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Revista Costarricense de Salud Pública

Print version ISSN 1409-1429

Rev. costarric. salud pública vol.13 n.25 San José Dec. 2004

 

Construcción de valores en salud


Francisco Sánchez, Ph. D. (Cand)1


Palabras clave: axiología en salud, metodología, educación para la salud, actitudes, conducta, resolución de conflictos, salud pública.

Resumen

El presente artículo explica una metodología constructivista para trabajar los valores en el ámbito de la salud. Con base en el análisis de autores contemporáneos y de la práctica personal sobre esta temática en los campos de la salud y de la educación, el artículo presenta como objetivos: describir la forma de tratar los conflictos en la salud actual de las personas, determinar los principales elementos teóricos que sustentan la construcción axiológica propuesta y por último, relacionar estos elementos con la metodología de resolución de conflictos emanada del campo educativo y psicológico.

Al sistematizar los pasos citados por diversos autores para lidiar con los conflictos cotidianos y adherirse a actitudes y comportamientos beneficiosos para la salud, se aclara el rol del o la facilitadora en salud que debe estar surcado por un ambiente favorecedor y estimulante para la reflexión del conflicto en salud, también, de su actitud positiva acerca de las capacidades humanas y sobre todo, por la creatividad en la conducción de las actividades.

Estos elementos servirán como ejes a los cuales se debe anclar todo el proceso de reflexión acerca de los valores en salud, ya que facilitan el autoanálisis y la interiorización de actitudes y la construcción de una autoestima positiva, elementos claves para la vida humana.

Se propone, con base en la experiencia, recurrir a la modalidad del taller para identificar, clarificar y construir valores óptimos en salud. Finalmente, se expone que el trabajo axiológico en salud debe empezar desde la niñez más temprana, de tal manera que se empiece a desarrollar la intuición emocional que fortalecerá la estimativa de los valores en salud.

También, en el caso del trabajo con adultos, la reflexión de los valores debe iniciarse por la situación actual de los conflictos en salud y seguir trabajando creencias, conocimientos y experiencias al respecto, para al final, elucubrar sobre posibles cambios favorables o no que ocurrirían en la salud individual o pública y que podrían estar alterando los valores construidos. Se concluye que los valores deben dejar de ser lo intocable de la conducta humana y que al contrario, deben enfrentarse para dar una verdadera fortaleza a las acciones que llevan a cabo los distintos actores del campo de la salud pública.

 

Problemática de los valores en la salud pública

La escasa sostenibilidad que tienen las acciones en salud sobre la calidad de vida de gran parte de los habitantes de nuestro país, debería ser un asunto de seria preocupación por parte de todo el elenco de técnicos y profesionales del sector salud, sobre todo si se entiende a la salud como un recurso para que las personas puedan llevar una vida individual, social y económicamente productiva (1).

Dicha preocupación se ahonda más, si el concepto se enriquece, vinculándolo al medio que nos rodea, ya que tocaría la problemática ambiental por la que atraviesa el planeta y sus efectos sobre la salud de las poblaciones y de los demás seres, asunto que toca los linderos de la ética, como lo ha expuesto el científico de la ornitología nacional, Alexander Skutch (2).

Entonces, una hipótesis que surge ante esta situación, se relaciona con el comportamiento humano, que en el campo de la salud es errático y muestra actitudes perniciosas. Por ejemplo, la insistencia en fumar, excederse en el consumo de alimentos rápidos o el gusto por la vida sedentaria y del mínimo esfuerzo, va contra la evidencia científica que ha demostrado lo perjudiciales que son para el organismo estas actitudes (3,4). Asimismo, la prepotencia humana hacia cualquier otra forma de vida animal y vegetal que conlleva a la deforestación, la suciedad ambiental y el mal manejo de los desechos, basuras y combustibles derivados del petróleo, incide directamente sobre el desarrollo humano y el de todas las otras especies de la Tierra.

 

Diversos autores como Ausubel, citado por DeZubiría (5) y Ramírez (6), han postulado que las actitudes de las personas obedecen a valores relacionados con la parte subjetiva, cognoscitiva y asociativa de las personas. De acuerdo con el Psicoanálisis, esta es la parte más consciente, que intenta resolver los conflictos con que se enfrenta la personalidad, como son los relacionados con el sujeto y el mundo, los propios deseos y los de los demás (7).

