Se ha sugerido que existe una relación entre el estrés psicológico, la progresión de la infección por el Virus de Inmunodeficiencia Humana (VIH) y la calidad de vida de estas personas. Algunos de los factores psicosociales que podrían afectar la progresión de la infección son la presencia de depresión y niveles altos de ansiedad. Los factores psicosociales y de comportamiento son modificables, y aparentemente es posible mejorar la calidad de vida y prolongar la sobrevida de las personas seropositivas para el VIH o con Sida por medio de una intervención psicosocial. La progresión de la infección está acompañada con el aumento de los niveles de ansiedad y depresión en esta población. La depresión y ansiedad no solo son capaces de alterar factores psicosociales (ej. apatía, autoestima, deseos de suicidio), sino que podrían estar directamente relacionados con síntomas 'de la infección, la fatiga y discapacidades físicas. Una de las terapias sugeridas para disminuir la presencia de ansiedad y depresión en la población seropositiva al VIH ha sido el ejercicio aeróbico. En la población general, el ejercicio aeróbico de intensidad moderada tiene el potencial de aliviar la ansiedad, depresión, estado de ánimo y restaurar la función inmune. Los estudios en los que se ha investigado el efecto del ejercicio aeróbico en personas con el VIH en parámetros como la ansiedad y depresión aún no son consistentes. Sin embargo, existe suficiente información experimental que indica que el ejercicio podría ser un tratamiento alternativo para mejorar la calidad de vida de esta población.

La enfermedad por infección del Virus de Inmunodeficiencia Humano (VIH) ha implicado para la mayoría de las personas infectadas una considerable carga emocional. Varias investigadores han encontrado una relación entre el estrés psicológico con la progresión de la infección y la calidad de vida de la población infectada por el VM ^{(7 ,17 ,18 ,23 ,30 )}. También se ha determinado que un grupo de hombres seropositivos en comparación con un grupo de hombres no infectados presentan más síntomas de ansiedad y depresión somática ^{( 25 )}.

El estrés psicológico se relaciona directamente con una rápida progresión al Sida. Las valoraciones altas de ansiedad y depresión en sujetos con el VIH han correlacionado con menores niveles en parámetros inmunes como el de células CD₄^{(15 )}. Ante mayor estrés psicológico se ha determinado una menor calidad de vida que podría afectar, no solo la función inmune, sino la adherencia al tratamiento ^{(21 )} . Una de las terapias alternativas sugeridas para aminorar el estrés psicológico de la infección ha sido el ejercicio.

El realizar ejercicio aeróbico de intensidad moderada ha demostrado en distintos estudios ser seguro a través de todo el curso de la infección. Se ha sugerido que un programa de ejercicio en sujetos seropositivos asintomáticos, con Complejo Relacionado con el Sida o con Sida podría contribuir a una mejor condición mental, calidad de vida, estado inmunológico y longevidad ^{( 2 ,4 ,31 )}. Hasta el momento, en ninguno de los estudios revisados se han reportado efectos perjudiciales para la salud durante o después de la realización de ejercicio aeróbico en personas en diferentes etapas de la infección por VIH.

A continuación se presentarán las principales generalidades del Virus por Inmunodeficiencia Humana (VIH), la depresión y ansiedad en estas personas y el efecto del ejercicio aeróbico en los niveles de ansiedad y depresión de esta población.

a. Generalidades de la Infección por el Virus de Inmunodeficiencia Humana

El Síndrome de Inmunodeficiencia Adquirida (SIDA) es causado por el Virus de Inmunodeficiencia Humana (VIH). Su agente etiológico es del género Lentivirus de la familia Retrovirae. Los lentivirus se caracterizan por fomar infecciones lentas en células huéspedes ⁽¹¹⁾ . Como todos los virus, el VIH no tiene actividad metábólica independiente, y sólo puede replicarse en el interior de una célula de un huésped. Una vez que el virus está dentro del cuerpo humano tiene gran afinidad por las células con el receptor de membrana CD ₄^{(6 ,11 )} . El receptor CD₄ es una glucoproteína de las células linfocitarias, y es precisamente la fijación vírica al receptor CD₄ el primer paso para que dé lugar la fusión de la membrana vírica y la celular ^{(6 )} . Las células más afectadas por el virus son los linfocitos T, los macrófagos y los monocitos ^{(33 )}.

