Viviana Esquivel Solís, N.D., MSc. ¹

Introducción

En los últimos años se ha observado un aumento en la prevalencia e incidencia de la obesidad a nivel mundial, e incluso es considerada como la epidemia del siglo XX. (Valenzuela, 1996; Foz, M. 2002). Específicamente en los países en vías de desarrollo la obesidad representa actualmente uno de los mayores problemas de salud pública por las consecuencias asociadas a morbilidades, relacionadas con el aumento en la incidencia de diabetes mellitus, enfermedades cardiovasculares, trastornos óseo-articulares, cáncer, además de consecuencias sicológicas, sociales y económicas, sin obviar sus secuelas sobre la mortalidad general en este grupo de individuos (Calle, E; Thun, M, Petrelli, J; Rodríguez, C; Heath, C; 1999; Calle, E, Rodríguez, C, Walker-Thurmond, K and Thun, M. April 24, 2003).

Valenzuela, 1996, define la obesidad como "una enfermedad crónica, de origen multifactorial, caracterizada por un aumento anormal de la grasa corporal, en cuya etiología se entrelazan factores genéticos y ambientales, que conducen a un aumento de la energía absorbida (grasa) con respecto a la gastada y a un mayor riesgo de morbimortalidad". Múltiples son las definiciones, no obstante, todos concuerdan en que la manifestación común es el "aumento de grasa corporal", así como la diversidad de factores metabólicos, genéticos y fisiológicos, entre otros, que forman parte de su etiología.

Las investigaciones señalan a la mujer como la que presenta mayor prevalencia de obesidad indistintamente del grupo de edad al cual pertenezca. En Costa Rica, a partir de los 20 años de edad, en las mujeres hay un aumento en la prevalencia de esta enfermedad. En el grupo de 20 a 44 años de edad, la Encuesta Nacional de Nutrición 1996 señala un 45.9 % de obesidad, y en el grupo de 45 a 59 años, esta cifra aumenta hasta alcanzar el 75 % de las mujeres, es así como la obesidad en las mujeres de 15 a 59 años constituye el problema nutricional más importante del país, con las correspondientes implicaciones a nivel de salud pública (Ministerio de Salud, 1996).

Datos del National Health Examination Surveys (NHANES), 1999-2000, muestran en Estados Unidos, que la prevalencia de obesidad ( IMC ³ 30) en las mujeres es mayor que en los hombres (aproximadamente 28.4-37.8%), en mujeres mayores a los 20 años. También se observa en este grupo diferencias significativas por raza y/o etnia (Ogden, C; Carroll, M: Flegal, K,.2003).

1. Factores ambientales asociados a la obesidad.

1. 1. Nivel socioeconómico.

Durante mucho tiempo se pensó que la obesidad era una enfermedad exclusiva del estrato socioeconómico más elevado, lo cual ha cambiado en los últimos años, ya que investigaciones recientes han determinado una relación inversa entre el nivel socioeconómico de las mujeres y su desarrollo. La Organización Panamericana de la Salud en su publicación científica "La Obesidad en la Pobreza", 2000, menciona la existencia de factores genéticos adaptativos y postula la hipótesis de que poblaciones con un consumo alimentario fluctuante o inadecuado, son capaces de generar formas adaptativas para utilizar muy eficientemente la energía y el depósito de grasa.

La relación inversa entre la condición socioeconómica (CSE) y la obesidad en la mujer podría estar mediado por cuatro factores. El primero destaca que las mujeres de CSE alta de sociedades desarrolladas poseen el hábito de hacer dieta y restringir el consumo de alimentos, lo cual no es frecuente en CSE baja.

En segundo lugar, existe una mayor práctica de actividad física en mujeres de CSE alta, producto de mayor disponibilidad de tiempo y mayores oportunidades de hacer ejercicio con fines recreativos. Por otra parte, la movilidad social sigue siendo determinante en la prevalencia de obesidad en mujeres de CSE baja.