Esta actitud de enfrentamiento hacia los conflictos se magnifica cuando a la personalidad se le suman también valores fundamentados en aquellas creencias, conocimientos y experiencias que conforman la disposición afectiva de los individuos. Además, es digno de considerar que estos valores están influidos también por los valores predominantes en la sociedad y en la cultura, así como los surgidos de la tecnología, la ideología y las instituciones.

Esta poderosa gama de valores de la sociedad, crea necesidades, define el proyecto de vida de sus habitantes, faculta o dificulta la toma de decisiones de sus ciudadanos y, en suma, permiten el actuar humano, como se aprecia en el siguiente esquema.

 

 

Por esto mismo, Gómez y Guitart (8), afirman que en la base de los problemas que arrastra la sociedad, están los valores y las actitudes, por lo que urge una reorientación ética de los principios que regulan las relaciones interpersonales. Para estas autoras, la construcción de valores debe vincular los valores de la comunidad con los que sería razonable promover a fin de formar individuos capaces de enfrentar problemáticas personales y sociales, mediante actitudes fortalecedoras de su seguridad personal.

Sin embargo, la estructura expuesta sobre los valores no es percibida fácilmente porque, de acuerdo con Ortega y Gasset (9), los valores son cualidades irreales de las cosas que no se captan por los sentidos, sino por una especie de intuición emocional, la cual no siempre está presente en las personas y ni siquiera en todas las épocas de la humanidad se han percibido en su plena riqueza.

Por esta razón, la experiencia con los valores de las cosas no es totalmente clara, contrario a lo que sucede con la experiencia de la cosa en sí, que desde su primera visión puede percibirse su estructura, color, textura, es decir, su integralidad. Sin embargo, para Alvarez (10) y Marlasca (11), es posible estimar o captar los valores por medio de la vida afectiva y mediante sucesivos acercamientos al objeto de nuestro interés. Este movimiento sensibiliza la capacidad de estimación hacia los valores que poseen las personas y los pueblos y es lo que Ortega y Gasset denominaba "estimativa".

Esta estimativa o sensibilidad es lo que justamente se ha perdido en la educación y por extensión en la educación en salud. Según Moreno (12), esta pérdida, surge de la creencia de que lo emocional y lo intelectual son campos aparte, o uno subordinado del otro. No es difícil suponer que esta posición es contraria a la estimativa o sensibilidad que se requiere para ahondar en los valores porque ellos son percibido s por la intuición emocional, como se mencionó líneas arriba.

La gravedad de esta posición, en la mayoría de los seres humanos actuales, es que privilegia la inteligencia en menoscabo de lo emocional. Desligarse de la vida emocional provoca actitudes dañinas que pueden llevar a casos extremos en la salud pública, como el suicidio o trastornos alimentarios del tipo de la anorexia, la bulimia y la vigorexia, entre otros, o a desconocer el vínculo que existe entre todos los elementos del planeta y obviarlo a favor de un progreso y una civilización sólo de nombre y no de lo que esencialmente debería ser: el pleno desarrollo de la persona humana.

Urge entonces una respuesta coherente para esta problemática, que la ataque de raíz y pueda eliminar la falsa dicotomía entre lo emocional y lo intelectual. Para esto, la reflexión seria sobre los conflictos en el campo de la salud, parece ser un camino, porque se intentaría fortalecer el germen de un aprendizaje dirigido a "dotar a las personas de los conocimientos imprescindibles sobre su propio comportamiento emocional de él y de los demás, [en suma], aprendizaje de los sentimientos y de las emociones." (13).

La reflexión sobre los conflictos de valores en la salud pública nacional

Los antecedentes planteados acerca de la problemática sanitaria actual, de hecho muy afectada por el rumbo que ha tomado el manejo de las cuestiones educativas formales que, como se ha visto a nivel mundial, ha cercenado lo afectivo de lo intelectual, son razón válida y suficiente para tratar de vincular una metodología reciente, como lo es la de reflexionar sobre estos conflictos, con la teoría comentada sobre el origen del comportamiento humano, visto desde su manifestación "actitudinal" y valorativa, como su núcleo propulsor.

