Para cumplir con estos objetivos se utilizaron investigaciones realizadas por Ligia Moya, Mario Miranda, Rafaela Sierra, Juan Jaramillo y Jorge Villalobos, y datos proporcionados por el Registro Nacional de Tumores del Ministerio de Salud. Los estudios analíticos de la segunda etapa se realizaron utilizando datos del Laboratorio Nacional de Aguas y las tasas promedio de cáncer gástrico del trienio 1994-1996. Los resultados indican variación en las tasas de incidencia, emergiendo cantones como Pérez Zeledón, Coto Brus, Corredores y Hojancha, clasificados como de "A" y "MA" incidencia de cáncer gástrico en el último período en estudio. En el caso de las tasas de mortalidad/100.000 hab, se observa una disminución de 3,6 puntos en varones y un aumento de 1 punto en mujeres, en el período 1980-1999. Con respecto a las predicciones de Jorge Villalobos, se confirman las mismas y se reflexiona sobre el factor de riesgo del Pteridium aquilinum ("helecho macho"). En el caso de la posible asociación estadística entre los contenidos de nitratos y dureza total del agua para consumo humano y las tasas de incidencia de cáncer gástrico, se demuestra que no hay asociación significativa, es decir, estos parámetros químicos no tienen relación con la incidencia de esta neoplasia, al menos en Costa Rica.  

2.1 Etapa descriptiva

2.1.1 Análisis de mortalidad por cáncer gástrico

2.1.2.1 Distribución y mapeo de la incidencia de cáncer gástrico por cantones
   
Los resultados de las tasas de incidencia de CG de cada período se distribuyeron en cuatro grupos: cantones con muy alta incidencia ("MA"), alta incidencia ("A"), baja ("B") y muy baja ("MB").

A. Procedimiento para seleccionar los cuatro grupos de cantones

Se determinó la tasa general de incidencia promedio de CG/100.000 habitantes de Costa Rica. Se calcularon los promedios aritméticos de los cantones con mayor y menor incidencia, en cada período de estudio. Los grupos de "A" y "MA" se definieron determinando el promedio aritmético entre la tasa general y el promedio de los cinco cantones de mayor incidencia. Los grupos de "B" y "MB" se calcularon de igual manera que el punto anterior, pero usando los cinco cantones con menor incidencia. Las fórmulas utilizadas fueron las siguientes:

B. Mapeo por colores de la incidencia de cáncer gástrico por cantones
   
Una vez realizada la distribución de cada tasa de incidencia de CG cantonal, en cada grupo definido anteriormente, se mapea por colores: "MA" (rojo), "A" (amarillo), "B" (azul) y 'MB" (verde), lo cual nos permite visualizar la evolución cantonal de CG en los tres períodos de estudio.  

2.1.2.2 Distribución de las tasas de incidencia por provincias

Los cambios de las tasas de incidencia promedio para cada provincia, en los tres períodos de estudio, se presentan mediante gráficos comparativos.

 
2.1.3 Análisis de las conclusiones y proyecciones de los estudios de Jorge Villalobos sobre el "Pteridium aquilinum" y alta incidencia de cáncer gástrico en Costa Rica

Dentro del marco del estudio realizado por Jorge Villalobos, en donde establece alguna relación del Pteridium aquilinum (helecho macho), como posible factor de riesgo de contraer CG, resulta de suma importancia extraer algunos aspectos importantes a considerar:

A. Definiciones importantes

• PA crece en suelos erosionados y poco fértiles de las provincias de la Meseta Central, Coto Brus, Montes de Oro y las estribaciones de la cordillera de Guanacaste. La HEB se localiza en zonas donde hay PA.

• Las zonas con A y MA prevalencia de CG coinciden con las zonas donde hay PA y HEB, excepto en Coto Brus y Pérez Zeledón, lo que indica que las personas están expuestas al PA.

• La baja incidencia de CG en los habitantes de Pérez Zeledón y Coto Brus, se debe a que la gente nativa" es muy joven.

• Se prevé un aumento significativo en las tasas de incidencia de CG entre los nacidos en esos cantones en las próximas décadas.

2.2.1 Contenidos de nitratos y dureza total del agua y su posible asociación con cáncer gástrico

A. Contenidos de nitratos versus cáncer gástrico por cantones

Se presenta la correlación lineal "r", aprovechando la investigación realizada por Urbina, Azucena y Mora, Darner en 1992.

 3.4 Evolución de las conclusiones y pronósticos de los estudios de Jorge Villalobos sobre el "Pteridium aquilinum"En 1985, Jorge Villalobos publicó el estudio "Carcinogenicidad del Pteridium aquilinum y Alta Incidencia de Cáncer Gástrico en Costa Rica". En las figuras 6 y 7 se presentan, por cantones, las tasas de incidencia de CG estandarizado y la distribución actual nacional del Pteridium aquilinum e incidencia de la Hematuria Enzoótica Bobina, enfermedad con la cual se le asocia.En la figura 4 se demuestran los pronósticos realizados por Villalobos en 1985, acerca de que los cantones de Pérez Zeledón y Coto Brus alcanzarían altas incidencias de CG; en otras palabras, se confirma la asociación entre CG y la presencia del helecho macho en los cantones con mayor incidencia de este tumor maligno.
 

   

 

4. Discusión de resultados
   
Antes de iniciar la discusión de resultados, conclusiones y recomendaciones del presente trabajo, es importante aclarar que desde el punto de visto histológico existen dos tipos de CG; el primero es el "carcinoma tipo intestinal" y el segundo es el "carcinoma tipo difuso". Dicha aclaración es fundamental porque el primero está más relacionado con factores carcinogénicos ambientales, mientras que el segundo tiene un origen genético ( 17 y 18 ).

