Saneamiento,educación y su relación con los indicadores básicos de salud en el contexto mundial 2002

Darner A.Mora Alvarado ^A          

Carlos F.Portuguez Barquero ^B

Ignacio Sáenz Aguilar ^C

Resumen

Debido a que históricamente han existido controversias entre los beneficios de los servicios de agua para consumo humano (ACH),la disposición adecuada de excretas (DAE)y la educación (Alf)sobre la salud pública,se realizó este estudio con el objetivo de analizar si existe o no relación estadísticamente significativa entre las coberturas de servicios anteriormente citados y los indicadores básicos de salud (IBS)como la tasa de mortalidad infantil/1000 (TMI/1.000), la tasa de mortalidad en niños menores a 5 años (TM<5 años/1.000),la tasa bruta de mortalidad (TBM/1.000)y la esperanza de vida al nacer (EVN/X años)en 91 países del mundo.Para cumplir con este objetivo,se realizaron correlaciones parciales al 95%de significancia estadística entre los indicadores mencionados,aunado a la comparación con otros indicadores como producto interno bruto per-cápita (PIBP),gasto general en salud,educación y defensa (GGSal,GGEdu, GGDef).

Los datos sobre estos indicadores se obtuvieron del "Estado Mundial de la Infancia 2004 " y el "Informe sobre la Salud del Mundo 2003 ",de la UNICEF y la OMS,respectivamente.Los resultados demuestran correlaciones parciales con significancia estadística al 95%de confianza entre el ACH,DAE y Alf con las TMI/1.000,TM<5 años/1.000 y la EVN/X años.Dichas correlaciones son de mayor fuerza que las observadas con el PIBP y los GGSal,GGEdu y GGDef.Ante estos resultados se recomienda a los Gobiernos aumentar,en forma sostenible,los servicios de ACH y DAE.Por otro lado,se debe incrementar la cobertura de enseñanza primaria,secundaria y superior,además de trasladar los gastos en defensa y ejércitos a salud y educación,con la intención de mejorar la salud pública en el contexto mundial.

Palabras clave:agua para consumo humano,disposición adecuada de excretas, educación, indicadores básicos, correlaciones parciales.

Introducción

El saneamiento básico se define como aquellas actividades necesarias para mejorar la calidad de vida de los habitantes de una región,ciudad o país mediante el suministro de agua potable, disposición adecuada de excretas (DAE)y la evacuación y tratamiento de desechos sólidos.La educación,en términos generales,se mide como el porcentaje de cobertura de alfabetismo (Alf), en la correspondiente zona estudiada.En este sentido varios autores han analizado,a través de la historia,los efectos de las coberturas de agua para consumo humano (ACH)(reportado en forma equivocada como agua potable),DAE y Alf sobre los principales indicadores básicos de salud (IBS),como la tasa de mortalidad infantil (TMI/1.000),la tasa de mortalidad en menores de 5 años (TM <5años/1.000),la esperanza de vida al nacer (EVN/Xaños)y la tasa bruta de mortalidad (TBM/1.000).Para efectos prácticos,las definiciones de estos indicadores son las siguientes:

TMI/1.000:probabilidad de muerte desde el nacimiento hasta la edad de 1 año,expresada por cada 1.000 nacidos vivos.

TM <5 años/1.000:probabilidad de muerte desde el nacimiento hasta la edad de 5 años expresada por 1.000.

EVN:promedio de años de vida de un recién nacido,según la probabilidad de muerte prevaleciente en el momento del nacimiento en una muestra representativa de la población.

TBM/1.000:número anual de defunciones por cada 1.000 habitantes.

Como se indicó,históricamente el reconocimiento de la importancia del saneamiento y su relación con la salud se remonta a las más antiguas culturas.

Existen evidencias de hábitos sanitarios que datan de hace 4.000 años,como la presencia de baños, alcantarillado, drenajes en las calles y acueductos,principalmente en la India y Roma ⁽¹⁾ .Por su parte,nuestras culturas indígenas (Quechuas, Mayas y otras)construyeron grandes acueductos.

