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Revista Costarricense de Cardiología
Print version ISSN 1409-4142
Rev. costarric. cardiol vol.2 n.1 San José Apr. 2000
Introducción
Las enfermedades cardiovasculares son y han sido la causa número uno de muerte en los Estados Unidos. Se considera que 1.5 millones de pacientes experimentan un infarto agudo al miocárdio cada año. La mayoría de las veces, el síntoma anginoso alerta a los pacientes sobre la presencia de enfermedad coronaria, sin embargo, en un pequeño porcentaje, un infarto agudo es la primera manifestación de la enfermedad.
Es importante hacer la distinción, entre enfermedad isquémica del corazón y enfermedad arterial coronaria, ya que es posible tener enfermedad coronaria aterosclerótica documentada mediante angiografía y no tener enfermedad isquémica del corazón. Por el contrario, también es posible no tener enfermedad en los vasos epicárdicos coronarios y encontrar enfermedad isquémica del corazón, como es el caso de los pacientes con microangiopatía coronaria y "angina microvascular" descrita en la literatura.
Teniendo en cuenta este concepto, los estudios de perfusión miocárdicos con determinados radioisótopos, que se concentran en el tejido miocárdico en forma lineal con respecto al flujo sanguíneo (hasta 2.0ml/min/g), nos permiten tener una idea más fisiológica sobre el estado de la microcirculación coronaria o del grado de perfusión tisular.
La capacidad de diagnóstico de estos estudios y el tipo de información por ellos suministrados (estado de la microcirculación coronaria), es superior al proporcionado por cualquier otra prueba cardiológica no invasiva.
La mortalidad de los pacientes que llegan a consumar un infarto agudo al miocárdio es de 10% intrahospitalariamente y de 5-10% por año, una vez dados de alta. Es por eso que establecer su riesgo post-infarto mediante estudios radioisotópicos es importante, ya que estos exámenes ayudan a conocer el pronóstico de estos enfermos.
Inicialmente consideraremos los estudios de perfusión con Talio 201 y posteriormente los estudios con Sestamibi
TALIO 201
La perfusión miocárdica con Talio 201, tanto en reposo como en esfuerzo, se ha convertido en un método de diagnóstico no invasivo importante, no solo en la detección de la enfermedad isquémica del corazón, sino en la evaluación de la severidad y extensión de la misma.
Consideraciones Técnicas Importantes
Una vez inyectado el Talio 201, éste es rápidamente captado por el músculo cardíaco. El contenido máximo total del Talio en el músculo cardíaco se logra a los 20 minutos de administrado el radiofármaco.
La captación de Talio 201 por la célula miocárdica se divide en dos fases:
I) Distribución Inicial: Esta depende del flujo sanguíneo coronario y de la extracción por la célula miocárdica (1). Durante el primer pasaje a través del miocárdio, la fracción de extracción del Talio 201 está en el rango del 75 al 88% (2,3).
El mecanismo mediante el cual ocurre la captación del Talio por la célula miocárdica es análogo al mecanismo de captación del Ion potasio, el cual envuelve al sistema NA-K-ATPasa.
II) Fenómeno de Redistribución: A su vez depende de la intensidad con que el Talio 201 penetró a la célula miocárdica, procedente del Talio recirculante en el "pool" extra cardíaco y de la intensidad intrínseca de lavado ("wash out") del Talio 201 miocárdico.
La vida media del Talio 201 en el músculo cardíaco es de 4.4 horas en el 78% y de 40 horas en el 22% de los pacientes. Este ultimo concepto, asociado a la participación del sistema Na-K-ATPasa, pudiera explicar la captación del Talio 201 en forma tardía (más de 12 horas), en zonas severamente isquémicas, que originalmente pudieron ser consideradads como un área infartada o cicatrizada.
TALIO 201 y enfermedad Isquémica del corazón
Sensibilidad y Especificidad :
Se define como Sensibilidad la capacidad que tiene un método de diagnóstico para detectar enfermedad, y como Especificidad, su capacidad para excluirla.
La Sensibilidad y Especificidad del Talio 201 se han estimado en 83.6% y 84.4% respectivamente.
