Ecocardiografía con estrés farmacológico   Dra María Lidiette Esquivel Alfaro*  
 
Antecedentes

La enfermedad arterial coronaria (EAC) es un problema de salud mayor en muchas partes del mundo y en Costa Rica es la mayor causa de muerte en el adulto¹. El objetivo primario de la evaluación no invasiva de las personas en las que se sospecha EAC o en los que ya la tienen establecida, es identificar los pacientes en riesgo de eventos cardíacos. En la mayoría de los pacientes con estenosis de las arterias coronarias y sin infarto previo, ocurren adaptaciones de la vasculatura coronaria que pueden mantener normal la perfusión y la función miocárdica en reposo. De ahí que la detección de estenosis significativas en estos pacientes requiera de una evaluación cardíaca bajo condiciones que provoquen isquemia a través de un desbalance entre la demanda y la oferta de oxígeno al miocardio. La provocación de isquemia de miocardio lleva casi inmediatamente al desarrollo de anormalidades en el movimiento y engrosamiento de la pared. Esto fue demostrado inicialmente a través de experimentos y recientemente con observaciones clínicas durante angioplastía. Dependiendo de la severidad de la isquemia se puede observar una disminución en el engrosamiento miocárdico en sístole hasta llegar en un grado más extremo a provocarse una disquinesia de la pared. En la cascada de manifestaciones de isquemia del miocardio, las anormalidades de perfusión se relacionan cercanamente con anormalidades diastólicas y sistólicas de las respectivas regiones vasculares comprometidas, seguido por alteraciones electrocardiográficas, y por último de síntomas. Tradicionalmente se ha utilizado la prueba de esfuerzo con electrocardiograma tanto para la detección de isquemia como para efectos de pronóstico. Con el objeto de mejorar la sensibilidad y especificidad de esta prueba particularmente en pacientes en los que el electrocardiograma no prestaba ayuda, se fueron utilizando otros tipos de estudios. La presencia de defectos de perfusión relativa durante tomografía de emisión de positrones (PET), imágenes cintigráficas con talio-201, y el SPECT (single photon emission computed tomography) con sestamibi. Se han usado satisfactoriamente por múltiples investigadores para diagnosticar EAC no invasivamente. Estos defectos son el resultado de diferencias regionales en la perfusión miocárdica. Es aceptado que las anormalidades reversibles de perfusión que ocurren durante ejercicio o durante estrés farmacológico indican reserva de flujo coronario inadecuada y pueden representar isquemia. Si los defectos persisten o no cambian en las imágenes tardías, o sea si son fijos entonces son consistentes con cicatrices o con tejidos viables pero severamente hipoperfundidos o una combinación de los dos. Al momento actual la valoración de la perfusión y de la función miocárdica se puede hacer con los tests diagnósticos que se enumeran en la tabla 1. El SPECT utiliza principalmente los agentes isotópicos de perfusión talio 201m o Tecnecio 99m Metoxysobutyl Isonitrilo (Sestamibi). Sin embargo, debido al hecho de que el SPECT con sestamibi provee mejor especificidad que el talio, actualmente se utiliza más el tecnecio 99 sestamibi en la detección de isquemia. Además, éste también tiene una sensibilidad ligeramente más alta que el talio dado que detecta más enfermedad de un solo vaso y lesiones coronarias entre el 50% y el 75%⁵.

En 1980 Rahimtoola describe lo que se conoce como miocardio hibernante; el que se define como una alteración reversible del miocardio y de su función de bomba que resulta de una reducción del flujo coronario. La revascularización a través de una cirugía de by pass aortocoronario o a través de angioplastía coronaria percutánea puede llevar a una mejoría de la función miocárdica alterada. Por esta razón la identificación de miocardio viable juega un rol mayor a la hora de tomar decisiones que tienen que ver con revascularización, su riesgo y sus potenciales resultados. En este aspecto los principales estudios que se utilizan se muestran en la tabla 2.

Las imágenes obtenidas a partir de la utilización de radio nucleótidos como el talio 201, son las más estudiadas en la evaluación de viabilidad miocárdica. Sin embargo la lenta redistribución de este radio nucleótido y la necesidad de reinyección lo convierten en un estudio que consume tiempo y es costoso. El SPECT con sestamibi promete mucho para el estudio de viabilidad pero también es caro. El PET es el estudio más sofisticado, provee buena resolución de imágenes y genera mucha información. Se considera el estudio más confiable ya que valora tanto perfusión como metabolismo. Cuando el flujo sanguíneo baja se inicia el metabolismo anaeróbico y como consecuencia el miocardio empieza a usar glucosa como fuente de energía en lugar de ácidos grasos. Una alta relación de utilización de glucosa regional con respecto al flujo es un signo confiable de miocardio severamente isquémico, pero viable. Sin embargo, además de que es un estudio muy caro, tiene la gran desventaja de que se requiere un ciclotrón en el sitio donde se estudia el paciente lo cual limita mucho su uso a solo unos pocos centros en el mundo.