El mismo Antiguo Testamento presenta distintos episodios sobre las prácticas sanitarias de los judíos y egipcios,como por ejemplo el uso del agua para la limpieza y precauciones sobre la utilización de pozos ⁽²⁾.En la antigua Grecia el sabio Hipócrates,en su tratado de ecología humana denominado "Aires,aguas y lugares ",indicaba: "Quién desee estudiar correctamente la esencia de la medicina debería proceder de la siguiente manera.Primero,deberá considerar qué efectos puede producir cada estación del año,puesto que las estaciones no son todas iguales,sino difieren ampliamente tanto en sí mismas como en sus cambios...Deberá también considerar las propiedades del agua,pues tal como estas difieren de sabor y peso,también las propiedades de cada una difieren grandemente de las de cualquier otra.Por lo tanto,al arribar a un pueblo que le es desconocido,el médico deberá examinar la posición del mismo con respecto a todas las cosas y también a dónde tienen que ir los nativos para buscar el agua,si usan aguas pantanosas,suaves,o que son duras y vienen de lugares altos y rocosos,o son salobres y ásperos.También el suelo,si es llano o seco,o boscoso y de aguas abundantes" ⁽³⁾.

El progreso de las prácticas sanitarias de la humanidad se vio fortalecido por el hallazgo epidemiológico del Dr.John Snow en 1854,al comprobar la relación existente entre la contaminación de un pozo en Golden Square,Londres, y la transmisión de un "veneno mórbido "llamado cólera ⁽⁴⁾. Luego,el Dr.Koch logró aislar e identificar el Vibrio cholerae 01 causante de esta enfermedad ⁽⁵⁾. Por otro lado,en el siglo XX Leo Héller identificó 105 investigaciones en donde el tema central era el saneamiento básico y la salud ⁽⁶⁾. Con respecto al aspecto de la educación,Behm demostró que la mortalidad en la niñez en Latinoamérica era cuatro veces mayor en los hogares donde las madres eran analfabetas,que aquellos en donde la madre sabía leer y escribir ⁽⁷⁾ .En 1981 en Costa Rica,Reiff demostró la evolución de la mortalidad por diarrea y su relación con las coberturas de ACH y DAE (1940-1980)⁽⁸⁾.Luis Rosero comprobó la importancia del saneamiento básico entre los determinantes de la disminución de la mortalidad infantil en Costa Rica,en la década de los 70 's ^{(9 y 10)} .Por último Mora,Darner y colaboradores comprobaron,estadísticamente,la correlación parcial entre las coberturas de ACH, DAE y Alf sobre los IBS en las Américas en el año 2000 ⁽¹¹⁾.

Por otra parte,a pesar de los muchos estudios realizados en busca de determinar los beneficios del saneamiento sobre la salud,existen varios autores que dudan de la existencia de los mismos. Estas dudas se concentran en las dificultades que se detectaron para comprobar los verdaderos efectos del agua potable,la DAE y Alf sobre la salud ⁽¹²⁾.Según Briscoe,citado por Héller ⁽¹³⁾,"a mediado de la década de 1970,predominaba la visión de que el progreso en el abastecimiento de agua y alcantarillado en los países industrializados,reduciría las tasas de mortalidad,como ocurrió en el siglo XIX.Sin embargo,la política de salud promovida por los organismos internacionales excluyeron las instrucciones de saneamiento de los programas de atención primaria,con el falso argumento de que el costo de cada vida salvada mediante el mejoramiento de las coberturas de ACH y DAE era muy superior a otras medidas sanitarias,como la vacunación,tratamiento de la malaria,etc ".

En razón de estas discrepancias,pero sobre todo debido a la obligación que tienen los países del mundo de cumplir con las metas propuestas en los "Objetivos de Desarrollo del Mileno "(ODM) ⁽¹⁴⁾ ,se presenta esta investigación de corte retrospectivo-analítico;el objetivo principal de determinar si existe o no relación estadísticamente significativa entre las coberturas de ACH,DAE y Alf sobre los IBS (TMI/1.000,TM <5 años/1.000, TBM/1.000 y EVN/Xaños),y efectuar una comparación con los gastos en salud (GESal),gastos generales en educación (GGEdu)y gastos generales en defensa (GGDef),en los países del contexto mundial durante el período 2002.

Materiales y métodos

Para cumplir con el objetivo mencionado en la introducción se aplicarán los siguientes pasos:

1.Planteamiento del problema e hipótesis a investigar

Como se indicó anteriormente,existen dudas entre diferentes investigadores de los efectos de las coberturas del ACH,DAE y Alf sobre la salud pública de los diferentes países del mundo,por lo que se plantea el siguiente problema a estudiar.

