Identificación de familias prioritarias para la  atención en salud en una comunidad urbano - marginal de la ciudad de Cartago  
  Walter lsmael Hernández Montoya¹,  Pedro Gómez Mora ²  
Resumen
 
Costa Rica realiza actualmente una reforma del sector salud, basada en los principios de: Universalidad, equidad y solidaridad.  El análisis geográfico de indicadores tales como: Mortalidad infantil, bajo peso al nacer, retardo de talla del niño de 7 años y situación nutricional del menor de 6 años, indica que en el país la salud y el desarrollo no se distribuyen en forma equitativa.  Por lo tanto, medir las diferencias es una necesidad de las instituciones que tienen por objetivo mejorar las condiciones de vida de la población.  Para medir la prioridad de atención en salud de las familias, se utilizó un instrumento validado estadística y operativamente, en el cual se valoran 17 variables demográficas, sociales, educativas, económicas, de morbi-mortalidad y cobertura de servicios de salud.  Como resultado de la aplicación del instrumento en la comunidad urbano-marginal de Fecosa, ciudad de Cartago, se reunieron las familias en cuatro grupos de prioridad, luego se elaboró un mapa donde se ubicaron las viviendas de la comunidad por prioridad, con colores diferentes para cada grupo.  La puesta en práctica del instrumento resultó ser de fácil aplicación; además, la prioridad indicada por el instrumento utilizado, correspondía con la observada por los encuestadores en su visita a las familias.  El estudio se realizó con el objetivo de identificar a las familias prioritarias para la atención de salud, como un acercamiento a un proceso de equidad en la intervención de salud.
 
Palabras descriptoras claves

Salud pública, atención de salud, atención primaria, prioridad para la atención, familias prioritarias, identificación de prioridades.
   
Introducción
 
La reforma del sector salud en Costa Rica, determina que el Ministerio de Salud es el responsable de la rectoría de la salud, y la Caja Costarricense de Seguro Social se encarga de la atención directa a las personas y, específicamente, en el primer nivel de atención, se sustenta en la estrategia de atención primaria, atención integral y enfoque de riesgo^1,2 . En este nivel, la atención la realiza el Equipo Básico de Atención Integral de Salud ( EBAIS) y el Equipo Básico de Apoyo (EBA)³.
Los niveles locales de salud deben realizar la función de vigilancia de la salud, que incluye la vigilancia epidemiológica y el análisis de la situación de la salud (ASIS )^2,4.

La reforma del sector salud se realiza con los postulados siguientes: Universalidad, equidad y solidaridad⁵.  La equidad se define como⁶ la distribución justa de los recursos del sector, íntimamente relacionada con el concepto de accesibilidad de toda la población a los servicios sin barreras sociales, políticas o económicas.  La equidad se alcanza mediante el logro de dos grandes metas: la reducción de las diferencias existentes entre las áreas geográficas y la seguridad en igualdad de oportunidades de acceso a la atención integral de la salud, oportuna, eficiente y de buena calidad para iguales necesidades de los usuarios.

Costa Rica ha alcanzado niveles satisfactorios de desarrollo social y de salud, tal como lo destacan los informes del programa de desarrollo humano de las Naciones Unidas.  Sin embargo, ese proceso no ha transcurrido en un adecuado marco de equilibrio, por lo que se presentan y persisten significativas disparidades sociales y de salud inter e intrarregionales en el desarrollo del país⁷.  En efecto, analizando la mortalidad infantil como un indicador de salud y de desarrollo, se desprende que en Costa Rica⁸ se da una distribución injusta del bienestar y que éste se asocia con condiciones como: Ocupación del jefe del hogar, escolaridad de la madre, calidad de la vivienda y grado de ruralidad.  La tasa de mortalidad infantil varía geográficamente.  Los cantones y distritos de mayor mortalidad infantil son los de menor desarrollo social y económico del país⁹ .

La existencia de poblaciones, familias e individuos en desventaja en cuanto a su nivel de salud y bienestar, implica que la prestación equitativa de asistencia exige especial atención a los grupos más vulnerables y, dentro de éstos, a las familias e individuos expuestos a un riesgo más alto.  El enfoque de riesgo¹⁰ es el método empleado para medir la necesidad de atención por parte de grupos específicos.  El enfoque de riesgo ayuda a establecer prioridades de salud y es una herramienta para definir necesidades de reorganización de los servicios de salud.  El enfoque intenta mejorar la atención para todos, prestando mayor énfasis a los que más lo requieren.  Es un enfoque no Igualitario, discrimina a favor de quienes tienen mayor necesidad de atención.  La aplicación del enfoque de riesgo en el primer nivel de atención, permite identificar factores asociados a efectos adversos como desnutrición, enfermedad y muerte, lo que permite seleccionar grupos de población, familias e individuos más vulnerables a estos efectos.

