Tuberculosis, Tratamiento Directamente Observado.
 

Introducción
 
"La tuberculosis (TBC) desestabiliza la estructura de la sociedad separando a los niños de la escuela y estigmatizando a los individuos. Ataca a los más pobres del mundo, a la mayoría de los marginados y otros grupos vulnerables en un círculo vicioso de enfermedad y miseria". (1 )

"La TBC es una enfermedad infecciosa crónica producida por Mycobacterium Tuberculosis y en raras ocasiones en la actualidad por Mycobacterium Bovis. Se contagia casi siempre por inhalación, en pocas ocasiones por ingestión, y ocasionalmente por inoculación cutánea". (2 )

En 1993, el Programa Mundial contra la TBC de la OMS tomó una decisión sin precedentes y declaró a la TBC una emergencia mundial. Empezó a promover la estrategia TAES/DOTS (Tratamiento Abreviado Estrictamente Supervisado) como la más eficaz para la lucha contra ella.

La estrategia consta de 2 elementos técnicos y 3 elementos operativos: Los primeros son tratamiento directamente observado (TDO) y mejoramiento de la detección de casos; los segundos son capacitación y supervisión, sistema de suministro y sistema de registros e informes.

Como se puede observar, TAES/DOTS designa la estrategia completa de manejo de casos, con sus elementos técnicos y operativos; en cambio, el TDO designa la táctica del tratamiento directamente observado por ser uno de los elementos técnicos de la estrategia.

El tratamiento de los casos es la actividad central de la atención integral del paciente, lo que permite cortar la cadena epidemiológica, disminuyendo los focos infecciosos, a la vez que alivia el sufrimiento humano que ocasiona la enfermedad y mejora su calidad de vida.

El Tratamiento Directamente Observado (TDO), es decir, ver a los pacientes tomar los medicamentos, es fundamental para asegurarse de que tanto las combinaciones de fármacos como la duración del tratamiento sean correctos.

Uno de los objetivos para una lucha antituberculosa eficaz consiste en organizar servicios flexibles, de manera que el paciente pueda elegir donde recibirá el tratamiento: en la unidad de salud, en su casa, en su lugar de trabajo, etc. Puede actuar como observador del tratamiento cualquier persona que tenga voluntad para ello, que esté preparada y sea responsable, siempre que resulte aceptable para el paciente y digna de confianza para los servicios de salud. Lograr que una persona, que generalmente puede tener problemas de trabajo y de familia, dieta inadecuada, complete seis meses o más de tratamiento no es fácil, sobre todo si se considera que va a mejorar durante los primeros meses. Es una empresa muy difícil y merece ser tenida en cuenta por todo el equipo de salud y la comunidad. (3 )

"Los países de las Américas que desarrollaron exitosamente la estrategia TAES/DOTS logran curar el 83% de los pacientes infecciosos y contagiantes, mientras los países que todavía no lo aplican, apenas logran un 43% de curación".

"El éxito de la aplicación y extensión de dicha estrategia en la región de las Américas se observa en los resultados del Perú donde, en diez años de trabajo continuo (1990-2000), la incidencia de la enfermedad se redujo en el 50%. situación similar se observa en Cuba, Chile, Nicaragua y Uruguay, países donde la aplicación TAES/DOTS han tenido también resultados exitosos"."En 1999, se notificaron en la Región de las Américas 238.082 enfermos de todas las formas de TBC, representando una incidencia de 29 casos por 100.000 habitantes". (4 )

"En la República Argentina se notificaron en 1999 11.871 casos nuevos de TBC, cifra 3.3% más baja que la de 1998. El 2% del total de casos notificados en el país, es decir 264 casos, tenía residencia en la provincia de Tucumán. lo que representó una tasa de 20,7 casos notificados por 100.000 habitantes, 20% más baja que la de 1998, y 36% más baja que el promedio nacional"."La magnitud del problema en los distintos departamentos en que se divide la provincia fue diferente. En cuatro departamentos la tasa de notificación fue menos de, la mitad del promedio de la provincia de Tucumán: Chiclicasta, Leales, Río Chico, Tafí Viejo tuvieron en 1999 tasas de 6 a 8 casos por cada 100.000 habitantes. En contraste, la tasa de notificación fue entre dos y dos veces y media más alta en Trancas, Famaillá y Cruz Alta, donde se registraron valores de 40, 1, 43,4 y 52,2 casos por cada 100.000 habitantes".

"La tasa de éxito del tratamiento de la TBC en la provincia de Tucumán muestra una mejoría, habiendo aumentado del 55% en 1994 al 70 %, en 1998. Simultáneamente, la proporción de casos de TBC que inició el tratamiento y no lo finalizó disminuyó, pasando del 41% en 1994 al 24% en 1999. Este último porcentaje de abandono, no obstante, continúa siendo elevado, ya que indica que aproximadamente 1 de cada 4 casos de TBC que inicia tratamiento para la enfermedad, no lo termina".

