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Revista Costarricense de Salud Pública

Print version ISSN 1409-1429

Rev. costarric. salud pública vol.13 n.24 San José Jul. 2004

 

Intoxicación alimentaria por clostridium perfringens en el centro
penitenciario cocori, cartago, costa rica,
del 4 al 5 de septiembre del 2002.

 

       
  Espinoza A. 1 *             Arguedas H. 1                Asenjo A. 1

 

Palabras clave: Diarrea, intoxicación alimentaria, Cl. perfringens. cárcel.

 

Resumen

Introducción

El 5 de setiembre del 2002 el Centro Penitenciario Cocorí en Cartago, notificó al Sistema de Vigilancia del Ministerio de Salud, la presencia de 133 casos de diarrea. Ante esta situación, las autoridades de salud plantearon la investigación, para identificar los factores asociados a la presencia del brote.

 

Material y métodos

Mediante la revisión de los expedientes de los casos atendidos por diarrea en el Centro Penitenciario, se identificaron los que cumplieran con la siguiente definición: persona con deposiciones líquidas que podían acompañarse de náuseas, vómitos, dolor de cabeza, dolor abdominal, tenesmo y meteorismo, y que consumieron alimentos en el Centro Penitenciario el 4 de setiembre del 2002.

Para determinar el mecanismo de transmisión, comparamos la exposición de los alimentos servidos durante el desayuno, almuerzo y cena del 4 de setiembre, de los casos con 41 prisioneros no enfermos.

Se aislaron enteropatógenos, de muestras del pollo servidos y de heces de los casos seleccionados al azar.

Resultados

Se identificaron 133 casos ocurridos en el centro penitenciario. El primer caso ocurrió 4:30 horas después de servido el almuerzo. El 100% presentó diarrea, ninguno tuvo fiebre, ni recibió antibióticos. Las personas que consumieron pollo en salsa presentaron un RR = 2,92 (95% CI: 1,217,04). El laboratorio aisló Cl. perfringens en una concentración de 10 5 u.f.c. por gramo de heces y 10 4 u.f.c. por gramo de carne de pollo.

Conclusiones

La presencia de CI. perfringes en el pollo y heces de los casos demuestran la transmisión del agente en la población del Centro Penitenciario (fuente común).

 

Introducción

El 5 de setiembre del 2002 a las 2 a.m., personal administrativo del Centro Penitenciario Cocorí de Cartago informó al médico del centro, que alrededor de 20 personas estaban afectadas con diarrea, vómitos, fiebre, meteorismo, dolor abdominal y de cabeza. A las 9 a.m. se dio la alerta al grupo de asistencia médica del Ministerio de Justicia y Gracia y posteriormente se notificó el brote de diarrea a epidemiología de la Región Central Este del Ministerio de Salud y al epidemiólogo del Hospital Max Peralta de Cartago. Hasta las 3 p.m. se habían atendido ya, a 98 privados de libertad, 10 administrativos y 25 funcionarios de seguridad, de 282 personas ubicadas en el centro. El primer caso inició síntomas el 4 de setiembre a las 4:30 horas después de servido el almuerzo en el comedor.

Las autoridades de salud, regional y local, solicitaron la investigación de lo sucedido, y se conformó un equipo interinstitucional del Ministerio de Salud y Ministerio de Justicia con el apoyo de un miembro del Programa de Epidemiología de Campo.

Actualmente en la Dirección de Vigilancia del Ministerio de Salud, se está iniciando la vigilancia de las enfermedades transmitidas por alimentos o agua contaminada, por lo tanto, la investigación de los brotes de diarrea proporcionará información importante para la planificación de programas dirigidos a la educación de la población y en la capacitación en los servicios de salud.

Los objetivos de esta investigación fueron verificar la existencia del brote y su magnitud, determinar los factores de riesgo y su mecanismo de transmisión, y recomendar medidas de control para la prevención de nuevos casos.

 

Material y métodos

Para el análisis de incidencia en la región Central Este, y la provincia de Cartago, se utilizaron como fuente de información los datos proporcionados por el Sistema de Notificación Colectiva de Diarrea, que se envían al Ministerio de Salud de 1998 al 2001. Mediante revisión de expedientes del Sistema de Registros Médicos del Centro Penitenciario Cocorí, se revisaron los síntomas que se presentaron en el brote para elaborar la definición de caso.