Es importante que los EBAIS y las áreas rectoras de salud, cuenten con instrumentos para definir las necesidades diferenciadas de atención de las familias y, de esta forma, brindar una atención más eficiente y equitativa para el mejor uso de los recursos disponibles.

El accionar del estado debe orientarse hacia la búsqueda de la equidad en la distribución de la riqueza; la política social se debe enfocar a disminuir los niveles de pobreza extrema y elevar la calidad de vida de la población (incluyendo la salud). Para que la política social pueda hacer uso óptimo de los recursos disponibles y llegue efectivamente a lograr la satisfacción de las necesidades de los sectores menos privilegiados, debe disponerse de la información adecuada sobre la problemática por solucionar.  La identificación clara de la población meta permitirá que los recursos puedan canalizarse con mayor eficiencia, con una alta probabilidad de que los programas propuestos y las acciones desarrolladas por la política social, alcancen la eficacia deseada ¹¹.

En la práctica de la medición de las desigualdades para la atención de salud se ha usado el nivel de análisis familiar, esto desde la perspectiva de que la familia es la unidad básica en la que se produce la salud y el bienestar.  En Costa Rica se han propuesto algunos métodos para priorizar familias para la atención de salud, entre los cuales están:

Roberto Alvarado Aguirre ( 1986 ) desarrolló un método con las variables más predictoras de diarrea, desnutrición y muerte en el menor de 6 años, las cuales son: jefe del hogar desempleado, drogadictos en la familia, menores de 12 años solos en el hogar y niños agredidos¹² .

Ligia Rodríguez Castillo ( 1994) indica un método que incluye las variables: sin tierra o con menos de 1/4 de hectárea, padre desempleado, madre sola, casa alquilada, calidad de la vivienda, alto índice de dependencia y escolaridad de la madre¹³ .

Rodrigo Rodríguez Bartels (1995) adaptó para Costa Rica el método de Graffar, en éste se miden las características siguientes: profesión del jefe de familia, nivel educativo de la madre, principal fuente de ingreso de la familia y condiciones de la vivienda ¹⁴.

La Caja Costarricense de Seguro Social ( 1996) propuso un instrumento para la selección de familias de alto riesgo en el que se incluyen 51 variables de educación, planificación familiar, servicios preventivos, hábitos de vida, medio ambiente físico, demanda de servicios y discapacidad .

Walter Ismael Hernández Montoya  (1998) propuso y validó un instrumento para priorizar familias en las cuales se incluyen variables de tipo demográfico, social, educativo, económico, de morbilidad y de cobertura de servicios de salud¹⁶.
   
Metodología
 
Población: La población de estudio fue toda la comunidad urbano-marginal de Fecosa, ciudad de Cartago, distrito del Carmen, con 126 viviendas habitadas, de las cuales se pudieron visitar 110.

Instrumento utilizado para priorizar las familias: Se utilizó el propuesto por Walter Ismael Hernández Montoya en su trabajo "Propuesta de un índice para identificar familias prioritarias para la atención en salud" ¹⁶ . Este instrumento asevera tener las fortalezas siguientes:

a) Usa sólo variables descritas en la literatura nacional e internacional como factores de riesgo de mortalidad, morbilidad y desnutrición.

b) Las variables son en su mayoría de medición objetiva.

c) El número de variables seleccionadas para el instrumento no es excesiva.

d) Es el único instrumento para priorizar familias existente en la actualidad en el país que se validó estadísticamente, usando como prueba de comparación un estándar aceptado internacionalmente, como es el índice de Necesidades de Salud, propuesto por la OPS.

e) Considera que la salud se produce en un contexto integral, dado que incluye variables demográficas, sociales, educativas, económicas, morbi-mortalidad y cobertura de servicios de salud.

f) El instrumento fue validado operativamente en el nivel local de salud.

g) Para su aplicación es suficiente con los recursos y la capacitación existente en los niveles locales.
 
