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Introducción
El cáncer es una de las principales causas de muerte en todo el mundo, especialmente en los países de medios y altos ingresos. En el año 2015 se atribuyó a esta enfermedad 8,8 millones de defunciones de las cuales 754 000 fueron por cáncer gástrico (1). Este tipo de cáncer a pesar de presentar un descenso continuo de las tasas de incidencia y mortalidad, en cerca de un 0.8% anual (2), es la tercera causa de muerte por cáncer en ambos sexos en todo el mundo (723.000 muertes, el 8,8% del total) (3, 4), Asia oriental presenta la tasa de mortalidad más alta (24 por 100.000 hombres, 9,8 por 100.000 mujeres), mientras que las más bajas se observan en América del Norte (2.8 y 1.5, respectivamente); sin embargo, tasas de mortalidad elevadas se presentan, en ambos sexos, en Europa central y oriental, y en América Central y del Sur (3, 4).
En Costa Rica, según datos de la Agencia Internacional para el Estudio de Cáncer (IARC) de la OMS, el cáncer gástrico ocupa globalmente el primer lugar por muertes por cáncer, si lo dividimos por sexos es el segundo en incidencia pero primero en mortalidad en hombres mientras que en mujeres ocupa el tercer puesto en incidencia pero el segundo en mortalidad. Dentro del panorama mundial, Costa Rica ocupa el undécimo lugar en el mundo en incidencia de cáncer de estómago y el número 13 en mortalidad por esta causa, estos datos convierten el cáncer gástrico en un problema de salud no solo nacional sino internacional (4). Para el año 2013, el valor de los años de vida ajustados por discapacidad (AVAD) para el cáncer gástrico fue de 321.3 / 100 000 habitantes (2).
La incidencia acumulada del cáncer gástrico en Costa Rica ha experimentado una disminución sostenida en el sexo masculino, mientras que en el femenino la tendencia fue decreciente hasta 1994, pero a partir de 1995 muestra una tendencia creciente que se ha mantenido en los últimos años (3, 4, 5). Este comportamiento ha sido explicado, en parte, por un aumento en la incidencia en la población de la provincia de Cartago, que pasó de 40 por 100 000 en el período 82-86, a 160 por 100 000 en el período 94-98 (5).
Dado a que Cartago cuenta con la mayor tasa de incidencia de cáncer gástrico en Costa Rica, se propuso, con la cooperación del Gobierno Japonés, la Caja Costarricense de Seguro Social y la Universidad de Costa Rica, la implementación del Centro de Detección Temprana de Cáncer Gástrico (CDTCG) en el Hospital Dr. Max Peralta, con el objetivo de incrementar la detección temprana de la patología y reducir la mortalidad asociada (6). Desde la apertura del programa, y hasta la fecha, se ha recolectado gran cantidad de datos clínicos-epidemiológicos de los usuarios atendidos. Ya han pasado 20 años desde que se implementó, motivo por el cual se considera de gran importancia realizar estudios de caracterización de esta población, que permita disponer de información adecuada y oportuna para la toma de decisiones administrativas y para desarrollar, adoptar o ajustar los documentos técnicos y normas que se requieran en pro de facilitar la formulación e implementación de las políticas relacionadas que permitan, entre otras cosas, definir áreas prioritarias de intervención en salud pública y orientar las acciones de prevención de esta problemática.
Por lo anterior, se planteó la presente investigación orientada a identificar las características clínicas y epidemiológicas de los pacientes tamizados en el Centro de Detección Temprana de Cáncer Gástrico del Hospital Max Peralta de Cartago en el período de 1996 al 2015.
Materiales y métodos
Tipo de estudio y población
Se realizó un estudio observacional en dos fases: uno longitudinal histórico de tipo descriptivo, y otro longitudinal retrospectivo de casos y controles. La población de estudio corresponde a los pacientes tamizados en el Centro de Detección de Cáncer Gástrico del Hospital Max Peralta de Cartago (CDTCG), durante el período comprendido entre el 1 de enero de 1996 al 31 de diciembre del 2015. Dado que se dispone de toda la información contenida en los registros del CDTCG, se trabajó con la totalidad de los registros y no con una muestra.