La ecocardiografía utilizada con la inducción de estrés en sus diferentes formas juegan un rol fundamental en la detección de isquemia, así como en la búsqueda de miocardio viable.
 

Ecocardiografía con estrés

La ecocardiografía con estrés para la evaluación de isquemia, se empezó a utilizar a partir de 1970. Inicialmente los primeros trabajos con ecocardiografía modo M evaluaban los cambios de contractilidad durante ejercicio. Krautz¹⁰ demostró que la respuesta normal al ejercicio es un aumento en la amplitud y velocidad de la contracción miocárdica y Crawford que otra respuesta normal es una reducción en el volumen sistólico ventricular izquierdo¹¹. Posteriormente Mason, demostró una disminución significativa en el engrosamiento miocárdico en pacientes con EAC documentada a quienes se les hacía ejercicio en bicicleta supina¹². Con la dificultad que imponía el modo M para evaluar varios segmentos ventriculares y con el desarrollo del ecocardiograma bidimensional se empiezan a utilizar las imágenes bidimensionales con ejercicio y en 1979 Wann et al¹³ reportan los primeros trabajos. Varios estudios posteriores describen la respuesta ventricular normal al ejercicio y los cambios en función ventricular global y regional observados en pacientes con EAC ^14,15,16. Durante los años 80, se usó poco el ecocardiograma durante ejercicio o inmediatamente posterior a éste por las limitaciones de interpretación directamente del video. Además para esa misma época la ventriculografía de esfuerzo con radio nucleótidos se consideraba que tenía mejor sensibilidad y especificidad para la detección de EAC. Sin embargo para mediados y finales de esta década el uso del ecocardiograma de esfuerzo se diseminó por los Estados Unidos y otras partes del mundo. Esto debido a la mejoría en la calidad de las imágenes, por avances importantes en la tecnología del ultrasonido, la versatilidad de las modalidades de ejercicio, como la caminata en banda sin fin, y el desarrollo de la tecnología digital y técnicas de archivo para ecocardiografía^15,16

La sensibilidad del eco de esfuerzo para la detección de EAC en 22 estudios fue 80% y la especificidad fue 90%. Estos resultados se comparan favorablemente con el 89% y 90% para sensibilidad y especificidad respectivamente del SPECT sestamibi en 7 estudios publicados⁵.

La fuerza de este tipo de estudio con imágenes durante estrés, radica en que se puede hacer una evaluación de la función regional ya que por su naturaleza la EAC afecta al miocardio de una manera segmentaria. Además se pueden usar múltiples formas de estrés cardiovascular. A pesar de su relativa reciente introducción, este tipo de ecocardiogramas han evolucionado en una familia de modalidades (Tabla 3).

La ecocardiografía utilizada con alguna forma de estrés posee varias ventajas distintivas con respecto a otro tipo de imágenes. Estas incluyen el que se pueda hacer tomografía muy apropiada de virtualmente todas las regiones miocárdicas, ausencia de riesgos asociados, la versatilidad del exámen el bajo costo comparado con la mayoría de las otras tecnologías mencionadas antes. La tabla 4 muestra la información cardíaca y hemodinámica potencial que se puede obtener en pacientes con dolor torácico o con EAC conocida¹⁷.

Es importante recordar aquí que por la importancia de que las imágenes sean de calidad nítida, es esencial que el equipo usado sea de alta calidad para optimizar la visualización del borde endocárdico. Las recomendaciones para realizar e interpretar el ecocardiograma con estrés han sido publicadas por la Sociedad Americana de Ecocardiografía y para un cardiólogo incluyen: entrenamiento formal en ecocardiografía por un mínimo de un año, estar trabajando activamente en un laboratorio, entrenarse con por lo menos 200 estudios previos a interpretar, y para mantenimiento realizar por lo menos 40 ecocardiogramas con estrés al mes^18,19.
 