Para la aplicación de la metodología se realizaron los pasos siguientes:

1.  Llenado del formularlo "Instrumento para seleccionar familias prioritarias para la atención de salud" (Anexo No. 1), aplicando los códigos estipulados en el instrumento "Variables y códigos usados para identificar familias prioritarias" (Anexo No. 2).

2.  Multiplicar los valores de las variables de cada familia por el puntaje ponderado (en forma horizontal), para obtener el valor total de la variable en el instrumento de priorización.

3.  Sumar los valores totales de cada variable (en forma vertical), en el instrumento de priorización para obtener el puntaje total de la familia.

4.  Ordenar las boletas instrumento para seleccionar familias prioritarias en forma decreciente, según los valores del puntaje total de la familia (los valores más altos son los de mayor prioridad de atención).

5.  Determinación de los grupos de prioridad, según los puntos de corte siguientes:
 
 

Grupo de prioridad	percentiles	No. Visitas mínimas/año
1	1 - 20	4
2	21 - 40	3
3	41 - 70	2
4	71 - 100	1

 

y la fórmula para el cálculo de los percentiles

P = n x p        100  

Donde n = Total de familias encuestadas.
             p = percentil buscado.
             P = No. de familias en esa prioridad.
 

6.  Elaboración de un listado de todas las familias encuestadas con su grupo de prioridad, 1 a 4 y orden de prioridad 1 a 110 así como el número de casa y manzana de la comunidad.

7.  Graficación de las viviendas según prioridad de la familia en el croquis de la comunidad con los códigos siguientes:
 
                Rojo            Prioridad 1
                Azul             Prioridad 2
                Amarillo      Prioridad 3
                Verde         Prioridad 4
     
Resultados
 
 1. Utilizando la metodología indicada, se estableció el No. de familias por grupo de prioridad, las cuales se muestran en el cuadro anexo No. 3.

2. Con las encuestas familiares ordenadas de puntajes mayores a menores se procedió a elaborar un listado de todas las familias encuestadas con su grupo de prioridad, orden de prioridad, número de casa y manzana, tal como se indica en el cuadro anexo No. 4.

3. Con los resultados de los puntos 1 y 2 más el croquis de la comunidad, se graficaron en éste, para cada vivienda, el color según su prioridad y el número de prioridad.  Croquis de familias de la comunidad de Fecosa por prioridad, cuadro Anexo No. 5.
 
Discusión
 
Indudablemente el hecho de identificar las familias más prioritarias para la atención de salud es un reto y una necesidad de las instituciones de salud, sobre todo si, dentro de sus principios básicos, la equidad es un elemento esencial del modelo de atención.

El instrumento de priorización utilizado en este estudio puede ser aplicado en forma adecuada con los datos obtenidos en la visita domiciliar a las familias, realizadas por los asistentes técnicos de atención primaria de la salud (ATAPS ), datos los cuales son registrados en la ficha familiar que todo EBAIS debe mantener actualizada de todas las familias de su área de atracción.

Normalmente se ha actuado con el criterio de que en las comunidades urbano-marginales todas las familias que las habitan son prioritarias para la atención de salud; sin embargo, se ha observado, y en este estudio se demuestra, que dentro de estas comunidades hay familias en mejor y peor condición en cuanto a sus factores de riesgo de morbilidad, desnutrición y mortalidad.

El índice aplicado presenta la ventaja de que para su cálculo no es necesario el uso de conocimientos estadísticos que puedan no ser accesibles al nivel de los recursos humanos de los niveles locales y es suficiente solamente realizar operaciones básicas, tales como multiplicación, suma y cálculo de percentiles; esta última técnica es la de más complejidad para poner en práctica el instrumento, pero es de fácil enseñanza y aplicación.

El instrumento presentó además la ventaja de ser muy bien aceptado por los encuestadores que realizaron el trabajo de campo.  Ellos comentaron lo siguiente:

"El instrumento resultó ser bastante claro, fácil de aplicar tanto para el investigador como para el encuestado, además corto en extensión y práctico en cuanto a sus resultados.  Las familias que resultaron ser más prioritarias, según el instrumento utilizado, también lo son de acuerdo con nuestras observaciones durante las visitas realizadas".

El instrumento utilizado permitió priorizar las familias de la comunidad en estudio en forma rápida, fácil y exacta, por lo que recomendamos su aplicación en las áreas de salud de la Caja Costarricense de Seguro Social y las áreas rectoras del Ministerio de Salud.