Los informes de muestras de calidad de agua fueron suministrados por el Instituto Nacional de Acueductos y Alcantarillados, y los informes de muestras de alimentos y coprocultivos, por el Instituto Nacional de Investigación en Nutrición y Salud (INCIENSA), que es el laboratorio de referencia.

Para determinar el mecanismo de transmisión y los alimentos involucrados, se hizo un estudio y cohorte, con 54 casos y 41 controles. La muestra se calculó con un 99.99% de confianza y un 99 % de poder.

Para efectos del estudio se definió caso a toda persona del Centro Penitenciario Cocorí que consumió alimentos servidos en el comedor del centro penitenciario el 4 de setiembre y que presentó los siguientes síntomas: Diarrea asociada con náuseas, vómitos, dolor de cabeza, dolor de cuerpo, meteorismo y tenesmo durante el período del 04 al 05 de setiembre del 2002. Se definió como control a toda persona que consumió alimentos servidos en el comedor del Centro el día 04 de setiembre y que no enfermó.

Se hicieron coprocultivos a todos los pacientes que presentaron deshidratación moderada por diarrea y/o vómitos y además se tomaron muestras de alimentos al arroz, pollo en salsa, mayonesa y ensalada.

Para la encuesta se utilizó un formulario con variables clínicas, de laboratorio y de atención médica, capacitándose al personal que lo aplicó. INCIENSA participó en la elaboración del cuestionario.

Para el análisis de los datos se utilizó Epilnfo 2000. Se utilizaron números absolutos, cálculo de incidencia y porcentajes. Se calculó RR de los alimentos consumidos con un intervalo de confianza de un 95%, y el valor de p.


Resultados

Descripción del Centro Penitenciario

El Centro Penitenciario Cocorí se ubica en el distrito Agua Caliente, que pertenece al Cantón Central de Cartago (Figura 1). Fue inaugurado el 7 de junio del 2000, con capacidad para 175 privados de libertad, actualmente tiene 190. Cuenta con 18 funcionarios administrativos y 74 guardias de seguridad. Los privados de libertad se ubican en dos módulos: El A y el B, cada uno de ellos cuenta con 4 habitaciones para 22 personas cada una. Las habitaciones tienen 3 servicios sanitarios, 3 lavamanos y 11 camarotes. En cada camarote duermen dos personas. Tiene servicio de comedor, gimnasio, un consultorio médico y de enfermería, y amplias zonas verdes y jardines.


Tendencia de la enfermedad diarreica en Cartago y la Región Central Este

De 1998 al 2000, la Región Central Este presentó un aumento del 9.5 %, en la incidencia de diarrea, pero del 2000 al 2001 descendió un 13%, con 2291 casos por cien mil habitantes (Figura 2). En el 2000, el cantón Central de Cartago registró una incidencia de 28,4 casos por mil, y para el 2001 aumentó en un 11,3%, pasando a 31,6 casos por mil (4506 casos). En el 2002 a la semana 36, se habían notificado 3505 casos.


El Centro Penitenciario no ha estado enviando el informe colectivo de diarreas, que se debe notificar al Ministerio de Salud. En el 2001, recuerdan que tuvieron un brote de 40 personas con diarrea aguda, debido a alimentos que ingresaron al centro, pero no se cuenta con ninguna documentación, registros ni detalles de la etiología del brote.

Análisis epidemiológico del brote

Se investigó con el personal del centro penitenciario y la cocina, los alimentos consumidos durante ese día, tiempo de preparación y manipulación.

Durante el desayuno, los privados de libertad consumieron café con pan. Se sirvió a las 6:30 a.m. El agua se hierve para preparar el café. Ninguno de los que desayunaron manifestaron algún malestar por consumir estos alimentos.

El almuerzo inició desde las 11: 30 a.m. hasta las 12:00 m.d., se sirvió arroz, pollo en salsa, frijoles, ensalada de repollo con huevos de codorniz y mayonesa, refresco de paquete. Se preparó de 8:00 a 9:30 a.m. del 4 de setiembre. Tres comensales, incluyendo un ayudante, manifestaron que algunas partes de las piezas del pollo parecían no estar suficientemente cocinadas.

El pollo se compró seis días antes de consumirse, se mantuvo en refrigeración y permaneció 16 horas descongelándose en la pila de la cocina, antes de su preparación. El arroz fue preparado el mismo día, 2 horas antes de servirse. Se preparó con agua y con aceite.

La cena se sirvió de 4 a 5 p.m. y muy pocas personas asistieron al comedor. Se sirvió arroz, frijoles y yuca frita.