El último factor asocia la CSE con el aspecto hereditario, lo cual prevalece al parecer en muchas familias de baja CSE (OPS, 2000, 30-31pp).

Por otro lado, existe la idea de que adoptar una dieta saludable implica una mayor inversión de recursos económicos, justificando así el incumplimiento. Raynor, H, Kilanowski, C, Esterlis, I, y Epstein, L, 2002, investigaron el costo de adoptar dietas saludables en familias sometidas a un programa de tratamiento de la obesidad y concluyen que las modificaciones dietéticas propuestas no involucran mayores costos y, por el contrario, los costos podrían disminuir con el tiempo.

1. 2. Dieta.

Los cambios en los estilos de vida de la población general y específicamente en los países occidentales aumentan el riesgo de desarrollo de obesidad, al promover dietas hipercalóricas, con altos contenido de grasas, carbohidratos e incluso proteína. "La proliferación de locales que expenden platos preparados y su fácil adquisición, ha llevado al sobreconsumo de este tipo de comida, denominada también "comida chatarra" o "rápida", la cual posee un alto porcentaje de grasa en su constitución" (Valenzuela, 1996). Costa Rica no escapa a esta disponibilidad ilimitada de alimentos que podría ser un factor que esté condicionando la obesidad, sobretodo en el área urbana.

Estudios relacionan la inactividad física y una dieta alta en grasa (50% VET) como uno de los factores que podrían condicionar el aumento de peso en humanos, por su asociación con un balance positivo de energía (Shepard, T; Sharp, T; Grunwald, G; Bell, M; Hill, J, and Eckel, R, 2001). También Pearcey, S y Castro, J, 2002, en su investigación asociaron una mayor ganancia de peso con el consumo de comidas más copiosas pero no más frecuentes en los pacientes con ganancia de peso, respecto a sujetos con peso estable, e incluso señalan que estas conductas podrían estar influenciadas por una disminución en percepción o activación de la señal de satisfacción, lo cual se encuentra regulado por bases fisiológicas, donde los factores hormonales y metabólicos juegan un rol determinante.

En la actualidad se conoce el efecto de la composición de la dieta en individuos con trastornos de insulino-resistencia, donde el índice glicémico de los alimentos y la combinación de estos tiene efecto en la respuesta insulínica, y por ende en la susceptibilidad para la ganancia de peso y a alteraciones comunes características del síndrome metabólico (Brand-Miller, J; Holt S, Pawlak, D, McMillan, J, 2002; Raben, A, Holts, J, Madsen, J and Astrup, A, 2001; Liu, S, Willlett, W, Manson, J, Hu, F, Rosner, F and Colditz, G, 2003, Liu, S, Willlett, W, Manson, J, Buring, J, Stampfer, M, Willett, W and Ridker, P. 2002).

Ogden, C; Carroll, M; Flegal, K,.2003, en su artículo sobre tendencias epidemiológicas en el sobrepeso y la obesidad no sólo enfatizan en el aumento de la prevalencia de obesidad en mujeres, sino también destacan la presencia de diferencias significativas según la raza o etnia. En hombres, estas diferencias no parecen existir, sin embargo en mujeres hispanoamericanas el porcentaje de grasa corporal predice el IMC (Indice de masa corporal), lo cual no sucede con mujeres americo Europeas y Americanas Africanas (Femández, J, Heo, M, Heymsfiel, S, Pierson, R, Pi-Sunyer, X, Wang, Z, Wang, J, Hayes, M, Allison, D, Gallagher, D, 2003).

1. 4. Actividad física.

Existe una firme evidencia científica de que la actividad física moderada o adecuados niveles de condición física reducen sustancialmente el riesgo de enfermedad cardiovascular y todas las causas de mortalidad (WHO, 2003).

