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Revista Costarricense de Cardiología

Print version ISSN 1409-4142

Rev. costarric. cardiol vol.1 n.1 San José Sep. 1999

 

Electrofisiología intervencionista:
Procedimientos diagnósticos y terapéuticos en arritmias cardiacas
 
Dra. Vivíen Araya Gómez.*
 
 
En la historia del diagnóstico y tratamiento de las arritmias cardiacas es importante recordar varios hechos trascendentales que han contribuido al conocimiento actual en este campo (1,2,3). Entre ellos podemos señalar: la observación de que los músculos son capaces de contraerse por estímulos eléctricos (Luigi Galvani 1791); el corazón produce potenciales eléctricos (Matteuci, Kölliker, Müller 1856); los potenciales eléctricos del corazón son registrabas: mediante electrodos directos en preparaciones de corazón (Sanderson, Page, Lippmann.1878); mediante electrodos de superficie (Walier, 1887); mediante galvanómetro de cuerda (Einthoven, 1903), a partir de ese momento se inicia la era de la electrocardiografía de superficie. Entre 1893 y 1907 se describe el sistema de conducción eléctrico cardiaco, a mediados de 1900 se determinaron los diferentes potenciales de acción de dicho sistema. En 1932 Hyman, describe el uso experimental de un marcapasos artificial. Entre 1952 y 1960 se desarrollan los primeros marcapasos cardíacos como una opción terapéutica en bradiarritmias severas; el primer marcapaso totalmente implantable se colocó en 1958.(4)

En 1968 fue posible el registro del haz de His mediante un catéter-electrodo intravascular. Desde entonces la evolución de las técnicas de registro y estimulación para el estudio de las arritmias ha incrementado notablemente el entendimiento de sus mecanismos y ha permitido el desarrollo de nuevas modalidades terapéuticas basadas en la destrucción selectiva de áreas de miocardio en las cuales se asientan partes esenciales de sustratos arritmogénicos. Este tipo de tratamiento inicialmente se llevó a cabo mediante procedimientos de resección o ablación quirúrgica (los primeros casos fueron en el síndrome de WPW,1968).(5)

Posteriormente a inicios de la década de los años 80 se iniciaron los procedimientos de ablación por medio de electrocatéteres y mediante aplicación de corriente directa, lo cual se asoció con alta morbílidad. A mediados de esa década se empezó a sustituir la corriente directa por energía de radiofrecuencía, lo cual incremento la eficacia de los procedimientos y disminuyó en forma muy significativa las complicaciones. (6) En 1980, Mirowski colocó el primer cardiodesfibrilador automático implantable (CDI) en un paciente con arritmia ventricular maligna, hoy en día, después de casi 20 años de ese acontecimiento, el beneficio clínico de estos dispositivos es incuestionable y los avances tecnológicos han permitido una implantación cada vez más sencilla.

El amplio desarrollo que ha tenido la electrofisiología en las últimas décadas hizo que esta rama de la cardiología se convirtiera en una sub-especialidad de la misma, requiriendo actualmente, un entrenamiento adicional para su práctica.

A continuación se analizarán algunos aspectos generales sobre la utilización en la práctica clínica diaria de las opciones diagnósticos y terapéuticas que ofrece este campo de la cardiología, entre ellas: estudios electrofisíológicos (EEF) diagnósticos, EEF terapéuticos, cómo y donde deben realizarse esos estudios, riesgos y complicaciones de los mismos. Tecnología actual en marcapasos y cardiodesfibriladores.
 
Procedimientos diagnósticos

Las indicaciones para cada uno de estos procedimientos se mencionan al final de este artículo, en el anexo de los lineamientos del ACC/AHA en este campo. (7)
 
1.- Estudio de la función del nodo sinusal: El nodo sinusal (NS) es la estructura que producirá el inicio de los 2,500 a 3,000 millones de latidos cardíacos en un promedio normal de vida. La disfunción del NS es una causa importante de síncope y corresponde a un 20 a 50% de las indicaciones de marcapasos permanentes.

La supresión del NS por sobreestimulación atrial, se ha utilizado por muchos años para valorar su funcionamiento. Basicamente se mide el tiempo de recuperación del NS después de la sobreestimulación (fig.1) y la conducción sinoatrial. Para ello se siguen fundamentalmente los protocolos descritos hace varios años por Straus (8) y Narula (9). También pueden medirse el electrograma del NS y el período refractario del NS.
 