La Sensibilidad y Especificidad pueden ser modificadas conforme a variables con las cuales el cardiólogo debe estar familiarizado, para hacer una adecuada interpretación del exámen.
- a) La severidad de la enfermedad coronaria, en cuanto al porcentaje de obstrucción coronaria, es un factor importante; se detectan mejor las isquemias producidas por obstrucciones coronarias mayores del 70%, que las isquemias provocada por obstrucciones entre el 50-70% (4); aunque se ha reportado detección de isquemia con obstrucciones coronarias hasta del 30% en la mitatd de los casos.
- b) Relacionado a la severidad de la obstrucción coronaria está el número de vasos afectados, así, pacientes con enfermedad de múltiples vasos, tendrán más posibilidad de tener anormalidades de perfusión con el Talio 201, que pacientes con enfermedad de un solo vaso coronario (5, 6, 7).
c) Pacientes con antecedentes de infarto, tendrán estudios de perfusión con Talio 201 anormal con mayor frecuencia que pacientes con isquemia miocárdica solamente (8, 9).
d) El sexo del paciente estudiado tiene influencia sobre la sensibilidad y especificidad. En mujeres, la sensibilidad puede caer a un 70-77% (10). Esto se debe a la atenuación por los tejidos blandos, principalmente la glándula mamaria. Las regiones del corazón en las cuales esto incide mayormente es sobre la base del septum y las paredes anterior y posterobasal del ventrículo izquierdo.
e) El uso de medicación, particularmente los B-Bloqueantes, incide negativamente en la sensibilidad y especificidad. Incluso en pacientes bajo propanolol, se puede llegar a obtener estudios falsos negativos(11).
f) El nivel de esfuerzo, es de gran importancia. Se ha encontrado cierta relación directa entre la intensidad del esfuerzo y la sensibilidad y especificidad de la prueba(12). No obstante, la prueba de Talio 201 con esfuerzo es superior a la prueba de esfuerzo convencional, para detectar isquemia miocárdica en pacientes que al ejercitar no logran el 85% de la frecuencia cardíaca máxima prevista o depresión del S-T (13, 14, 15).
g) La presencia de colaterales adecuadas puede enmascarar la aparición de defectos de perfusión con el esfuerzo o incluso, disminuir el tamaño de los mismos, afectando la sensibilidad del estudio (16).
h) La sensibilidad para la detección de isquemia miocárdica en los territorios irrigados por las tres mayores arterias coronarias varía. Usualmente ésta sensibilidad es mayor para el territorio irrigado por la arteria descendente anterior, intermedia para el territorio irrigado por la arteria coronaria derecha y menor para el territorio de la arteria circunfleja (17).
i) Los aspectos técnicos son importantes. El uso de la tomografía (SPECT), al igual que la evaluación cuantitativa de la actividad tisular del Talio 201, ha aumentado la sensibilidad del estudio en un 11 a 15% (18).
Los defectos que se observan en la captación del Talio 201 en pacientes en condiciones de reposo corresponden a cicatrices o infartos previos al miocardio, en un porcentaje considerable. De éste total de infartos, un 67% tienen representación electrocardiográfica por la presencia de una onda "Q".
Al utilizar el Talio 201 es posible sobreestimar el área de un infarto agudo, dependiendo del tiempo en que se realiza el estudio, con relación al evento primario.
Esto se debe a isquemia "perilesional", que rodea el área infartada, la cual puede mejorar con el transcurrir del tiempo.
La angina inestable producirá defectos de perfusión los cuales pueden localizarse en áreas en particular, y a su vez, ser cuantificadas, lo cual es muy importante como valor pronóstico.
El porcentaje de defectos de perfusión en reposo, en la angina inestable, también dependerá de que tan pronto se realice el estudio posterior al evento isquémico, así pues, el defecto puede ser menor o no existir, si el estudio se realiza mucho después de este evento.
En ocasiones después de una situación de angina inestable, el defecto de perfusión puede persistir. Ello puede ser por un pequeño infarto "intramural", lo cual no es raro en ésta entidad o por isquemia persistente (19).