La necrosis de las células CD₄ es un evento de catastróficas consecuencias para la función del sistema inmunológico, ya que las células CD₄ son consideradas cómo los "activadores" del mecanismo protector de la respuesta inmunológica (12 ). Hay una reducción de la citotoxicidad de las células asesinas naturales (NK), probablemente debido a la deficiencia de interleukina-2 e interferón gama o/y la activación de mecanismos supresores ^{(33 )}. De esta manera, se favorece el desarrollo de infecciones oportunistas, cánceres y lesiones neurológicas en individuos sin antecedentes previos de disfunción inmunológica ^{(12 )} . El Sida se define clínicamente e inmunológicamente como una reducción severa de células CD₄ con presencia de una complicación mayor como una infección oportunista o una malignidad ^{(4 )}.

En el año de 1981 se reportó por primera vez esta patología y aún no se había distinguido el agente causal; hasta 1983 por primera vez se aisló el VIH. Con este descubrimiento se desarrollaron los primeros métodos de diagnóstico para la detección de anticuerpos de este virus en sangre (ej.: ELISA y Western Blot). En 1986, se descubrió un segundo tipo de VIH, el VIH original (responsable de la mayoría de infecciones) fue renombrado VIH-1 y el nuevo tipo se denominó VIH-2. Ambos virus causan la misma patología, pero el VIH-2 toma más tiempo para desarrollar la enfermedad porque tiene un mayor período de incubación ^{(8 )}.

El tiempo de progresión al Sida después de ser seropositivo difiere de persona a persona, el promedio para personas que no han recibido tratamiento es de 8 a 10 años. Pocos progresan con más rapidez al Sida, y algunos tardarán más de diez años. Este último grupo se denomina "sobrevivientes a largo plazo" o "crónicos progresivos"^{(11 )} .

Los resultados de estudios médicos han concluido que entre el 10 y el 15 % de las personas con la infección del VIH no tendrá síntomas cuando menos durante 2 años incluso sin tratamiento. Menos del 1% de las personas progresan con rapidez de la seroconversión a un diagnóstico determinante de Sida en el transcurso de un año. Con el tratamiento apropiado el porcentaje de personas portadoras del VIH será mayor, ya que los tratamientos prolongarán aún más la vida de los sujetos seropositivos al virus. Por lo tanto, la infección por VIH se ha transformado finalmente en una enfermedad crónica y tratable ^{(2 ,9 ,15 ,16 )}.

La progresión de la enfermedad varía grandemente de persona a persona, por lo que muchas de las variables que afectan su progresión aún no están totalmente claras. Se ha establecido que los factores psicosociales y de comportamiento podrían estar relacionados con esta variabilidad. Debido a que los factores psicosociales y de comportamiento pueden mortificarse, es posible realizar una intervención en este tipo de variables para disminuir la progresión de la enfermedad y mejorar la calidad de vida. Se sugiere que existen al menos 3 vías por medio de las cuales el estrés psicológico podría influir en la progresión de la enfermedad por VIH: a) es probable que el estrés tenga una influencia directa en parámetros inmunológicos como el número de las células CD₄ o la progresión clínica; b) el estrés psicológico causa cambios en los hábitos de salud (el sueño, consumo de alcohol, etc.), lo que afecta la función inmune; c) por último, el estrés afecta la adherencia a tratamientos ortodoxos y alternativos^{( 21 )}.

