links ]

49.Lindahl B,Venge P,Wallentin L.The FRISC experience with Troponin T.Use as decision tool and comparison with other prognostic markers.Eur Heart J 1998;19Suppl N:W51-N58.         [ Links ]

50.Boersma E,Akkerhuis KM,Theroux P,Califf RM,Topol EJ.Platelet glycoprotein IIb/IIIa receptor inhibition in non-ST elevation Acute Coronary Syndromes:early benefit during medical treatment only,with additional protection during percutaneous coronary intervention. Circulation 1999;100:2045-8.         [ Links ]

51.Hamm CW. Unstable Angina: the breaktrough (editorial).Eur Heart J 1999;20:1517-9.         [ Links ]

52.Wallentin L,Lagerquist B Husted S,Kontwy F,et al.Outcome at 1 year after an invasive compared with a non-invasive strategy in unstable coronary artery disease: the FRISC II invasive randomized trial.Frisc investigators. Fast Revascularization during instability in Coronary Artery Disease.Lancet 2000;356:9-16.         [ Links ]

53.Bertrand ME, Smoons ML,Fox K,Wallentin L ,et al. Management of Acute Coronary Syndromes: Acute Coronary Syndromes without persistent ST segment elevation.Recommendations of the Task Force of the European Society of Cardiology. Eur Heart J 2000;21:1406-32.         [ Links ]

54.Hamm CW,Goldman BU,HeeschenC,Kreyman G et al, Emergency Room triage of patients with acute chest pain by means of rapid testing for cardiac Troponin T or Troponin I.N Engl J Med 1997:337:1648-53.         [ Links ]

55.Kontos M C, Anderson FP,Alimard R,Ornato JP,et al. Ability of Troponin I to predict cardiac events in patients admitted from the emergency department. J Am Coll Cardiol 2000;36:1818-23.         [ Links ]

56.Johnson PA,Goldman L,Sacks D ,et al.Cardiac Troponin T as a marker for Myocardial Ischemia in patients seen at the Emergency Department for acute chest pain.Am Heart J 1999;137:1137-44.         [ Links ]

57.Berck BC, Weintraub WS,Alexander RW. Elevation of C-Reactive protein in "Active coronary artery disease. Am J Cardiol 1990;65:168.         [ Links ]

58.Liuzzo G,Biasucci LM,Gallimorre JR,et al.The prognostic value of C-reactive protein in severe angina. N Engl J Med 1994;331:407.         [ Links ]

59.Biasucci LM,LiuzzoGkFantuzzi G et al.Increasing levels of interleukinIL-1Ra and Il-6 during the first 2 days of hospitalization in Unstable Angina are associated with increased risk of in hospital coronary events. Circulation 1999;99:2079.         [ Links ]

60.Morrow DA,Rifai N,Antman EM,et al. Serum Amyloid A predicts early mortality in acute coronary syndromes: a TIMI II A substudy. J Am Coll Cardiol 2000;35:358-62.         [ Links ]

61.Unstable Angina: Diagnosis and Management.May 1994. Braunwald E,MarkD,Jones R et al Unstable Angina: diagnosis and management.Rockville MD.Agency for Health Care Policy and Research and the National Heart,Lung,and Blood Institute.         [ Links ]

62.Braunwald E,Joones RH,Mark D,et al.Diagnosis and managing Unstable Angina.Circulation 1994;90:613-22.         [ Links ]

63.Braunwald E,Antman E, Beasley JW,et al. ACC/AHA guidelines for the management of patients with Unstable Angina and non-ST segment elevation MI: executive sumary and recommendations: A report of the American Collegue of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guideliness. J Am Coll Cardiol 2000;36:970-1062.         [ Links ]

64.Gibbons R, Chatterje K,Daley J,et al.ACC/AHA/ACP-ASIM guidelines for the management of patients with Chronic Stable Angina . J Am Coll Cardiol 1999;33:2097-197.         [ Links ]

65.Cheitlin MD,Hutter A,Brindis R,et al.ACC/AHA expert consensus document: use of Sildenafil(Viagra) in patients with cardiovascular disease:American College of Cardiology/American Heart Association. J Am Coll Cardiol 1999;33:273-82.         [ Links ]

66.YusufS , Wittes J,Friedman L. Overview of results of randomized clinical trials in heart diseaseII.Unstable Angina, Heart Failure, primary prevention with aspirin,and risk factor modification.JAMA1988;260:2259-63.         [ Links ]

