Brote de diarrea por Shigella en Coto Brus. Costa Rica, de octubre a diciembre del 2001

Azalea Espinoza Aguirre ¹ *

Lucrecia Barboza Chacón ¹

David Soto Montero ³

Marvin Agüero Chinchilla ¹

Pablo Ortiz Roses ³

Manuel Vigot ³

 

Resumen

Introducción

Coto Brus,cantón cafetalero localizado en la zona fronteriza con Panamá,reportó,en noviembre del 2001,dos defunciones en menores de un año por Shigella flexnnery ,debido a un brote de diarrea.Se inició la investigación para determinar la magnitud y el mecanismo de transmisión del brote y recomendar acciones para prevenir nuevos casos.

Métodos

Se revisaron 2862 hojas de consultas por diarrea en el Hospital de Coto Brus,de enero a noviembre del 2001,para caracterizar el brote.Se tomaron muestras de agua para el cultivo bacteriológico y coprocultivos.Para determinar el mecanismo de transmisión de Shigella ,se realizó un estudio caso-control.Un caso fue toda persona de Coto Brus,referida al hospital del lugar por diarrea y que presentó un coprocultivo positivo por Shigella ,del 1 ºal 15 diciembre del 2001. Se calcularon OR(IC95%)a variables socio-laborales y condiciones higiénicas.

Resultados

De 29 coprocultivos enviados se aislaron 19 por Shigella flexneri. Factores de riesgo como: no lavarse las manos antes de comer presentó un OR=4,80;IC(1,28-18,73),para recolectores de café el OR=4,17(1,09-16,73)y contactar con una persona con diarrea OR=4,36(IC95%=1,08- 18,27).Las muestras de agua no reportaron contaminación con el agente.La propagación persona a persona fue identificada como mecanismo de transmisión.

Conclusiones

Deficientes condiciones de saneamiento en las fincas cafetaleras y las malas prácticas higiénicas facilitaron la transmisión de Shigella entre los recolectores de café.Se recomendó supervisar la actividad cafetalera por los Ministerios de Salud y Trabajo para garantizar condiciones de saneamiento básicas y promover prácticas higiénicas en los trabadores durante la época de recolección del café.

Palabras clave: Brote,Shigella ,migrantes y recolector de café.

Introducción

Coto Brus es un cantón que pertenece a la provincia de Puntarenas (1)y a la Región Brunca, de acuerdo con la división regional del Ministerio de Salud.Algunos de sus distritos limitan con Panamá.Su población es rural dispersa,dedicada a la agricultura,y el café es su cultivo principal.

Todos los años,a finales de septiembre,llegan a la zona recolectores de café,procedentes de otros cantones del país,Nicaragua y la zona indígena del Norte de Panamá.

El 5 de noviembre del 2001,la región Brunca del Ministerio de Salud informó a la Dirección de Vigilancia,la ocurrencia de un brote de diarrea, en San Vito de Coto Brus.

El 12 de noviembre,el Inciensa (laboratorio nacional de referencia)envió a la Unidad de Epidemiología,un reporte de diez coprocultivos positivos por Shigella ,alertó sobre la ocurrencia de un brote de diarrea en Coto Brus.Además,adjuntan un informe de medicatura forense,comunicando la defunción de un niño menor de 1 año. La causa de muerte notificada fue deshidratación por infección entérica debida a Shigella flexnnery .El menor era un indígena procedente de Panamá,que había llegado a la zona con sus padres durante la época de la recolección de café.El 19 de noviembre,la Región Brunca informó a la Dirección de Vigilancia del Ministerio de Salud otra defunción por la misma causa,procedente de la misma zona,indicando también que el brote aún no estaba controlado.

Ante la alerta de dos muertes infantiles,las autoridades de salud solicitan la investigación de los eventos sucedidos y se conformó un equipo de trabajo con representantes del nivel local del Ministerio de Salud y la Caja Costarricense de Seguro Social,apoyados por el Programa de Epidemiología de Campo (FETP)del Ministerio de Salud.

Los objetivos en esta investigación fueron verificar la existencia del brote y su magnitud, determinar los factores de riesgo y su mecanismo de transmisión.Finalmente se recomendaron medidas de control para la prevención de nuevos casos.

Metodología

Para conocer la incidencia de diarreas del cantón de Coto Brus,se utilizó como fuente de información el Sistema de Notificación Colectiva del Ministerio de Salud,de 1999 al 2001.El Área Rectora,el Área de Salud y la Oficina de Estadística del Hospital de San Vito proporcionaron los casos de diarrea ocurridos en los distritos del cantón.

Los datos de población,las defunciones y el egreso hospitalario por esta causa se obtuvieron del Centro Centroamericano de Población de la Universidad de Costa Rica.