 

    Figura 1:  Determinación del tiempo de recuperación del nodo sinusal basal (TRNS) y corregido (TRNSC), cuyos valores normales son menos de 1500 ms y menos de 550 ms respectivamente.  En este caso se hizo el diagnóstico de enfermedad del nodo sinusal en una paciente con sincope recurrente.  El ciclo de estimulación atrial (S1-S1) fue de 401 ms.
2.- Estudio de la coducción Atrio-ventricular  (AV):

El bloqueo AV completo puede llegar a ser un trastorno grave, cuyas manifestaciones son síncope, insuficiencia cardiaca congestivo y hasta una muerte súbita. Los trastornos de la conducción AV pueden presentarse en el nodo AV propiamente dicho, en el haz de His o inferiores a éste. Para determinar su localización y características son muy importantes los registros del haz de His tanto basales (fig. 2) como durante la estimulación atrial programada. Puede medirse tanto la conducción anterógrada como retrograda del nodo AV y los períodos refractarios del mismo. Un intervalo H-V muy prolongado indica un riesgo alto para el desarrollo de bloqueo AV completo.
 
 

     Figura 2:  Registros intracavitarios durante un estudio electrofisiológico, con tiempos de conducción PA, Ah, y HV normales.
     
3.- Estudio de taquiarritmias supraventricularesen pacientes con EKG de base normal

En los EEF, mediante estímulos prematuros atriales o ventriculares aplicados en el momento oportuno, se pueden iniciar y terminar taquícardias supraventriculares. Utilizando registros simultáneos de atrios, haz de His y ventriculo, así como la relación de las deflexiones atriales y ventriculares en el seno coronario; se puede establecer en la mayoría de los casos el mecanismo de la taquiarritmia. En pacientes con EKG basales normales, los mecanismos más frecuentes para estas arritmias son las reentradas en el nodo AV o reentradas intranodales (RIN), producidas por una doble vía nodal y las reentradas atrioventriculares (RAV), éstas últimas utilizan una vía accesoria que conduce solo en forma retrógrada, por ese motivo no producen preexcitación y se denominan vías accesorias ocultas. Esos dos mecanismos son los responsables de más del 80% de las taquicardias con intervalo RR regular y con QRS angosto. Otros posibles mecanismos más infrecuentes son las reentradas en el NS, reentradas intraatriales y taquicardias atríales automáticas.
 
4.- Estudio de los síndromes preexitación

Existen varios tipos de síndromes de preexcitación, el de mayor importancia clínica por su frecuencia es el síndrome de Wolff-Parkinson-White, el cual se debe a la presencia de conexiones (vías accesorias) entre el atrio y el ventriculo diferentes al sistema de conducción normal. Dichas vías anómalas conducen tanto en forma anterógrada (AV) como retrógrada (VA), permitiendo en muchas ocasiones la formación de un circuito de reentrada que ocasiona las taquíarritmias en estos pacientes, e incrementan el riesgo de muerte súbita en aquellos que desarrollan fibrílaciones atriales con alta respuesta ventricular. Los EEF en estos casos son de gran utilidad para determinar las características de conducción de esas vías, lo cual indica el pronóstico clínico, así como también a través de ellos se puede mapear las zonas donde generalmente se encuentran y establecer su localización exacta, esto es fundamental para los procedimientos curativos de ablación. El conocimiento de las localizaciones más frecuentes, mediante estas técnicas, ha permitido establecer algoritmos para la localización de la vía accesoria utilizando el EKG de superficie de 12 derivaciones, (1,12) que han mostrado una buena correlación, por lo que en la actualidad ya no se utiliza tanto la clasificación de tipo A y B , sino que se trata de establecer una localización anatómica probable lo más exacta posible a través del EKG preexcitado.
 
5.- Estudio de las taquiarrítmias ventriculares

Más del 80% de las taquicardias con complejo QRS ancho en el EKG de superficie son de origen ventricular y de ellas, la gran mayoría se producen en corazones con algún tipo de daño estructural, en nuestro medio principalmente por secuelas de cardiopatía isquémica, básicamente cicatrices de infartos de miocardio (lM) previos, las cuales constituyen con mucha frecuencia sustratos arritmogénicos, debido a que son zonas de conducción heterogéneo, capaces de desencadenar reentradas, principal mecanismo de las taquícardias ventriculares monomórficas sostenidas (TVMS). Y que en muchas ocasiones son la causa de muerte súbita, que es la forma en que mueren más del 50% de las personas que han tenido un lM, en el año siguiente a la presentación del mismo. Mediante los EEF se puede determinar en primer lugar el riesgo de presentar estos eventos en pacientes con predisposición (lM previo, miocardiopatías hipertráficas o dilatadas, cardiopatía hipertensiva) y en segundo lugar si se presenta la arritmia, se puede determinar el mecanismo y el sitio de producción. Esto es de gran importancia para tomar decisiones terapéuticas, en ocasiones estas taquiarrítmias serán de manejo farmacológico y en otras oportunidades puede ser que lo más indicado sean los tratamientos no farmacológicos ya sea mediante ablación con radiofrecuencia o mediante el uso de dispositivos como los cardiodesfibriladores cuyas indicaciones se señalan al final de esta revisión. La sensibilidad del EEF para identificar una TVMS se ha visto que varía entre el 68% y 95%. (10)
 
6.- Utilidad de los EEF como guía para terapia farmacológica

Los EEF se han utilizado para establecer las acciones de los diversos fármacos antiarrítmicos sobre el corazón. En general, cuando un régimen farmacológico oral impide la reinducción de una taquicardia, el tratamiento crónico con tales medicamentos suele prevenir la recurrencia de la arritmia, mientras que la incapacidad de suprimir el comienzo de tales arritmias sugiere que estas van a repetirse.