Ecocardiografía con estrés farmacológico

Los estudios con estrés producido por agentes farmacológicos en combinación con adquisición simultánea de imágenes ecocardiográficas, han surgido como una modalidad de estrés en aquellos pacientes que requieren una evaluación por EAC y que no se pueden ejercitar. Además, si queremos detectar isquemia utilizando el ejercicio con obtención concomitante de imágenes ecocardiográficas, es esencial que los pacientes alcancen niveles de esfuerzo adecuado. La tolerancia al ejercicio sin embargo puede estar limitada por varias condiciones como: enfermedadvascular periférica, enfermedad pulmonar obstructiva crónica, o anormalidades músculo esqueléticas. En la experiencia del Baylor College of Medicine cerca del 30% de los pacientes no alcanzan la frecuencia cardíaca diagnóstica máxima²⁰. Por lo tanto se han propuesto métodos alternativos para el estudio no invasivo de la EAC de los cuales el más prometedor es el uso del estrés farmacológico. Este se usa en el diagnóstico de la EAC, en la valoración de riesgo y en la evaluación de viabilidad.
 
A)   Fármacos utilizados

En cuanto a los agentes que se utilizan se han estudiado dos tipos: drogas simpático miméticas como la dobutamina y arbutamina, y agentes vasodilatadores como el dipiridamol, la adenosina, y el trifosfato de adenosina. Los primeros producen vaso dilatación coronaria secundaria como resultado de un aumento de la demanda miocárdica de oxígeno y los segundos, producen vaso dilatación primaria. El mecanismo de inducción de la isquemia con agentes vasodilatadores se cree que es primariamente debido a robo coronario^21,22.

En la escogencia de un agente para estudios con estrés farmacológico, el clínico debe mantener en la mente una serie de aspectos a considerar, tales como la utilidad diagnóstica del agente o en que situaciones una catecolamina o un vasodilatador es la mejor elección. Aunque todos los agentes mencionados producen similar exactitud diagnóstica en EAC, los vasodilatores tienen más alta captación cardíaca que las catecolaminas. Con respecto a comparaciones fisiológicas, el ejercicio y dobutamina duplican la perfusión coronaria comparada con el flujo de base, mientras que los vasodilatores lo aumentan de 3 a 4 veces. También hay que tener presente que la adenosina produce la hiperemia de más corta duración, mientras que el dipiridamol tiene la duración más larga. En cuanto a consideraciones electrofisiológicas, el ejercicio y las catecolaminas aceleran la conducción sinoatrial y atrioventricular y típicamente no se asocian con bloqueos cardíacos, por el contrario, la adenosina puede causar bloqueo atrioventricular transitorio, lo que ocurre raramente con dipiridamol. También se deben considerar factores clínicos. En pacientes asmáticos asintomáticos, sin roncus, se puede usar el dipiridamol, pero en aquellos con historia de insuficiencia respiratoria reciente o con bronco espasmo antes del exámen debe usarse dobutamina o arbutamina. En pacientes con bloqueo de rama izquierda se prefieren los vasodilatadores sobre las catecolaminas sintéticas o ejercicio dinámico.

Con cualquiera de las drogas usadas debe realizarse un electrocardiograma (ECG) de base, monitoreo contínuo con tres derivaciones durante todo el exámen y un ECG completo de 12 derivaciones cada minuto. Además debe tomarse la presión arterial antes de empezar y cada tres minutos durante el exámen. Todos los estudios se inician después de un ecocardiograma en reposo a partir del cual se toman las imágenes que serán comparadas con las de los diferentes estadíos del stress. Las razones para suspender el procedimiento son: Alteración nueva extensa o severa en la motilidad, infradesnivel del segmento ST horizontal o hacia abajo mayor de 2 mV a un intervalo de 80 milisegundos después de punto J comparado con la línea de base, elevación del segmento ST mayor de 1 mV en pacientes sin infarto previo, severa angina de pecho, una reducción sintomática en la presión arterial sistólica mayor de 40 mm Hg con respecto a la de base, hipertensión severa, taquiarritmias significativas. Los criterios de exclusión son: los síndromes coronarios agudos, severa insuficiencia cardíaca, e hipertensión severa⁵. Es importante recordar aquí que los cambios en el segmento ST diagnósticos de isquemia, se observan menos frecuentemente con ecodobutamina o con vasodilatadores, a diferencia de lo que ocurre con el test de esfuerzo.
 
B)   Técnica ecocardiográfica y de recolección de datos.