Protocolo Talio 201
Talio en Esfuerzo:
El Talio en esfuerzo es realizado con bicicleta o banda ergométrica, mediante el protocolo seleccionado por el médico. Al máximo esfuerzo se inyectan 2mCi de Talio 201, continuándose el ejercicio por 45-90 segundos después de la inyección. Una vez concluido el esfuerzo, se inicia la adquisición de las imágenes a los 5-6 minutos. Aproximadamente entre 3 y 6 horas, se obtienen nuevas imágenes que corresponden a la fase de redistribución.
Con el transcurrir del tiempo y en base a la experiencia de los especialistas en medicina nuclear, se llegó a saber que un 8-10% de los defectos de perfusión inicialmente catalogados como infartos, al ser "reexplorados" a las 24 horas del exámen inicial, los mismos lograban captar Talio 201. Esto permitió concluir que se trataba de un tejido severamente isquémico y potencialmente recuperable. A raíz de ello se implementa lo que en la literatura americana se conoce como "the booster", que en realidad se trata de una dosis menor de Talio (1.0 a1.5 mCi) al momento de la adquisición de las imágenes que corresponden a la fase de redistribución. Ello puede poner en evidencia un porcentaje de tejido severamente isquémico, pero capaz de recuperar su funcionamiento, después de revascularizarce ya sea mediante angioplastía o cirugía de revascularización coronaria (20, 21, 22).
Más reciente aún es la administración de nitroglicerina sublingual asociada a la reinyección del Talio, lo cual aumenta la delimitación entre el tejido viable y tejido no recuperable (23).
Talio 201 asociado al Dipiridamol:
El Dipiridamol es una pirimido pirimidina con propiedades antitrombóticas y acción vasodilatadora. Es metabolizado por el hígado. Su mecanismo de acción es a través de la inhibición de la enzima adenosina diaminasa presente en la membrana celular de los eritrocitos, la cual facilita la degradación de la adenosina que es un potente vasodilatador. Por lo tanto existirán mayores niveles de adenosina, la cual es capaz de modificar la hemodinamia intramiocárdica, aumentando el flujo coronario de 3 a 5 veces lo normal (aun más que el ejercicio habitual). La elevación de la adenosina producida por el dipiridamol ocurre aproximadamente a los 7-9 minutos de iniciada la infusión del mismo. Es precisamente en este momento cuando el Talio es administrado. La dosis total de Dipiridamol es de 0.56 mgr/kgs de peso repartidos en cuatro minutos.
Los efectos colaterales del Dipiridamol van desde recciones alérgicas severas, las que afortunadamente son raras, hasta síntomas vagos como cefalea, mareos, cólicos etc (ver Tabla N°1).
Episodios de disnea, dolor precordial, y cambios en el segmento S-T, han sido descritos. Los dos primeros síntomas son poco específicos en cuanto a enfermedad coronaria significativa, sin embargo, los cambios del S-T son muy específicos para isquemia miocárdica. Desafortunadamente ocurren en el 10% de los pacientes estudiados (Figura N°1).
En general los efectos colaterales de importancia clínica pueden ser revertidos mediante el uso de aminofilina 100 mgs intravenoso, lo cual puede ser repetido de persistir los efectos indeseables del Dipiridamol.
El mecanismo de acción de la aminofilina esta relacionado con la ocupación competitiva de los receptores endoteliales para la adenosina.
La sensibilidad del Talio 201 más Dipiridamol es similar a la del Talio 201 con esfuerzo (24), sin embargo la especificidad del Talio con Dipiridamol es mayor (25).
Indicaciones del Talio más Dipiridamol
Talio 201 asociado a Adenosina.
La Adenosina es una sustancia normalmente producida en pequeñas cantidades por el metabolismo celular; sin embargo en presencia de isquemia e hipóxia las cantidades aumentaran en forma importante.
Desde Mayo de 1995, la Adenosina está disponible para su utilización como agente inductor de isquemia miocárdica asociada a radiotrazadores (Talio o Sestamibi), los cuales determinan el grado de perfusión tisular.