El proceso de desarrollo ha conducido a las sociedades a disminuir progresivamente la demanda de trabajo físico, el cual era antes muy necesario para desarrollar la producción agropecuaria. La contribución del sedentarismo al aumento de peso ha sido utilizado como un fuerte predictor no sólo de la ganancia de peso sino de la recuperación de éste una vez perdido (Shepard, T; y otros, 2001).

1.5. Alteraciones de la conducta alimentaria del obeso.

Algunos individuos pueden mostrar conductas asociadas a recurrentes episodios de atracones de comida seguido de disconformidad y autorecriminación. Estas conductas son frecuentes en aquellas personas con bajas de peso cíclicas que pueden ser atribuible s a depresión y trastornos de la personalidad (Pearcey, S y Castro, J, 2002).

El paciente obeso no está exento a alteraciones de la conducta alimentaria, se ha observado que entre 0.5% y 1 % puede desarrollar anorexia, y entre 2% y 5% bulimia (Plodkowski, R, Sachiko, St Jeor, 2003). Igualmente este grupo es susceptible a sufrir depresiones u otros trastornos siquiátricos (Mardomimgo, M.J., 1997).

Usualmente las personas obesas tienen con frecuencia sentimientos de culpa y vergüenza, y una deficiente imagen personal, al no ser capaces de mantener el peso dentro de los valores estéticos vigentes (Mardomimgo, M.J., 1997).

1. 6. Fumado.

La nicotina aumenta la tasa metabólica basal, por lo que los requerimientos de individuos fumadores tienden a ser superiores a los normales. Es común observar que individuos que suspenden el hábito de fumar presentan aumento de peso, lo cual posiblemente obedece a un aumento en los niveles de ansiedad, así como a las modificaciones en sus requerimientos energéticos (Mahan, LK y Escott-Stump, S, 2000).

Algunos fumadores experimentan un aumento acelerado de peso cuando dejan de fumar, aumentando aún más su riesgo de enfermedades crónicas. El aumento de peso puede traer como consecuencia que el paciente vuelva a fumar (Plodkowski, R, Sachiko, St Jeor, 2003).

1.7. Ingesta de fármacos.

Se ha demostrado que la utilización de diversos fármacos se asocian a la ganancia de peso en humanos, entre los que se destacan los psicotrópicos, especialmente los antidepresivos, anticonvulsionantes y antipsicóticos. También se observa con el uso de algunos antihipertensivos, diuréticos, antihistamínicos, hormonas y antidiabéticos (Valenzuela, 1996).

Antidepresivos. La ganancia de peso no sólo es atribuible a algunos de estos fármacos sino que también hay que considerar la predisposición genética del paciente, edad, sexo, patologías, etc. Entre los que son asociados a la ganancia de peso están los antidepresivos tricíclicos (amitriptilina e imipramina, principalmente), algunos inhibidores de la monoarninooxidasa (IMAO) pueden provocar hasta una ganancia de 0.4 a 4.1 Kg/ mes. Otros, como los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (fluoxetina y sertralina) son reconocidos anorexígenos y estimulantes del metabolismo basal. Es importante mencionar que no todos los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina poseen este efecto, por ejemplo la paroxetina tiende a promover la ganancia de peso, por aumento del apetito, sin embargo aún existen controversias.

Anticonvulsionantes. Los más reconocidos desencadenantes de la ganancia de peso son el ácido valproico así como la carbamazepina, los cuales son de uso común en el tratamiento de la epilepsia y de algunos trastornos siquiátricos.

Antipsicóticos. La mayoría de los fármacos antipsicóticos en mayor o menor grado promueven al aumento de peso, excepto la molindona y posiblemente la loxapina y pimozida.

Glucocorticoides. El uso de glucocorticoides se ha relacionado directamente con la ganancia de peso, así como con la redistribución de grasa corporal, asociado principalmente con el síndrome de Cushing.