Origen y edición de datos
La fuente de datos es secundaria. Se tomó los datos de los pacientes directamente del registro electrónico de la base de datos del CDTCG en el Programa File Maker. Se trabajó con ocho archivos iniciales con datos de citas, pacientes, edad, casos, fallecidos, sobrevida, localidad y un cuestionario de signos, síntomas e historia personal y familiar. Se realizó un proceso de revisión de la integridad de cada base, se homologó los formatos, se revisó que no existiera duplicación ni conflicto entre variables y luego se consolidó en una sola base mediante un proceso de edición en el programa SAS 9.4, obteniendo una base final de 33020 observaciones con 45 variables. Para el estudio de casos y controles se creó una base secundaria con los pacientes diagnosticados con cáncer que cuentan con cuestionario completo, obteniendo una base de 4137 observaciones: 183 casos y 3954 controles, para una relación de 1: n. Se trabajó con las variables disponibles en la base de datos del CDTCG que, según criterio de los expertos del Centro, constituyen los principales factores intrínsecos y extrínsecos, que podrían influir en la aparición de este cáncer.
Análisis de los datos
En la primera fase, de la descripción clínica de los pacientes tamizados, se utilizó estadística descriptiva mediante el cálculo de medidas de tendencia central (promedios), de dispersión (desviación estándar) y de frecuencias (absolutas y relativas); cada uno con sus respectivos intervalos de confianza. En una segunda fase, en el estudio de casos y controles, se estimó los principales factores de riesgo, entre signos, síntomas y condiciones del paciente, por medio de regresión logística no condicional en tres etapas de análisis: bivariable, estratificado y multivariable. Las variables que al análisis univariable tuvieron valores de P < 0,25 fueron introducidas en el modelo multivariable, previo análisis estratificado para establecer su condición de confusoras o modificadoras del efecto. Antes del proceso logístico, las variables dependientes fueron sometidas a un análisis de correlación de modo que variables con coeficientes de correlación mayores 0.6 y con valores de P < 0,05 fueron consideradas con alta correlación. En ese caso, la variable de mayor agudeza (IC 95% más estrecho) en la relación con la variable dependiente (cáncer gástrico), fue la que se introdujo en el modelo multivariable(7). Los análisis fueron realizados en los paquetes Infostat ver. 2017 (8, 9).
Resultados
Descripción de la población tamizada
De los 33020 pacientes tamizados, el 63,19% corresponde al sexo femenino. La edad promedio es de 54,45 años (DE 9,6), con el mayor porcentaje (80.26%) en el grupo etario entre 35 y 64 años de edad cumplidos. El 80,26% se encuentra en el grupo de edad de 35 a 64 años, de los cuales poco más de la mitad (52,39%) son mujeres. Con respecto a la sintomatología, el ardor gástrico es el síntoma que presenta mayor frecuencia (57,74%), seguido por el dolor de estómago con 48,61% y la sensación de llenura con 46,03%. Por otro lado, los síntomas menos frecuentes fueron el vómito (9,20%) y la pérdida de apetito con un 14,83% (Tabla 1).
Tabla 1 Análisis descriptivo, según grupo de edad y sintomatología, en pacientes atendidos en el Centro de Detección Temprana de Cáncer Gástrico del Hospital Max Peralta de Cartago, Costa Rica: 1996-2015.
Descripción de los casos con cáncer gástrico
El 2,73% (n=903) fueron diagnosticados con cáncer gástrico, de los cuales el 54,15% corresponden al sexo masculino. La edad promedio es de 61,83 años (DE 12,80). El 53,82% se encuentran en el grupo de edad de 35 a 64 años. Los tres síntomas más frecuentes coinciden con los tamizados, pero en diferente porcentaje: dolor de estómago (56,58%), ardor (52,38%) y llenura (49,16%). Los síntomas menos frecuentes fueron los vómitos (18,93%) y el hambre (35,21%) (Tabla 1).