La mayoría de estos medicamentos pueden tener un efecto proarrítmico. A nivel de los EEF se puede establecer la presencia de ese efecto si se presenta inducción más fácil o empeoramiento de las taquiarritmias posteriores al inicio del tratamiento.
 
7.- Utilidad de los EEF en la evaluación de pacientes con sincope

En pacientes con síncope de causa desconocida después de una evaluación no invasiva adecuada, está indicado el EEF, que debe incluir estudio de la función sinusal, conducción AV, protocolos para inducción de taquicardias supraventriculares (TSV) y ventriculares. Los hallazgos alterados de tal estudio pueden catalogarse como de alta o baja probabilidad de tener importancia clínica:

ALTA PROBABILIDAD: TV monomórfica, TSV con hipotensíón importante, tiempo de recuperación del NS mayor de 2 a 3 segundos, bloqueo infranodal durante estimulación atrial, intervalo de conducción H-V mayor de 100 ms.

BAJA PROBABILIDAD: TV polimórfica y fibrilación ventricular, TSV sin hipotensión, alargamiento mínimo del tiempo de recuperación del NS, bloqueo infranodal funcional durante la estimulación atrial, periodo refractario alargado del nodo AV, intervalo de conducción H-V de 55 a 99 ms.

En pacientes con una cardiopatía orgánica, un EEF está indicado aún después de un solo episodio de síncope sin causa evidente, debido a la importancia de identificar pacientes en quienes puede haber una arritmia potencialmente mortal como causa del síncope. (11) (fig.3)

Figura 3:  Algoritmo para diagnóstico de síncope, papel del EEF.
 
 Procedimientos terapéuticos

Las técnicas de mapeo o registro endocárdico han sido fundamentales para el éxito actual del tratamiento de de las taquicardias supraventriculares, utilizando la ablación con radiofrecuencia (RF) principalmente en el síndrome de WPW (fig.4) , las reentradas intranodales, el flutter atrial, la taquicardia atrial ectópica y algunos casos de taquicardia ventricular. La aplicación de RF consiste en la liberación de una corriente alterna (en el rango de frecuencia de 500 a 1000 kHz) a través de un catéter, dando como resultado una lesíón térmica en el foco arritmogénico previamente localizado por el mapeo endocárdico con multiples catéteres de registro, los cuales son colocados mediante control fluoroscópico (fig. 5). La aplicación de la RF se puede hacer en ritmo sinusal o durante los episodios de taquicardia supraventricular ya sea espontánea o inducida. (fig.6)
 

    Figura 4:  Cambio en la morfología del EKG al perderse la preexitación durante la ablación de la vía accesoria en un paciente con síndrome de WPW.  En los canales inferiores (trazos intracavitarios) obsérvese la prolongación del intervalo AV indicando la conducción por el sistema eléctrico normal y no por la vía anómala..
     
     

    Figura 5:  Posición de los cateteres para la ablación de una vía accesoria posteroseptal izquierda.  Proyecciones oblicua anterior izquierda y oblicua anterior derecha.  Un catéter en seno coronario (SC), otro en ventrículo derecho (VD) y el de ablación (ABL).
     

    Figura 6:  Supresión de una taquicardia supraventricular durante la aplicación de la radiofrecuencia (40 Watts por 30 segundos) para la ablación de una vía accesoria.
La ablación de las taquicardias por reentrada intranodal tienen un éxito primario de más de 95%, con un porcentaje de recurrencia de 5%. En la taquicardia atrial tiene un éxito primario de 80 a 95%, con una recurrencia de 10 a 20%. En el flutter atrial el éxito primario es mayor del 85%, con recurrencias de 20 a 30%. La ablación del nodo AV en casos de fibrilación atrial con muy alta respuesta ventricular a pesar de tratamiento médico, tiene un éxito primario de más del 95%, con recurrencias de menos del 5%. En el síndrome de WPW, el éxito primario es mayor del 90%, con recurrencias del 8%. En los casos de TV, el éxito primario depende de la presencia o no de enfermedad cardíaca estructural: en pacientes con TV idiopática con corazón estructuralmente normal el éxito primario es de 90 a 95%, con recurrencias menores al 5%. En casos de TV sostenidas en pacientes post-lM el porcentaje de éxito es de 60%, con recurrencias de más del 20%. En pacientes con miocardiopatías dilatadas con TV sostenidas por reentradas entre las dos ramas del haz de His, el éxito primario es mayor del 90% y las recurrencias son menores del 5%.
 