67.Gheorghiade M,Schultz L,Tilley B,et al.Effects of Propanolol in non-Q wave acute Myocardial Infarction in the Beta Blocker Heart Attack Trial. Am J Cardiol 1990;66:129-33.         [ Links ]

68.Gibson R,Boden WE, Theroux P, Strauss H, et al.Diltiazem and reinfarction in patients with non -Q wave myocardial infarction.Results of a double-blind,randomized,multicenter trial.  N Engl J Med 1986;315:423-9.         [ Links ]

69.The Multicenter Diltiazem Post infarction Trial Research Group. The effect of diltiazem on mortality and reinfarction after myocardial infarction.N Engl J Med 1988;319:385-92.         [ Links ]

70.The Danish Study Group on Verapamil in Myocardial Infarction.Verapamil in acute myocardial infarction. Eur Heart J 1984;5:516-28.         [ Links ]

71.Yusuf S,Sleight P, Pogue J, Bosch J,Davies R, Dagenais G Effects of an angiotensin-converting enzime inhibitor,ramipril,on cardiovascular events in high risk patients. The Heart Outcomes prevention Evaluation Study Investigators. N Engl J Med 2000;342:145-53.         [ Links ]

72.ISIS-4.Collaborative Group.ISIS-4:randomized factorial trial assessing early oral captopril,oral monitrate, and intravenous magnesium sulphate in 58050 patients with suspected acute myocardial infarction.Lancet 1995;345:669-85.         [ Links ]

73.Lewis HD, Davis JW, Archibald D,lSteinke W,et al. Protective effects of aspirin against acute myocardial infarction and death in men with unstable angina.N Engl J Med 1983;309:396-403.         [ Links ]

74.Cohen M,Xiong J ,Parry G,et al.Prospective comparison of unstable angina versus non-Q wave myocardial infarction during anti thrombotic therapy.J Am Coll Cardiol 1993;22:1338-44.         [ Links ]

75.ISIS-2 (Second International Study of Infarct Survival ) Collaborative Group.Randomized trial of intravenous streptokinase,oral aspirin,both or neither among 17187 cases of suspected acute myocardial infarction:ISIS-2.Lancet 1988;2:349-60.         [ Links ]

76.CAPRIE Steering Committee. A randomized,blinded,trial of Clopidogrel versus Aspirin in patients at Risk of Ischaemic Events (CAPRIE) Lancet 1996;348:1329-39.         [ Links ]

77.Oler A,Whooley MA,Oler J ,et al.Meta-Analisis of the benefit of heparin plus aspirin compared with aspirin alone in unstable angina/ non-ST elevation MI. JAMA 1996;276:811-5.         [ Links ]

78.Holdrigh D,PatelD,Cunningham D,et al.Comparison of the effect of heparin and aspirin versus aspirin alone on transient  myocardial ischemia and in hospital prognosis in patients with unstable angina. J Am Coll Cardiol 1994;24:39-45.         [ Links ]

79.Hirsh J,Fuster V.Guide to anticoagulation therapy. Part I: Heparin. Circulation 1994;89:1449-68.         [ Links ]

80.Quinn M, Fitzgeral D. Ticlopidine and Clopidogrel.  Circulation.1999;100:1667-1672.         [ Links ]

81.Cohen M,Dermers C,Gurfinkel EP,et al.For the Efficacy and Safety of Subcutaneous Enoxaparin in Non -Q-Wave Coronary Events Study Group.A comparison of low molecular weight heparin with unfractionated heparin for ustable coronary artery disease. N Engl J Med 1997;100:1593-601.         [ Links ]

82.Antman EM,Mcabe CH,Gurfinkel EP,et al.Enoxaparin prevents death and cardiac ischemic events in unstable angina/non Q wave myocardial infarction:results of the Thrombolysis in Myocardial Infarction (TIMI)IIB.Circulation 1999;100:1593-601.         [ Links ]

83.Antman E M,Cohen M,Radley D ,et al.Assessment of the treatment effect of Enoxaparin for Unstable angina/Non Q wave Myocardial Infarction. TIMI-IIB-ESSENCE meta-analysis. Circulation 1999;100:1602-8.         [ Links ]

84.Awtry E,Loscalzo J.Aspirin.Circulation 2000;101:1206-1218.         [ Links ]

85.Shah P.Circulatin Markers of Inflammation for Vascular Risks Prediction.Circulation 2000;101:1758-1759.         [ Links ]

