Aplicación del programa HACCP en servicios de alimentación de
hospitales de la Caja Costarricense de Seguro Social. Experiencia de un hospital

Geovanna Martínez Díaz ¹

Resumen

La alimentación que brindan los servicios de alimentación de los hospitales representa uno de los pilares fundamentales en la recuperación y/o mantenimiento de la salud del paciente hospitalizado. Además se brinda alimentación a los funcionarios del hospital,lo cual hace indiscutiblemente,que estos servicios tengan acceso a gran cantidad de personas diariamente;esto obliga a brindar un servicio de calidad.

Por otro lado,cuando se habla sobre inocuidad,se piensa en un alimento que no representa ningún riesgo para la salud humana,lo cual indudablemente está ligado al término calidad.Con esta conceptualización se puede pensar:¿Estarán nuestros hospitales brindando una alimentación de calidad?

Para responder a ello hay que considerar una serie de factores que influyen a través de la cadena alimentaria,como son:transporte de alimentos,instalaciones físicas,equipo disponible, manipuladores de alimentos,capacitación,controles y apoyo institucional;entre otros.

Buscando establecer normas de trabajo en estos aspectos,la Dirección Técnica de Servicios de Salud de la Caja Costarricense de Seguro Social,representada en la Sección de Nutrición,impulsó en 1997,la creación del Proyecto Magistral en Seguridad Alimentaria,para los servicios de alimentación de los hospitales nacionales.Para el 2003,luego de varias acciones tomadas y con planes de trabajo establecidos a corto y mediano plazo,el proyecto se suspendió por falta de recursos económicos.

Con grandes esfuerzos y apoyo de las autoridades hospitalarias,el Servicio de Alimentación del Hospital Dr.R.A.Calderón Guardia está trabajando bajo los lineamientos establecidos en el Proyecto de Seguridad Alimentaria.En este artículo se presentan los resultados de esta experiencia desde agosto del 2002 a diciembre del 2004.

De acuerdo a los datos presentados,la implementación de un programa de control sanitario permite mejorar la inocuidad de los alimentos y por ende la calidad del servicio brindado.

Palabras clave:Servicios de alimentación,inocuidad de los alimentos,HACCP,puntos críticos de control.

Introducción

La ocurrencia de brotes de enfermedades transmitidas por los alimentos (ETA)en varios continentes, incluido el americano,durante la última década,ha dado una nueva dimensión a los programas de protección de los alimentos de los países.La prevención de las ETA es un desafío actual para América Latina y el Caribe,dada la incidencia de esas enfermedades (1).

La Organización Mundial de la Salud (OMS) ha estimado la ocurrencia anual de 1500 millones de episodios de diarrea en menores de cinco años y de 3 millones de muertes,de las que, dependiendo del país,un porcentaje significativo de diarreas puede estar asociado al consumo de alimentos contaminados (1).

Es por lo anterior,que la seguridad e inocuidad alimentaria son fundamentales para asegurar el derecho de cada individuo a tener acceso a alimentos nutritivos e inocuos,consagrado en la Declaración de los Derechos Humanos de las Naciones Unidas y rati .cado en la Conferencia Internacional sobre Nutrición,Roma,1992 (2).

Por alimento "nutritivo e inocuo "se entiende:"alimentos respecto de los cuales hay una garantía de que no causarán daño al consumidor y proporcionarán el valor nutricional previsto cuando se preparen y/o consuman de acuerdo con el uso a que se destinan "(3).Este concepto viene ligado al término calidad,el cual según Valdés, O et.al (4)no se limita a la ejecución técnica de productos o servicios,sino también al conjunto de las actividades de las instituciones o empresas. La calidad se ha convertido en una política de empresa y representa uno de los factores estratégicos de éxito en la actualidad.

En todos los países,la mayor parte de los alimentos llegan al consumidor a través de un complejo proceso de actividades económicas incluidas en el sistema alimentario.Cuanto más larga sea la cadena alimentaria,más elevado será el número de actividades que deberán llevarse a cabo y mayor será el número de personas que intervienen en el proceso (5).Por tanto,es necesario la adopción de normas y sistemas que aseguren la obtención de alimentos inocuos,desde "la finca hasta la mesa ".