El 83,28% (n=27501) de los registros de los pacientes tamizados no cuenta con datos disponibles de lugar de residencia. De los que sí cuentan con ese dato, el 50.24% (n=2775) provienen de los cantones de Paraíso y Central de Cartago, que tienen la connotación de urbano, mientras que la otra mitad corresponde a los cantones de Oreamuno, El Guarco, Alvarado, Tarrazú, León Cortes, y Dota, que son más bien de tipo rural. De forma casi similar, el 73,39% de los pacientes con cáncer no cuentan con datos de residencia en sus registros utilizados en este estudio
Con respecto a los antecedentes familiares, el que se presenta con mayor frecuencia en la población tamizada es el cáncer gástrico en un 21,62%, seguido por la úlcera de estómago en un 9,09% . Este comportamiento se presenta también en los diagnosticados con cáncer, con 30,34% y 8,30%, respectivamente. Por otro lado, tanto en la población tamizada, como en los diagnosticados con cáncer, el antecedente familiar menos frecuente es la úlcera duodenal, presentándose en un 1,22% y en 1,11%, respectivamente (Tabla 2).
La hipertensión arterial es el antecedente personal más frecuente en la población tamizada con un 50,65%, seguida por el consumo ocasional de alcohol en un 42,64%. Del mismo modo, en los pacientes diagnosticados con cáncer, estos antecedentes también son los que se presentan con mayor frecuencia, en un 47,28% y un 34,88%, respectivamente (Tabla 2).
Tabla 2 Antecedentes familiares, así como personales y no personales, en pacientes atendidos en el Centro de Detección Temprana de Cáncer Gástrico del Hospital Max Peralta de Cartago, Costa Rica: 1996-2015.
Factores de riesgo
Análisis bivariable
Las variables que mostraron mayores asociación con el cáncer gástrico fueron para la pérdida de apetito (OR= 2,77; IC 95%: 2,03-3,79), el sexo masculino (OR= 1,93; IC 95: 1,41-2,63) y el antecedente personal de cáncer (OR= 2,97; IC 95%: 1,65-5,36) (Tabla 4). En relación con la edad, se observa una tendencia a que conforme aumenta la edad de los pacientes en los diferentes estratos, aumenta el valor del OR; sin embargo, el grupo de edad entre 50 a 64 años no muestra asociación significativa (OR= 1,62; IC 95: 0,86-3,06), asociación que sí se muestra en el grupo de mayores de 65 años (OR= 3,50; IC 95: 1,85-6,62) (Tabla 3).
Sólo se analizó dos variables enteramente modificables: el consumo de licor y el fumado. En el primer caso, no asociación con el cáncer gástrico; por otro lado, las personas con cáncer gástrico tuvieron casi el doble de posibilidad de haber fumado, respecto a las que no tuvieron cáncer de este órgano (OR =1.89, IC 95%: 1,25-2,72).
De ese modo, la fracción atribuible de cáncer gástrico por la presencia de fumado es de 47% lo que indica que esta proporción de casos podría ser prevenida si este antecedente no estuviera presente.
Análisis multivariable
Se introdujo al modelo multivariable las variables sexo, edad como variable categórica, ardor, náuseas, llenura, vómito, pérdida de apetito, dolor de estómago, antecedentes familiares de cáncer gástrico y cáncer de esófago y antecedentes personales de cáncer, fumado y cardiopatía, según los resultados del análisis bivariable (Tabla 3). El resto de las variables no se incluyeron en el modelo por no presentar asociación estadísticamente significativa con la aparición de cáncer gástrico.
Tabla 3 Análisis bivariable para los factores asociados al cáncer gástrico en pacientes atendidos en el Centro de Detección Temprana de Cáncer Gástrico del Hospital Max Peralta de Cartago, Costa Rica: 1996-2015
El OR que se presenta para los síntomas y los antecedentes es el de la condición presente, contrastando con la condición ausente.