Varios factores psicosociales han sido relacionados con la progresión de la infección por el VIH. Según McCain y Zeller (1996), citados por Maclntyre, y Holzemer (1997): "existe un apoyo general de la relación entre patrones de estrés, los síntomas clínicos y mediciones inmunes en personas con el VIH" ^{(21 )}. Schneiderman, Antoni, Saab, y Ironson (2001) concluyeron que las intervenciones psicosociales han demostrado que mejoran la calidad de vida de pacientes portadores del VIH, y parecen influir en el proceso biológico al desacelerar la progresión de la enfermedad ^{( 28 )}. De igual manera, Summers y colaboradores (2000) encontraron con un análisis de sobrevivencia que las mujeres seropositivas para el VIH que participaron en algún grupo de apoyo se asociaron con mayor longevidad que las mujeres seropositivas que no participaron en este tipo de grupos ^{(34 )}. Por lo que es posible que por medio de una intervención grupal se mejore la calidad de vida de dicha población y se prolongue su tiempo de vida.

El progreso de la enfermedad por VIH así como el vivir con los síntomas de ésta son causas conocidas de la depresión. El monitoreo médico, las visitas al doctor y las pruebas de laboratorio son algunas de las causas de depresión en las personas con VIH^{(24 )} . De acuerdo con Burack, Stall, Barret y Coates (1992), citados por Maclntyre, y Holzemer (1997), la depresión acelera la progresión de la infección por VIH al Sida^{(21 )}. Aparentemente la respuesta psicológica a la infección por el VIH es paralela a la progresión de la enfermedad. En etapas tempranas de la enfermedad las personas muestran niveles de ansiedad y depresión similares a los del resto de la población. Con la progresión de la infección, los signos y síntomas de la enfermedad, los niveles de ansiedad y depresión aumentan a niveles similares a sujetos no infectados pero clínicamente diagnosticados con depresión ^{(18 ,21 )}. La depresión clínica es una condición severa con componentes emocionales, fisiológicos y cognitivos^{( 22 )}.

Rabkin, Ferrando, van Gorp, Rieppi, McElhiney y Sewell (2000) concluyeron que la depresión en personas seropositvas para el VIH se relaciona consistentemente con la apatía, pero no con las discapacidades neurosicológicas^{( 26 )}. Por el contrario, Castellón, Hinkin, Wood y Yarema (1998) encontraron en un grupo de hombres seropositivos que la apatía se relaciona con un déficit de la memoria; y el componente afectivo-cognitivo del Inventario de Depresión de Beck se relacionó con una disminución del tiempo de reacción en una tarea específica. Sin embargo, se encontró que los puntajes obtenidos en el Inventario de Depresión de Beck indican que la sintomatología somática de la depresión es ambigua en personas infectadas por el VIH^{(5 )}. La presencia de depresión en esta población no solo tiene el potencial de afectar los aspectos psicosociales de su vida diaria, sino que es posible que sea la causa directa de sus limitaciones físicas o discapacidades.

En una población de 113 adultos seropositivos para el VIH o con Sida mayores de 45 años, Kalitcham, Heckman, Kochman, Sikkema y Bergholte (2000) encontraron que el estrés emocional se acompañó de pensamientos suicidas^{( 13 )}. La depresión también se relaciona con el nivel de autoestima. Namir y cols. (1987), citados por Maclntyre, y Holzemer (1997), encontraron una asociación entre un menor nivel de depresión y una mayor autoestima en personas con VIH que controlaron el estrés, buscaron ayuda social y realizaron un plan de vida ^{(21 )}. Por lo que un tipo de intervención que permita manejar los niveles de estrés que sufre esta población, no solo disminuye los niveles de depresión, sino que podría mejorar la autoestima y evitar pensamientos suicidas.

Los niveles de ansiedad y depresión pueden disminuir utilizando diferentes terapias o técnicas. Fawsy, Namir, Wolcott, Mitsuyasu y Gittlied (1989), citados por Maclntyre, y Holzemer (1997), realizaron un estudio donde un grupo de hombres con Sida asistieron por 10 semanas a un programa que incluía: una intervención cognitiva-conductual, entrenamiento de relajación y la habilidad para resolver problemas. En comparación con el grupo control, el grupo experimental reportó mayores disminuciones en los niveles de ansiedad y depresión ^{(21 )}.

