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Revista Costarricense de Salud Pública

Print version ISSN 1409-1429

Rev. costarric. salud pública vol.8 n.15 San José Dec. 1999

 

¿Existe equidad de acceso a los servicios de salud para el adulto mayor
según zona de residencia (urbano/rural)?
 
 
Adriana Laclé Murray1
 
 

Resumen

El acceso a los servicios de salud ha sido ampliamente reconocido como unas de las variable que tienen impacto en la salud de un pueblo.

En Costa Rica se ha demostrado que la dificultad al acceso a los servicios de salud pueden ser un riesgo de morbimortalidad para la población infantil. Sin embargo, el otro extremo de la pirámide poblacional, el adulto mayor, no ha sido estudiado.
El objetivo de este trabajo fue ilustrar el uso de los diferentes servicios de salud disponibles para el adulto mayor, tanto formales como informales y si existían diferencias en relación con zona urbana y rural. Este estudio se realizó bajo el marco del Proyecto "Determinantes de un Envejecimiento Sano"(DES), en una zona urbana (Cantón Desamparados) y otra rural (Distrito Corralillo, Cantón Central de Cartago).

El 92% de los encuestados (n=180) tenían capacidad de acceso a un médico o a una clínica independientemente de la zona de residencia. El personal de salud más consultado fue el médico general; dos tercios lo consultó por lo menos una vez en el año, con un promedio de 3.5 veces/año, sin diferencias significativas por zona ni por sexo. Esto demostró una cobertura aceptable de este tipo de atención. El uso de otros servicios en salud fue menor en la zona rural, especialmente la consulta al especialista, al farmacéutico y la hospitalización. Existiendo diferencias significativas según la zona. Se encontró una razón de riesgo de 3 de no tener acceso a los servicios de un especialista, para los que habitan en la zona rural, en comparación con los de la zona urbana, un riesgo de no ser hospitalizado de 2.84 más si se vive en la zona rural. El hábito del chequeo regular también fue menor en la zona rural con una oportunidad de riesgo de 2.3 de no hacerlo en relación con la zona urbana. La existencia de un servicio de salud cercano pareciera no garantizar la accesibilidad en el caso del adulto mayor. Si creemos en la EQUIDAD del derecho a la salud, se requiere investigar las razones de esta desventaja que presenta la zona rural en relación con el acceso a los servicios de salud y buscarle una pronta solución.
 

Introducción

Costa Rica presenta algunos indicadores demográficos similares a los países desarrollados como la esperanza de vida, que
actualmente es de 76 años, debido en gran medida a intervenciones en el campo de la salud pública (agua potables y letrinización en los años 70) y al acceso de la mayoría de la población a servicios de salud, tanto preventivos como asistenciales dado por nuestro sistema de seguridad social. El acceso a los servicios de salud ha sido ampliamente reconocido como una de las variables que tiene impacto en la salud de un pueblo; sobre todo para la población infantil en relación con las enfermedades infectocontagiosas, muchas de ellas prevenibles hoy en día gracias a una debida atención primaria. En el caso del adulto y el adulto mayor, se ha demostrado que el control efectivo de muchas enfermedades crónicas, como la hipertensión arterial, disminuye el riesgo de mortalidad y morbilidad de patologías discapacitantes, como el accidente vascular cerebral y la insuficiencia cardíaca congestiva2-3.
 
En Costa Rica, se ha demostrado que la dificultad al acceso a los servicios de salud pueden ser un riesgo de morbilidad para la población infantil, siendo una de sus variables independientes importantes, la zona de residencia 1. Sin embargo el otro extremo de la pirámide poblacional como grupo vulnerable, el adulto mayor, no ha sido estudiado si hay alguna diferencia en el acceso a los servicios de salud. Los únicos datos existentes son los del estudio Perfil del Adulto Mayor en Costa Rica de la OPS 6, el cual mostró que había una buena cobertura de "derecho" a la asistencia médica pública en el 86% de la muestra, con un 10% más en hombres urbanos (89%) que en hombres de la zona rural (80.4%) no así en el sexo femenino, cuyo porcentaje (86.7%) fue igual para ambas zonas. En relación con la variable de "haber tenido por lo menos un visita médica en los últimos seis meses a la entrevista", las mujeres urbanas consultaron más que los hombres urbanos y que ambos sexos en zona rural. Las visitas al médico fueron realizadas del 80 al 95 % en instituciones públicas.
 
