Puente miocárdico coronario: resolución quirúrgica de un caso     Drs. Bayardo J. Robelo Pentzke. Juan J. Pucci Coronado. Eduardo Induni López. Edgar Mendez Jiménez. Heiner Díaz Picado. Longino Soto Pacheco.*  
 
Resumen

El Puente Miocárdico Coronario es una anomalía anatómica que produce un síndrome raro el cual se presenta con isquemia, sin la necesaria existencia de arterioesclerosis coronaria.

Esta anomalía es poco diagnosticada en nuestro medio, pudiendo ser responsable de algunas de las muertes súbitas en pacientes sobre todo jóvenes. Exponemos el caso de un paciente referido a nuestro Servicio de Cirugía de Tórax y Cardiovascular con dicho padecimiento, quien fue sometido a tratamiento quirúrgico con excelentes resultados.

Palabras Clave

Puente Miocárdico Coronario, Sístole, diástole,isquemia coronaria.
 

Summary

Coronary myocardial bridging is an anatomic anomaly presenting with ischemic symptoms not due to arterioesclerotic disease but to a milking effect of the contracting muscle.

This condition is seldome diagnosed in our country and is a possible cause of sudden death, particularily in young patients. Here we present the case of a young male refered to our service who was treated surgicaly and is currently asymptomatic.

Key Words

Coronary myocardial bridging, Systole, diastole, coronary disease.
 
Introducción

Las arterias coronarias y sus ramas mayores usualmente tienen un curso sobre la superficie del corazón y en el tejido subepicárdico.

Se dice que existe un puente miocárdico (myocardial bridging) cuando un segmento de una arteria coronaria principal cursa a través del miocardio(2,6); también se le ha descrito como una banda de tejido muscular que se encuentra esporádicamente sobre la arteria coronaria en los seres humanos(3,7) y en ciertos animales como el perro, el gato y la oveja(7).

En autopsias el puente miocárdico es un hallazgo común, con una gran discrepancia existente entre las series patológicas, en las cuales la incidencia varía de un 15 a un 85%; sin embargo, un estudio de varias de estas series la ubica dentro de un 27%(2).

Este fenómeno fue inicialmente descrito por Grainicianu a inicio de la década de los años veinte(6) aunque ya se le reconocía desde hace más de docientos años(2,3). Fue también ampliamente descrito por Geiringer en 1951(2). No fue sino hasta 1960 que Portmann e Iwig reportaron por primera vez el hallazgo radiológico-angiográfico de oclusión transitoria de un segmento de la arteria descendente anterior durante la sístole(2,6), desde ese entonces se ha venido demostrando que la incidencia en series angiográficas reportadas varía de 0.51 a 2.5%(6), otros autores la sitúan en el rango de 0.5 a 1.6%, siendo la arteria descendente anterior por mucho la involucrada con mayor frecuencia(2).

Muchos son los reportes que sugieren el hecho de que el puente miocárdico se asocia con isquemia miocárdica, infarto cardíaco, arritmias, trastornos de la conducción e incluso muerte súbita(1,2,3,4). Estos pacientes sufren de lo que se conoce como efecto de "ordeñado" (milking effect), que consiste en un estrechamiento del lumen coronario en más de un 50%(2), catalogándose como severo cuando dicho estrechamiento es de más de un 75% durante la sístole. Esto conlleva a su vez un efecto compresivo tardío durante parte de la diástole que es el período en el cual la mayor parte del flujo sanguíneo llega a las coronarias, ocasionando de esta forma marcada isquemia miocárdica y trastornos del ritmo que pueden ser corroborados química y electrocardiográficamente(6,10).

En el caso de pacientes adultos con miocardiopatía hipertrófica en quienes la incidencia de puente miocárdico es de un 30 a un 50%, tal fenómeno puede asociarse con muerte súbita(2) en relación principalmente con el ejercicio(1,2,3).

Schwarz y colaboradores(9) lograron demostrar el efecto benéfico de drogas betabloqueadoras de uso endovenoso sobre los cambios en el flujo coronario y mejoría clínica así como angiográfica en pacientes portadores de puentes miocárdicos, probablemente debido a una reducción de la compresión vascular dentro del segmento de la arteria coronaria comprometida.

Desde el punto de vista quirúrgico, Noble y colaboradores (8) así como Vogt y sus colegas(10) han demostrado la utilidad de la resección muscular periarterial del puente miocárdico. Pacientes severamente incapacitados a consecuencia de un efecto de ordeñado producido por un puente miocárdico se beneficiaron al descomprimir el vaso.

Anji y colaboradores(2) en su artículo hacen mensión también del procedimiento de miectomía (unroofing) en niños con cardiomiopatía hipertrófica, resaltando el hecho de que cinco de sus pacientes sometidos a cirugía eran ya portadores de cardiodesfibrilador automático implantable, con lo cual se había logrado prevenir la muerte súbita por los episodios de taquicardia ventricular y fibrilación, sin embargo, con el procedimiento de miectomía, lograron para estos pacientes la prevención de los episodios de arritmia en su gran mayoría.
 