Para conocer la ubicación geográfica,el inicio y la magnitud del brote de diarrea,se revisaron 2862 hojas de consulta externa y urgencias del Hospital de San Vito,correspondientes a todas las consultas por diarrea ocurridas del 1 ºenero al 30 noviembre del 2001.

Los casos de diarrea por Shigella del año 2000 y 2001 los proporcionó el laboratorio del Hospital de San Vito.

Se construyeron curvas epidémicas para identificar estacionalidad y proponer una hipótesis del modo de transmisión de la Shigella.

Se diseñó un estudio de caso-control,y se definió caso a toda persona residente de Coto Brus,que presentara diarrea con un coprocultivo positivo por Shigella en el período del 1 ºal 15 diciembre del 2001,atendido en el Hospital de San Vito.Se seleccionaron por cada caso dos controles.Un control fue todo familiar o vecino del caso,sin diarrea,que estuviera residiendo en Coto Brus en el mismo período.

Se aplicó una encuesta mediante visita domiciliar con variables clínicas,de laboratorio,de educación,saneamiento básico, ocupación y medidas higiénicas.

Para conocer aspectos de saneamiento básico se incluyó en el formulario aplicado,la disposición de agua,servicios sanitarios y lavamanos, tanto en el hogar como en las fincas cafetaleras. En prácticas higiénicas en el hogar y en el trabajo,se consideró el lavado de manos antes de comer y el uso de paños o toallas desechables para el secado en el lavamanos.

Se entrenó al personal para el llenado de la encuesta y se insistió en la observación de las condiciones de las viviendas y hábitos higiénicos.

Se realizaron coprocultivos y pruebas de sensibilidad a antibióticos.El criterio para la toma de coprocultivos incluyó a todo paciente que ingresara al hospital con diarrea y deshidratación moderada o severa.Se tomaron muestras de agua para cultivo bacteriológico y se revisaron estudios de calidad de agua en los acueductos operados por las municipalidades durante el 2001.

Se calcularon tasas de incidencia,de mortalidad,letalidad y el OR con un intervalo de un 95% para las variables socio-laborales y de prácticas higiénicas.Para la descripción clínica de los casos se usaron números absolutos y porcentajes.

Resultados

Características de la zona

El cantón de Coto Brus es un valle ubicado en la parte Sur del país,a 343 km de San José, que pertenece a la provincia de Puntarenas y a la Región Brunca.Limita al Norte con el cantón de Buenos Aires y la cordillera de Talamanca,al Sur con el cantón de Corredores,al Este con Panamá y Suroeste con el cantón de Golfito.Su área de extensión es de 935.52 Km² ,distribuida en cinco distritos:San Vito,Agua Buena,Limoncito, Pittier y Sabalito (2).En el mapa 1,se puede observar su ubicación,distritos y límites.Tiene una población rural dispersa con un 2%de población indígena.Su principal actividad económica es la agricultura,destacándose el café como producto principal.Gran parte de su territorio es de fincas cafetaleras (2).San Vito cuenta con un hospital de la Caja Costarricense de Seguro Social,que presta los servicios de salud a todos los habitantes del cantón.

En cada distrito se localiza un Ebais¹ ,los cuales son los encargados de brindar la atención de medicina general y enfermería.El cantón cuenta con un gobierno local o municipalidad que proporciona varios servicios como el suministro de agua,recolección de basura y otros.

Por muchos años,de octubre a diciembre,llegan a este cantón,población de recolectores de café con sus familias,procedentes de diferentes partes del país,de la zona indígena del Norte de Panamá y de Nicaragua.Una vez en la zona,los recolectores son ubicados en casas,que les proporcionan los dueños de las fincas cafetaleras.

Tendencias de las diarreas en Coto Brus

En 1999,la incidencia de diarrea fue de 85, 4 casos por mil habitantes,en el 2000 aumentó a 100 casos por mil,pero en el 2001 disminuyó a 70 casos por mil habitantes (3),(4)y (5).La mortalidad fue de 2 defunciones en 1999 y 2 en el 2000;sin embargo,para el 2001 reportaron 4 defunciones por esta causa;3 de ellas en menores de 1 año (5).El egreso hospitalario aumentó de 23 en 1998 a 65 egresos en el 2001 (5).La tasa de letalidad también aumentó de 0,06 (2/3553)a 0,14%de 1998 (4/2862)al 2001.

Los casos de diarrea ocurridos por mes en Coto Brus de 1999 al 2001,así como la media móvil para el mismo período,mostraron un comportamiento estacional,con un incremento de casos en los meses de octubre a diciembre (4)(Gráfico 1).

Los responsables de epidemiología del nivel local (Ministerio de Salud y Caja Costarricense de Seguro Social)indicaron que,desde 1998,comunicaban al nivel regional que en los últimos 4 años,durante la época de recolección de café,se incrementaban los casos de diarrea en el cantón.