Dónde y cómo deben efectuarse los procedimientos de EEF intervencionista?

Idealmente se deben efectuar en una sala estéril, que disponga de un equipo de fluoroscopía, con capacidad de dar proyecciones oblicuas. Con fácil acceso al paciente en caso de maniobras de resucitación. Con los equipos necesarios para soporte cardiaco básico y avanzado.

Se requiere además de un polígrafo con múltiples canales de registro para trazos de superficie e intracavitarios símultáneos, con diferentes velocidades en el trazado. Catéteres de varias polaridades para registro, y catéteres especiales para ablación, con los conectores respectivos. Un electroestimulador multiprogramable, con capacidad de dar trenes de estimulación a frecuencias variables , así como 1, 2 y hasta 3 extraestímulos en secuencia; con amplitud de pulso regulable. También es necesario un generador de radiofrecuencia, que disponga de controles de temperatura, poder, tiempo e impedancia. Por último es fundamental un personal tanto médico como técnico y de enfermería con un entrenamiento específico en este campo.
 
Riesgos y complicaciones de los EEF

En general son procedimientos bastante seguros. la incidencia de complicaciones varía en los diferentes laboratorios, pero en general es baja. Entre las complicaciones se han descrito: trombosis venosa (0.2%), por lo que generalmente se utiliza heparina IV en la mayoría de procedimientos; hemorragia importante en el sitio de punción femoral (0.05%), perforación cardíaca (0.2%), lesiones arteriales (0.1%), muerte (0.06%).
 
Marcapasos cardiacos

Desde que se llevó a cabo el primer implante de un marcapaso hace más de 30 años, los conocimientos en este campo han progresado mucho. Su utilización se ha hecho cada vez más frecuente, debido a:

1.- En muchos países, incluido el nuestro, la espectativa de vida ha aumentado, teniendo poblaciones ancianas cada vez mayores; 2.- las indicaciones no tradicionales para el uso de marcapasos se han incrementado y 3.- el procedimiento de implantación es relativamente sencillo.

La tecnología en estos dispositivos ha avanzado mucho, con el fin de darles posibilidad de un funcionamiento cada vez más fisiológico, con lo cual la calidad de vida de los pacientes se ha beneficiado significativamente. Pero la cantidad de parámetros programación han aumentado, lo que implica una mayor complejidad en cuanto a la selección del modelo más adecuado para cada paciente, así como la necesidad de mayor entrenamiento del personal que se dedica a su seguimiento una vez implantado, de tal forma que se les pueda sacar el mayor provecho a los diferentes modos de estímulación que tienen los marcapasos modernos, prolongar al máximo su longevidad y detectar problemas de disfunción cuando se presenten.

Las indicaciones tradicionales más frecuentes siguen siendo los bloqueos AV y la disfunción del nodo sinusal. Sin embargo hoy en día, existen indicaciones no tradicionales en las cuales también han demostrado su utilidad, tal es el caso de algunos pacientes con miocardiopatías hipertráficas obstructivas, miocardiopatías dilatadas, síndrome de QT largo congénito y síncope neurocardiogénico.(13)
 

UNICAMERALES vs BICAMERALES:  Las ventajas de los marcapasos bicamerales (cable atríal y ventricular) incluyen: tiempo fisiológico de cierre de las válvulas AV, eliminación de la activación atrial retrógrada por latidos ventriculares estimulados (que genera el síndrome de marcapaso), mejoría en el gasto cardiaco al mantener una contracción atrial coordinada con el ventrículo y disminución de las taquiarritmias. (14)

Estas ventajas tienen un impacto positivo aún mayor en pacientes con insufiencía cardiaca. En pacientes con disfunción sinusal, la estimulación atrial ha demostrado que retrasa o previene la aparición de fibrilación atrial.(15). Si de todos modos se presenta ésta u otros tipos de taquiarrítmias, los marcapasos bicamerales modernos tienen la posibilidad de cambio de modo de estímulación en forma automática. Desde el punto de vista de la técnica de implante, si bien es cierto la colocación de una marcapaso de doble cámara es un poco más laboriosa que la de un unicameral, en general, no es un procedimiento muy complicado, se debe tratar de obtener siempre una adecuada estabilidad y contacto del cable atrial, que usualmente es el que puede dar problemas de desplazamiento. (16)

ESTIMULACION UNIPOLAR vs BIPOLAR: La polaridad se programa dependiendo de las características de los cables-electrodos que se utilizan ya sea en atrio o en ventrículo. Los cables bipolares tienen las siguientes ventajas: pueden utilizarse tanto en forma bipolar como unipolar, hay menos interferencia de señales externas como contracciones musculares, es menos probable la estimulación pectoral, son compatibles con el uso concomitante de cardiodesfibriladores. Las únicas ventajas de los cables unipolares es el hecho de que su diámetro es menor y la espiga que se registra es más grande y por la tanto más fácil de visualizar en el EKG.