Al reforzar estos elementos afectivos, es probable que se equilibren las relaciones naturales que existen entre educación y salud. La salud debe verse como algo propio, una responsabilidad que se debe asumir desde siempre. A esto Gordillo (14) denomina la "ética del cuidado de sí" y desde su visión, llama la atención sobre la característica de una ética basada en el cuidado y la responsabilidad. Estos aspectos no sobrarían de ninguna manera en la educación para la salud y es aquí donde se deberían buscar mecanismos para fomentar actitudes, valores y conductas que permitan al ciudadano facultarse en el manejo de su propio bienestar.

La educación moral, si bien no es responsabilidad exclusiva de ninguna institución oficial, porque lo es también de la familia, del grupo de iguales y hoy día, de los medios masivos de comunicación, como lo afirma Taberner (7), no exime a ningún ciudadano de reforzar, complementar, ampliar, contrarrestar o cuestionar la adherencia a ciertas conductas morales ligadas a la salud pública (8). De aquí que se piense que la problemática sanitaria actual se ha afectado por el manejo dado a estas cuestiones desde todos los sectores de la sociedad.

Por lo tanto, es lícito buscar una alternativa de trabajo que permita al personal de salud hacer más duraderos sus esfuerzos, en pos de una mejor calidad de vida. Este estilo de convivir, será posible, no sólo gracias a los adelantos científicos y tecnológicos, como se valora hoy día, sino por el ímpetu humano que se baste con su misma creatividad y con el análisis de puntos de vista diversos, de tal forma que encuentre formas de vida más satisfactorias, forjadas con sus propios recursos mentales (emocionales e intelectuales).

Tal iniciativa podría reducir los costos que se invierten en salud asistencial, puesto que se ha demostrado que la prevención implica siempre un ahorro económico. Además, habría un costo social menor por cuanto los ciudadanos se harían más responsables de su propia salud y de la consecución de su propio bienestar. También, aunarían esfuerzos por conservar su entorno natural saludable, aplicando principios básicos de la ética del cuidado, siendo, en suma, más conscientes de su relación directa con la salud de la comunidad.

Operacionalización de la construcción de valores en salud

Determinar los elementos que puedan ser aplicados en la construcción de valores en salud implica lo siguiente:

1- Describir, a grosso modo, la manera de reflexionar sobre los conflictos que aquejan la salud pública nacional.
2- Determinar algunos elementos teóricos de la construcción de valores en salud.

3- Relacionar determinados aspectos de la reflexión sobre los conflictos en salud con algunos elementos de la teoría de construcción de valores.

Justificación de esta propuesta

La salud es un bien sin discusión que no debe asociarse sólo con la parte asistencial apoyada por las instituciones del estado, sino como uno construido por la persona misma y su entorno. Para esto necesita forjarse hábitos de vida saludables que potencien todas las cualidades innatas que posee, y obtenga mayor satisfacción de sus relaciones con el medio ambiente.

Es preocupante, sin embargo, verificar que esta construcción de hábitos deseables no se da en las personas, sino más bien, existe una tendencia a desoír los mandatos de los organismos internacionales avocados al estudio dé la salud humana y de cualquiera otra voz autorizada en la materia. Esta actitud dañina es la que conviene estudiar en detalle para encontrar vías de solución al problema.

Una oportunidad para explorar opciones, es seguir la estrategia de reflexionar sobre tales conflictos, como lo propone Moreno (12). Se vislumbra que si las personas adquieren el hábito de reflexionar sobre su vida emocional les será más fácil adherirse a actitudes y comportamientos beneficiosos para su vida. Esta autora ha estudiado la aplicación de dicha metodología en niños, jóvenes y adultos, así como el rol del facilitador de estos procesos. También se trae al tapete el modo en que han sido abordados los valores y su relación con la metodología mencionada.

Un alcance de vincular estos temas, podría ser el contar con una aproximación en ciernes sobre la manera de construir los valores en salud, recurriendo a la reflexión de sus conflictos. A su vez, la teoría sobre construcción de valores se puede enriquecer incluyendo algunos elementos de la estrategia de reflexión sobre los conflictos en salud.


Antecedentes de ambos sistemas del trabajo propuesto


Elementos de la reflexión de conflictos

Este apartado se basará en lo expuesto por Sastre y Moreno (13) sobre resolución de conflictos y aprendizaje emocional y en el pensamiento de Prutzman, Burger, Stern y Bodenhamer (15) acerca de la respuesta creativa al conflicto. Asimismo, se reforzará con las estrategias educativas recomendadas por Gómez y Guitart (8).