En un estudio longitudinal Sewell, Goggin, Rabkin, Ferrando, McElhiney, Evans (2000) monitorearon los niveles de ansiedad de 173 hombres seropositivos o con Sida y 84 hombres seronegativos. Los datos recolectados se compararon con tasas de prevalencia y, en comparación con la población general, el grupo infectado con el VIH reportó más síntomas de ansiedad y estrés. También se encontró una relación positiva entre la ansiedad y los síntomas del VIH, fatiga y limitaciones físicas. Sin embargo, no hubo cambios en los niveles de ansiedad de las personas que mejoraron o empeoraron sus parámetros inmunológicos ^{(29 )}.

Evans y colaboradores (1997) estudiaron el estrés severo como un factor predictor de la progresión temprana de la enfermedad en la infección del VIH. Hubo un monitoreo de 93 hombres seropositivos durante 42 meses. Cada seis meses los sujetos recibieron una asesoría médica, neurológica, neuropsicológica y psiquiátrica. Este estudio prospectivo demostró que el estrés severo se asocia con una mayor tasa de progresión de la enfermedad por el VIH ^{(7 )}. De forma contraria, Zorrilla, McKay, Luborky y Schmidt (1996) realizaron un metaanálisis y concluyeron que los síntomas de depresión aparentemente no aceleran la progresión de la enfermedad por VIH, pero sí se asocian con un aumento en el reporte de síntomas relacionados con la enfermedad ^{( 35 )}.

En la década de los sesenta algunas investigaciones científicas relacionaron la actividad física con el mejoramiento de varias enfermedades mentales ^{(24 )}. Desde hace muchos años está establecido la relación entre la actividad física, el bienestar, la reducción de ansiedad y depresión en poblaciones no infectadas por el VIH. Se ha demostrado que el ejercicio es un instrumento efectivo para manejar el estrés y reducir el impacto de eventos perjudiciales en la salud física y psicológica ^{(15 )}. En la población general, el ejercicio de intensidad moderado ha tenido el potencial de aliviar la ansiedad, producir cambios beneficiosos en el estado de ánimo y restaurar la función inmune^{( 20 ,31 )}.

Entre los factores que promueven la inmunosupresión se debe considerar el estrés psicológico. El estrés que tiene un efecto considerable en la función inmune y en algunos casos se ha implicado como catalizador de la inmunosupresión ^{(15 )}. El efecto psicológico del ejercicio puede causar la disminución del estrés, ansiedad y depresión así como un mejoramiento de la autoestima, bienestar, imagen corporal y percepción de control ^{(4 )}. Se ha sugerido que también la población portadora del VIH puede beneficiarse psicológicamente por realizar ejercicio; sin embargo en algunos estudios no se han encontrado cambios significativos en parámetros como la ansiedad y depresión.

LaPerriere y colaboradores (1990) sugirieron que es posible que los cambios en mediciones efectivas en respuesta a un estrés agudo podrían disminuir por medio de una intervención de un programa de entrenamiento de ejercicio aeróbico^{( 14 )}. Lawless y otros (1995) indicaron que el ejercicio aeróbico de intensidad moderada en sujetos infectados con el VIH logró reducir el estrés y mejorar la función inmune. Para disminuir varios de los síntomas del estrés se recomendó la relajación progresiva y el ejercicio. Otras de las técnicas recomendadas para combatir el estrés fueron: el control de la respiración, meditación, imaginación, hipnosis, retroalimentación y nutrición apropiada^{(16 )}.

Otros estudios han relacionado el efecto psicológico del ejercicio con cambios en los parámetros inmunológicos de la enfermedad. Por ejemplo, se ha sugerido que debido al poco efecto del ejercicio en parámetros psicológicos no se han encontrado cambios en los niveles de células CD ₄ después de un programa de ejercicio aeróbico. LaPerriere y colaboradores (1997) sugieren que una posible causa del aumento de las células CD₄ después de un programa de ejercicio en sujetos con el VIH es debido al efecto del ejercicio en las variables psicológicas. Por lo tanto, el ejercicio podría beneficiar a todos los pacientes portadores del VIH por su efecto antiestrés y como respuesta al ejercicio en algunos casos podría promover un aumento de las células CD₄ ^{( 15 )}.