RESPUESTA EN FRECUENCIA: Este parámetro se refiere a la capacidad de algunos marcapasos de aumentar la FC automáticamente cuando el paciente lo requiera , para esto cuentan con sensores especiales ya sea de movimiento o de ventilación minuto. Esta función debe ser activada si se ha documentado incompetencia cronotrópica.
 
Desfibriladores cardiacos automátocos implantables (DCI):

Aunque comunmente estos dispositivos se denominan como desfibriladores, en realidad su nombre más correcto es el de desfibrilador-cardiovertor, ya que no solamente tienen la función de dar descargas de energía pre-programadas para revertir una fibrilación ventricular, sino que también pueden hacerlo para cardiovertir taquicardias ventriculares, en este último caso la terapia se puede programar como choque eléctrico con energías que varían en promedio entre 10 y 30 J (fig.7) o como estimulación ventricular antitaquicardia (ráfagas o rampas de estímulos) a frecuencias mayores que las de la TV (fig.8).
 

    Figura 7:  Terápia exitosa de un DAI con descarga de 20 J durante una TV, requiriendo estimulación ventricular temporal después del choque, con tirmo sinusal posteriormente.
    Figura 8:  Terapia exitosa de un DAI con estimulación ventricular mediante una rampa de 8 impulsos, lo cual logra convertir la TV a ritmo sinusal.
Los DCI en la actualidad tienen un tamaño, forma y longevidad muy similares a un marcapaso y su colocación es exactamente igual, los cables-electrodos se pasan a través de punción venosa subciavia y el generador se coloca a nivel sub-cutáneo o sub-pectoral del mismo lado. Los hay uni o bicamerales, los bicamerales tienen posibilidad de marcapaseo en ambas cámaras, pero las terapias antitaquicardia y desfibrilación son a nivel ventricular. En este momento, los que tiene función de desfibrilación atrial aún no están disponibles a nivel comercial, solo a nivel de estudios clínicos.

El impacto de estos dispositivos ha sido positivo tanto en pacientes rescatados de muerte súbita (prevención secundaria) como en pacientes de alto riesgo para la misma (prevención primaria). (17)

En nuestro país la incidencia de cardiopatía isquémica es alta, sabemos que la mayoría de los pacientes con infarto de miocardio previo tienen una gran probabilidad de muerte súbita, actualmente se pueden identificar en forma oportuna los paciente de más alto riesgo y ya disponemos en el país de DCI para su tratamiento.
 
Referencias

1.- Singer I : lnterventional Electrophysiology. Edit. Williams &Wilkins. First edit., 1997.

2.- Estella J.: Manual de Electrocardiografia. Edit. Graficesa, Madrid. 4º edición, 1972.         [ Links ]

3.- Krikier D. : Aspectos históricos de la electrocardiografía. Clín Cardiol NA 1987;3:369-375.         [ Links ]

4.-Kirk J.:Invención y reinvención de la estimulación eléctrica cardiaca. Cín Cardiol NA 1992;4:575.         [ Links ]

5.- Cobb FR, et al.: Successfuli surgical interruption of the bundle of Kent in a patient with Wolff-Parkinson-White-Syndrome. Circulation 1968; 38: 1018.

6.- Sunid N, Haines D: Biophysics and Pathology of Catheter Energy Delivery Systems. Progress Cardiovascular Diseases 1995; XXXVII: 185-204.         [ Links ]

7.-ACC/AHA. Guidelines for Clinical Electrophysiology and Catheter Ablation Procedures. Circulation 1995;92:673-691.         [ Links ]

8.- Strauss HC, et al: Premature atrial stimulation as a key to understanding of sinoatrial conduction in man. Circulation 1973;47:86-93.         [ Links ]

9.- Narula OS, et al: A new method for measurement of sinoatrial conduction time. Circulation 1978;58:706.         [ Links ]

10.- Vanderpol, et al.: incidence and clinical significance of induced ventricular tachycardia. Am J Cardiol 1980,45: 725.         [ Links ]

11.- Morady F. Evaluación del síncope con el estudio electrofisiológico. Cín Cardiol NA 1986;3:767-784.         [ Links ]

12.- lturralde P, Araya-Gómez V, Colín L. et al.: A new ECG algorithm for the localization ofaccessory pathways using only the polarity of the QRS complex. J Electrocardiology 1996;29:289 299.         [ Links ]

