EDITORIAL
 
  Insuficiencia cardíaca en el 2000: tratamiento farmacológico actual.

Dr. Mario Speranza Sánchez *

Luego de años de investigación y después de un enorme consumo de recursos económicos, habiendo planteado sin número de hipótesis fisiopatológicas, algunas contradictorias, sólo dos o a lo sumo tres estrategias farmacológicas demostraron su clara utilidad en el tratamiento y profilaxis de la insuficiencia cardíaca (IC).

Los Inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (IECAs), los Betabloqueantes (BB) y la Espironolactona (ESPI), sin embargo existe un número mayor de drogas utlizadas en la IC que junto con las anteriores revisaremos según los últimos lineamientos de la Sociedad Americana de Insuficiencia Cardíaca de enero/febrero 2000, (Recomendations for Pharmagologic Therapy: Left Ventricular Systolic Dysfunction: CHF; january/february 2000, vol. 6 nº 1, 16-38.) enfocándonos en la evidencia de los trabajos de investigación ya publicados, sin antes repasar los mecanismos fisiopatológicos que dan sustento a ésta terapéutica.

La IC es la vía final común de la mayoría de las enfermedades cardiovasculares en quienes la historia natural resulta en disfunción ventricular izquierda sintomática o asintomática. Aunque la disfunción diastólica del ventrículo izquierdo es una parte importante del espectro clínico de la IC, en este editorial nos referiremos estrictamente a los pacientes con Disfunción Sistólica del Ventrículo Izquierdo (DSVI). Esta condición está acompañada por numerosas anormalidades fisiopatológicas, incluyendo el remodelado estructural y la dilatación de la cámara ventricular izq.; la reducción en el acortamiento del miocito y de la motilidad parietal; la retención de sodio y la congestión circulatoria; la vasoconstricción sistémica y el remodelado vascular que incrementan la impedancia a la eyección del VI y a la activación neurohormonal (sistema renina-angiotensina-aldosterona, exceso de actividad simpática, Endotelina 1 y varias Citoquinas como el factor de necrosis tumoral alfa) que contribuye a la mayoría de los eventos fisiopatológicos mencionados previamente.

Los IECAs continúan siendo el pivote en el tratamiento de la DSVI. Estas drogas proveen el alivio de los síntomas y afectan favorablemente el riesgo de morbilidad y mortalidad en pac. con IC sintomática como se estableció en el estudio SOLVD (Studies of Left Ventricular Dysfunction) tratamiento. Además en el SOLVD prevención se demostró convincentemente el valor de los IECAs en los pac. con DSVI severa asintomática . El riesgo de desarrollar IC o la probabilidad de hospitalización por IC se redujo significativamente con el uso de Enalapril. El efecto favorable de los IECAs sobre la mortalidad en pac. con IC severa, clase IV de la NYHA (New York Heart Association) también se demostró en el estudio CONSENSUS (Cooperative New Scandinavian Enalapril Survival Study). Los datos disponibles al presente en diferentes estudios randomizados, doble-ciego y control sugieren que los efectos benéficos de los IECAs en IC son un "efecto clase". El concepto de dosis iniciales bajas con el ajuste de la dosis del diurético para evitar hipotensión arterial o deterioro de la función renal continúa vigente.

La congestión es una complicación importante y aunque los IECAs disminuyen la evidencia de la misma, el uso de Diuréticos (DIU) es necesario para un control adecuado de los fluidos. Aunque los DIU tiazídicos pueden ser útiles, en la mayoría de los pac. con IC congestiva por DSVI se requiere de DIU de asa. En pac. con IC avanzada y deterioro de la función renal se requiere del uso de múltiples DIU con diferentes sitios de acción renal. El valor de la restricción de sodio, siempre importante, en conjunto con los IECAs colabora en la reducción del uso de DIU. La hipopotasemia es un evento adverso importante que disminuye con dietas adecuadas, el uso asociado de DIU + IECAs y ocasionalmente la reposición del mismo por lo que controles seriados de laboratorio son necesarios para evitar complicaciones.
 