De acuerdo con el Código Internacional Recomendado de Prácticas-Pricipios Generales de Higiene de los Alimentos del Codex (CAC/ RCP1-1969,Rev 3 1997,Sección 5.1),el sistema HACCP (Análisis de Peligros y Control de Puntos Críticos,por sus siglas en inglés)es uno de los sistemas que se pueden utilizar para controlar los peligros alimentarios (5).

Según Jirantha,1998;OMAF,2004;Taylor 2000;WHO,1999 (citados en FAO,2005)(6), algunos de los beneficios del HACCP son:reduce el riesgo de enfermedades transmitidas por alimentos (ETA), aumenta la confianza en el consumidor,hay mayor garantía de la seguridad de los alimentos,mejora la salud pública,reduce los costos en salud;entre otros.

En Costa Rica,la Ley General de Salud (7), en el artículo 196 establece que "La nutrición adecuada y la ingestión de los alimentos de buena calidad y en condiciones sanitarias,son esenciales para la salud y por lo tanto,las personas naturales y jurídicas que se ocupen en actividades relacionadas con alimentos,destinados al consumo de la población,deberán poner el máximo de su diligencia y evitar omisiones en el cumplimiento de las disposiciones legales reglamentarias pertinentes y de las órdenes especiales que la autoridad de salud pueda dictar dentro de sus facultades ,en resguardo de la salud ".

Bajo esta conceptualización la Dirección Técnica de Servicios de Salud,a través de la Sección de Nutrición de la Caja Costarricense de Seguro Social,encabezada por la Lic.Grace Abarca Aguilar,Asesora nacional de esta institución, realizó en 1994,un diagnóstico de situación en los servicios de alimentos,con el fin de determinar el estado de los mismos en cuanto a su inocuidad. Los resultados dieron la voz de alerta e impulsaron en 1997 la creación del "Proyecto Magistral en Seguridad Alimentaria ".

El objetivo final de este proyecto pretendía la implementación del programa sanitario internacionalmente reconocido HACCP,en todos los servicios de alimentación de los hospitales de la CCSS.El modelo propuesto para desarrollar el programa HACCP fue el de "Estaciones de Trabajo ",establecido de acuerdo a las diferentes etapas por las que pasa el alimento,desde el recibo hasta la distribución.

Dado que todos los servicios de nutrición trabajan de forma similar a la descrita anteriormente,este modelo era aplicable por igual a todos los servicios.Con este modelo se establecieron seis Puntos Críticos de Control (8):

PCC-1:Recepción de materias primas.Consiste en auditar los diferentes proveedores de alimentos, cuando estos llegan a la Proveeduría.Una vez evaluado su estado de higiene y de acuerdo con los resultados,el alimento puede ser aceptado o rechazado.

PCC-2:Temperatura de refrigeración en almacenamiento.Se toman las temperaturas de en los cuartos fríos o cámaras de refrigeración de la Proveeduría de Alimentos,donde son almacenados los alimentos antes de pasar al Servicio de Nutrición,para garantizar que la temperatura sea inferior a los 5 °C. En caso de no cumplir este requisito,se deben tomar medidas correctivas.

PCC-3:Inspección en preparado preliminar. Todas las frutas y vegetales se someten a un proceso de inspección visual,lavado y desinfección, para garantizar que se utiliza producto en buen estado y que se desinfecta a una concentración correcta.

PCC-4:Temperaturas de cocción.Se mide la temperatura al momento de la cocción,para garantizar que se cumple con la mínima establecida por grupo de alimento (pollo,res,cerdo,huevos, pescado, microondas, recalentamiento y otros. En caso de no cumplirse dicha norma,se deben aplicar medidas correctivas.

PCC-5:Temperaturas de refrigeración de mantenimiento.Se toman las temperaturas de las cámaras de refrigeración del Servicio de Nutrición,donde se mantienen los alimentos ya preparados, para garantizar que la temperatura es inferior a los 5 °C.En caso de no cumplir se deben tomar medidas correctivas.

PCC-6:Mantenimiento en caliente.Se mide la temperatura de los alimentos que se ubican en los mantenedores calientes,luego de que han sido cocinados para garantizar que se mantienen a una temperatura superior a los 60 °C.En caso de no cumplir se deben tomar medidas correctivas.