El encargado de cocina informó que el grupo responsable de la cocina cumple con las normas de higiene y manipulación de alimentos, de acuerdo con lo indicado por sus superiores. Señaló, además, que el proveedor del pollo lo transporta en cámaras de refrigeración hasta el centro penitenciario, donde antes de su ingreso es revisado por personal de seguridad. Viene congelado en cajas plásticas con rejillas y sin tapas. Un empleado lo transporta del camión hasta la cocina. Desconocen la manipulación de este alimento antes de llegar al centro penitenciario, así como el tiempo que permanece en congelación.

Se planteó como hipotesis que el brote fue debido a la ingestion del pollo en salsa consumido durante el almuerzo.

La revisión de expedientes indicó que, de los 190 prisioneros, enfermaron 98 (51,5%). De los 18 administrativos enfermaron 10 (55,5 %) y de 74 guardias de seguridad enfermaron 25 (33%), pero, sólo 32 estuvieron ese día en el centro penitenciario. Todos los enfermos recibieron atención médica ambulatoria en el consultorio del penal. Se confirmó en los expedientes que ningún enfermo presentó fiebre, ni recibió antibióticos como tratamiento. El 100% de los casos presentó diarrea (cuadro 1). Hubo 4 con diarrea moderada que se mantuvieron en observación, y a 3 de ellos se les tomócoprocultivo.


Durante el estudio se encuestó a 13 controles menos de los calculados en el diseño de la muestra, debido a razones de horarios y ausencias de los trabajadores. No se contó con registros de asistencia al comedor.

Se diseñó una base de datos en Epilnfo 2000. El resultado del análisis del consumo de alimentos, aparece en el Cuadro 2 y los cálculos de RR para los alimentos consumidos y el valor de p se indican en el Cuadro 3 .



En la figura 3 se muestra la hora de inicio y fin del brote de diarrea. La diarrea inició 4:30 horas después de servido el almuerzo. De los 54 casos, 7 no recuerdan la hora de inicio de diarrea, pero 6 iniciaron diarrea el 4, y solamente 1, el 5 de setiembre.


El 92,6 de los casos consumió pollo y el 74% de los encuestados comió pollo en salsa junto con el arroz.

De los 18 que no comieron pollo en salsa, 4 presentaron diarrea; y manifestaron que pusieron mucha salsa sobre el arroz. De los 14 que no tuvieron diarrea y no comieron pollo, 9 informaron que pusieron una cucharada de salsa del pollo sobre el arroz. Hubo 4 que no comieron pollo, ni la salsa del pollo. Un paciente diabético sí comió pollo, pero se lo preparó hervido y no tuvo diarrea.

Las porciones del pollo en salsa ingeridas se midieron como un cucharón igual a una porción. En la figura 4 se muestran las porciones de pollo consumidas. Del total de los casos solamente el 22% (12) comió una porción de pollo en salsa, mientras que el 27% (15) comió más de una porción. Del total de los controles, el 46% comió una porción de pollo en salsa. A los 27 controles que ingirieron pollo se les preguntó sobre las porciones consumidas; solo 2 manifestaron haber comido muchas, 4 dijeron que no comieron salsa del pollo, y 2 dijeron haber comido muy poco. De los 17 que no comieron arroz, 4 tuvieron diarrea, pero ellos sí comieron pollo en salsa.

Los que comieron pollo en salsa, o solo salsa del pollo, y mucha cantidad de ambos, enfermaron. Se enfermaron 1,3 veces más los que comieron más de una porción que los que comieron 1 porción.

Informe de resultados de laboratorio

El informe de Acueductos y Alcantarillados reportó las muestras de agua libres de coliformes fecales. El laboratorio de referencia notificó Cl.perfringens. en una concentración de 105 u.f.c. por gramo de heces y 104 u.f.c. por gramo de carne de pollo.

 

Discusión y conclusiones

El alimento que tuvo la mayor probabilidad de asociarse con la intoxicación fue el pollo en salsa. El 92,5% de los casos (50 de 54) ingirieron pollo en salsa, solo salsa del pollo o pollo sin la salsa y el 74% de los encuestados comió pollo en salsa junto con el arroz. La intoxicación se produjo 4:30 horas después de haber consumido el almuerzo el día 04 de setiembre, servido en el comedor del Centro Penitenciario Cocorí. A mayor número de porciones consumidas de pollo en salsa, aumentaban los casos con diarrea.