Presentación del caso

Hombre de 28 años referido con sintomatología de aproximadamente un año de evolución consistente en angor típico de esfuerzos moderados, sin otros antecedentes personales patológicos ni heredofamiliares de importancia; por tal motivo se le inician estudios en su hospital de atracción practicándosele una primera prueba de esfuerzo el 1/12/98, la cual fue clínica y eléctricamente negativa con respuesta presora normal (el paciente luego referiría que se encontraba en tratamiento con beta-bloqueadores). Debido a que persistieron los síntomas se le repitió dicha prueba el 11/6/99, según protocolo de Bruce, siendo ésta positiva por isquemia miocárdica. Estando en dicho hospital los hemodinamistas le realizaron una arteriografía coronaria el 29/6/99 demostrándose un puente miocárdico en el tercio distal de la arteria descendente anterior que comprometía su luz en un 70% con flujo distal TIMI III y arteria coronaria derecha dominante.

Con tales antecedentes y el hallazgo angiográfico descrito se somete al paciente a Cirugía en nuestro hospital el 24/9/99, practicándosele bajo circulación extracorpórea un Puente coronario con arteria mamaria izquierda in situ la cual se anastomosó al tercio distal de la arteria descendente anterior más hallá de la obstrucción, ya que se comprobó que el puente se localizaba en la unión del tercio medio y distal. Su estadía en cuidados intensivos transcurrió sin complicaciones siendo extubado esa misma tarde y trasladado al salón el día siguiente, egresándose al cuarto día postoperatorio con tratamiento médico consistente únicamente en ácido acetil salicílico. Fue valorado a los 15 días postoperatorios en consulta externa encontrándose en óptimas condiciones con resolución total de su sintomatología.
 
Comentario

En nuestro medio, la patología del puente miocárdico se encuentra subdiagnosticada siendo un padecimiento de relativa fácil solución. No tenemos experiencia con procedimientos de miotomías y desconocemos su evolución a largo plazo, pero sí tenemos amplia experiencia en procedimientos de revascularización, es por ello que consideramos conveniente traer este tema a la atención de la comunidad médica, para que así podamos aliviar a muchos de nuestros pacientes y en un futuro, prevenir episodios de muerte súbita sobre todo en pacientes jóvenes.
 

      Referencias

1- Agirbasli M, Martin GS, Stout JB, Jennings HS, Lea JW, Dixon JH, Myocardial bridge as a cause of thrombus formation and myocardial infarction in a young athlete. Clin Cardiol 1997;20(12): 1032-6.         [ Links ]

2- Yetman AT, McCrindle BW, MacDonald C, Freedom RM, Gow R. Myocardial bridgingin children with hypertrophic cardiomyopathy- a risk factor for sudden death. The New England J of M 1998;339(17):1201-9.         [ Links ]

3- Morales AR, Romanelli R, Boucek RJ. The mural left anterior descending coronary artery, strenous exercise and sudden death. Circulation 1980;62(2):230-7.         [ Links ]

4- Feld H, Guanadino V, Hollander G, Greengart A, Lichstein E, Shani J. Esercise- induced ventricular tachycardia in association with a myocardial bridge. Chest 1991;99:1295-6.         [ Links ]

5- Irvin RG. The angiographic prevalence of myocardial bridging in man. Chest 1982;81:198-202.         [ Links ]

6- Ge J, Erbel R, Rupprecht HJ, et al. Comparison of intravascular ultrasound and angyography in the assessement of myocardial bridging. Circulation 1994;89:1725-32.         [ Links ]

7- Karger S, Basel AG. Myocardial bridge muscle on left anterior descending coronary artery differs from subepicardial myocardium of the left ventricle in dogs. Acta Anatomica 1996;157(3): Abstract 238.         [ Links ]

8- Noble J, Grondin P, Bourassa MG. Succesful periarterial muscle resection for myocardial bridging and milking effect on the left anterior descending artery. The American Journal of Cardiology Feb. 1977;39:267.         [ Links ]

9- Schwarz ER, Klues HG, von Dahl J, Klein I, Kregs W, Hanrath P. Functional, angyographic and intracoronary doppler flow characteristics in symptomatic patients with myocardial bridging: effect of short-term intravenous beta-blocker medication. J Am Coll Cardiol 1996;27:1637-45.         [ Links ]

10- Vogt PR, Dubach P, Turina MI. Muscle bridging of the left anterior descending coronary artery. Circulation 1996;93:614.         [ Links ]
 

*Dirección para correspondencia: Dr. Bayardo J. Robelo Pentzke, Servicio de cirugía de Torax y Cardiovascular,Hospital Mexico (CCSS), San José, Costa Rica.PO-BOX: 274-2070. E-mail:robela@sol.racsa.co.cr