Las acciones fisiológicas de la Adenosina sobre el aparato cardiovascular son las siguientes:
- a) Incrementa la frecuencia cardíaca por inhibición vagal a bajas dosis.
b) Inhibe la conducción eléctrica a nivel del nodo sinusal y nodo A-V en altas dosis pudiendo producir bradicardia y bloqueo A-V.
c) Tiene efecto antiadrenérgico.
d) Tiene potente efecto vasodilatador arteriolar, excepto a nivel de las arteriolas preglomerulares del riñon (vasoconstricción). Esta vasodilatación arteriolar puede producir caída de la presión arterial media. A nivel de la microvasculatura coronaria, tanto la velocidad como la intensidad del flujo coronario aumentan incluso en mayor grado que con el Dipiridamol (26).
La Adenosina endógena es producida intracelularmente a través de dos vías:
- a) vía ATP.
- b) vía S-Adenosil-metionina (SAM)
Los receptores A2 estan más a nivel de los vasos coronarios, cuya estimulación provoca un incremento en la producción de adenil-ciclasa y adenosina monofosfato cíclico que disminuirán el calcio intracelular dando origen a vasodilatación arteriolar e incremento en la velocidad del flujo sanguíneo.
La estimulación de los receptores A1 producen una modulación de la conducción eléctrica en el nodo A-V (29).
Cuando la Adenosina endógena no es necesaria retornará dentro de la célula, donde es metabolizada a inosina vía adenosina diaminasa.
La Adenosina exógena es captada y rápidamente metabolizada por las células rojas.
Adenosina uso clínico
La infusión de Adenosina ha venido cambiando, inicialmente 50 mgr/kg/min, como dosis inicial, la cual era aumentada en forma progresiva a 140 mgr/kg/min. Una vez lograda ésta dosis se administraba el radiotrazador en éste caso el Talio 201 y se mantenía la infusión por 2 minutos más (30,31).
Así la adquisición de las imágenes se realizaba a los pocos minutos y la redistribución a las 4 horas.
Esta técnica de infusión progresiva resultó ser muy segura, por lo cual posteriormente se simplificó la administración de la adenosina 140 mgr/kg/min en 6 minutos con la inyección del trazador (en este caso el Talio 201) a los 3 minutos de iniciada la infusión.
Existen ciertas situaciones clínicas que pudieran generar mayor riesgo para la administración de la Adenosina tales como: infarto al miocardio reciente; conocida enfermedad de tronco de la coronaria izquierda;historia de asma bronquial; hipotensión con AVC reciente, en estas situaciones es aconsejable volver al protocolo de infusión progresiva de Adenosina desde 50 mgr/kg/min.
Es aconsejable administrar el trazador por una vía venosa diferente a la utilizada para la infusión de la Adenosina. Debemos asegurarnos también que el paciente no a ingerido café a la mañana del exámen, ya que ello puede bloquear los receptores A2 e invalidar la prueba.
Adenosina efectos colaterales
A continuación aparece un cuadro con los efectos colaterales más frecuentes y su porcentaje de presentación. Vale la pena mencionar que el dolor precordial durante la infusión de la Adenosina es relativamente frecuente pero poco específico para enfermedad coronaria. La adenosina por sí misma puede provocar dolor precordial tras la estimulación de los receptores A2 (32).
La Adenosina puede producir broncoespasmo en pacientes con asma bronquial. La hiperventilación producida por la adenosina es secundaria a la estimulación de los quimioreceptores carotídeos (33).
La depresión del S-T ocurre en el 8 al 25% y puede ser un marcador de la severidad de la enfermedad coronaria (34)
La sensibilidad y especificidad de los estudios de Perfusión con Adenosina, son equivalentes a los de los estudios de Perfusión con Esfuerzo o Dipiridamol (35,36,37).
Tal vez el defecto de perfusión puede ser mejor demostrado si el mismo es pequeño, con el uso de Adenosina, como agente inductor de isquemia (37).
