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Revista Costarricense de Salud Pública

Print version ISSN 1409-1429

Rev. costarric. salud pública vol.12 n.21 San José Mar. 2003

 

Análisis de los factores de riesgo de prematuridad en el Hospital Calderón Guardia
de enero a agosto 2001.

 

Bernardo Goldstein Sandoval  *     Carmen Zaglui Matta **
 

Resumen

En esta investigación se plantea los factores asociados al riesgo de prematuridad que incide notablemente en la salud pública costarricense. El objetivo general del estudio es: Analizar los factores de riesgo de prematuridad en el Hospital Calderón Guardia de enero a agosto 2001 mediante un modelo de Regresión Logística.

Para lograr este propósito se determinaron los factores que presentan asociación significativa con el parto prematuro y se cuantificó el grado de asociación entre factores de riesgo y parto de pretérmino.

Métodos:

Este es un estudio retrospectivo que analiza expedientes médicos de pacientes embarazadas que tuvieron su parto en el Hospital Calderón Guardia de enero a agosto 2001. A una muestra representativa de un total de 5061 expedientes del Servicio de Obstetricia del Hospital Calderón Guardia, en relación con nacimientos ocurridos de enero a agosto 2001 se les aplicó una revisión general, con el propósito básico de identificar factores de riesgo asociados con prematuridad.

Para lograr lo anterior se tomó una muestra de expedientes estadísticamente significativa. El total de expedientes es de 5061 y el tamaño de la muestra es de 291, con un nivel de confianza de un 95% y con un error máximo permisible de un 5%.

Resultados:

El 43% de la muestra de partos (290 partos de 5061 ocurridos entre enero y agosto de 2001 en el Hospital Calderón Guardia) corresponden a prematuros (casos) y el 57% restantes son de término (controles). La anterior muestra se relaciona con un nivel de confianza del 95%.

El modelo de Regresión Logística obtenido se puede representar mediante el logit:

_(x)= 2,5022 - 0,0241DS - 0,283CP + 3,077PREPREM + 2,206 HTAPRE + 0,649 HTAIE + 1,355 RPM + 3,174 GEMELOS
 

Los valores estimados de los coeficientes b no pueden interpretarse directamente como probabilidades, sino como variaciones en el índice estimado de propensión (score).

Las variables que resultaron estadísticamente significativas al 10% fueron el índice de desarrollo social, el número de consultas prenatales, el antecedente de parto prematuro, el antecedente de hipertensión arterial, la ruptura prematura de membranas y el embarazo múltiple. La hipertensión inducida por el embarazo resultó significativa al 13%.

Conclusiones:

En nuestro estudio los principales factores de riesgo encontrados fueron:

Embarazo gemelar, antecedente de parto prematuro, hipertensión arterial previa, ruptura prematura de membranas, control prenatal e índice de desarrollo social, en orden descendente.

Palabras clave: Prematuridad, Regresión Logística, Factores de Riesgo

 

El Hospital Calderón Guardia es una institución pública de la Caja Costarricense de Seguro Social en San José, Costa Rica, donde cada año nacen alrededor de 8000 niños (10% de los nacimientos del país) ( 1 ); cuyas madres son de niveles socioeconómicos muy diversos. En el citado hospital se encuentra la Unidad Nacional de Perinatología que se ha convertido en un centro de referencia de embarazos de alto riesgo de todo el territorio nacional.

El 15% de los nacimientos permanece hospitalizado y de ellos el 70% es por problemas relacionados con la prematuridad.( 2 ) El parto prematuro es el nacimiento de un niño antes de las 37 semanas de embarazo. Sin embargo, el grupo de recién nacidos que tiene más riesgo de desarrollar complicaciones graves es aquel que ocurre antes de las 34 semanas. La experiencia ha demostrado que un número importante de esos niños experimenta dificultades en el desarrollo neurológico y en el aprendizaje .(3 )

Existe gran interés médico y científico destinado a encontrar cuáles son los factores de mayor riesgo, para así establecer medidas preventivas adecuadas.