Estrógenos. Burkman, R, 2001 señala el aumento de peso como una de las complicaciones comunes del uso de algunos contraceptivos orales así como de la inyeccción (Depo-Provera), aunque los mecanismos no son del todo claros.

Al respecto, existe diversidad de opiniones sobre el efecto real del uso de anticonceptivos orales en el peso corporal (Riobó, P, Bobadilla, F, Kozarcewski, M, Fernández, J.M, 2003).

No obstante, Pelkman, C; Chow, M, Heinbach, R y Rolls, B, 2001, concluyen que el contraceptivo progestational no afectó la ingesta de energía, por lo que no parece ser el causante de la ganancia de peso en mujeres jóvenes, de manera que el tema aún sigue siendo controversial.

Otros medicamentos como los antagonistas serotoninérgicos (ciproheptadina) antiglicémicos (insulina, sulfonilureas) así como los antagonistas adrenérgicos, muestran asociación positiva con el aumento de peso.

2. Factores genéticos y metabólicos.

2. 1. Genética de la obesidad.

La obesidad como enfermedad multifactorial no escapa a los efectos de la herencia genética. En roedores, al menos cinco genes, cuya mutación única es capaz de desarrollar obesidad conjuntamente con una serie de alteraciones metabólicas, han sido relacionados con la etiología de esta enfermedad. Estos genes han sido clonados y secuenciados en humanos conscientes de que la diferencia entre ambos radica en que en los últimos predomina el tipo poligénico. Esta influencia genética se ha estimado entre un 40 y 75% de variación en Indice de masa corporal, sin embargo se ha visto que las leyes de Mendel no aplican a los patrones hereditarios (Damcott, C, Sack, P and Shuldiner, A, 2003; Perusse, L, Bouchard, C, 2000).

Estudios en mellizos, hijos de padres obesos entregados en adopción han mostrado el papel que desempeña la herencia con una correlación de hasta un 80% (Valenzuela, 1996).

Actualmente se estudia la asociación entre la leptina (hormona polipeptídica asociada con la saciedad y el metabolismo energético) y la obesidad. Estudios muestran que los obesos poseen mayores niveles de esta hormona, sin embargo, se menciona posible resistencia (Picó, P, 1998, Damcott, C, Sack, P, Shuldiner,A, 2003; Perusse, L, Bouchard, C. 2000).

Desbalance entre la ingesta calórica excesiva más la reducción en el gasto por actividad física, han sido propuestos como posibles desencadenantes de la obesidad en humanos. También alteraciones metabólicas asociadas con hipotiroidismo, hipersinsulinemia e insulino-resistencia, síndrome de Cushing, síndrome de ovario poliquístico, disfunciones hipotalámicas (traumas, tumores y cirugías), etc, forman parte de factores que influyen en la etiología de la obesidad en humanos (Valenzuela, 1996).

Son múltiples las causas descritas que podrían condicionar el desarrollo de la obesidad en la mujer, lo cual dificulta en gran medida la determinación de programas de prevención asertivos que permitan la modificación de estas tendencias.

En la actualidad, el comercio ofrece diversidad de métodos, fármacos, implementos, entre otros, que ayudan a brindar soluciones ficticias a las mujeres con obesidad, las cuales día con día ven con gran frustración que sus esfuerzos no rinden frutos y, en el peor de los casos, con serias secuelas que ponen en riesgo su salud.

Los programas de prevención de la obesidad en la mujer costarricense deben ser diseñados y planeados a partir de estudios científicos que permitan establecer cuáles son los factores que actualmente condicionan el desarrollo de la obesidad, lo cual eventualmente permitirá también establecer pautas de tratamiento más efectivas para la población.

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1} Profesora e Investigadora, Escuela de Nutrición, Facultad de Medicina, Universidad de Costa Rica. MSc. Viviana Esquivel Solís: vesquive@cariari.ac.cr Teléfono: 207-3053 Fax 207-3044. Obesidad, mujer, factores de riesgo de obesidad.