Las imágenes se pueden grabar en video y luego digitalizarlas o digitalizarlas directamente con un formato que utiliza una pantalla de cuatro cuadros de los cuales se utilizan dos para las imágenes de reposo y las otras para los diferentes estadíos del estrés. Hay que poner mucha atención a la calidad de las imágenes que debe ser la mejor, con visualización de todos los segmentos y definitivamente debe lograrse definición endocárdica para poder interpretar el estudio. Otro aspecto muy importante es que los planos tomográficos que se utilicen durante el estrés deben ser comparables con los de reposo.

En los casos en que las imágenes ecocardiográficas son de muy mala calidad se puede utilizar un medio de contraste para mejorar la definición de bordes. Se ha visto que del 10 al 20% de los pacientes no tienen buenas imágenes con eco bidimensional convencional por una variedad de razones anatómicas y funcionales. Al ser tan importante en estos estudios dinámicos que la definición del endocardio sea nítida, se recomienda administrar un eco realzador intravenoso de los que atraviesan la circulación pulmonar, para opacificar la cavidad ventricular izquierda. Esto producirá una gran mejoría en la definición de bordes con lo que se pueden demostrar anormalidades de engrosamiento de pared que no se veían previamente.
 
C)   Definiciones o interpretación de cambios en el engrosamiento de pared.

1.  Respuesta isquémica: desarrollo de una nueva área de alteración en el engrosamiento de pared o empeoramiento de uno ya existente.

2.  Alteración fija de la motilidad de pared: Alteración en el estudio de reposo que no empeora con la intervención.

3.  Respuesta normal: contractilidad de base normal que se mantiene normal o se aumenta con la intervención o el ejercicio.
 
Ecocardiografía con dobutamina (ecodobutamina).

Propiedades de la dobutamina:

La dobutamina es una catecolamina sintética que se ha usado tradicionalmente en forma endovenosa en el manejo de la insuficiencia cardíaca congestiva, en el choque cardiogénico, y en el choque séptico. Actúa en los receptores a-1, b-1 y b-2. A dosis bajas su efecto predominante es aumentar la contractilidad cardíaca. Este efecto es mediado a través de sus receptores miocárdicos b-1 y a-1. Con dosis más altas aparecen las propiedades cronotrópicas de la droga. El efecto combinado de inotropismo y cronotropismo de la dobutamina a altas dosis es la razón por la que se utiliza para la inducción de isquemia en pacientes con EAC. La vida media plasmática es de 2 a 3 minutos y por lo tanto el máximo efecto ocurre en 10 minutos. Las indicaciones del ecodobutamina son las mismas que para todas las otras formas de estrés farmacológico, con la ventaja de que es una excelente opción para pacientes con bronco espasmo, con insuficiencia cardíaca congestiva, y en aquellos en los que está contraindicada la adenosina o el dipiridamol. Las contraindicaciones relativas son: fibrilación atrial no controlada, arritmias ventriculares o supraventriculares significativas, miocardiopatía hipertrófica obstructiva e hipertensión.

La arbutamina es una catecolamina sintética muy potente que actúa en los adrenoreptores b-1 y b-2 con leve afinidad por los a-1, su vida media es cerca de 7 a 12 minutos. Tiene el mismo grado de actividad cronotrópica e inotrópica. La arbutamina tiene menos actividad inotrópica que la dobutamina y produce menos vasodilatación que el isoproterenol. La arbutamina aumenta la demanda miocárdica de oxígeno al aumentar la frecuencia cardíaca, la contractilidad miocárdica y la presión arterial.
 
Protocolo para: ecodobutamina y ecodobutamina atropina

Después de obtener las imágenes ecocardiográficas de reposo, se administra la dobutamina vía intravenosa a través de bomba de infusión. La dosis de inicio es 5mgr/kg/min aumentando 10 mgr/kg/min cada tres minutos hasta un máximo de 40 mgr/kg/min: En pacientes que no alcanzan más del 85% de la frecuencia cardíaca máxima téorica, lo que ocurre frecuentemente porque la dobutamina tiene menos efectos cronotrópicos que otros agentes simpaticomiméticos, y que no tienen aún signos o síntomas de isquemia del miocardio se administra atropina además de la dosis máxima de dobutamina a dosis de 0.25 mgr endovenosamente hasta alcanzar 1 mgr en 4 min.