86.Liuzzo G,Biasucci L,Gallimore R ,et al.Enhaced Inflamatory Response in Patients with Preinfarction Unstable Angina. J Am Coll Cardiol 1999:34:1696-703.         [ Links ]

87.Lefkovits J,Plow EF, Topol EJ. Platelet glycoprotein II b/IIIa receptores in cardiovascular medicine. N Engl J Med 1995;332:1553-9.         [ Links ]

88.Coller B S. Blockade of platelet GP IIb/IIIa receptors as an antithrombotic strategy. Circulation 1995.92:2372-8.         [ Links ]

89.The EPIC investigators. Use of a monoclonal antibody directed against the platelet glycoprotein IIb/IIIa receptor in high-risk coronary angioplasty: the EPIC Investigation. N Engl J Med 1994;330:956-61.         [ Links ]

90.The EPILOG Investigators. Platelet Glycoprotein IIb/IIIa receptor blockade and low-dose heparin during percutaneous coronary revascularization: the Epilog Investigators. N Engl J Med 1997;336:1689-96.         [ Links ]

91.Lincoff AM,Califf RM,Moliterno DJ,et al.Coomplementary clinical benefits of coronary artery stenting and blockade of platelet glycoprotein IIb/IIIa receptors. Evaluation of Platelet IIb/IIIa Inhibition in Stenting Investigators N Engl J Med 1999;341:319-27.         [ Links ]

92. The PURSUIT Trial Investigators: Inhibition of Platelet Glycoprotein IIb/IIIa with Eptibatide in patients with acute coronary syndromes. N Engl J Med 1998;339:436-443.         [ Links ]

93.The Platelet Receptor Inhibition in Ischemic Syndrome Management( PRISM)Study Investigators. A comparison of Aspirin plus Tirofiban with Aspirin plus Heparin for Unstable Angina. N Engl J Med 1998;338:1498-1505.         [ Links ]

94.The Platelet Receptor Inhibition in Ischemic Syndrome Management in patients limited by unstable signs and symptoms (PRISM-PLUS) Study Investigators. Inhibition of the platelet glycoprotein IIb/IIIa receptor with Tirofiban in unstable angina and non-Q wave myocardial infarction. N Engl J Med 1998;338:1488-1497.         [ Links ]

95.The PARAGON Investigators: International, randomized, controlled trial of Lamifiban, Heparin or both in unstable angina. Circulation 1998;97:2386-2395.         [ Links ]

96.Lincoff M, Califf R,Topol E. Platelet Glycoprotein IIb/IIIa receptor blockade in coronary artery disease. J Am Coll Cardiol 2000;35:1103-15.         [ Links ]

97.Chew D, Moliterno D .A critical Appraisal of platelet Glycoprotein IIb/IIIa inhibition.J Am Coll Cardiol 2000;36:2028-35.         [ Links ]

98.Scarborough R, Kleiman N, Phillips D. Platelet Glycoprotein IIb/IIIa antagonists.What are the Relevant Issues Concerning their Pharmacology and clinical use ? Circulation 1999:100:437-444.         [ Links ]

99.Newby LK. A randomized comparison of Sibrafiban,an oral glycoprotein (GP)IIb /IIIa receptor antagonist,with and without aspirin versus aspirin after acute coronary syndromes (ACS): results of the second SYMPHONY Trial. J Am Coll Cardiol 2000;36:319-20.         [ Links ]

100.Kereiakes DJ,Kleiman N,Ferguson JJ,et al. Pharmacodynamic efficacy, clinical safety and outcomes after prolonged glycoprotein IIb/IIIa, receptor blockade with oral Xemilofiban: results of a multicenter, placebo, controlled, randomized trial. Circulation 1998;98:1268-78.         [ Links ]

101.Effects of tissue plasminogen activator and a comparison of early invasive and conservative strategies in unstable angina and non-Q-wave myocardial infarction: results of the TIMI III B trial.Thrombolysis in Myocardial Ischemia. Circulation 1994;89:1545-56.         [ Links ]

102.Guidelines for coronary angiography: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Assessement of Diagnostic and Therapeutic Cardiovascular Procedures. J Am Coll Cardiol 1987;10:935-50.         [ Links ]

103.Ryan TJ, Amderson J L, Antman E M,et al.ACC/AHA guidelines for the management of patients with acute myocardial infarction: a report of the American College of Cardiology/ American Heart Association task force on practice guidelines(Committee on management of Acute Myocardial Infarction ). J Am Coll Cardiol 1996;28:1328-428.         [ Links ]