Debido a esto,dirigieron capacitaciones sobre aspectos de educación en el manejo de la diarrea leve desde el hogar y medidas de prevención a los usuarios de los servicios de salud.La capacitación fue impartida por los ATAPS (Asistentes Técnicos de Atención Primaria en Salud)en todos los distritos,con el fin de disminuir la incidencia de este evento (6).

Durante el año 2000 y 2001,los médicos de la consulta de emergencias,consulta externa y el laboratorio del hospital,decidieron tomar coprocultivos a todos los casos que presentaran diarrea y deshidratación moderada o severa.

Informes de laboratorio clínico

El laboratorio del hospital indicó que en el año 2000 identificó 21 casos de Shigella y el 52% (11/21)se presentó entre octubre y diciembre.De enero a noviembre del 2001 habían identificado 84 coprocultivos positivos por Shigella y el 63% (53/84)de ellos,también se ubicaron en octubre y noviembre (7)(Gráfico 2).

Se analizó la información de los 84 expedientes con coprocultivos positivos por Shigella efectuados hasta noviembre,80 resultaron positivos por Shigella flexneri y 4 por Shigella sonnei. Se identificaron 23 casos en San Vito,22 en Sabalito,17 en Limoncito,10 en Agua Buena,5 en Pittier y 7 indicaron ser panameños,que estaban visitando a familiares en San Vito.El 52%ocurrió en hombres y el 48%en mujeres.Con respecto a la nacionalidad,7 eran panameños,10 nicaragüenses y 67 indicaron ser costarricenses.De los costarricenses,30 fueron asegurados con número de cédula,y 37 eran trabajadores asegurados por el estado en condición de convenio para optar por la nacionalidad.

El 21.4 %de los casos ocurrió en menores de 5 años (18);el 9.5 %,estaba en el grupo de 5 a 9 años (8 casos),el 15.5 %(13 casos)en el grupo de 10 a 14 años;un 20.2%,en el grupo de 15 a 19 años;un 23.8 %,en el grupo de 20 a 49 años,y un 9.5%a los mayores de 50 años.

Estudio de casos y controles

A partir del análisis descriptivo (8)y (9)de los casos de Shigella ,y considerando que no se controlaba el brote de diarrea,el grupo planteó como hipótesis que las prácticas higiénicas inadecuadas y las malas condiciones de saneamiento básico en las fincas cafetaleras facilitaban la transmisión de la diarrea por Shigella .

De los 138 casos de diarrea ocurridos del 1 ºal 15 de diciembre del 2001,en Coto Brus,a 29 se le enviaron coprocultivos al laboratorio del hospital y 19 de ellos fueron positivos por Shigella flexneri ,cumpliendo con la definición de caso.

En el estudio de caso-control (n =57),se seleccionaron 2 controles (38)para cada caso (19). La distribución de los casos de Shigella en estudio se observa en el gráfico 2.Todos recibieron atención hospitalaria,con una estancia promedio de 1,5 días.El 43 %de los casos presentaron diarrea severa y deshidratación moderada,recibieron hidratación intravenosa y antibióticos según antibiograma de la cepa aislada (10)y (11).

La distribución geográfica de los casos fue la siguiente:en Limoncito se presentaron 2 casos, en San Vito y Pittier también 2 casos,en Agua Buena 3 y en Sabalito 10 casos.

El rango de edad estuvo entre 1 y 83 años, con una mediana de 26 años.No se identificaron asociaciones significativas en los grupos de edad.

Para los recolectores de café el OR=4,17 (IC95%:1,09-16,43),no lavarse las manos antes de consumir alimentos presentó un OR=4,80 (IC95%:1,28-18,73)y contactar con una persona con diarrea el OR=4,36 (IC95%:1,08-18,27). Las variables utilizadas en el estudio se presentan en la tabla 3.

Se visitaron 4 fincas cafetaleras y no se observó la instalación de servicios sanitarios de acuerdo con el número de trabajadores a distancias accesibles,lavamanos,ni un lugar acondicionado para servir los alimentos.

Los informes de calidad de agua efectuados a los acueductos operados por las municipalidades durante el 2001,no reportaron contaminación con Shigella (12).

La visita domiciliar permitió identificar que todas las casas donde vivían los recolectores de café contaban con servicios sanitarios y solamente el 42% con lavamanos,pero las familias no usan paños,ni toallas desechables para el secado de manos en las casas.

La visita a las plantaciones de café permitió observar la práctica de compartir alimentos entre los trabajadores,debido a que la jornada laboral implica ingerir alimentos en el sitio de trabajo.

Se confirmó por laboratorio la presencia de Shigella en el brote de diarrea,que ocurrió de octubre a diciembre del 2001 (7).