Algunos pacientes tienen una respuesta bloqueada de la frecuencia cardíaca y llegan al pico de la dosis de infusión de dobutamina, con una frecuencia cardíaca que apenas ha llegado a 100 x min, es entonces cuando se aplica la atropina. Esto produce aumentos de la frecuencia y del doble producto pero hasta el final del test haciéndolo más largo. Por eso algunos recomiendan identificar tempranamente los pacientes que van a requerir atropina. Así, si el paciente después de recibir una dosis de 20 mgr/kg/min de dobutamina aún tiene una frecuencia de 70 lpm entonces inicia atropina a dosis de 0.25 mgr cada 2 min hasta que la frecuencia esté en 100 lpm o hasta una dosis de 2 mgr de atropina²³. Las razones para suspender el procedimiento son: Alteración nueva extensa o severa en la motilidad, infradesnivel del segmento ST horizontal o hacia abajo mayor de 2 mV a un intervalo de 80 mseg. después del punto J comparado con la línea de base, elevación del segmento ST mayor de 1mV en pacientes sin infarto previo, severa angina de pecho, una reducción sintomática en la presión arterial sistólica mayor de 40 mm Hg con respecto a la de base, hipertensión (presión mayor de 230/120 mm Hg), taquiarritmias significativas.
 
Aplicaciones del ecodobutamina

A)   En la detección de isquemia.

En términos de exactitud, el ecodobutamina se compara favorablemente con otras modalidades de exámenes de esfuerzo con imágenes, en cuanto a detección de isquemia y en el diagnóstico de EAC ^24,25. Se ha mostrado que en pacientes con angina estable el resultado de esta prueba correlaciona con la severidad de las lesiones²⁶.

La sensibilidad del ecodobutamina sin atropina para la detección de isquemia va de un 75% a un 100% para vaso múltiple y desde 50 al 95% para vaso único. La especificidad se ha encontrado entre el 60% y el 100%⁵

La mayoría de los falsos positivos se han encontrado en mujeres y en la cara posteroinferior basal, esto como resultado de pobre visualización, heterogeneidad normal en la contracción que se exagera con la droga y dificultades en interpretación por la gran reducción en volumen ventricular que produce la droga²⁷.

Comparando cintigrafía con ecodobutamina se han observado sensibilidades y especificidades similares^28,29. Sin embargo la sensibilidad puede ser más baja en aquellos pacientes que no alcanzan la frecuencia cardíaca adecuada, donde ésta baja al 59% con ecodobutamina contra 71% para SPECT sestamibi. Agregar en estos casos atropina mejora la sensibilidad^30. Otro aspecto importante, es que si se da lo que se conoce como la doble respuesta, (figura 1) la sensibilidad es aún más alta y mejora la concordancia entre SPECT y el ecodobutamina^31,32,33.

Una de las aplicaciones más modernas del ecodobutamina y que podría ser de gran utilidad en nuestro medio es en los departamentos de urgencias utilizando la telemedicina. Los pacientes candidatos serían aquellos con dolor torácico considerados de bajo riesgo de infarto. Un exámen negativo acortaría la estancia en urgencias y facilitaría el egreso. Esta indicación ayudaría en el uso más eficiente de recursos, ya que hay gran número de admisiones de pacientes con dolor torácico^34.
 
B)   En la estratificación de riesgo.

La utilidad más ambiciosa e importante del ecocardiograma con dobutamina es en la estratificación de riesgo. Se ha demostrado que los pacientes con dolor torácico y un ecodobutamina atropina negativo tienen un excelente pronóstico. Sin embargo los pacientes que tienen alta probabilidad de tener EAC, con angina típica inducida por esfuerzo o con alteraciones electrocardiográficas en esfuerzo, aún así podrían tener un ecodobutamina negativo en presencia de EAC significativa, especialmente si el estudio es submáximo³⁵.

En pacientes post infarto de miocardio se demostró que pacientes con un ecodobutamina con isquemia que no se revascularizan tienen más alta incidencia de muerte en un seguimiento a dos años plazo a diferencia de los pacientes que son revascularizados pero que no tenían isquemia inducida por dobutamina o a los que no tenían isquemia ni revascularización³⁶.

En el paciente con infarto una respuesta hipotensiva con dobutamina correlaciona con mala función ventricular pero también podría ser secundario a tratamiento previo con beta bloqueadores o calcio antagonistas³⁷.

Se utiliza también en la evaluación preoperatoria de pacientes con o sin enfermedad cardíaca conocida, y en los pacientes que van a sobrellevar cirugía vascular mayor^38,39. La inducción de isquemia en un estudio con dobutamina es un factor de riesgo mayor para el desarrollo de complicaciones cardíacas en este grupo de pacientes.
 