Del análisis de la información se determinó que es posible que las fichas familiares de las comunidades donde se realice el estudio de priorización sean marcadas con el color correspondiente a su prioridad, en igual forma que los expedientes clínicos de los sujetos atendidos en los EBAIS.  Los colores son:

            Rojo             Prioridad 1
            Azul              Prioridad 2
            Amarillo       Prioridad 3
            Verde           Prioridad 4
   
Agradecimientos
 
A las Srtas Laura Mata Jiménez y Mónica Ma. Sanders Barboza, estudiantes de sexto año de medicina de la Universidad de Costa Rica, en internado de salud comunitaria, y la Sra.  Carmen Mata Meza, por la realización del trabajo de campo del estudio.

A los Asistentes Técnicos de Atención Primaria del EBAIS del Carmen de Cartago, por la realización del croquis de la comunidad de Fecosa.
   
 Bibliografía

1.  Ministerio de Salud "Sistema de rectoría en salud y perfil estructural básico para gestión". Proyecto de rectoría y fortalecimiento del Ministerio de Salud.  Costa Rica. 1996.  Página 6.         [ Links ]
 
2. Ministerio de Salud/Caja Costarricense de Seguro Social.  "Funciones y actividades del equipo de salud del primer nivel de atención".  Proyecto de modernización de la Caja Costarricense de Seguro Social.  Costa Rica. 1996.  Página 8.          [ Links ]

3. Proyecto de Reforma del Sector Salud: Unidad ejecutara.  "El proyecto de reforma del sector salud: Resumen".  Costa Rica, s.f. Páginas 13 y 15.

4. Ministerio de Salud.  "Informe anual 1996".  Impresora los Sauces, S.A. Costa Rica. 1997.  Página 90.         [ Links ]

5. Ministerio de Salud.  "Informe anual 1995".  Mundo Gráfico, S.A. Costa Rica. 1996.         [ Links ]

6. Caja Costarricense de Seguro Social "Curso gestión local de salud para médicos de EBAIS, módulo I: Sistema Nacional de Salud y su Proceso de Modernización".  Costa Rica. s.f. Página 42.         [ Links ]

7. Ministerio de Planificación Nacional y política económica.  "Costa Rica: Zonas de mayor y menor desarrollo relativo".  Costa Rica. 1991.  Página 7.         [ Links ]

8. Centro Latinamericano de Demografía/ Ministerio de Salud/Universidad de Costa Rica.  "Costa Rica: Los grupos sociales de riesgo para la sobrevida infantil 1960-1984" Publicación serie A-1049.  Costa Rica. 1987.  Página60 y 61.         [ Links ]

9. Ministerio de Salud.  "Memoria 1994".  Costa Rica. 1995.  Página 28.         [ Links ]

10. Organización Panamericana de la Salud. "Manual sobre el enfoque de riesgo en la atención materna infantil".  Serie Paltex, No.7. EUA. 1986.  Página 9.         [ Links ]

11. Ministerio de Planificación Nacional y Política Económica.  "Pobreza urbana: el  caso del área metropolitana de San José".  Costa Rica. 1991.  Páginas 1 y 2.         [ Links ]

12. Alvarado Aguirre Robeto y Dilcia Corrales C. "Modelo de atención familiar con la estrategia de enfoque de riesgo".  Ministerio de Salud/Programa salud comunitaria.  Costa Rica. 1986.  Página 3.         [ Links ]

13. Rodríguez Castillo Ligia.  "Proyecto seguridad alimentarla nutricional".  Ministerio de agricultura/Universidad de Costa Rica. 1994.  Anexo 1, página 1.         [ Links ]

14. Irola Juan Carlos.  "Comunicación personal".  Director clínica Guadalupe, Cartago.  CCSS.  Costa Rica. 1995.         [ Links ]

15. Caja Costarricense de Seguro Social/ Ministerio de Salud.  "Normas de atención integral de salud: Primer nivel de atención".  Costa Rica. 1995.  Página 86.         [ Links ]

16.   Hernández Montoya Walter Ismael.  "Propuesta de un índice para identificar familias Prioritarias í2ara la atención en salud". Trabajo final de graduación.  Maestría Salud Pública.  Universidad de Costa Rica.  Costa Rica. 1998.  66 Páginas.
 

¹  Licenciado Nutrición, Master Salud Pública.   Área Rectora de la Salud, Cantón Central de Cartago.  Apartado 375 - 2250.  Tres Ríos.

²  Médico Especialista Medicina Familiar.  Director EBAIS, "El Carmen", Ciudad de Cartago.