Medidas de control

1.La Comisión local de epidemiología en coordinación con médicos del Hospital de San Vito elaboraron un documento para la atención y tratamiento de la diarrea aguda y se distribuyó en todos los EBAIS del cantón.

2.Se impartieron capacitaciones a los usuarios de los servicios de salud sobre el manejo de diarrea en el hogar.

3.Se insistió en hábitos higiénicos a los pobladores del cantón.

4.Se recomendó a la Unidad de Ambiente Humano del Área Rectora elaborar un listado de los propietarios de fincas cafetaleras y comunicarles los requisitos de saneamiento básico en lugares donde se concentra población para laborar.

5.Se recomendó a la Dirección General de Salud revisar la legislación que regula la actividad cafetalera.

6.Se coordinó con los encargados de epidemiología de la zona incrementar la vigilancia fronteriza en la época de recolección del café.

Conclusiones y discusión

El laboratorio aisló Shigella flexneri en las muestras de heces tomadas durante el brote.Se comprobó mediante cálculo estadístico (8)y (9), que las malas prácticas higiénicas de los recolectores de café y las deficientes condiciones de saneamiento estuvieron implicados en el brote,confirmándose la hipótesis planteada por el grupo.

Se determinó que el mecanismo de trasmisión fue la propagación persona a persona,mediante la observación,entrevistas y visita a las fincas cafetaleras.La revisión bibliográfica indica que la principal causa de transmisión de la Shigella son las personas que no se lavan las manos después de defecar y que la infección se disemina a otras personas por contacto físico directo o de manera indirecta al contaminar alimentos (9)y (10).

No se consideró la cantidad y diversidad de población migrante que laboran en las fincas cafetaleras,es posible que algunas costumbres de la población indígena,podrían estar involucradas.

Recomendaciones

El Ministerio de Salud y la Caja Costarricense de Seguro Social de la zona deben implementar un plan de capacitación,para fortalecer las medidas higiénicas en la población del cantón y en la que llega para la época de recolección de café.

Los gobiernos locales deben contar con un registro de las personas que llegan al cantón para la recolección de café,esto facilitaría la planificación de los recursos de la zona.

Es urgente que el Ministerio de Salud y de Trabajo revisen la legislación sobre requisitos de saneamiento básico en las fincas cafetaleras,si consideramos el efecto en la salud pública que ocasiona la actividad cafetalera,como por ejemplo la mortalidad infantil y el gasto en salud.

La Dirección de Vigilancia de la Salud del Ministerio de Salud debe elaborar en un corto plazo los protocolos para la vigilancia epidemiológica de la diarrea,por los diferentes agentes causales,que le permitan a los establecimientos de salud el manejo adecuado de la enfermedad diarreica.

Sería conveniente iniciar una vigilancia epidemiológica interfronteriza Costa Rica-Panamá y elaborar convenios para la prevención de la enfermedad diarreica,que es la segunda causa de morbilidad en nuestro país y además nos causó 17 muertes en menores de 1 año,en el 2001.

Agradecimiento

Por el apoyo brindado agradecemos al equipo Regional del Ministerio de Salud,al personal de laboratorio,emergencias y consulta externa del Hospital de San Vito y a los funcionarios del nivel local del Ministerio de Salud y de la Caja Costarricense de Seguro Social.

Bibliografía

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2.Área Rectora de Coto Brus.Análisis de Situación de Salud del Área Rectora de Coto Brus.2000.        [ Links ]

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5.Centro Centroamericano de Población.Estimaciones de población.Instituto Nacional de Estadística y Censos 2001.        [ Links ]

6.Comisión Local de Epidemiología de Coto Brus. Atención y Tratamiento de la Diarrea Aguda.Coto Brus.2001.        [ Links ]

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10.Chin J.El control de enfermedades transmisibles. 17a ed.Washington,DC:OPS.2001;566-571.        [ Links ]

11.Pizarro D.El tratamiento y prevención de la enfermedad diarreica aguda.Temas de medicina interna. Med.Hosp.Infant.Mex.1991.Vol.48        [ Links ]

12.Instituto Nacional de Acueductos y Alcantarillados. Informe de muestras de Calidad de Agua brote de Diarrea en Coto Brus,2001.        [ Links ]

¹ Equipos Básicos de Atención Integral,Caja Costarricense de Seguro Social.

 

¹ Ministerio de Salud de Costa Rica.

² Programa de Formación de Epidemiología de Campo,Ministerio de Salud.

³ Caja Costarricense de Seguro Social.

*Correspondencia:Ministerio de Salud de Costa Rica,Dirección Vigilancia de la Salud.Teléfono:(506)255 -1427.Correo electrónico: azalea1@racsa.co.cr