4.1 Resultados de la etapa descriptiva
   
En los puntos 3.1, 3.2, 3.3 y 3.4 se presentaron los resultados de la etapa descriptiva de la investigación. Las tasas de mortalidad por CG, en el período entre 1980 y 1999, indican que la mortalidad masculina ha disminuido 3,6 puntos, pero en el caso de las mujeres no se aprecia disminución y por el contrario aumentó en 1 punto. La evaluación cantonal de la incidencia de CG/100.000, de los períodos de 1969-1973, 1981-1983 y 1994-1996 demuestran importantes variaciones, al pasar cantones clasificados como "MB' y "B" a "A" y "MA" incidencia, por ejemplo Hojancha, Coto Brus, Corredores y Pérez Zeledón. Igual sucede con la comparación entre las incidencias de CG por provincias, en donde se observa que el período 19941996 existen cantones costeros con "A" y "MA" incidencia. Con respecto a los pronósticos y expectativas de Jorge Villalobos se observa que estos fueron muy acertados, al indicar que en las próximas décadas los cantones de Pérez Zeledón y Coto Brus tendrían "A" y "MA" incidencia de CG, situación que se presentó en el período 1994-1996. Este aspecto es muy importante, e induce a reflexionar sobre la conclusión: "la leche de bovinos que pastan en potreros invadidos por Pteridium aquilinum debe ser considerada como un factor etiológico del cáncer gástrico", sobre todo después de las publicaciones en donde se demuestran e identifican los carcinógeno del helecho macho: ácido shikímico, tanino y quercefina (19 , 20 y 21 ).
 
4.2 Resultados de la etapa analítica
 
Los estudios sobre la posible asociación entre los contenidos promedio de nitratos en ACH y las tasas cantonales promedio de incidencia de CG, demuestran una correlación lineal de r=0,12, lo cual indica que no hay asociación estadística significativa.

Con respecto a la posible asociación entre la dureza total de las ACH y la incidencia cantonal promedio de CG, en el período 1994-1996, se observó que la correlación lineal fue de r= -0,25. Por su parte, la prueba de hipótesis, al 95% de confianza, entre las tasas promedio de incidencia de CG/100.000 hab. en los cantones que tienen ACH con dureza total inferior y mayor o igual a 90 mg/L, no tienen diferencia estadísticamente significativa. 
   
4.3 Conclusiones

El análisis de los resultados de esta investigación permite hacer las siguientes conclusiones:

• Se observa como algunos cantones que se catalogaban como de "MB" o "B" incidencia de CG, en los períodos 1969-1973 y 1981-1983, se clasificaron como MA y A en el período 1994-1996, como por ejemplo Hojancha, Coto Brus y Corredores. Esto indica que, si bien es cierto que los cantones con mayor riesgo se ubican en el Valle Central, también es cierto que en las zonas costeras existen cantones de alto riesgo.

• El análisis de las tasas de mortalidad para CG/100.000 hab en mujeres y varones, indica que en los últimos 20 años la mortalidad masculina apenas ha disminuido 3,6 puntos. En el caso de las mujeres no existe disminución, y por el contrario se presenta un aumento de 1 punto en la tasa.

• En el trienio 1994-1996, los seis cantones con mayor incidencia de CG son: Hojancha, Paraíso, Acosta, El Guarco, Tarrazú y Coto Brus, mientras que los que presentan menor incidencia son Matina, Parrita, Garabito, Talamanca, Nandayure y Aguirre.

• La proporción entre la incidencia y la mortalidad por CG en varones y mujeres es de 2,07 y 1,76, respectivamente.

• Las provincias con mayor y menor incidencia de CG son Cartago y Limón, respectivamente.

• Se confirman los pronósticos establecidos por Jorge Villalobos en 1985, de que Pérez Zeledón y Coto Brus pasarían a tener altas incidencias de CG.

• Los estudios estadísticos entre los contenidos cantonales de nitratos y dureza total en el ACH, demuestran que no existe asociación entre estos componentes y la incidencia de CG en Costa Rica.

• La multicausalidad del CG obliga a hacer estudios epidemiológicos de mayor rigurosidad, con el objetivo de determinar los verdaderos factores de riesgo de dicha patología. En este sentido, la presente investigación simplemente pretende "cerrar algunas puertas", como la posición de que los contenidos de nitratos y la dureza total del ACH no tienen ninguna relación con la incidencia de CG, al menos en Costa Rica. Por otro lado, la variabilidad de las tasas de incidencia o los cantones con "A" y "MA" riesgo entre los períodos estudiados, pero sobre todo entre 1994 y 1996 con respecto a 1981-1983, nos deben hacer reflexionar sobre los siguientes factores ambientales:

• ¿Tiene algo que ver la altitud de los cantones con la presencia o no de CG?

• Es cierto que "el 80% o más de los cánceres están relacionados con factores ambientales, y de estos por lo menos un 50% son factores dietéticos".

• ¿Por qué las tasas de incidencia y mortalidad de CG son mayores en hombres que en mujeres? ¿Jugará algún papel la ingesta de alcohol?

• Es necesario realizar estudios de la presencia o no de la bacteria Helicobacter pylori -vinculado con úlceras y CG- en ACH, en los cantones con mayor o menor incidencia de esta neoplasia.

• Por otro lado, ¿es o no concluyente asociar el consumo de "helecho macho", por parte del ganado vacuno, y la producción de carcinógenos en la leche que consume el costarricense?

• Por último, debido a que el CG de tipo intestinal tiene mayor relación con cancerígenos ambientales, se recomienda realizar estudios prospectivos de incidencia de este tipo de tumor versus los aspectos analizados en esta investigación.