SESTAMIBI
El Sestamibi es un agente catiónico de perfusión miocárdica, lipofílico, miembro de los isonitrilos, cuyo nombre "químico" es Hexakis-metoxy-isobutyl-isonitrilo. Este compuesto unido al Tecnesio 99, adquiere la propiedad de poder penetrar dentro de la célula miocárdica y emitir de alli energía (140 KeV), la cual es captada por la cámara gama, lográndose imágenes de mejor definición y calidad que las logradas con el Talio, cuya capacidad de emisión energética es menor (64 KeV).
El Tecnesio Sestamibi, logra penetrar la membrana de la célula miocárdica y la membrana mitocondrial, por difusión pasiva. A nivel mitocondrial, el Tecnesio Sestamibi es secuestrado por el gran potencial negativo transmembrana (38).
Así, situaciones que produzcan alteraciones en los potenciales de membrana de la célula miocárdica o a nivel mitocondrial, por ejemplo, desarreglos metabólicos por isquemia, afectarán la acumulación y "depuración" del Tecnesio Sestamibi.
La captación del Tecnesio Sestamibi por la célula miocárdica viable, la cual es de 95 % a los 5 minutos de la inyección, guarda una relación directa con respecto al flujo sanguíneo (similar al Talio ), mientras éste no supere los 2.0 ml/minuto/gramo de tejido. Esto quiere decir que flujos sanguíneos superiores pueden producir defecto de perfusión no reales (falsos positivos).
Además de la importancia del flujo sanguíneo para la captación del radiofármaco, la permeabilidad de la célula miocárdica es un factor a considerar en la fijación del Tecnesio Sestamibi al tejido. Ya ubicado en el tejido miocárdico, su "depuración" es mínima (10 a 25 % después de 4 horas) (39).
Protocolo Sestamibi en Reposo y Esfuerzo
Originalmente tanto la fase correspondiente al reposo como la de esfuerzo, eran realizados en días separados, o sea 8 a 10 mCi, eran inyectados al reposo, obteniéndose 1 hora más tarde, las imágenes correspondientes y al día siguiente, tras la realización de un esfuerzo (banda deslizante o bicicleta), al acmé del mismo, 20 mCi de Tecnesio Sestamibi eran inyectados, obteniéndose 1 hora después las imágenes correspondientes al esfuerzo.
En lo que respecta al "esfuerzo farmacológico" con Dipiridamol, se realizaba de la misma forma, o sea, la fase del estudio de reposo un día y la fase post Dipiridamol al día siguiente.
Recientemente se introdujo el protocolo SESTAMIBI DE UN DIA. Esto tuvo por objeto facilitar el trabajo al médico, evitarle mayores molestias al paciente y agilizar los resultados. (ver figura número 2).
La capacidad para la detección de enfermedad coronaria, mediante el uso de uno u otro protocolo es la misma, o sea, que no hay diferencia en la sensibilidad diagnóstica. Con el protocolo de un día, es aconsejable realizar primero la fase correspondiente al reposo.
El Sestamibi también puede realizarse utilizando la Adenosina al igual que el Dipiridamol como agente inductor de isquemia miocárdica.
Sestamibi en enfermedad coronaria
Es sabido que la enfermedad coronaria es la causa más común de muerte en países como Estados Unidos. Ya que el mecanismo mediante el cual dicha enfermedad coronaria resulta en un pronóstico adverso, está íntimamente relacionado al grado de alteración en la perfusión miocárdica. Dicha información es de extremo valor en la evaluación y pronóstico del paciente portador de cardiopatía isquémica.
No fue hasta Diciembre de 1990, cuando la administración de drogas de los Estados Unidos, autorizó el uso del Sestamibi para estudios de perfusión miocárdica.
Su aplicación clínica ha contribuído a aumentar la detección y cuantificación de la isquemia miocárdica en bases más fisiológicas. Su utilización clínica no sólo se limita a lo anterior, sino que contribuye, aunque en muchísimo menor grado que el Talio a valorar la viabilidad miocárdica, para la toma final de decisiones o conductas médicas. Se considera que su capacidad para la detección de enfermedad coronaria angiográficamente significativa (estenosis mayor del 50%), es similar a la del Talio 201 (40,41,42).