Siendo un principio de la seguridad social de nuestro país brindar atención en forma universalizada y equitativa, es importante conocer si ésta la brinda en forma igual, en las diferentes áreas de residencia.

El objetivo de este trabajo es ilustrar el uso de los diferentes servicios de salud disponibles para el adulto mayor, tanto formales como informales, y si existen diferencias en relación con zona urbana y rural.
 

Metodología

Bajo el marco del Proyecto "Determinantes de un Envejecimiento Sano" (DES) 4, realizado en una zona urbana (Cantón de Desamparados) y otra rural (Distrito Corralillo, Cantón Central de Cartago) con una muestra de 90 personas mayores de 55 años y más de cada zona estratificada por sexo, edad y funcionalidad. Se recolectó información sobre el uso de servicios en salud tanto formales como informales utilizando una encuesta domiciliar con cuestionario precodificado, considerando el uso de un servicio o visita a algún personal en salud, el haber consultado a éste una vez en el último año como mínimo. El análisis comparativo entre zonas y sexos, se realizó para las variables continuas por comparación de las medias con la prueba de t de student y las variables categóricas con el chi-cuadrado corregido de Yates, con una p < 0.5 y un grado de confianza del 95%. La razón de desigualdad (Odds Ratio) se obtuvo con tabla de 2 x 2 con intervalos de confianza de Cornfield de 95%.
 

Resultados

Acceso y uso de los servicios de salud

La gran mayoría de las personas entrevistadas, tanto urbanas (93.2 %) como rurales (90.0%), afirmaron "tener un doctor o clínica" adonde consultar si se enfermaba o necesitaba un consejo sobre su salud. Un 92% se refiere a los servicios de la Caja Costarricense de Seguro Social. No hubo diferencias por sexo. El uso de los servicios de salud, tanto formales como informales, mostró un comportamiento diferente según zona y tipo de personal de salud o servicio consultado (gráfico N 1, Tabla N 1).
 
 

 
 
Tabla Nº 1
Porcentaje de entrevistados que consultaron por su salud
por lo menos una vez en el último año según tipo de
personal de salud por sexo y zona de residencia
 
Personal de salud
URBANO (%)
RURAL (%)

Hombres
Mujeres
Total
Hombres
Mujeres
Total
Médico General 62.2 68.9 65.6 54.5 60.9 57.8
Médico Especialista 60.0 64.4 62.2 29.5 41.3 35.6
Consulta Externa de Hospital 17.8 22.2 20.0 13.6 4.3 8.9
Optometrista 13.3 26.7 20.0 11.4 8.7 10.0
Farmaceútico 15.6 15.6 15.6 4.5 0.0 2.2
Psiquiatra 8.9 13.3 11.1 9.1 0.0 4.4
Enfermera y/o Asistente de Atención Primaria 8.9 6.7 7.8 25.0 28.3 26.7
Nutricionista 4.4 8.9 6.7 2.3 2.2 2.2
Tabajadora Social 4.4 8.9 6.7 2.3 0.0 1.1
Naturista 6.7 6.7 6.7 2.3 0.0 1.1
Curandero 4.4 8.9 6.7 2.3 2.2 2.2
 
 

Atención Médica

Chequeo médico regular:

La visita al médico o a un centro de salud para chequeo médico regular fue diferente significativamente para zona urbana (57.5%) y rural (37.1%) (x 2= 7..34, p =0.01) y su razón de desigualdad fue de 2.29 (I.C 1.25-4.20) (gráfico No. 1).

Hospitalización:

Las personas en zona urbana se hospitalizaron más veces con una leve diferencia significativa en relación con la zona rural (x 2= 4.49, p =0.04); su razón de desigualdad fue de 2.84 (I.C :1.05-7.7). el promedio de hospitalización fue de 1.33 con una moda de 1, para aquellos que refirieron haberse internado en los últimos 12 meses. No se presentó diferencia significativa según zona.

Médico General:

La consulta con el médico general fue alta en ambas zonas y por ambos sexos (tabla No 1). No hubo diferencia estadística entre zonas ni sexo (tabla No 2). El promedio de visitas al año por aquellos que consultaron fue de 3.5 + 2.97 por persona en total de entrevistados, con un mínimo de una vez y un máximo de 12 por año. El promedio fue en zona de U:3.54 + 2.9 y zona R: 3.38 + 2.9 (t = .28 p = .78), sin diferencia estadística.