Betabloqueantes (BB): En los últimos 20 años, gran cantidad de trabajos de investigación placebo-control, de pequeño a moderado tamaño con diferentes BB mostraron hallazgos comunes:1) Su uso en IC leve a moderada era seguro si se iniciaba a dosis bajas y se aumentaba gradualmente hasta obtener la dosis deseada y si se controlaba al pac. muy de cerca.2) Se observó mejoría de la Fracción de Eyección (F.Ey) en todos los trabajos que duraron al menos 3 meses y 3) Hay una amplia variabilidad en los efectos del betabloqueo sobre la tolerancia al ejercicio, notándose en muchos estudios mejoría en el seguimiento y en los datos clínicos. Estos hallazgos positivos motivaron la realización de investigaciones clínicas a gran escala que aportaron evidencia de gran peso para apoyar el uso de BB en pac. con DSVI.

Recomendación n°1: El tratamiento con BB deberá administrarse rutinariamente a pac. estables clínicamente con DSVI (F.Ey < ó = al 40%) y en IC leve a moderada (NYHA class II-III) quienes se encuentran en tratamiento estandar (incluye generalmente IECAs, DIU en dosis necesarias para controlar la retención de líquidos y digoxina). EVIDENCIA: A (Existen trabajos clínicos bien diseñados y adecuadamente controlados en poblaciones de pac. adecuadas).

Efectos beneficiosos significativos en relación a Mortalidad Total y Mortalidad y/o necesidad de hospitalizaciones por IC se han demostrado en el tratamiento con BB en pac. sintomáticos (NYHA class II-III) en trabajos con carvedilol (US Carvedilol trial, PRECISE: Prospective Randomize Evaluation of Carvedilol In Symptoms and Exercise, MOCHA: Multicenter Oral Carvedilol in Heart failure Assessment, Australia-New Zealand Carvedilol Trial), bisoprolol ( CIBIS Study: Cardiac Insufficiency Bisoprolol Study, CIBIS II) y metoprolol CR/XL [liberación controlada o extendida de las siglas en inglés] (MDC Study: Metoprolol in Dilated Cardiomyophaty trial, MERIT-HF: Metoprolol CR/XL Randomized Intervention Trial in Heart Failure) en todos estos trabajos los pac. estaban recibiendo un tratamiento de base, consistente en IECAs (90%) y DIU (90%). La digoxina también se administró frecuentemente sobre todo en los E.U.A. Estos trabajos demostraron que tanto los BB selectivos como los no selectivos y con o sin propiedades adicionales eran significativamente eficaces en IC, sin embargo los BB con propiedad simpaticomimética intrínseca positiva no se deberían usar.

Recomendación n°2: Se debería considerar el tratamiento con BB en los pac. con DSVI (F.Ey. del VI = ó < al 40%) quienes estén asintomáticos (NYHA class I) y recibiendo tratamiento estandar que incluya IECAs. EVIDENCIA: C (La opinión de expertos es la base de la recomendación).

Recomendación n°3: Para maximizar la seguridad del pac. antes de comenzar el tratamiento con BB el pac. deberá estar un período clínicamente estable y recibiendo el tratamiento estandar. El inicio del tratamiento con BB debe ser monitorizado clínicamente de manera muy cuidadosa. EVIDENCIA: B (Existen trabajos de investigación útiles incluyendo estudios de cohorte).

Recomendación n°4: Hay evidencia insuficiente para recomendar el uso de BB en pac. ambulatorios con síntomas de IC en reposo (NYHA class IV). EVIDENCIA: C.

Recomendación n°5: El tratamiento con BB se debe iniciar en forma lenta y a bajas dosis, las cuales se irán aumentando en forma progresiva en intervalos no menores a 2 semanas, en donde se reevaluará al paciente y se decidirá si se aumenta la dosis. En los pac. que empeore la IC o se presente algún otro efecto secundario mientras se esté en el período de aumento de dosis puede ser necesario hacer ajustes en el tratamiento concomitante. Estos pac. podrán requerir una reducción en la dosis del BB y en algunos casos en forma temporal o permanente suspenderlos. EVIDENCIA: B.