"La finalización del tratamiento y el descenso en la proporción de abandonos contribuye al control de la TBC como problema de salud pública, ya que además de lograr la curación de los enfermos, suprime las fuentes de infección en la población." (5 )

Procesamiento y análisis de datos: Se realizó un análisis descriptivo de cada una de las variables involucradas.

Resultados

El presente trabajo fue realizado sobre el total de los pacientes con diagnóstico de TBC en el Área Programática Sur, en el período enero-diciembre del año 2001 correspondiente al SIPROSÁ de la provincia de Tucumán.

Se analizó las fichas específicas de registros de TDO (Tarjetas de Tratamiento del Programa Nacional de Control de la TBC). Se recolectaron datos de 56 pacientes de los cuales el 100% realizaron TDO. El 50% correspondió al sexo masculino. Una de las variables fue condición de egreso del tratamiento, en la cual no se encontraron datos en el 100% de los casos.De las 80.073 consultas realizadas en el Área Programática Sur en el año 2001, la TBC ocupó el 0,7% de ellas, con un IC _95% (0,5% 0,9%).

Se registró que el 27% de pacientes en estudio corresponde al grupo etáreo de >60-75 años; como contrapartida, el grupo que menor cantidad de pacientes registró fue el de 0-15 años, con un porcentaje del 12%.

Se registró que el 79% de los pacientes consultó por ser sintomáticos respiratorios, el 20% se registraron en la consulta como contactos y el 1% fueron pesquisados por un examen de salud.
 

Un hecho a destacar fue la frecuencia en ascenso según edad de los casos estudiados, remarcando que la mayor cantidad de registros comprendió al grupo etáreo >60 años. El Área Operativa con mayor número de casos fue Monteros, hecho a tener en cuenta a los fines de reforzar las medidas de control de la enfermedad.

Entre las centrales de tratamiento en las que los pacientes recibieron el TDO, siguieron siendo las más importantes los servicios de salud, pero cabe destacar que se detectó un caso en el que se realizó el tratamiento en un servicio penitenciario, hecho relevante a tener en cuenta, ya que, toda la responsabilidad de cumplir la pauta terapéutica no recae solo sobre el paciente sino que el personal sanitario, los funcionarios de salud, las autoridades gubernamentales, y las comunidades deben compartirla y asegurar los servicios de apoyo que los pacientes necesitan para continuar y completar el tratamiento.

La forma clínica pulmonar de la enfermedad se presentó en más de las tres cuartas partes de los registros, con solo menos de la cuarta parte para la forma extrapulmonar.

Se observó una falencia a nivel del examen de contactos, detectándose que la mayoría no cuenta con datos acerca de si están infectados por el bacilo de la TBC; esto quizás se deba a que no recibieron los exámenes complementarios correspondientes y si lo hicieron, fueron omitidos de los registros normalizados en el Programa de Control de la TBC; lo que deja la interrogante de saber si los resultados obtenidos en esta investigación son realistas para el Área Programática Sur, por eso sería conveniente profundizar estas variables.

Otro aspecto a remarcar, es la elevada omisión de datos en las fuentes utilizadas en la investigación y en particular llama la atención la baja cobertura de BCG en la población estudiada.Otro factor agravante de esta situación, es que tampoco se cuenta con registros de las condiciones de egreso del paciente que completó el TDO; lo que abre interrogantes acerca de la tasa de éxito del tratamiento y del porcentaje de personas infectadas.

Todo esto tiene lecturas controvertidas, ya que en esta investigación se determinó que la totalidad de los pacientes diagnosticados fueron tratados, pero aparentemente no sus contactos, con las consecuencias que ello implica; sobre todo si se tiene en cuenta la cadena epidemiológica de la enfermedad, donde no tan solo es eficaz diagnosticar y tratar a los enfermos, sino también a sus contactos, para así cumplir las metas del programa de control de la TBC.

En coincidencia con la bibliografía, cabe destacar que la aplicación de regímenes terapéuticos eficaces se ha traducido en éxitos notables en la curación de los enfermos; pero este hecho no debe impedir reconocer y valorar adecuadamente el problema de la, pérdida de enfermos, su falta de cooperación y la discontinuidad en la toma de drogas, aspectos referidos a un mismo problema básico: falta de una organización eficiente que haga realidad por encima del esquema elegido, la curación del paciente.

Por todo lo antes mencionado, sería conveniente profundizar e incorporar variables que tiendan a dilucidar estos interrogantes, ajustando quizás el diseño metodológico y las fuentes de datos de esta investigación.

Propuestas

- Capacitar al personal de los servicios para cumplir tareas determinadas en el Programa Nacional de Control de la TBC.

- Buscar y examinar contactos de los enfermos.

- Mantener al día registros de los enfermos en tratamiento en las áreas operativas y surministrar cuando corresponda los informes al área programática y al SI.PRO.SA, debido a que la información debe generarse en los lugares donde se desarrollan las actividades de control, ya que el primer análisis se debe realizar a nivel local, donde las acciones pueden ser realizadas en forma oportuna y eficaz.