13.- ACC/AHA. Guidelines for implantation of Cardiac Pacemakers and Antiarrhythmia Devices. Circulation 1998;97:1325-1335.         [ Links ]

14.- Turquieh F, Freedman R: Bradycardia Pacing: Which Device and When? Cardiology Special Edition: Pacing and Electrophysiology 1997;33-38.         [ Links ]

15.- Santini M, Alexidou G, Ansalone G; et al.: Relation of prognosis in sick sinus syndorme to age, conduction defects and modes of permanent pacing. Am J Cardiol 1990;65:729-735.         [ Links ]

16.- Araya V, López L, Hermosillo JA, et al: El marcapaso DDD por vía transvenosa. Arch lnst Cardiol Méx 1995;65:121-129.         [ Links ]

17.- O'Nunain S, Ruskin JN. Cardiac Arrest. Lancet 1993;341:1644         [ Links ]
 

*Cardióloga-Electrofisióloga,
Corporación de Electrofisiología de Costa Rica,
Instituto del Corazón, San José -Costa Rica.
Hospital Dr. R.A. Calderón Guardia, CCSS.
 

Anexo:

ACC / AHA: LINEAMIENTOS PARA PROCEDIMIENTOS
ELECTROFISIOLOGICOS DIAGNOSTICOS Y TERAPEUTICOS:
 
Circulation 1995;92:673-691.

Las siguientes son indicaciones CLASE I en cada una de las patologías, en algunas se anotan indicaciones clase II en cuyo caso así se señala.
 

PROCEDIMIENTOS DIAGNOSTICOS

EVALUACION DE FUNCION SINUSAL:
Pacientes sintomáticos, con sospecha de disfunción sinusal (OS), sin relación establecida entre los síntomas y la arritmia.

BOQUEO AV:
-Pacientes sintomáticos con sospecha de bloqueo AV (BAV), sin documentación del mismo.
-Pacientes con BAV de 21 o 31 grado tratados con marcapasos, con sospecha de otra arritmia como causa de los síntomas.

BLOQUEO DE RAMA CRONICO:
-Pacientes sintomáticos en quienes la causa de los síntomas es desconocida.

TAQUIARDIA DE QRS ANGOSTO:
-Cuando el conocimiento del sitio, mecanismo y propiedades del circuito de la taquicardia son escenciales para seleccionar el tratamiento más adecuado.

-Episodios de taquicardia frecuentes o mal tolerados, con poca respuesta a tratamiento farmacológico.

-Pacientes que eligen el tratamiento mediante ablación en vez de farmacológico.

TAQUICARDIA QRS ANCHO:
-Taquicardias de QRS ancho en las cuales el diagnóstico correcto no es claro en los trazos de EKG y cuyo conocimiento exacto es necesario para el tratamiento.

SINDROMES DE QT LARGO:
CLASE lI:

- Identificación de efecto proarrítmico de una droga en pacientes con taquicardia ventricular (TV ) o paro cardiorespiratorio (PCR) mientras reciben la droga.

- Anomalías no claras de la duración del QT o de la configuración TU con síncope o arritmias sintomáticas , cuando el efecto de catecolaminas puede enmascarar otras anormalidades del QT.

SIND. DE WOLFF-PARKINSON -WHITE:

-Pacientes seleccionados para ablación mediante cateter o quirúrgica.
-Pacientes con preexcitación ventricular sobrevivientes a un PCR o con síncope inexplicado.
-Pacientes en quienes el mecanismo de la arritmia o las propiedades electrofisiológicas de la vía accesoria o del sistema de conducción normal pueden ayudar a determinar el tratamiento más adecuado.
 

EXTRASISTOLES VENTRICULARES (EV) Y TV NO SOSTENIDA:

CLASE lI:
-Pacientes con otros factores de riesgo para arritmias futuras (como baja fracción de eyección, potenciales tardíos positivos o TV no sostenida en el Holter) en quienes el estudio eledrofisiológico (EEF) puede utilizarse para evaluación de riesgo o guía para la terapia en los que se induce TV.
-Pacientes muy sintomáticos con EV monomorficas, dupletas y TV no sostenida, que puedan ser candidatos a ablación con cateter.

SINCOPE INEXPLICADO:
-Pacientes con sospecha de enfermedad cardiaca estructural y síncope sin causa clara después de una evaluación apropiada.

SOBREVIVIENTES DE PARO CARDIACO:
-Sobrevivientes de PCR sin evidencia de infarto agudo del miocardio (lM).
-Sobrevivientes de PCR que ocurre más de 48 hs después de la fase aguda de un lM sin evento isquémico recurrente.

PALPITACIONES INEXPLICADAS:
-Pacientes con palpitaciones y pulso inapropiadamente rápido documentado por personal médico pero sin registro electrocardiográfico en ningún episodio.
-Pacientes con palpitaciones precediendo a un episodio sincopar.