Recomendación n°6: En general en los pac. que experimentan un deterioro de su estado clínico o una exacerbación de los síntomas de IC deben continuar el tratamiento con BB.
EVIDENCIA: C.

Recomendación n°7: Se considera de importancia la educación del pac. para que pueda reconocer en forma temprana los síntomas de exacerbación y/o efectos adversos. De existir dudas se debe consultar con médicos expertos en el manejo de pac. con IC medicados con BB. EVIDENCIA: B.

Digoxina (DIG): La eficacia de la DIG es atribuida a la inhibición de la ATPasa sodio-potasio dependiente lo que incrementa el calcio intracelular del miocito con un efecto inotrópico positivo. Además posee un importante efecto modulador neurohormonal (simpaticoinhibidor, incremento de la actividad parasimpática y de la sensibilidad de los baroreceptores) y de disminución de la variabilidad de la frecuencia cardíaca.

Basados en los resultado de los estudios DIG Trial (Digitalis Investigation Group), PROVED (Prospective Randomized study Of Ventricular Failure and the Efficacy of Digoxin) y RADIANCE (Randomized Assessment of Digoxin on Inhibitors of the Angiotensin II Antagonist Losartan) se elaboraron las siguientes recomendaciones:

Recomendación n°1: Debe considerase el uso de DIG en pac. con síntomas de IC (NYHA class II-III, EVIDENCIA: A y NYHA class IV, EVIDENCIA: C) causados por DSVI mientras reciben tratamiento estandar con IECAs y DIU.

Recomendación n°2: En la mayoría de los pac. la dosis de DIG debería ser de 0.125 a 0.25 mgr diarios.EVIDENCIA: C.

Recomendación n°3: En pac. con IC y fibrilación atrial de alta respuesta ventricular, la administración de altas dosis de DIG (mayores de 0.25 mgr) con el propósito de disminuir la FC no está recomendado. Cuando fuera necesario una disminución adicional de la FC esta se puede lograr agregando al tratamiento BB o amiodarona.
EVIDENCIA: C.
 

Anticoagulantes y Antiagregantes plaquetarios: Los pac. con IC tienen mayor riesgo de desarrollar algún evento tromboembólico de origen arterial o venoso. Además de la fibrilación atrial y la pobre función ventricular ( la cual promueve el estasis sanguíneo e incrementa el riesgo de la formación de trombos), se agrega la hipercoagulabilidad.
 

Anticoagulación: Recomendación n°1: Todos los pac. con IC y fibrilación atrial se debrían tratar con Warfarina (obteniendo un INR entre 2 y 3), si no existen contraindicaciones. EVIDENCIA: A.

Recomendación n°2: La anticoagulación con warfarina se debe considerar si la F.Ey. es de 35% o <.
La evaluación cuidadosa de los riesgos y beneficios de la anticoagulación debe ser tomada en forma individual.
EVIDENCIA: B.
 

Antiagregantes plaquetarios: Recomendación n°1: Con respecto al uso concomitante de IECAs y AAS, sus indicaciones deben considerase individualmente. Existe evidencia insuficiente con respecto a la interacción negativa entre AAS e IECAs por lo que se pueden mantener estos medicamentos si existe una clara indicación para ambas drogas. EVIDENCIA: C.
 

Bloqueadores de los Receptores de Angiotensina II: (BRA II)Los BRA II difieren en su mecanismo de acción de los IECAs ya que en lugar de inhibir la producción de Angiotensina II (AT II) por bloqueo de la Enzima Convertidora de Angiotensina (ECA), los BRA II bloquean los receptores de AT II en la superficie celular, de los disponibles en la actualidad solo bloquean selectivamente los receptores AT 1.

Con la evidencia disponible en la actualidad en los estudios ELITE (Evaluation of Losartan In The Elderly), ELITE II (Losartan Heart Failure Survival Study – ELITE II) y RESOLVD (Randomized Evaluation of Strategies for Left Ventricular Disfunction) se desprenden las siguientes recomendaciones:

Recomendación n°1: Los IECAs más bien que los BRA II continúan siendo los agentes de elección para el bloqueo del Sistema Renina-Angiotensina-Aldosterona en la IC, y permanecen como la "piedra angular" del tratamiento estandar de la DSVI con o sin síntomas de IC. EVIDENCIA: A.