C)  En la evaluación de viabilidad miocárdica.

Los investigadores han descubierto que las regiones cardíacas que no se contraen no necesariamente son el equivalente a una cicatriz miocárdica y por lo tanto de daño irreversible, sino que hay áreas potencialmente viables pero que están así por adormecimiento (stunning) o por hibernación y que pueden mejorar después de revascularización. Varios métodos se pueden utilizar para buscar viabilidad. En términos generales estos métodos dependen de la demostración de perfusión miocárdica, metabolismo miocárdico, o respuesta inotrópica a un estímulo.

El uso de la ecocardiografía con dobutamina en busca de viabilidad miocárdica se reconoció hace alrededor de 10 años^40,41. En esta indicación el ecodobutamina se utiliza para determinar la reserva miocárdica contráctil después de infarto de miocardio, antes de revascularización miocárdica y en el preoperatorio de pacientes con cardiopatías y con mala función ventricular. Experimentos con animales demostraron que el miocardio viable pero hipoperfundido exhibe una reserva contráctil durante estimulación inotrópica con dobutamina⁴². En la arena práctica la reserva contráctil durante estimulación con dobutamina se ha usado para predecir recuperación de función miocárdica regional en pacientes con EAC crónica¹⁰. En resumen, si una anormalidad en la contracción regional es secundaria a lo conocido como miocardio adormecido, el infundir una dosis baja de dobutamina (5-10 mgr/kg/min) mejorará la función contráctil lo cual descarta que la zona este irreversiblemente dañada. También cuando una región vascular es expuesta a una severa isquemia crónica los segmentos se vuelven aquinéticos llevando a una mala función ventricular. Si estos segmentos responden a la dobutamina por lo tanto podrían mejorar después de una revascularización, hecho que se ha demostrado⁴⁴. De todas las explicaciones que se han dado para este fenómeno lo más probable es que el agente inotrópico mejore el metabolismo de acoplamiento contráctil. La figura 1 muestra las posibles respuestas de los segmentos de miocardio disfuncionales a la dobutamina a dosis altas y a dosis bajas y su relación con viabilidad y con la posibilidad de recuperarse después de revascularización.

 
Interpretación

La respuesta normal del miocardio a la dobutamina es un aumento en la contractilidad, engrosamiento y movimiento del endocardio. La isquemia se manifiesta como hipoquinesia, aquinesia o disquinesia. Estos cambios se aprecian mejor cuando se compara la contracción miocárdica a dosis bajas con aquella a dosis altas. En la mayoría de los pacientes con EAC en quienes se desarrolla isquemia, se observa primero un aumento en la función a bajas dosis con empeoramiento a altas dosis, la llamada respuesta bifásica (Figura 1).

El test con dobutamina es seguro y confiable en la detección de miocardio viable. La ventaja del ecodobutamina es su bajo costo y la amplia disponibilidad y que es un exámen que permite hacer otros diagnósticos cardiológicos. Su desventaja es que requiere un ecocardiografista bien preparado y experimentado. Otra desventaja potencial es que cuando la disfunción de un área es provocada por hibernación, dada por una severa estenosis crítica, ésta puede no mejorar con dosis bajas de dobutamina dando la falsa idea de que no existe miocardio viable en esa zona.

La seguridad del ecodobutamina y del ecodobutamina atropina se han establecido en estudios de varios miles de pacientes⁴⁵. Los criterios de exclusión son: los síndromes coronarios agudos, severa insuficiencia cardíaca⁴⁶. El índice de complicaciones es muy bajo de alrededor de 0.3%. Las complicaciones más frecuentes son arritmias supraventriculares y ventriculares y angina pectoris. Solamente unos pocos casos de infarto se han reportado debido al hecho de que los pacientes se monitorizan muy de cerca y a la suspensión de la prueba si se desarrollan nuevos trastornos regionales de contractilidad. Sin embargo se han descrito casos de infarto de miocardio como complicación después de un test negativo⁴⁷. Por eso se recomienda monitorización post test. Hay un caso de ruptura de miocardio reportado en una paciente diabética hipertensa de 57 años con un infarto agudo del miocardio de cara inferior y posterior, a quien se le hizo ecodobutamina a bajas dosis para estudiar viabilidad miocárdica, previo a considerar una angioplastía⁴⁸. El exámen es seguro aún en pacientes con severa disfunción ventricular, aunque se ha demostrado una frecuencia más alta de taquiarritmias^49,50.
 