En general no hay una única causa, sino que se conocen numerosos factores de riesgo de prematuridad. Dichos factores se pueden agrupar de la siguiente manera:

a. Del medio ambiente

b. Condiciones propias de la madre

c. Causas que se originan en el claustro uterino.

Por lo tanto determinar la contribución de los factores de riesgo identificando así un perfil materno costarricense que combine las áreas del medio ambiente, las condiciones propias de la madre y las causas del claustro uterino ayudará a la formulación de políticas y programas de salud para prevenir el parto de pretérmino.

Un fenómeno importante a considerar es que los niños de pretérmino constituyen una causa importante de mortalidad infantil. La prematuridad provoca la mayor cantidad de muertes en nuestro país y en el mundo. En los últimos años el 70% de la mortalidad infantil es representada por la mortalidad neonatal y el primer lugar lo ocupan los problemas relacionados con la prematuridad.

El conocimiento de la incidencia y causalidad de nacimientos de pretérmino, es de gran importancia para prevenir este problema de Salud Pública.

Por todo lo anterior, y puesto que no existen estudios recientes en nuestro país, se decidió analizar mediante un modelo de Regresión Logística la identificación y ponderación de los factores de riesgo asociados a parto prematuro.

Abreviaturas:

IDS: índice de Desarrollo Social, CP: Número de Consultas Prenatales, PREPREM: Antecedente de Parto Prematuro, HTAPRE: Hipertensión Arterial Previa, HTAIE: Hipertensión Arterial Inducida por el Embarazo, RPM: Ruptura Prematura de Membranas, GEMELOS: Embarazo múltiple.

 
 
Materiales y métodos

A una muestra representativa de un total de 5061 expedientes del Servicio de Obstetricia del Hospital Calderón Guardia, en relación con nacimientos ocurridos de enero a agosto 2001 se les aplicó una revisión general, con el propósito básico de identificar factores de riesgos asociados con prematuridad.

Para lograr lo anterior se tomó una muestra de expedientes estadísticamente significativa. El total de expedientes es de 5061 y el tamaño de la muestra es de 291, con un nivel de confianza de un 95% y con un error máximo permisible de un 5%.

Las variables estudiadas y el plan de tabulación se detallan a continuación:

Resultados

El cuadro No 1 nos muestra la distribución porcentual de los partos en el Hospital Calderón Guardia de enero a agosto de 2001.
 

 
 
El cuadro Nº 1 nos permite observar que el 43 de la muestra de partos (290 partos de 5061 ocurridos entre enero y agosto del 2001 en el Hospital Calderón Guardia) corresponden a prematuros (casos) y el 57 restantes son de término (controles). La anterior muestra se relaciona con un nivel de confianza del 95.
 
El cuadro No 2 relaciona el índice de desarrollo social con el tipo de parto (prematuro o de término).

 

 
 
 
Se aprecia en el cuadro previo, que hay un 40% (8,8 + 31,2) de partos prematuros asociados con un índice de desarrollo social inferior a 70; en contraste con un 24,3% (18,8+5,5) de partos de término asociados al mismo índice.

En la parte inferior del cuadro, se tiene que hay un 37,6% (28,8+8,8) de partos prematuros asociados a dicho índice.

Lo anterior resalta la importancia del aspecto social, pues un mayor porcentaje de partos prematuros se relacionan con índices de desarrollo social bajos y un porcentaje más elevado de partos de término se asocian a índices de desarrollo social altos.

Reportes de Scribá y colaboradores concuerdan con nuestro estudio mostrando una asociación significativa entre índice de desarrollo social bajo e incidencia de parto prematuro.

El cuadro No 3 asocia cantidad de consultas prenatales y tipo de parto.

 

 

En el cuadro No 3 , se puede observar que en el caso de ausencia de consulta prenatal, hay un 14,4% de partos prematuros y un 1,8% de partos de término.