Recomendación n°2: Se deben realizar todos los esfuerzos para lograr la inclusión de los IECAs en el tratamiento de pac. con IC causada por DSVI. En aquellos pac. en quienes exista verdadera intolerancia a los IECAs se deben considerar para el tratamiento combinado de Hidralazina e Isosorbide, EVIDENCIA: B, o con BRA II, EVIDENCIA: C.
 

Drogas antiarrítmicas y Defibrilador Cardíaco Implantable (DCI): Las arritmias ventriculares son frecuentes en los pac.con IC, y la Muerte Súbita es una importante causa de mortalidad entre estos pac. la cual puede deberse a bradiarritmias, trastornos de conducción, disociación electromecánica, infarto agudo del miocardio o embolia pulmonar. Sin embargo la mayoría de estas muertes son causadas por taquiarritmias ventriculares.

Recomendación n°1: Basados en los resultados inconclusos de los estudios realizados con Amiodarona y dada su conocida toxicidad, ésta droga no se recomienda para la prevención primaria de muerte en pac. con IC crónica.
EVIDENCIA: A.

Recomendación n°2: Basados en la evidencia de numerosos estudios clínicos que incluyen pac. con IC y F.Ey. baja, se recomienda que en los pac.con IC que hallan sido resucitados de fibrilación ventricular primaria o quienes hallan experimentado taquicardia ventricular sostenida con deterioro hemodinámico sean tratados con un DCI. EVIDENCIA: B.

Recomendación n°3: La Amiodarona es la droga de elección en los pac. con IC y taquicardia supraventricular no controladas por digoxina o betabloqueantes o para pacientes con arritmias ventriculares de alto riesgo que no son candidatos para el uso de DCI. EVIDENCIA: B.
 

Antagonistas de la Aldosterona: Durante la IC existen niveles elevados de Aldosterona en sangre, esta hormona aumenta la retención de sodio, y la pérdida de potasio y magnesio, incrementa la actividad simpática e inhibe la parasimpática, promueve el remodelado cardíaco y vascular a través de la síntesis de colágeno. Aunque los IECAs transitoriamente disminuyen la secreción de Aldosterona, existen otros estímulos diferentes a la AT II para aumentar su producción, lo que conduce a un rápido retorno a niveles previos al inicio de los IECAs. Por ello los antagonistas de la Aldosterona como la Espironolactona tienen un renovado interés en el tratamiento de la IC, y basados en la evidencia del estudio RALES (Randomized Aldactone Evaluation Study) se da la siguiente recomendación: La administración de Espironolactona (Aldactone) a dosis bajas (12.5 a 25 mgr. cada 24 hs) se debe considerar en el tratamiento de pacientes que ya reciben terapia estandar y padecen de IC grado IV causada por DSVI. Los pac. así tratados deben tener un potasio sérico normal (< de 5 mmol/L) y adecuada función renal (creatinina < 2.5 mg/dL). EVIDENCIA: A.

Las concentraciones séricas de potasio se deben monitorizar luego de la primera semana y a intervalos regulares durante y después de cualquier cambio en la dosis de Espironolactona o del tratamiento concomitante que pueda afectar el balance de potasio. Los suplementos de potasio se deberán disminuir o eliminar de ser necesario. EVIDENCIA: A.
 

Para concluir cabe resaltar la importancia de la relación médico/paciente ya que a la Cardiología se la identificasobre todo por el desarrollo de procedimientos invasivos, con tratamientos de implementación urgente que resuelven en forma inmediata y eficaz un problema agudo. La IC es otra cosa. Requiere una aproximación diferente entre el médico y su paciente. Se trata de una enfermedad crónica de seguimiento prolongado, donde el control higiénico dietético y la medicación continuada son vitales en una enfermedad que, por ahora, no tiene tratamiento definitivo.

* Cardiólogo, Instituto Centroamericano de Cardiología, Hospital Clínica Bíblica, San José, Costa Rica.
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