En el modelo inicial, las variables llenura (p= 0,962), náuseas (p= 0,451), antecedentes familiares de cáncer de estómago (p= 0,393) y esófago (p= 0,381) no mostraron asociación estadística significativa; por el contrario los síntomas de vómito, pérdida de apetito y dolor de estómago, así como el fumado y antecedentes personales de cáncer continuaron mostrando asociación. Las personas con cáncer gástrico presentaron 3,46 veces la posibilidad de tener antecedente personal de cáncer (IC 95%: 1,75-6,83) (Tabla 4)
En el modelo final (Tabla 4) se observa, respecto a sexo y edad, que el cáncer gástrico se asoció significativamente con el sexo, habiendo casi el doble de riesgo para el sexo masculino (OR= 2,22; IC 95% 1,53-3,12). Asimismo, los pacientes con cáncer tuvieron 3.5 veces la posibilidad de tener más de 65 años (P < 0.000).
Respecto con síntomas, hubo mayor posibilidad de que los pacientes con cáncer gástrico hubieran presentado vómito, pérdida de apetito y dolor de estómago. Mientras, el antecedente de ardor fue más bien un síntoma que fue presentado mayormente por los pacientes sin cáncer (Tabla 4). Finalmente, el cáncer gástrico se asoció fuertemente con el antecedente personal de cáncer de cualquier otro tipo (OR= 3,46; IC95%: 1,75-6,83) y el antecedentede cardiopatía; no así con el de fumado (Tabla 4).
Discusión
Según los resultados obtenidos en esta investigación, conforme a lo reportado en otros estudios, el sexo masculino es el más afectado, sin embargo, en menor proporción a la documentada en la literatura, en la cual se reportan tasas dos a tres veces más altas en el sexo masculino (3, 4, 6, 10, 11, 12). Es posible que la razón observada en este estudio sea casi la mitad de la esperada, dado que se trata de una proporción obtenida de pacientes que consultan voluntariamente al CDTCG, y no a un tamizaje de base poblacional en la comunidad. Se ha documentado que las mujeres consultan en mayor frecuencia que los hombres, especialmente en la mediana y alta edad, y en las zonas rurales (13, 14, 15); de hecho, la CCSS reporta que dos tercios de las consultas y de los internamientos son mujeres (16)
La edad promedio de los pacientes diagnosticados con cáncer fue de 61,80 años, la cual es similar a la reportada por algunos países latinoamericanos, en que se hace referencia a edades promedio de 65 años (10, 11). En Estados Unidos, por el contrario, se reportan edades entre 75 y 84 años (12). El hecho de que se trata de un programa de detección temprana, en una zona de atracción con alta incidencia del problema, y con una población sensibilizada hacia el problema, y donde se ha establecido la edad de 50 años para el inicio de los tamizajes, influye directamente en que la edad promedio a la detección sea significativamente más baja.
Los síntomas de vómito, pérdida de apetito y dolor de estómago, fueron los que presentaron más asociación con el cáncer gástrico, hallazgo concordante con lo evidenciado en la literatura consultada, en el cual la epigastralgia, vómitos y pérdida de peso (este último no incluido en las variables del estudio debido a la disponibilidad de dicha variable) son los más frecuentemente reportados. La mayoría de los pacientes con carcinoma gástrico presentan síntomas clínicos hasta que alcanzan estadios con lesiones avanzadas con metástasis local o distante. Los hallazgos clínicos más comunes son: dolor epigástrico, hinchazón o una masa epigástrica palpable; sin embargo, otros pacientes pueden presentar náuseas y vómitos debido a la obstrucción gástrica, saciedad temprana por linitis plástica, así como disfagia producto de algún nivel de afectación cardiaca. Asimismo, signos y síntomas de sangrado gastrointestinal superior debido a ulceración del tumor y, no en pocos casos, pacientes con cáncer gástrico avanzado pueden presentar signos clínicos de enfermedad metastásica, como anorexia, pérdida de peso, ictericia, ascitis y agrandamiento hepático (17, 18)
Aunque el papel del tabaco en causar otros cánceres se ha establecido desde hace mucho tiempo, no fue sino hasta 2002 que la Agencia Internacional para la Investigación del Cáncer (IARC) concluyó "que había "suficiente" evidencia de causalidad entre fumar y el cáncer gástrico con un incremento en 60% (RR= 1,6) en fumadores masculinos y 20% (RR= 1,2) en fumadores femeninos en comparación con los que nunca fuman" (12, 19, 20).