GUIA PARA TRATAMIENTO FARMACOLOGICO:
-Pacientes con TV sostenida o PCR, especialmente si hay antecedente de lM previo.
-Pacientes con taquicardias por reentradas intranodales o atrioventriculares o fibrilación atrial en presencia de vía accesoria, en quienes se planea una terapia farmacológica crónica.

CANDIDATOS O PORTADORES DE DISPOSITIVOS IMPLANTABLES:
-Pacientes con taquiarritmias, antes y durante la implantación y programación pre-alta para confirmar su adecuado funcionamiento. -Pacientes con un cardiodesfibrilador implantado en quienes cambios en el estatus o terapia pueden influenciar en la seguridad o eficacia del dispositivo.
-Pacientes con un marcapaso, a los cuales se les implanta un desfibrilador, para evaluar interacciones entre ambos.

PACIENTES PEDIATRICOS:
-Pacientes pediátricos con condiciones o características similares a aquellas descritas para los adultos.
-Pacientes con taquicardias de QRS angosto que no puede ser distinguida de taquicardia sinusal.
 
 

PROCEDIMIENTOS DE ABLACION CON
RADIOFRECUENCIA TRANSCATETER:
 
ABLACION O MODIFICACION DEL NODO AV (PARA CONTROL DE LA FRECUENCIA VENTRICULAR EN PACIENTES CON TAQUIARRITMIAS ATRIALES):

-Pacientes con taquiarritmias atriales sintomáticas con frecuencia ventricular inadecuadamente controlada a menos que sea posible la ablación primaria de la arritmia.
-Pacientes con taquiarritmias atriales sintomáticas que no toleran los medicamentos o que no desean tomarlos, aún con frecuencia ventricular controlada.
-Pacientes con taquicardias nodales no paroxísticas , sintomáticas, resistentes a drogas o que éstas no son toleradas o que el paciente no desee tomarlas.
-Pacientes resucitados de una muerte súbita debido a flutter atrial o fibrilación atrial con una rápida respuesta ventricular en ausencia de una vía accesoria.

TAQUICARDIAS POR REENTRADA EN EL NODO AV (AVNRT):

-Pacientes con AVNRT sostenida sintomático que es resistente a drogas o el paciente es intolerante a las mismas o no desea tratamiento farmacológico a largo plazo.

TAQUICARDIA ATRIAL, FLUTTER Y FIBRILACION ATRIALES:
-Pacientes con taquicardia atrial que es resistente a drogas o el paciente es intolerante a las mismas o no desea tratamiento farmacológico a largo plazo. -Pacientes con flutter atrial que es resistente a drogas o el paciente es intolerante a las mismas o no desea tratamiento farmacológico a largo plazo.

VIAS ACCESORIAS:
-Pacientes con taquicardia reentrante AV sintomático que es resistente a drogas o el paciente es intolerante a las mismas o no desea tratamiento farmacológico a largo plazo.
-Pacientes con fibrilación atrial (u otra taquiarritmia atrial) y una respuesta ventricular rápida por la vía accesoria cuando la taquicardia es resistente a drogas o el paciente es intolerante a las mismas o no desea tratamiento farmacológico a largo plazo.

TAQUICARDIA VENTRICULAR:
-Pacientes con TV monomórfica sostenida sintomático, cuando la taquicardía es resistente a drogas o el paciente es intolerante a las mismas o no desea tratamiento farmacológico a largo plazo.
-Pacientes con TV por reentrada entre las ramas del haz de His.
-Pacientes con TV monomárfica sostenida y un desfibrilador implantado, que ha recibido múltiples choques, no manejables con reprogramación o terapia farmacológica concomitante.
 
 

ACC / AHA: LINEAMIENTOS PARA LA IMPLANTACION DE
MARCAPASOS CARDIACOS Y DISPOSITIVOS ANTIARRITMIA:
 
 Circulation 1998;97:1325-1335.

Las siguientes son indicaciones CLASE I en cada una de las patologías, en algunas se anotan indicaciones clase II en cuyo caso asi se señala.

INDICACIONES PARA MARCAPASOS PERMANENTES:

BLOQUEO AV ADQUIRIDO EN ADULTOS:
1.- BAV de tercer grado a cualquier nivel anatómico asociado con cualquiera de las siguientes condiciones:
-Bradicardia con síntomas posiblemente debidos al BAV.
-Arritmias y otras condiciones médicas que requieran drogas que provoquen bradicardia sintomático.
-Periodos de asitolia >/= a 3 segundos documentados o cualquier ritmo de escape < de 40 lpm en pacientes despiertos asintomáticos.
-Después de ablación trans-cateter de[ nodo AV.
-BAV postoperatorio con pocas probabilidades de resolverse.
-Enfermedades neuromusculares con BAV, tales como la distrofia muscular miotónica, el Síndrome de Kearns-Sayre, Distrofia de Erb y la atrofia mucular peroneal.