Problema:no se conoce la relación entre las coberturas de ACH,DAE y Alf y los IBS como las TMI/1.000,TM<5 años/1.000 TBM/1.000 y EVN/Xaños,en el contexto mundial.

Hipótesis de investigación:Existe correlación estadísticamente significativa entre las coberturas de ACH,DAE y Alf y los indicadores básicos de salud de los países en el contexto mundial.

2.Fuente de datos para el estudio

Los datos de cada país de las cobertura de ACH,DAE,Alf,TMI/1.000,TM <5 años/1.000, TBM/1.000,EVN/años y los GGSal,GGEdu y GGDef,fueron proporcionados por la UNICEF en el informe "Estado Mundial de la Infancia 2004 " ⁽¹⁵⁾ ,y los datos complementarios de la Organización Mundial de Salud (OMS)en el "Informe Sobre la Salud en el Mundo 2003 " ⁽¹⁶⁾. Además, se aprovechan los conocimientos de Leo Héller, expresados en su libro "Saneamiento y Salud ".

3.Análisis estadístico de los datos

De los 189 países que aportaron datos sobre los diferentes indicadores de salud,socioeconómicos y demográficos,se seleccionaron 91 de diferentes continentes,basados en que sólo 91 tenían completos los datos anuales sobre los 11 indicadores estudiados en esta investigación a saber:La mayoría de estos datos reflejan la situación del año 2002.

3.1 Selección de los datos

En el cuadro 1 se ubican los 91 países estudiados y su ubicación por continente,además de los valores para los 11 indicadores.

 

3.2 Análisis estadístico Correlaciones parciales:el análisis de correlación parcial (CRP)se seleccionó como prueba estadística,debido a que permite determinar la correlación existente entre cada uno de los indicadores,restándole el peso de todos los demás.Esto nos facilita establecer unidades de relación entre los indicadores de saneamiento y alfabetización sobre los IBS,es decir,los resultados obtenidos eliminan el efecto o interferencia del resto de indicadores.A dichas correlaciones parciales se les realiza una prueba de hipótesis,para determinar la significancia estadística al 95%de confianza, utilizando el paquete estadístico "STATA ".

Distribución de frecuencias:como complemento al análisis estadístico,se distribuyeron las TM<5 años de cada país de acuerdo con los intervalos de coberturas de ACH,DAE y Alf a saber:90-100%,80 <90%,70 <80%,60 <70%, 50 <60%y <50%,como se puede apreciar en el cuadro 8.

4.Limitaciones estadísticas

Como todo estudio estadístico,existen importantes limitaciones que es necesario identificar para el buen entendimiento del lector.

- Los diferentes factores culturales,socioeconómicos,demográficos y ambientales entre los países estudiados,introducen un sesgo en el análisis de correlación parcial.

- La falta de uniformidad en los datos de cada país reducen el número de observaciones,lo que hace perder grados de libertad en el análisis estadístico.

- Las diferentes pirámides poblacionales y la transición epidemiológica de cada país,afectan los resultados .nales del estudio.

5.Esquema metodológico de la investigación

Para efectos prácticos,el esquema de la investigación busca las correlaciones parciales entre:

Resultados

1.Correlaciones parciales

De acuerdo con el esquema propuesto en el punto 2.5,en el cuadro 2 se presentan las correlaciones parciales entre los diez indicadores en los 91 países seleccionados.Además,se indican los resultados de las pruebas de hipótesis para determinar la significancia estadística al 95%

2.Correlaciones parciales entre el ACH,DAE, Alf y los indicadores básicos de salud

Para un mejor entendimiento del lector,en los cuadros 3,4 y 5 se presentan las correlaciones parciales y su significancia estadística entre el ACH,DAE y Alf con los IBS (TMI/1.000, TBM/1.000,TM<5 años/1.000 y la EVN/Xaños), respectivamente.

 

 

3.Correlación parcial entre el Producto Interno Bruto Per cápita,los indicadores básicos de salud y los indicadores de saneamiento

En el cuadro 6 se detallan las correlaciones parciales entre el PIBP y los porcentajes de coberturas con ACH,DAE y Alf,además de la relación con los 91 países estudiados.

 

4.Correlaciones parciales entre los gastos en salud,educación y defensa contra los IBS y los indicadores de saneamiento

En el cuadro 7 se resumen los resultados de las correlaciones parciales entre los gastos generales (GGS,GGE y GGD)contra los indicadores de saneamiento y los IBS.