Las variables llenura (p= 0,961), náuseas (p= 0,451), antecedentes familiares de cáncer de estómago (p= 0,393) y esófago (p= 0,381) no mostraron asociación estadística significativa. A diferencia de lo evidenciado en otros estudios donde el antecedente familiar de cáncer gástrico ha presentado asociación significativa (OR= 4,2; IC 95: 1,7-10,4; p= 0,001) (21). Se ha involucrado la transmisión de un gene mutado del tipo CDH1en el incremento en la susceptibilidad del individuo para sufrir de cáncer gástrico (22, 23, 24, 25).
Como factor de protección para cáncer gástrico de determinó el ardor (OR= 0,56; IC95%: 0,40-0,80) y antecedente personal de cardiopatía (OR= 0,45; IC 95%: 0,24-0,83). Helicobacter pylori (HP) es una bacteria es común. Se ha indicado que casi dos tercios de la población mundial albergan la bacteria, y los índices de infección son mucho más elevados en los países en desarrollo que en las naciones desarrolladas (26). Aunque la infección por H. pylori no causa enfermedades en la mayoría de las personas infectadas, sí es un factor principal de riesgo de úlcera péptica y es responsable de la mayoría de las úlceras de estómago, del intestino delgado superior y de gastritis, también está asociada a la principal causa de metaplasia la cual es una lesión pre cancerosa (27). Además, dependiendo de la distribución, gravedad, cronicidad de la lesión inicial condicionan la aparición de daños más notorios en el epitelio, que pueden propiciar el desarrollo del adenocarcinoma gástrico (28). La infección por HP favorece la aparición de un cuadro inflamatorio crónico posiblemente causante del daño del epitelio gástrico que progresa al cáncer. Según Farreras (2009), cuando el individuo presenta gastritis uno de los principales síntomas es el ardor con dolor o malestar a nivel de epigastrio, consultando al centro de salud para el diagnóstico de su síntoma, requiriendo para la realización de una gastroscopia en la cual se determina la presencia de HP, brindándole al paciente la oportunidad de recibir tratamiento para erradicar esta bacteria antes de que genere un daño mayor (29). De esta manera se podría explicar el resultado de esta investigación que muestra asociación protectora entre el ardor y el cáncer gástrico.
En relación al efecto protector de la presencia de cardiopatía contra la aparición de cáncer gástrico en nuestro estudio, dicho efecto puede estar asociado al consumo de antiinflamatorios no esteroideos (AINES) y aspirina en estos pacientes. Basados en metaanálisis fundamentalmente de estudios de cohortes y de casos control, el consumo de este medicamento de forma prolongada y frecuente, parece tener un efecto protector en la incidencia de cáncer gástrico. El metaanálisis de Yang (2015) en los estudios de cohortes y ensayos clínicos randomizados, se mostró un efecto protector de la aspirina en el riesgo de padecer de cáncer gástrico (OR = 0,72; IC 95: 0,62-0,84) (30, 31).
Conclusión
Esta investigación ofrece importantes datos sobre los factores asociados en los pacientes con cáncer gástrico de la población adscrita al Hospital Max Peralta de Cartago, que fueron tamizados en el CDTCG, identificando factores concordantes con la literatura con respecto a la sintomatología, fumado, sexo, edad y antecedente personal de cáncer, así como la posible relación protectora del ardor y la cardiopatía, con lo que se pueden utilizar como criterios de priorización dentro del protocolo de detección temprana en el nivel primario, de modo que sea un tamizaje de alta sensibilidad que se complemente con las pruebas diagnósticas de alta sensibilidad y más específicas aún aplicadas en el tamizaje avanzado. No se logró la evaluación de factores comprobados de riesgo tales como la presencia de Helicobacter pylori, u otros potenciales como el lugar de residencia de los pacientes, la etnia y el niveles socioeconómico o de escolaridad, por ausencia de esta información en la base disponible; por tanto, se recomienda a las unidades prestadoras de salud, el trabajar en la recolección de los datos con información completa y de calidad, además del ingreso de variables de interés que permitan un análisis completo de esta patología.