Ecocardiografía con Adenosina: (ecoadenosina)

La adenosina es un vasodilatador endógeno que fue identificado en el miocardio en 1929. Esta juega un rol importante en la regulación del flujo coronario. Su producción endógena es tanto intracelular como extracelular. La adenosina actúa a través de los receptores -1 del músculo liso y -2 de las células endoteliales. A través de los receptores del músculo liso vascular, la adenosina aumenta el monofosfato cíclico de guanosina intracelular lo que resulta en relajación del músculo liso. Además activa la guanilato ciclasa, aumentando así el monofosfato cíclico de guanosina intracelular lo cual resulta en vaso dilatación. La principal ventaja que tiene es su corta vida media (menos de 10 segundos), lo que permite un exámen corto, un corto período de monitorización después de terminar la infusión y la poca necesidad de utilizar antídotos como la aminofilina porque los efectos colaterales ceden de 1 a 3 minutos después de terminada la infusión de adenosina. La razón para usar los vasodilatadores en presencia de EAC significativa es que estos pueden causar mala distribución de flujo, con una disminución de flujo subendocárdico de las áreas perfundidas por arterias estenóticas.y una disminución en la presión de perfusión de las colaterales.

El uso clínico de la adenosina en infusión en combinación con imágenes cardíacas lo reportó por primera vez por Verani et al⁵¹. Previamente la adenosina se utilizaba para producir hipotensión controlada y para el tratamiento de las taquicardias supraventriculares. La sensibilidad de éste estudio para la detección de EAC en 5 estudios publicados fue desde un 50% hasta un 80%, más alta en pacientes con enfermedad multivaso y la especificidad es alta entre 90 y 100%⁵. La sensibilidad mejora si se hace que el paciente haga ejercicio isométrico con la mano⁵². En un estudio reportado por Marwick⁵³, donde comparó ecodobutamina con eco adenosina en el mismo paciente encontró una sensibilidad para adenosina de 58% con especificidad de 87% mientras que para dobutamina fueron de 85% y 82% respectivamente.
 
Protocolo

La adenosina se usa sin diluir y la presentación es en frascos de 50 cc a una concentración de 3 mg por ml. Se administra por una vena antecubital con un goteo por bomba de infusión comenzando a 80 mgr/Kg/min con aumentos de 30 mgr/Kg/min cada minuto hasta una dosis máxima de 170 mgr/Kg/min. De los efectos colaterales más frecuentes: el flushing se observa en alrededor del 48% de los pacientes, dolor de pecho en el 28%, disnea 17%, dolor de cabeza en el 15 %, náusea en 9% y palpitaciones en 4%: en total el 87% presentó uno o más efectos colaterales. De los protocolos deben excluirse pacientes con historia de enfermedad bronco constrictora, hipertensión arterial sistólica mayor de 200 y diastólica mayor de 110 mm Hg, presión arterial sistólica menor de 90 mm Hg e insuficiencia cardíaca congestiva NYHA III 0 IV y bloqueos atrioventriculares de segundo o tercer grado. Lo ideal es suspender los medicamentos que contienen xantinas y las bebidas que contienen cafeína por 12 horas previo al exámen. Algunos protocolos a los 3 minutos de esta última dosis utilizan ejercicio con la mano porque se ha visto que mejora la sensibilidad de detección de isquemia comparado con eco de esfuerzo⁵².
 
Ecocardiografía con dipiridamol.(ecodipiridamol)

El dipiridamol es un derivado lipofílico de la pirimidina. Inicialmente éste se desarrolló para usarlo como vasodilatador coronario en el tratamiento de la angina pectoris. Su sitio de acción es en las arteriolas pequeñas de resistencia⁵⁴. El mecanismo de acción es predominantemente a través de un aumento en la adenosina local a través de inhibir la captación de adenosina por las células endoteliales y sanguíneas. También inhibe la enzima adenosina deaminasa^55,56. La duración del efecto en la circulación coronaria es de aproximadamente 30 minutos⁵⁷. El dipiridamol fue introducido por Gould⁵⁸ en combinación con imágenes con talio-201 para la detección de EAC. La base para el test es que el dipiridamol induce heterogeneidad en el flujo de reserva coronario entre las arterias coronarias normales y las que presentan estenosis y eso es detectado por talio. Mientras las arterias coronarias normales se dilatan máximamente aquellas con estenosis coronarias epicárdicas tienen reserva reducida y por eso ocurre la mala distribución de flujo⁵⁹. La administración de vasodilatadores coronarios como dipiridamol puede causar isquemia manifestada como una anormalidad metabólica, anormalidades de motilidad de pared, dolor torácico o infradesnivel del segmento ST^60,61,62.