Se ha mencionado incluso, que en lesiones arteriales coronarias individuales la sensibilidad diagnóstica del Sestamibi puede ser mayor que la del Talio 201 (65 % vs.35 %) (43).
La adición de cortes tomográficos (SPECT) aumenta la sensibilidad diagnóstica para lesiones coronarias individuales. (44)
En el paciente con enfermedad coronaria crónica conocida, hasta cierto punto no será tan importante establecer si existe o no isquemia miocárdica, sino la magnitud o extensión de la misma, para así tomar una conducta terapéutica correcta. Para ello, durante muchos años, el electrocardiograma era la herramienta que nos ayudaba a ubicar y valorar la extensión de la isquemia. Sin embargo, hoy en día se sabe, que la utilidad del mismo para tal propósito es cuestionable y limitada.
La información proporcionada por los estudios de perfusión tiene tal precisión que se correlaciona con la presencia de obstrucciones coronarias angiográficamente significativas en uno o múltiples vasos (45).
La sensibilidad para la detección de enfermedad coronaria también varía con respecto a la arteria involucrada. Así la sensibilidad diagnóstica para la detección de una obstrucción coronaria angiográficamente significativa sera de 85% en el caso de la arteria descendente anterior; 80-85% para la coronaria derecha y 85%-90% en el caso de la arteria circunfleja.
La especificidad será de 85%; 75%;y 83% para la arteria descendente anterior,coronaria derecha y arteria circunfleja respectivamente (46).
Así la aplicación clínica del Tecnesio-Sestamibi, va desde el el uso en el diagnóstico diferencial de un dolor precordial, la localización de la isquemia tratando de identificar la arteria culpable en un paciente portador de coronariopatía crónica conocida, hasta la estratificación del riesgo isquémico de acuerdo al monto de tejido miocárdico involucrado, lo que a su vez tendrá implicaciones terapéuticas en la selección del tratamiento adecuado.
Aunque los falsos positivos del Sestamibi no superan el 7-9%, en ocasiones son observados y las causas pueden ser múltiples desde espasmo coronario, atenuación por el diafragma y glándulas mamarias (en la mujer), hasta problemas técnicos por mala reconstrucción de las imágenes o movimiento del paciente durante la adquisición de las vistas (47).
Sestamibi en el infarto agudo al miocardio:
Verani (48) demostró una excelente correlación entre la extensión del infarto desde el punto de vista histopatológico y la región con ausencia de captación del Sestamibi, analizada mediante cortes tomográficos. Es sabido que el Sestamibi en reposo supera al electrocardiograma convencional en la detección de cicatriz por infarto previo.
En el infarto agudo, el Sestamibi nos puede proporcionar información de gran valor: a) el área de riesgo inicial, b) la extensión de la reperfusión en caso de la utilización de terapia trombolítica y c) la cantidad de miocardio recuperado.
Para ello, al momento que el paciente ingresa al hospital con el infarto agudo al miocárdio, se le administra 10mCi de Tecnesio Sestamibi , previo a la terapia trombolítica.
La fijación del Sestamibi al tejido, en ese momento, permanecerá inalterado por las próximas 4 horas (recordemos que este radiofármaco no redistribuye o lo hace muy poco) lo que permitirá una vez estabilizado el paciente, lograr las adquisiciones que realmente correspordieron a una "fotografía" de lo ocurrido al momento de su infarto, no importando si la recanalización sea lograda mediante terapia trombolítica minutos después. Antes de abandonar el hospital, un nuevo estudio de Sestamibi en reposo puede ser realizado permitiendo interesantes conlusiones tales como la documentación del monto de tejido recuperado. Así, según el monto de tejido recuperado, se puede facilitar la toma de decisión sobre si un paciente debe o no ser cateterizado antes de abandonar el hospital, posterior a su infarto al miocardio (figura N°3).
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*Dirección para correspondencia: Dr. Antonio Rodríguez, Cardiólogos Asociados de Panamá-Centro Médico Paitilla. Ciudad de Panamá, Panamá.
E-mail: dpichel@panamet.com