104.Boden W E,Orourke R A,Crawford M H,Blaustein AS, Deedwania PC, Zoble RG,et al. Outcomes in patients with acute-non Q wave myocardial infarction randomly assigned to an invasive as compared with a conservative strategy. N Engl J Med 1998;338:1785-92.         [ Links ]

105.Fragmin and Fast Revascularization during InStability in coronary artery disease Investigators. Invasive compared with non-invasive treatment in unstable coronary artery: FRISC II prospective randomized multicentre study. Lancet 1999;354:708-15.         [ Links ]

106.Scull GS,Martin JS, Weaver WD, Every NR, for the MITI investigators. Early angiography versus conservative treatment in patients with non-ST- elevation acute myocardial infarction. J Am Coll Cardiol 2000;35:895-902.         [ Links ]

107.The EPISTENT Investigators Randomized placebo- controlled and balloon-angioplasty controlled trial to assess safety of coronary stenting with use of platelet glycoprotein IIb/IIIa blockade. Lancet 1998;352:87-92.         [ Links ]

108.Cannon CP,Weintraub WS, Demopoulos L Aa, Robertson DH Gormley GJ, Braunwald E for the TACTICS-TIMI 18 Investigators. Invasive versus Conservative strategies in unstable angina and non Q wave myocardial infarction following treatment with Tirofiban: rationale and study design of the international TACTIC-TIMI 18 trial. Am J Cardiol 1998;82:731-6.         [ Links ]

109.Welty F. Optimal Management of Non-ST Segment Elevation Myocardial Infarction Remains Unclear . J Am Coll Cardiol 2000;35:903-906.         [ Links ]

110.Andrews TC,Raby K,Barry J,et al. Effect of cholesterol reduction on Myocardial Ischemia in patients with coronary artery disease. Circulation 1997;95:324-8.         [ Links ]

111.Aronow H,Wolski K, Lauer M. Marked reduction in mortality with early Lipid-Lowering after ST and non-ST elevation Acute Coronary Syndromes .[Abstract].Circulation 2000;102:II-435.

112.Hamm C, Heeschen C, Boehm M ,et al. Role of Statins in patients with Acute Coronary Syndromes.

[Abstract ].Circulation 2000;102: II-435.
 
113.Walter D, Fichtlscherer Sl, Britten M,et al. Initiation of Statin Therapy Inmeditely after Stent Implantation: Profund Benefit with Acute Coronary Syndromes. [Abstract] Circulation 2000;102:II-435.
 
114.Scwartz G G, Oliver M and Ezekowitz MD,et al. Rationale and design of the Myocardial Ischemia Reduction with Aggressive Cholesterol Lowering (MIRACL) study that evaluates Atorvastatin in Unstable Angina Pectoris and in non-Q-wave acute myocardial infarction. J Am Coll Cardiol 1998,82:703-710.         [ Links ]
 
115.de Lorgeril M, Salen P,Martin J,Monjaud I,Delaye J,Mamelle N. Mediterranean diet,traditional risk factors and the rate of cardiovascular complications after myocardial infaarction: Final report of the Lyon Diet Heart Study. Circulation 1999;99:779-85.         [ Links ]
 
116. Leaf A, Dietary Prevention of Coronary Heart Disease The Lyon Heart Study. Circulation 1999;99:733-735.         [ Links ]
 
117.Sacks FM, Pfeller MA, Moye L E, et al. The effect of pravastatin on coronary events after myocardial infarction in patients with average Cholesterol levels. N Engl J Med 1996;335:1001-9.         [ Links ]
 
118.O'Brien T,Simari D. Gene therapy for Atherosclerotic Cardiovascular Diseasee: A time for Optimism and Caution.  Mayo Clinic Proc 2000;75:831-834.         [ Links ]
 
119.O'keefe J,Wetzel M,Moe R,Brosnahan K, Lavie K. Should and angiotensin -converting enzyme inhibitor be standar therapy for patients with atherosclerotic disease. J Am Coll Cardiol.2001;37:1-8.         [ Links ]
 
120.Wexler L,Blaustein A,Lavori P,Lehman K,el al.Non-Q-wave Myocardial infarction following thrombolytic therapy:a comparison of outcomes in patients randomized to invasive or conservative post-infarct assessment strategies in the Veterans Affairs Non-Q-Wave Infarction Strategies in Hospital (VANQWISH) trial.J Am Coll Cardiol 2001;37:19-25         [ Links ]
 
*Hospital Cima-San José, Costa Rica

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