Cabe aclarar que para Sastre y Moreno, el conflicto es algo inherente a la vida misma, por lo que está muy ligado a la emoción, no son ni buenos ni malos y no se resuelven sino que se aprende a resolverlos, por lo que son una oportunidad para conocerse mejor. Además presentan dos vertientes, una externa, visible, y otra interna, no visible, relacionada con los sentimientos y pensamientos de la persona.

Para Prutzman y colaboradores, no se debe esconder ni dar vergüenza un conflicto, sino confrontarlo, entenderlo de manera creativa, diferente, sin violencia. Todo esto ayuda a madurar al ser humano porque el conflicto no tiene una sola solución sino muchas. La no solución de éste genera resentimientos, tensiones, agresiones que se van acumulando y, como dicen Sastre y Moreno, conducen a una depresión del sistema inmune que provoca cambios en diferentes órganos del cuerpo, disminuyendo sobremanera la velocidad de razonamiento.

Este bloqueo mental ahonda la problemática que, al no llegar a tener salida, puede inducir a graves autoagresiones como el suicidio, los trastornos alimentarios y la despreocupación inconsciente del ambiente, entre otros. Dicho comportamiento, según Gómez y Guitart (8), revela el sistema de valores, creencias y actitudes de una persona y los factores que lo han influenciado, como las necesidades personales, las presiones normativas y el deseo de pertenencia a un grupo, entre otros; además, recalca la importancia de construir los propios sistemas de valores o la propia moralidad por medio del juicio y del razonamiento, como ha sido demostrado por la Psicología Evolutiva.

¿Cuál es el momento propicio para intervenir en los conflictos y evitar futuros bloqueos mentales y su repercusión en la salud? Los autores mencionados coinciden en la niñez. Desde estos primeros años, cuando, según Leal (16), el ser humano adquiere facilidad para separar la ficción de la realidad. Es aquí donde se debe empezar a comprender la naturaleza de las emociones humanas y la construcción conjunta entre facilitadores y participantes de las fortalezas, capacidades y conciencia del sentimiento propio y ajeno que pueda ayudar a manejar los conflictos de manera sistemática y creativa.

Esta postura, según Prutzman y otros (15), permitiría romper muchos "círculos viciosos" que impiden el pleno desarrollo humano y así conocer de alguna forma "la otra cara de la luna", es decir, ese novedoso panorama donde yace el reto más importante que ha confrontado la humanidad, resolver sin dolor ni agresión las diferencias que se dan en toda relación personal.

En los siguientes cuadros se visualizan algunos aspectos de la metodología propuesta por Sastre y Moreno (13), para reflexionar sobre los conflictos, tanto en el trabajo con niños como con el de jóvenes y adultos; también el rol del facilitador al aplicar esta metodología. El manejo metodológico es muy similar, como se aprecia en la síntesis personal realizada. En la obra de las autoras: "Resolución de conflictos y aprendizaje emocional", se muestra que el trabajo con niños se hace con base en dibujos de ellos mismos acerca de diversos sentimientos comunes que experimentan (alegría o tristeza) o conflictos entre amigos o con personas adultas.

El trabajo con adolescentes versa más en escribir anónimamente sobre situaciones vividas donde el o la joven se sintiera víctima de una injusticia o acerca de sus relaciones con su pareja, otros compañeros u personas adultas (sentimientos agradables, inseguridades, ilusiones, miedos, violencia, marginación, presión del grupo). Cada tema tiene su particularidad, por lo que en el cuadro sólo se presentan generalidades del proceso que, tanto los participantes como los facilitadores, deben realizar en pro de reflexionar sobre los conflictos.

En el Cuadro 2, el rol del facilitador con niños y con jóvenes y adultos no parece diferir mucho. Se nota una tendencia al apoyo, a la aclaración del trabajo, en suma, al actuar como verdadero "facilitador" del aprendizaje y dejando solo un poco de espacio para el aprendizaje bancario, en lo referente a la necesidad de dotar a las personas de conocimientos teóricos sobre su propio comportamiento emocional.

 

En la metodología expuesta por Prutzman y otros (15), se habla de tres ejes que deben surcar todo proceso de reflexión sobre los conflictos, a saber:

1- Ambiente favorecedor y estimulante para lograr reflexionar sobre el conflicto.

2- Actitud positiva respecto de uno mismo y de los demás.