 

5.Distribución de frecuencias de las tasas de mortalidad en niños menores de 5 años con respecto al saneamiento y la educación

En el cuadro 8 se presenta la distribución de frecuencias de la TM<5 años/1000,con respecto a las coberturas de ACH,DAE y Alf en 119 países de contexto mundial,en el período 2002.

Discusión de resultados

En el cuadro 2 se resumen los CRP entre los 10 indicadores estudiados con sus respectivos resultados de significancia estadística al 95%.Sin embargo,en los cuadros 3,4 ,5 y 6 se detallan los CRP entre el ACH,DAE,Alf y PIBP con los 4 IBS estudiados.Dichos resultados demuestran, en orden de mayor a menor CRP,lo siguiente:

- La mayor "fuerza "de correlación se presenta entre el la cobertura con Alf y los IBS TMI/1.000 (-0.74),TBM/1.000 (-0.44),TM<5 años/1.000 (-0.74)y la EVN (0.61),respectivamente.

- El ACH ocupa el segundo lugar con TMI/1.000 (-0.65),TBM/1.000 (-0.46),TM<5 años/1.000 (-0.65)y la EVN (0.591).

- El tercer lugar en CRP se observa entre la DAE y los IBS TMI/1.000 (-0.57),TBM/1.000 (-0.365),TM<5 años/1.000 (-0.54)y la EVN (0.52).

- En el caso de las CRP entre el PIBP y los IBS,estos ocupan el cuarto lugar en "fuerza" con TMI/1.000 (-0.46),TBM/1.000 (-0.28), TM<5 años/1.000 (-0.43)y la EVN (0.41).

- Además,el PIBP presenta CRP con significancia estadística al 95%con el ACH (0.89), DAE (0.37)y la Alf (0.35)

En el caso del cuadro 6 las CRP del PIBP con los IBS ocupan el cuarto lugar,lo cual evidencia que los recursos económicos son importantes pero no esenciales para mejorar la salud pública de nuestros países.Es decir,lo importante es la distribución,la equidad y el acceso de la población a los servicios de ACH,DAE y la educación,para así mejorar la salud pública mundial.Lo anterior se ratifica en las CRP GGSal con el Alf (0.30), la TMI/1.000 (-0.33)y la TM<5 años/1.000 (-0.33),los cuales presentan una significancia al 95%.Por el contrario,en el caso del GGE no se observó CRP con significancia estadística con los IBS ni con las coberturas de ACH,DAE y Alf. Estos resultados sugieren que los GGE podrían verse afectados por un distribución desigual entre la población,favoreciendo más a la de mayor riqueza (cuadro 7).

Por otra parte,la consecuencia de CRP entre los GGD y los IBS,demuestran que entre más gastan los países en ejércitos,menos dinero existirá para educar y brindar los servicios básicos (ACH y DAE)y educar a la población,afectando así la salud pública de los países.Además,los resultados de la distribución de frecuencia de las TM<5 años /1.000,con respecto a los intervalos de cobertura de ACH,DAE y Alf (cuadro 8), complementan los estudios de CRP,evidenciando que,entre mayor cobertura tienen los países en saneamiento y educación,mejor es y será la salud pública mundial.

Por último,aunque las conclusiones de esta investigación tienen implícitas las sugerencias para mejorar la salud pública,se recomienda a cada Gobierno lo siguiente:

- Aumentar,en forma sostenible y equitativa, las coberturas de agua para consumo humano de calidad potable.

- Incrementar la evacuación y tratamiento de aguas residuales domésticas,con el propósito de alejar los microbios de los hogares y disminuir las enfermedades infecciosas.

- Aumentar las coberturas de educación (primaria,secundaria y superior)de las poblaciones.

- Ampliar la distribución de la riqueza de cada país hacia los centros de población de mayor pobreza.

- Buscar la equidad en los accesos a los servicios médicos.

- Eliminar los gastos en ejércitos y trasladarlos a educación y salud.

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^A Máster en Salud Pública /Director Laboratorio Nacional de Agua / Telef.279 -6144 dmora@aya.go.cr

^B Licenciado en Gestión Ambiental /Funcionario Laboratorio Nacional de Aguas /Telef.279 -5118 fportuguez@aya.go.cr

^C Lic.Estadística /Dirección de Planificación AyA / ignacio.saenz@aya.go.cr