Generalmente el ejercicio aeróbico de intensidad moderada a diferencia del ejercicio intenso no es considerado una amenaza inmunológica ^{(3 ,27 )}. El ejercicio de intensidad moderada se considera relajante y brinda un sentimiento de bienestar ^{(16 )}. Sin embargo, existe la hipótesis de que el ejercicio de intensidad moderada pueda ocasionar un efecto inmunosupresor en sujetos sintomáticos portadores del VIH no adheridos a un programa de ejercicio.

Como resultado, es posible que sujetos sintomáticos que realizan el ejercicio irregularmente no logren adaptarse psicológicamente a dicha actividad física. En este caso, el ejercicio podría representar un estresor que impide el mejoramiento inmunológico de los niveles de células CD₄ ^{(23 )}. Por esta razón, se considera vital la disposición voluntaria y motivación del individuo para participar en un programa de ejercicio.

Mac Arthur, Levine y Birk (1993) aplicaron en dos grupos de personas seropositivas para el VIH dos programas de ejercicio aeróbico; uno de una intensidad de 50 a 60% del VO_2max y otro del 75 al 85% VO_2max. El programa incluía distintos tipos de ejercicios: en banda sin fin, bicicleta estacionaria, caminata, entre otros. El programa duró 24 semanas v se realizó 3 días por semana. En este estudio concluyeron que las valoraciones altas para ansiedad y depresión en sujetos con compromiso inmune de moderado a severo correlacionaron con niveles bajos de CD₄ , pero no con la adherencia al programa de ejercicios^{(19 )}. De esta manera, la presencia de depresión o ansiedad no afecta negativamente la adherencia a este tipo de programas.

Por medio de un programa de ejercicio es posible mejorar la calidad de vida de las personas seropositivas al VIH. Stringer y otros (1998) midieron la calidad de vida de personas con VIH antes y des pués de un programa de ejercicio utilizando un cuestionario validado en esta población. Los grupos realizaron ejercicio aeróbico a una intensidad moderada o intensa. En comparación con el grupo control los dos grupos que realizaron ejercicio mostraron diferencias significativas en la calidad de vida, esperanza y deseo de continuar con vida ^{( 31 )}.

Aunque en estudios previos se haya establecido que el ejercicio aeróbico es capaz de disminuir la ansiedad solamente si se realiza a intensidades mayores al 60% VO_2max actualmente se ha encontrado una disminución significativa de ansiedad después del ejercicio a intensidades de 40, 60 y 70% VO_2max ^{( 10 )}. Por lo tanto, para encontrar disminuciones en los niveles de ansiedad con un programa de ejercicios en sujetos con el VIH no es necesario trabajar a intensidades elevadas.

Conclusión

En conclusión, se sugiere específicamente que el ejercicio aeróbico tiene beneficios psicológicos en pacientes infectados con el VIH, específicamente en los niveles de ansiedad, estados depresivos y mejoramiento de la calidad de vida ^{( 13 , 16 )}. En Costa Rica se estima que entre 14.000 a 16.000 costarricenses podrían ser portadores del virus sin tener conocimiento de ello Los datos del Departamento del Control del Sida del Ministerio de Salud de Costa Rica, indican que entre 1983 y noviembre de 1999, 1.736 personas han sido diagnosticas con el virus del VIH. Por lo tanto, considerando el aumento de la población VIH seropositiva en nuestro país y la transformación de esta infección a una enfermedad crónica, es de gran importancia incluir dentro del tratamiento médico de esta enfermedad otros tratamientos alternativos que mejoren el bienestar y la calidad de vida de estas personas.

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1 Nutricionista, Maestría de Ciencias del Movimiento Humano,
Escuela de Educación Física, Universidad de Costa Rica.