Como parte del Proyecto Magistral en Seguridad Alimentaria se incluyeron otros subproyectos:

- Capacitación y actualización al personal de los Servicios de Alimentación.

- Registro de proveedores aprobados.

- Distribución de alimentos en azafates térmicos.

- Implementación de sistemas informáticos.

El propósito de este artículo es demostrar la experiencia del Servicio de Alimentación de un hospital de la CCSS,en la implementación del programa HACCP.

Metodología

Una de las actividades iniciales del "Proyecto Magistral en Seguridad Alimetaria "fue la capacitación de los trabajadores de los Servicios de Nutrición.De 1998 al 2000 se capacitaron alrededor de 1500 personas de los 29 hospitales nacionales, y se seleccionaron cinco "Hospitales Modelo ", para implementar el programa HACCP,los cuales,según el avance,se ubicaban en las diferentes etapas del proyecto:Implementación,Validación y Verificación.

En el año 2000 se publicó el Manual de Buenas Prácticas de Manufactura para los Servicios de Nutrición (9).Para el 2002 se habían creado e instruido las Comisiones Intrahospitalarias en HACCP,encargadas de supervisar todas las actividades de dicho programa.Las comisiones se conformaron por un representante de los siguientes departamentos: Comité de Infecciones Intrahospitalarias,Administración,Mantenimiento, Laboratorio Clínico (área de Bacterias)y Nutrición (un profesional,un técnico y un auxiliar).

En este mismo año se realizaron auditorías a los diferentes servicios de los Hospitales Modelo para verificar el avance del programa.Lamentablemente,para el año 2003 el proyecto se suspendió por falta de recursos en la Institución.

Algunos servicios continuaron trabajando bajo la modalidad del HACCP,aplicando todo o parte de lo que habían aprendido,pero sin el apoyo financiero institucional,lo cual evidentemente hace que el avance sea más lento.Otros continúan trabajando de la manera convencional, con grandes limitaciones y preocupaciones,por las consecuencias que pueda provocar esta forma de trabajo.

Muchos otros hospitales han realizado modificaciones en sus procesos de trabajo,con el objetivo de optimizar la calidad sanitaria de los alimentos,pero sin el apoyo de un experto en esta materia.De acuerdo al criterio de la Lic.Grace Abarca,la inocuidad de los alimentos en los hospitales,en términos generales,"no está bien ".

Con un gran esfuerzo y apoyo de parte de los dirigentes hospitalarios,el Hospital Dr.Rafael Angel Calderón Guardia y el Hospital de Guápiles,son los únicos hospitales que actualmente trabajan bajo el concepto de HACCP, aplicando el modelo sugerido,por Estaciones de Trabajo.

En agosto del 2002 dió inicio oficialmente el Programa HACCP en el Servicio de Alimentación del Hospital Dr.Rafael Angel Calderón Guardia,aplicando el modelo Estaciones de Trabajo.Al mismo tiempo se continuaba trabajando en los prerequisitos establecidos en el Manual de Buenas Prácticas de Manufactura de los Servicios de Nutrición de la CCSS.

Sumado a lo anterior,se modificaron y/o establecieron nuevos controles:análisis microbiológicos mensuales a superficies,alimentos y manipuladores de alimentos;control mensual de plagas; supervisiones diarias en buenas prácticas de manufactura;uso de agentes desinfectantes (amonio cuaternario y cloro)para la desinfección de diferentes superficies de trabajo y utensilios, certificados de manipuladores de alimentos,entre otros.

Todas estas mediciones y controles se incluyeron dentro de un programa que se denominó: "Programa de Control Sanitario HACCP ",el cual es coordinado por un profesional en Nutrición, supervisado directamente por la Jefatura del Servicio y apoyado por la Comisión Intrahospitalaria HACCP.

Resultados

Los resultados de las mediciones de los puntos críticos de control y los controles mencionados anteriormente se presentan en el Cuadro 1 .

En términos generales,se puede decir que los datos evidencian una mejoría desde el inicio del programa (agosto 2002)hasta el 2004.

Para el caso de los proveedores de alimentos (recepción de materias primas)se logró auditar la totalidad (100%)de los proveedores existentes al finalizar el año 2004.Para este mismo año se estableció como parámetro la inspección de 2 proveedores por mes.Las faltas más comunes encontradas son:falta de limpieza del vehículo transportador de alimentos,tanto externa como internamente;presencia de artículos diferentes a alimentos dentro del compartimiento de alimentos;el material interno del compartimento de alimentos no permite una adecuada limpieza y desinfección.