El dipiridamol causa una pequeña reducción en presión diastólica y sistólica con un aumento reflejo en frecuencia cardíaca y gasto cardíaco. Como el dipiridamol causa un aumento pequeño del doble producto lo más probable es que su mecanismo de acción no es aumento de demandas. El flujo en arterias con severa estenosis se mantiene en reposo por vasodilatación. Debido a que la pérdida de presión a través de una estenosis es directamente relacionada al cuadrado de la velocidad de flujo, un aumento de este con vasodilatadores resulta en un aumento en el gradiente de presión con menos perfusión coronaria distal con la posibilidad de isquemia subendocárdica. La reducción de la perfusión coronaria subendocárdica conocida como robo coronario, se ha demostrado en enfermedad arterial coronaria de vaso único y multivaso con colaterales y sin colaterales. Las indicaciones para un ecodipiridamol son las mismas que para otras formas de estudios con estrés^62,63. La sensibilidad y la especificidad de este estudio están en promedio cerca de 70% y 90% respectivamente. Sensibilidad para un único vaso ha sido particularmente baja menos de 50%⁵.
 
Protocolo:

Actualmente la dosis total recomendada de dipiridamol oscila de 0.56 mg/Kg a 1 mg/Kg inyectado directamente con una jeringa. No requiere bomba de infusión.

Las contraindicaciones son: enfermedad bronco constrictiva significativa, bloqueo atrioventricular de segundo o tercer grado, o hipotensión.

En cuanto a seguridad, en un estudio de 9112 pacientes solo el 1.3% presentaron reacciones adversas⁶⁴. En este estudio los efectos colaterales principales fueron hipotensión y bradicardia en 58 pacientes, elevación del ST en 13, isquemia prolongada en 8, taquicardia ventricular en 7, taquicardia supraventricular o fibrilación atrial en 7, bloqueo AV en 6, broncoespasmo en 5.
 
Conclusión:

Como se desprende de lo discutido anteriormente, existen modernamente varias modalidades y protocolos que usan imágenes ecocardiográficas para la evaluación de la enfermedad arterial coronaria. A la hora de escoger cual de ellos utilizar, la recomendación es iniciar con el ecocardiograma de esfuerzo en lugar del ecocardiograma con estrés farmacológico, en todos aquellos pacientes que se puedan ejercitar, a pesar de que éste exámen exige más demandas técnicas. El ecocardiograma de esfuerzo ha demostrado consistentemente en estudios comparados con ecodobutamina, ecodipiridamol y ecoadenosina que tiene más alta sensibilidad que los ecocardiogramas con vasodilatadores y una leve tendencia a una más alta sensibilidad que el ecodobutamina^32,65. Además el ecocardiograma de esfuerzo posee la gran ventaja de proveer al clínico con la valiosa información relacionada con el valor pronóstico del ECG durante ejercicio, algo que no se puede obtener, durante el estrés farmacológico. Además con eco de esfuerzo se obtiene toda la información relacionada con la tolerancia al ejercicio. Sin embargo en aquellos pacientes que no se pueden ejercitar o que tienen contraindicaciones relativas, entra entonces en juego el ecocardiograma con inducción de estrés con las varias opciones de agentes farmacológicos discutidos anteriormente. Los dos agentes con más estudios clínicos incluyen la dobutamina y el dipiridamol pero la sensibilidad para detección de enfermedad coronaria es más alta con simpaticomiméticos y más baja con agentes vasodilatadores. Cuando se agrega alguna otra forma de estrés, como la atropina o ejercicio isométrico la sensibilidad para detección de EAC mejora en todos las modalidades. La especificidad es alta con todos los fármacos, ligeramente más alta para vasodilatadores. La mayoría de los estudios sobre viabilidad miocárdica han sido hechos con ecodobutamina por lo que en ausencia de contraindicaciones, éste se constituye en el estudio ideal para diagnóstico, estratificación y pronóstico de EAC.    

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* Direccion de correspondencia: Dra María Lidiette Esquivel Alfaro. Servicio de Cardiología. Departamento de Ecocardiografía. Hospital Mexico.(CCSS).PO-BOX 172-1017.San José Costa Rica E-mail:baltesq@sol.racsa.co.cr