2.- BAV de segundo grado independientemente del sitio del bloqueo, con bradicardia sintomático asociada.

BLOQUEO BIFASCICULAR Y TRIFASCICULAR CRONICOS:
-BAV de tercer grado intermitente.
-BAV de segundo grado tipo Il.

DESPUES DE LA FASE AGUDA DE UN INFARTO:
- BAV de segundo grado persistente en el sistema His-Purkinje con bloqueo de rama bilateral o BAV de tercer grado intra o infra Hisiano post-IM.
- BAV infranodal avanzado (segundo o tercer grado) transitorio y asociado con bloqueo de rama. Puede ser necesario un EEF si el sitio de] bloqueo no está claro.
- BAV de segundo o tercer grado persistente y sintomático.

DISFUNCION DEL NODO SINUSAL:
-Disfunción sinusal con bradicardia sintomático documentada, incluyendo pausas sinusales frecuentes que producen síntomas. En algunos pacientes, la bradicardia puede ser iatrogénica y ocurrir como consecuencia de un tratamiento farmacológico indispensable, a largo plazo y un tipo y dosis para los cuales no hay alterantivas posibles.
-Incompetencia cronotrápica sintomático.

MARCAPASOS QUE AUTOMATICAMENTE DETECRAN Y ESTIMULAN PARA TERMINAR TAQUICARDIAS:

-Taquicardias supraventriculares sintomáticas recurrentes, que en forma reproducible, son terminadas por estimulación después de que los medicamentos antiarrítmicos y la ablación trans-cateter han fallado para el control de la arritmia o producen efectos secundarios intolerables.
-TV sostenida sintomático recurrente como parte de un sistema de desfibrilador automático.

PREVENCION DE TAQUICARDIAS:

-TV sostenida pausa-dependiente, con o sin QT prolongado, en la cual la eficacia de la estimulación está completamente documentada.

HIPERSENSIBILIDAD DEL SENO CAROTIDEO Y SINCOPE NEURALMENTE MEDIADO:
-Síncope recurrente causado por estimulación del seno carotídeo; inducción de asistolia ventricular mayor de 3 segundos de duración, posterior a presión mínima del seno carotídeo, en ausencia de cualquier medicación que deprima al nodo sinusal o la conducción AV.

EN NIÑOS Y ADOLECENTES:
-BAV de segundo o tercer grado avanzado asociado con síntomas como bradicardia, insuficiencia cardíaca congestivo, o gasto cardiaco bajo.
-Disfunción sinusal con correlación de síntomas durante bradicardia inapropiado para la edad. La definición de bradicardia varía con la edad del paciente y la frecuencia cardíaca esperada. -BAV de segundo o tercer grado avanzados postoperatorios con pocas espectativas de resolverse, o que persisten por lo menos por 7 días después de la cirugía cardíaca.
-BAV de tercer grado congénito con ritmo de escape con QRS ancho o disfunción ventricular.
-BAV de tercer grado congénito en niños con frecuencia ventricular menor de 50 a 55 lpm o con enfermedad cardíaca congénita con FC menor de 70 Ipm.
-TV sostenida pausa-dependiente, con o sin QT prolongado, en los cuales la eficacia de la estimulación está totalmente documentada.

MIOCARDIOPATIA HIPERTROFICA:
-Indicaciones clase I para disfunción sinusal o BAV como se han descrito previamente.
llb: pacientes refractarios a tratamiento médico, sintomáticos, con obstrucción significativa en el trasto de salida del Vi.

MIOCARDIOPATIA DILATADA:
-Indicaciones clase I para disfunción sinusal o BAV como se han descrito previamente.
llb: pacientes muy sintomáticos, refractarios a tratamiento farmacológíco, con intervalo PR prolongado, cuando estudios hemodinámicos agudos han demostrado el beneficio de la estimulación cardíaca.

POSTERIOR A TRANSPLANTE CARDIACO:
-Bradiarritmias o incompetencia cronotrópica sintomáticas que no se espera que se resuelvan y otras indicaciones clase I para marcapasos permanentes.
 
INDICACIONES PARA DESFIBRILADORES-CARDIOVERIRORES IMPLANTABLES:

-PCR debido a TV o fibrilación ventricular (FV) NO provocadas por causas transitorias o reversibles.
-TV sostenida espontánea.
-Síncope de origen indeterminado con inducción en el EEF de TV o FV clínicamente relevantes y hemodinamicamente significativas, cuando el tratamiento con drogas es inefectivo, no tolerado o no preferido.
-TV no sostenida con enfermedad coronaría, IM previo, disfunción del ventrículo izquierdo e inducción de FV o TV sostenida en el EEF que no se suprime por un antiarrítmico de la clase I.

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