El Cl. perfringens. produce un trastorno intestinal causado por la aparición repentina de cólicos, seguido de diarrea; la náusea es común, pero por lo general no hay vómitos ni fiebre. Generalmente es una enfermedad leve de corta duración, un día o menos, y rara vez causa la muerte. El modo de transmisión es debido a la ingestión de alimentos contaminados por tierra o heces conservados en medios que permitan la multiplicación de los microorganismos. Casi todos los brotes se han vinculado con la ingestión de carnes mal cocidas o mal recalentadas, por lo general estofados, pasteles de carne y salsas hechas con carne de res, pavo y pollo. Las esporas sobreviven a las temperaturas normales de cocción, germinan y se multiplican durante el enfriamiento lento, el almacenamiento a temperatura ambiente, el recalentamiento inadecuado o en las tres situaciones comentadas. Los brotes suelen generarse en empresas de servicios de banquetes, restaurantes, comedores y escuelas que carecen de medios adecuados de preparación y refrigeración para servicios a gran escala. El período de incubación es de 6-24 horas, por lo regular de 10 a 12 horas.

Como el Cl. perfringens también se encuentra en las salsas del pollo mal cocinadas y no recalentadas y, en este caso, manifestaron que algunas porciones estaban mal cocidas y no se recalentó para servido. Es posible que el pollo en salsa estuviera contaminado.

No fue posible confirmar la manipulación del pollo, desde el proveedor hasta la cocina del centro. Sí se supo que durante el transporte se utilizan cajas plásticas huecas y sin tapa, que pueden tener contacto con pisos, aceras u otro sitio que pudiera estar contaminado. El laboratorio sí confirmó la contaminación, tanto en el alimento como en el coprocultivo.

El procedimiento de transporte y descongelación del pollo facilita la contaminación del alimento, ya que aproximadamente se mantuvo por 16 horas fuera del congelador, en la pila de la cocina. El tiempo que estuvo el pollo expuesto al medio ambiente sin refrigeración, ni recalentamiento, desde su preparación hasta servido, puede propiciar la esporulación del agente causal.

La bibliografía consultada indica que los brotes por Cl. perfringens son de corta duración y no se presenta fiebre, también acorde a los resultados de la investigación.

Los resultados de laboratorio y análisis de la investigación confirman la hipótesis planteada por el grupo.

No se tomaron coprocultivos a los preparadores de alimentos, pero ninguno de ellos manifestó haber estado con diarrea antes del día 4 de setiembre, lo que sugiere que no hubo contaminación por alguno de los que prepararon los alimentos.

El inicio de síntomas para el período de incubación fue menor en esta investigación (4:30 horas después de consumido el alimento) que el descrito en la literatura consultada.

El agente etiológico aislado tanto en los coprocultivos de los casos como en el pollo en salsa fue el Cl. perfringens, lo que confirma que existe asociación entre la intoxicación y el consumo del pollo en salsa.

El grupo de investigadores recomendó que el centro penitenciario debe implementar rutinariamente el Sistema de Notificación Obligatoria de Diarrea, tal y como lo indica el decreto. Además, la Sede Regional del Ministerio de Salud debe garantizar que en todos los establecimientos en donde se almacenen carnes y alimentos, se deben extremar las medidas de limpieza y evitar la contaminación con tierra. La oficina de Protección al Ambiente Humano y Vigilancia Epidemiológica ubicada en las sedes Regionales del Ministerio de Salud, deben coordinar para impartir cursos de capacitación para los distribuidores de alimentos y dueños de mataderos, en el manejo y preparación de los alimentos para grupos de personas, y garantizarle a los consumidores una preparación adecuada de los alimentos.


Referencias bibliográficas

1 Chin, J. El Control de la enfermedades trasmisibles. Decimoséptima edición. Organización Panamericana de la Salud. 2001.        [ Links ]

2 Instituto Nacional de Estadísticas y Censo. Costa Rica 1994 - 2000.        [ Links ]

3 Pan American Healrth Organization. Guia VETA- Guidelines for the establishments of epidemiological surveinllace system for food-borne diseases (FBD) and the investigation of outbreaks of food poisonings. Buenos Aires, Argentina, 2001.        [ Links ]


Agradecimiento:

Al personal del consultorio médico y administrativo del Centro Penitenciario Cocorí por toda la atención brindada en la investigación.

1 Programa de Formación en Epldemlología de Campo (FETP), Ministerio de Salud, San José, Costa Rica, Teléfono (506) 255 -1427 e-mail: azalea1@racsa.co.cr

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