3- Conciencia y habilidad para la solución creativa de conflictos.

Estos autores recomiendan desarrollar el proceso mediante la metodología del taller, donde se diagnostiquen necesidades y se aborden los problemas en una atmósfera de compañerismo y cohesión de grupo. El facilitador conserva su rol de líder o trabaja en grupos pequeños. Este sistema es similar al desarrollado por García y Arévalo (17), cuando sistematizaron conflictos que presentan los jóvenes, a fin de desarrollar un código de justicia derivado por ellos mismos. En esta ocasión, también se recurrió a la representación simbólica mediante poesías, dibujos y murales, como Sastre y Moreno lo hicieron con niños.

Por su parte, Gómez y Guitart (8) exponen el éxito de utilizar una metodología interactiva, donde se promueva la negociación, la explicitación de objetivos y la comunicación negociada, entre otras técnicas. Estos mecanismos facilitan la reflexión individual, el autoanálisis, el pensar propuestas personales para la interiorización de actitudes y la construcción de una autoestima positiva, todos elementos claves para la salud humana.

Tradicionalmente, otras metodologías especialmente diseñadas para el aprendizaje de los valores y actitudes morales, como la clarificación de valores, la discusión de dilemas morales, el comentario crítico de textos, el role-playing y los juegos de simulación, han servido para incrementar la conciencia y el juicio moral y las competencias autorreguladoras, siempre que se tomen como recursos complementarios e integrados al enfoque metodológico global y no como una vía de enseñanza-aprendizaje.

Se concluye entonces que hay un norte interactivo en todas estas metodologías, donde la aplicación de técnicas obedece más a la circunstancia y no a la obligación de seguir determinado patrón inflexible. Gómez y Guitart (8) acotan que también las condiciones materiales son un factor importante para el desarrollo de todas estas metodologías, puesto que material insuficiente o poco adecuado a los objetivos que se propongan o la falta de condiciones ambientales, pueden retrasar el proceso de construcción de valores y actitudes.

Descripción de la teoría sobre construcción de valores

Sastre y Moreno (13) concluyen que la propuesta metodológica que mejor se adapta a la reflexión sobre conflictos es la constructivista, que es el intento más global y actual en la explicación de la naturaleza de la inteligencia y la manera en que ésta cambia con la edad y la experiencia, y más específicamente, con la epistemología genética elaborada por Jean Piaget (18).

No es de extrañar, entonces, que en el estudio de los valores y actitudes se hayan seguido diversas metodologías (19, 20, 21,8), la mayoría de éstas, basadas en el pensamiento constructivista de Piaget que, operacionalizado para el trabajo con los valores, según lo exponen Vargas, Zeledón y Zeledón (20), consiste en identificar, clarificar y construir etapas parecidas al desarrollo del conocimiento científico, según lo postuló el psicólogo suizo.

Para Gordillo (14), la aplicación del método científico a fenómenos que no son empíricos ni observables, es discutible. Señala que la propuesta de Kohlberg (seguida en algún momento en el sistema educativo costarricense), discípulo del pensamiento piagetiano, contiene sesgos culturales e ideológicos y que además, no toma en cuenta la dimensión afectiva que conllevan todos estos procesos.

Sin embargo, dado que es necesario investigar metodologías más adecuadas y tomando en cuenta que los problemas en salud son multicausales y producto de procesos más que del resultado de algo, se cree importante reconstruir esos procesos, mediante la denominada técnica de escenarios propuesta por la PASCAP/ OPS/OMS (22), donde las personas tengan oportunidad de reflexionar sobre las circunstancias que motivaron el conflicto en salud. Asimismo, puedan vislumbrar posibles soluciones con base en cambios que, de acuerdo con su experiencia, pudieran ocurrir si la situación presentase tales opciones.

Esta metodología es eminentemente participativa y requiere darse en la modalidad de taller, con el fin de permitir la identificación, clarificación y construcción de valores en salud


Relación entre la reflexión sobre conflictos y la teoría sobre construcción de valores

En este punto queda poco que agregar a lo anteriormente dicho, puesto que la reflexión sobre conflictos está inmersa en el constructivismo. De igual manera, los valores en salud están inmersos en el llamado "escenario axiológico", es decir, toda la gama de creencias, conocimientos y experiencias que alientan a los valores humanos en este campo de interés.