La medición de temperaturas en frío (PCC-2/PCC-5)demostró que para el período 2002 la temperatura promedio fue superior a 5 ºC;mientras que para el 2003 y 2004 sí se cumplió con el parámetro establecido,menor a 5 ºC.Esta medición se realizó al menos una vez al día en cada uno de los equipos de refrigeración.

En la Inspección Visual en Preparado Preliminar (PCC-3),se realizaron a lo largo de este período un total de 903 mediciones,lo cual en promedio es 1 medición por día (cantidad recomendada cuando se estableció el proyecto en seguridad alimentaria).Específicamente en la medición del agente microbiológico es evidente la mejoría.Pasó de un 79.3%en el 2002,a un 94.2%de negatividad en los productos inspeccionados en el 2004.Esto significa que a través del tiempo,se mejoró la inspección en el recibo de los productos,evitando así recibir alimentos con excesos de madurez,los cuales por no poder desinfectarse debían descartarse.

La concentración de cloro (PCC-3)denota un comportamiento diferente en cada categoría. Esto se debe a varias razones:la preparación de la dilución se ha realizado mediante dosificador y de forma manual cuando el dosificador ha estado en mal estado;el criterio de medición mediante tiras reactivas no es totalmente objetivo,debido a que se debe hacer una comparación con diferentes tonalidades de un color.Por otro lado,diferentes criterios se han recomendado a lo largo de este período,sobre la concentración más recomendada para la desinfección de alimentos.

Las temperaturas de cocción (PCC-4)en este período fueron en total 1762 mediciones,para un promedio de 2 mediciones por día (cantidad recomendada cuando se estableció el proyecto en seguridad alimentaria).En los diferentes grupos de alimentos se ha sobrepasado la temperatura mínima recomendada,a excepción del recalentamiento (año 2004).Sin embargo,éste no es un dato representativo,dado que las mediciones en este rubro son muy pocas (8 de 699 para ese mismo año)y además,el recalentamiento no es la forma más habitual de brindar alimentación.Lo usual es servir alimentos recién preparados para cada turno de alimentación.

Para el mantenimiento en caliente (PCC-6) se realizaron un total de 2118 mediciones,lo que en promendio representa 2.4 mediciones por día (la recomendación fue 2).Este proceso es uno de los puntos de control más críticos,principalmente cuando se re .ere a la temperatura en plato servido,ya que el mismo no cuenta con tapa térmica u otra forma de distribución similar,que permita conservar la temperatura.Además,el carro trasportador de alimentos se abre y cierra constantemente para introducir los platos que se van sirviendo en el salón.Esto no ocurre,como se evidencia con el mantenimiento en baño maría y carros de respaldo caliente,donde el equipo está conectado durante la servida de los alimentos (comedor de empleados).

La concentración de los agentes desinfectantes son las mediciones que se hacen de las diluciones del cloro y amonio cuaternario,utilizados para la desinfección de diferentes utensilios como tablas de picar,palitas de hielo,vajilla,mesas de trabajo;entre otros.La concentración recomendada para este tipo de desinfección es 200 ppm (partes por millón).A excepción del 2003,el porcentaje de muestras revisadas que cumplieron con esta concentración estuvo por encima del 50%.

En cuanto a las supervisiones de Buenas Prácticas de Manufactura,se realizaron un total de 396,lo que en promedio es 0.5 supervisiones por día.A pesar de que la meta establecida es 1 por día,esto no se cumplió por recargo de funciones.Sin embargo,es importante mencionar que para el 2005 se está trabajando en una propuesta para mejorar este resultado.Los aspectos que más se incumplieron fueron el orden de las áreas, e inadecuados procedimientos de desinfección en superficies;éste último principalmente en el 2003,lo cual se refuerza con el bajo porcentaje (32.02%)de muestras revisadas que se mantuvieron en 200 ppm.