Si se ve el apartado de más de 6 consultas prenatales, se tiene un 52% de partos prematuros y un 70% de partos de término. Estos datos indican asociación fuerte entre ausencia de consulta prenatal y parto prematuro.

El número de consultas prenatales asociado al riesgo de parto prematuro según lo determinó nuestra investigación, coincide con las investigaciones de Barros y colaboradores( 4 ) y también con las de Gómez y colaboradores( 5 ).

El cuadro No 4 presenta la relación entre la cantidad de partos prematuros previos y el tipo de parto.
 

 

Se puede observar en el cuadro No 4 , que en el caso de no existir partos prematuros previos, el valor porcentual es similar en ambos casos (92,7% para los partos prematuros y 99,4% para los partos de término).

Cuando existe un parto prematuro previo, el porcentaje de partos prematuros es de 7,3% y de Término es de 0,6%.

Este resultado orienta hacia una asociación de parto prematuro previo con parto prematuro.

El hallazgo de una fuerte asociación de parto prematuro previo con parto prematuro coincide con otros autores que consideran dicha asociación como factor de riesgo importante (Berkowitz y col, Ross y col.y Fedrick y col.).

El cuadro No 5 relaciona enfermedad sistémica previa con tipo de parto.

Se puede observar en el cuadro No 5 , que no hay diferencias importantes en ambos tipos de parto, a excepción de Hipertensión Arterial; donde se tiene un 4,8% en el parto prematuro y un 0,6% en el parto de término.

Meis y colaboradores no encuentran asociación de hipertensión leve o moderada con parto de pretérmino; aunque sí describen nivel de significancia alto para la variable combinada de hipertensión y proteinuria. Nuestro estudio solo considera el antecedente de hipertensión materna y se obtiene una significatividad alta.

El cuadro No 6 muestra la relación entre enfermedades propias del embarazo y tipo de parto.
 

 

Los resultados como se muestran en el cuadro No 6 , revelan como dato importante, un mayor valor porcentual en el caso de hipertensión inducida por el embarazo (19% para el parto prematuro y 8,5% para el parto de término)

Las otras enfermedades tales como diabetes gestacional e infección urinaria muestran resultados parecidos para ambos tipos de partos.

Reportes de Stettler y col.( 6 ) y Page y col.(6 ) encuentran asociación significativa entre hipertensión inducida por el embarazo y parto prematuro. En nuestro caso fue significafiva al 13%.

El cuadro No 7 asocia enfermedad del claustro uterino y tipo de parto.
 

 

Se aprecia en el cuadro No 7 , que existen diferencias importantes en la mayoría de las patologías anotadas; teniendo que en la enfermedad de las membranas hay un 26,7% en parto prematuro y un 10% en parto de término. Un 5,7% para enfermedad uterina en parto prematuro y un 1,2% en parto de término.

Nuestra investigación coincide con los reportes de Berkowitz y col., Hertz y col.(8 ) y Williams (9 ) y col., donde demuestran asociación significativa entre ruptura prematura de membranas y parto prematuro.

En la tabla #1 se incluye la Regresión Logística con las variables que resultaron estadísticamente significativas al 10%. Está presente la variable HTAIE que resultó significativa al 13%.

El logit es:

-(x)= 2,5022 - 0,0241DS - 0,283CP + 3,077PREPREM + 2,206 HTAPRE +0,649 HTAIE + 1,355 RPM + 3,174 GEMELOS

Los valores estimados de los coeficientes b no pueden interpretarse directamente como probabilidades, sino como variaciones en el índice estimado de propensión (score).

Antes de la interpretación de los coeficientes miramos su significancia y observamos que la hipertensión inducida por el embarazo no tiene un valor significativo al 10% ya que la probabilidad es mayor que 0,10 (es significativa al 13%)

Las variables que sí resultaron estadísticamente significativas al 10% fueron el índice de desarrollo social, el número de consultas prenatales, el antecedente de parto prematuro, el antecedente de hipertensión arterial, la ruptura prematura de membranas y el embarazo múltiple.