De la misma manera que la reflexión sobre conflictos parte de la niñez, la construcción de valores en salud se propone iniciada y adaptarla, un poco precozmente, desde la edad preescolar. Se pretende con esto captar todas las posibles formas -de incidir indeleblemente en las esferas cognitiva y afectiva de las personas. Es en esta etapa de la vida cuando, según varios autores como Guier (23) y Torres y Valdés (24), el individuo absorbe de su medio ambiente social los estímulos psíquicos necesarios y crea reflejos correspondientes que forman y desarrollan de manera acelerada, sus primeros pensamientos, convicciones y comportamientos.

Por último, recurrir a la modalidad de taller es un imperativo común en este tipo de trabajo, pues se requiere de un ambiente libre, agradable, que permita la creatividad y la reflexión crítica sobre los puntos por tratar. Prutzman y otros (15), así como Gómez y Guitart (8), consideran que la enseñanza moral no es asunto de lo que se dice sino del cómo se actúa, por lo cual, en este caso, todo facilitador de la salud pública debe ser muy consciente del clima axiológico que fomente en sus participantes.

Discusión

La estrategia de reflexionar sobre conflictos, se vislumbra como una nueva forma de enfocar la construcción de valores en salud; paralelamente, la consideración de construir valores siguiendo la metodología expuesta por Sastre y Moreno (13), constituye un valor agregado que la enriquece y la hace más útil y versátil.

Sin embargo, existen algunos aspectos que pueden darse en otro orden, según lo ameriten las circunstancias. Por ejemplo, partir de situaciones problemáticas ficticias puede ser una actividad reservada para el final en los talleres sobre valores, si se quiere empezar a trabajar con una reflexión sobre la situación actual, a manera de diagnóstico de los conflictos en salud presentes. La reflexión sobre las creencias, conocimientos y experiencia que fundamentan los valores identificados, puede guardar similitud con los procesos intermedios detallados en el Cuadro 1. Una vez sistematizadas estas experiencias, puede terminarse con los talleres de problemáticas ficticias sobre los valores que deberían fomentarse, si las situaciones en salud cambian favoreciendo o debilitando el sistema de valores construido por el grupo participante.

 

Fuera de estos ajustes, lo expuesto en el Cuadro 2, sobre el rol del facilitador del taller, debe recalcarse su labor como buscador de la mejor pregunta que motive a esclarecer los asuntos, estar muy atento al lenguaje corporal y gestual de los participantes, todo en aras de contar con un panorama lo más completo posible de la situación vivida.

Llegado a este punto, es preciso indicar que las estrategias planteadas por Sastre y Moreno (13), son un recurso muy válido para emprender la construcción de valores en salud ya que da profusión de ejemplos surgidos de la propia experiencia. Esto no se encontró tan detallado en los otros autores consultados. Sin embargo, excepto en el documento de Prutzman y otros (15), no hay mención directa de los valores, puesto que el interés está más centrado en la cuestión psicológica-conductual de las personas.

Prutzman y otros (15), Taberner (7), y Gómez y Guitart (8), explicitan valores humanos como la solidaridad, laboriosidad, respeto, justicia, verdad, autoestima, fortaleza e identidad personal, familiar y nacional, entre otros, que consideran indispensables en la construcción del carácter para reflexionar sobre los conflictos. Estos mismos pueden retomarse en la construcción de valores en salud porque forman voluntades, requisito indispensable para lograr comprender la integralidad de la salud actual.

Sería importante que la consideración explícita de los valores en la reflexión sobre conflictos, sea asumida dentro de este proceso. Comentar sobre su identificación, clarificación y construcción fortalecería tales reflexiones y sabiendo que los valores son los motores de la acción humana, pues constantemente valoramos (25); indudablemente vendría a ser como tener la visión del lado oculto de la luna, es decir, algo que se sabe que existe, que conforma a ese cuerpo celeste y le da cualidades, pero es invisible desde este plano. Los valores deben dejar de ser ese lado oculto de la conducta humana, necesitan estimarse, en el decir de Ortega y Gasset (9), a fin de que den sustancia o sustento duradero a las acciones humanas en salud.

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1Doctorado Latinoamericano en la Educación, Universidad Estatal a Distancia, Teléfono: 837 - 6930, Apdo. Postal: 245 - 1100, Tibás fsmonter@costarricense.cr

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