Un indicador global de la mejoría en los procesos de producción de alimentos se ve representado en los análisis microbiológicos,los cuales incluyen Escherichia Coli,como indicador de contaminación fecal,Recuento total aerobio,Coliformes Totales y Coliformes Fecales;dependiendo de la muestra.Las muestras tomadas por un laboratorio especializado en alimentos incluyeron alimentos, superficies y manipuladores de alimentos (manos).Para el 2002 el porcentaje de muestras positivas fue de un 23.24%,en el 2003 un 14.36%y para el 2004 bajó hasta un 10.36%.Idealmente las muestras positivas deberían ser cero.

Discusión

El control sanitario de los alimentos requiere de un trabajo constante y en equipo,donde todos los actores (mandos altos,bajos e intermedios)deben estar involucrados y convencidos de los lineamientos de trabajo que se van a implementar y/o modificar.El éxito del control sanitario depende de la capacitación y divulgación que se haga entre el personal.

Por otro lado,el apoyo institucional,tanto a nivel de las autoridades hospitalarias como a través de las Comisiones Intrahospitalarias en HACCP,son una fortaleza importante para canalizar mediante su gestión,el sostén de los programas de control sanitario.

La supervisión oportuna de los procesos,los formularios adecuados para la recoleción de los datos,así como las acciones correctivas apropiadas (cuando son necesarias),son algunas de las funciones que se deben llevar a cabo para lograr la implementación de este tipo de programas.

Además de los datos presentados en este artículo,es necesaria la adopción de otras acciones que vienen a complementar el análisis de los puntos críticos,tal es el caso de normativas para actividades específicas como el uso de limpiones,utensilios apropiados para la desinfección de superficies, procedimientos de lavado de manos,certificados de manipuladores de alimentos al día;entre otros.

Con los programas de control sanitario como el HACCP,se ha demostrado que la inocuidad de los alimentos mejora,sin embargo es necesario continuar trabajando en los procesos,ya sea para corregir,mejorar o recordar los procesos de trabajo establecidos.

Conclusiones

La experiencia en la implementación de un Programa de Control Sanitario demuestra que es una ardua labor,no sólo por los cambios en los procedimientos de trabajo establecidos,a los cuales el personal estaba acostumbrado,sino por la capacitación,revisión,modificación y supervisión constante de los procesos.Hasta la fecha este hospital continúa trabajando bajo esta modalidad.

Todos los esfuerzos que se hagan para mejorar la calidad sanitaria de los alimentos y brindar un servicio de calidad a nuestros clientes (paciente hospitalizado y trabajadores del hospital),representan un gran logro.Sin embargo,es evidente que es una necesidad urgente tener lineamientos específicos y trabajar de forma integrada institucionalmente.

Según los resultados de los análisis microbiológicos,la implementación de un Programa de Control Sanitario mejora la inocuidad de los alimentos y por ende la calidad del servicio brindado.

Recomendaciones

1.Retomar de manera prioritaria y urgente el Proyecto Magistral en Seguridad Alimentaria por parte de las autoridades de la Caja Costarricense de Seguro Social y ser declarado de interés institucional.

2.Establecer políticas y normas en seguridad alimentaria en los Servicios de Alimentación con carácter de obligatoriedad.

3.Los Programas de Seguridad Alimentaria en los Servicios de Alimentación de los hospitales deben estar a cargo de un profesional en nutrición,debidamente capacitado.

Referencias bibliográficas

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2.Organización Panamericana de la Salud/Organización Mundial de la Salud.14 a Reunión Interamericana a nivel Ministerial en Salud y Agricultura,2005.        [ Links ]

3.Comité de Agricultura.Estrategia de la FAO para un suministro de alimentos inocuos y nutritivos.19 o Período de sesiones,13-16 de abril,2005.        [ Links ]

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8.Caja Costarricense Seguro Social,Dirección Técnica de Servicios de Salud,Sección de Nutrición. Programa Capacitación Comisión HACCP-Hospitales Modelo.        [ Links ]

9.Caja Costarricense Seguro Social,Dirección Técnica de Servicios de Salud,Sección de Nutrición. Manual de Buenas Prácticas de Manufactura.2000.        [ Links ]

¹ Nutricionista Programa Control Sanitario HACCP,Hospital Dr. R.A.Caldeón Guardia,CCSS.Licda.Geovanna Martínez Díaz: geovanna.md@costarricense.cr Teléfono:212 -1048 /363 -4815 Fax:212 -1484.