Para las variables dicotómicas PREPREM, HTAPRE, HTAIE, RPM y GEMELOS y para las variables continuas IDS y CP obtendremos respectivamente un OR (Odds ratio) y un intervalo de confianza (IC) al 90% que se detalla en la tabla siguiente:

 

 
Los coeficientes con signos negativos supondrán OR inferiores a la unidad. La interpretación del OR equivaldría a valorar el efecto sobre la variable Y de un cambio en X. Por ejemplo, el valor de OR de 0,97 para la variable IDS con un intervalo de confianza al 90% de (0,975-0,976), implica que por el hecho de pertenecer a un distrito con 10 puntos de más en el índice de desarrollo social supone una disminución en la probabilidad de parto prematuro de 30% y esta probabilidad es significativa al 5%.

El valor del coeficiente -0,283 y un OR de 0,75 de CP con un intervalo de confianza al 90% de (0,7260,780), implica que un aumento de una consulta prenatal disminuye el riesgo de prematuridad en un 25% la p=0,000, lo que indica que es.estadísticamente significativo al 1%.

Coeficientes con signos positivos supondrán OR superiores a la unidad. El valor de OR de 21,7 para la variable PREPREM con un intervalo de confianza al 90% de (16,10 -27,33), implica que el hecho de tener el antecedente de un parto prematuro supone un aumento en la probabilidad de un parto prematuro de 21,7 veces y esta variable es estadísticamente significativa al 5%.

El valor de OR de 9,07 para la variable HTAPRE con un intervalo de confianza al 90% de (4,96 - 13,19), implica que el hecho de tener el antecedente de hipertensión arterial supone un aumento en la probabilidad de un Parto Prematuro de 9,07 veces y esta variable es estadísticamente significativa al 5%.

El valor de OR de 1,9 para la variable HTAIE con un intervalo de confianza al 90% de (1,45 -2,37), implica que el hecho de presentar Hipertensión Arterial durante el embarazo supone un aumento en la probabilidad de un Parto Prematuro de 1,9 veces y esta variable es estadísticamente significativa al 13%.

El valor de OR de 3,8 para la variable RPM con un intervalo de confianza al 90% de (3,05- 4,70), implica que el hecho de presentar ruptura prematura de membranas supone un aumento en la probabilidad de un parto prematuro de 3,8 veces y esta variable es estadísticamente significativa al 5%.

El valor de OR de 23,8 para la variable GEMELOS con un intervalo de confianza al 90% de (19,8 27,98), implica que el hecho de presentar un embarazo múltiple supone un aumento en la probabilidad de un parto prematuro de 23,8 veces y esta variable es estadísticamente significativa al 1%.

 
Discusión y conclusiones

Este estudio examinó las asociaciones de un determinado número de factores demográficos, sociales y médicos del embarazo y el parto prematuro.

Se escogieron estos factores debido a que habían sido identificados como factores de riesgo en otros estudios.

El uso de una amplia base de datos de nacimientos con información acerca de un importante número de factores de riesgo nos permitió el uso de una Regresión Logística para examinar cuáles de estos factores mostraban asociación fuerte con Prematuridad, después de ajustarlos por otros factores de riesgo.

La población estudiada tenía igualdad de acceso a consulta prenatal y cuidados obstétricos a través de la Caja Costarricense de Seguro Social, siendo adecuada para examinar los efectos de otros factores de riesgo de tipo demográfico, social y médico.

En nuestro estudio los principales factores de riesgo encontrados fueron:

  • índice de desarrollo social bajo.
  • Falta de control prenatal o control prenatal inadecuado.
  • Antecedente de parto prematuro.
  • Antecedente materno de hipertensión arterial.
  • Ruptura prematura de membranas.
  • Embarazo gemelar.
La fuerza de la asociación en orden descendente se determinó de la siguiente manera:
  • Embarazo gemelar.
  • Antecedente de parto prematuro.
  • Hipertensión arterial previa
  • Ruptura prematura de membranas.
  • Control prenatal.
  • índice de desarrollo social
Estudios de Radish y col. (10 ), reportan una asociación alta entre embarazo gemelar y parto prematuro, coincidiendo con nuestros resultados.

El hallazgo de una fuerte asociación de parto prematuro previo con parto prematuro coincide con otros autores que consideran dicha asociación como factor de riesgo importante (Berkowitz y col., Ross y col. y Fedrick y col.)

Meis y colaboradores no encuentran asociación de hipertensión leve o moderada con parto de pretérmino; aunque sí describen nivel de significancia alto para la variable combinada de hipertensión y proteinuria. Nuestro estudio solo considera el antecedente de hipertensión materna y se obtiene una significatividad alta.

Nuestra investigación, coincide con los reportes de Berkowitz y col., Hertz y col. (8 ) y Williams y col. (9 ), donde demuestran asociación significativa entre ruptura prematura de membranas y parto prematuro.

El número de consultas prenatales asociado al riesgo de parto prematuro según lo determinó nuestra investigación, coincide con las investigaciones de Barros y colaboradores (4 ) y también con las de Gómez y colaboradores ( 5 ).

Reportes de Scribá y colaboradores concuerdan con nuestro estudio mostrando una asociación significativa entre el índice de desarrollo social bajo e incidencia de parto prematuro.

Reportes de Stettler y col.( 6 ) y Page y col.(7 ), encuentran asociación significativa entre hipertensión inducida por el embarazo y parto prematuro. En nuestro caso fue significativa al 13%.

En el presente estudio se estimaron variables que se esperaba que aumentaran el riesgo de prematuridad tales como el estado civil, la edad y el número de embarazos, pero no resultaron significativas.

En cuanto al análisis de la variable edad, los resultados revelan datos contrarios a lo expresado por otros autores (Meis y colaboradores, Olsen y colaboradores ( 11 )), quienes afirman que los embarazos que se producen en edades extremas de la vida reproductiva de la madre, tienen riesgo mayor de convertirse en parto de pretérmino.

En lo relacionado con la variable estado civil, este reporte contradice lo expresado por otros autores tales con Pickering (12 ) y Deeks, así como Manderbacka y colaboradores (13 ), quienes sí encuentran asociación entre parto prematuro y estado civil (soltera-viuda-separada-divorciada)

En lo referente al análisis de la variable número de embarazos, los estudios de Meis y colaboradores encuentran una asociación directa entre baja paridad y parto prematuro, pero con un Odds Ratio relativamente bajo.

 

Referencias Bibliográficas

1. Dirección técnica de servicios de salud. CCSS. 2000         [ Links ]

2. Informe anual Servicio de Neonatología H.C.G. 2000.         [ Links ]

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4. Barros H, Tavares M, Rodríguez T. Role of prenatal care in preterin birth and low birthweight in Portugal. J Public Health Med 1996; 18: 321-328. Medline         [ Links ]

5. Gómez Olmo M, Delgado Rodriguez M, Bueno Cavanillas A. Prenatal care and prevention of pretern birth A case-control study in southem Spain. Eur J Epidemiol 1996; 12: 37-44.         [ Links ]

6. Stettler RW, Cunningham FG. Natural history of chronic proteinuria complicating pregnancy. Ant J Obstet Gynecol 1992; 167: 121924.         [ Links ]

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12. Pickering R, Deeks J. Risks of delivery during the 20th to the 36th week of gestation. Int J Epidemiol 1991; 20:456-466.         [ Links ]

13. Manderbacka K, Merilainen J, Hemminki E, Rahkonen O, Teperi J. Marital status as a predictor of perinatal outcome in Finiand. J Marriage Fam 1992; 54: 508-515.

 


* Clínica Santo Domingo de Heredia, Caja Costarricense de Seguro Social. Correo electrónico: goidstein@amnet.co.cr .
Tel: 244-0206

** Servicio de Neonatología, Hospital Calderón Guardia, Caja Costarricense de Seguro Social.

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