Tabla N 2
Análisis bivariado de Zona Urbano/Rural
según el tipo de personal de salud consultado
 
Tipo de personal de salud
Odds
Ratio
Intervalo de confianza
(95%)
Chi-
cuadrado
p
Médico General 1.39 0.76-2.54 0.84 0.36
Médico Especialista 2.96 1.62-5.48 11.76 0.0006
Consulta Externa de Hospital 2.56 1.05-6.24 3.64 0.06
Optometrista 2.25 0.95-5.32 2.79 0.09
Farmaceútico 8.10 1.78-36.80 8.3 0.003
Psiquiatria 2.69 0.81-8.91 1.94 0.16
Enfermera Comunitaria y/o Asist. Atención Primaria 0.02 0.09-0.57 9.98 0.006
 Nutricionista 2.05 0.62-6.85 2.09 0.28
Trabajador (a) Social 6.36 0.75-53.92 2.38 0.12
Naturista 6.36 0.75-53.92 2.38 0.12
Curandero 3.14 0.62-16.01 1.18 0.28
 

Médico Especialista:

La visita al médico especialista fue importante y presentó diferencia significativa entre zonas y sexos (tabla No 1 y 2). El número promedio de visitas fue de 2.65 + 2 en general y por zona fue de U: 2.75 + 1.9, R: 2: 46+ 2.1 (t. 64 y p= 525). En la zona urbana, la consulta con el especialista se realizó en consulta externa

de hospital en un 32% y, en la zona rural, ésta fue en un 25% lo que muestra una diferencia significativa (tabla No 2). El uso de este servicio médico fue igual en los hombres según la zona, pero en las mujeres se presentó diferencia significativa (x 2= 4.00 p= 0.045) y la razón de desigualdad de 2.58 (I.C 1.10 -6.0) a favor de la zona urbana.

Psiquiatría:

Como consulta especializada médica, en general no presentó diferencias significativas entre zona, ni por sexo.

Otro personal de salud y servicios
 
La frecuencia de consulta con otros tipos de personal en salud fue variable (tabla No 1); sólo el farmacéutico y la enfermera comunitaria o rural presentaron diferencias significativas entre zona (tabla No 2). Aunque la consulta con el optometrista entre zonas fue igual (tabla No 1-2) la prevalencia del uso de anteojos fue mayor en la zona urbana, con una diferencia altamente significativa con la zona rural (x 2=11.07, p= 0.001); razón de desigualdad de 3.18 (I.C 1.58 - 6.39) (Gráfico 1). Otro tipo de consultas formales no habituales fueron muy bajas: nutricionista (4.4%), fisioterapista (5.6%), terapista ocupacional (3.3%), terapista de lenguaje (5.6%), quiropráctico (3.3%), podólogo (4.4%), Psicólogo (5%), acupunturista (3.9%). Estas fueron realizadas casi netamente por personas de la zona urbana; siendo la n tan pequeña que no se puede hacer comparaciones válidas entre zonas, ni por sexo. Lo mismo puede decirse de las consultas informales como al curandero (4.4%) y al naturista (3.3%).

Discusión
 
La gran mayoría de los encuestados consideraron tener la capacidad de acceso a un médico o a una clínica independientemente de la zona de residencia. Esto fue avalado al analizar que el personal de salud más consultado fue el médico general y dos tercios lo consultó por lo menos una vez al año, con un promedio de 3.5 veces / año, sin diferencias significativas por zonas ni por sexo. Esto demuestra una cobertura aceptable de este tipo de atención. También se confirma que la mayoría de los adultos mayores buscan su atención bajo nuestra seguridad social.

El uso de otros servicios en salud fue menor en la zona rural, especialmente la consulta al especialista, al farmacéutico y la hospitalización, existiendo diferencias significativas según zona. La excepción fue la consulta por enfermera o Asistente de Atención Primaria, que tubo una cobertura del 25% de los entrevistados, debido a que esta zona rural en particular esta cubierta por el Programa de Salud Rural del Ministerio de Salud.

Si asumimos que existe equidad en atención, según los postulados de nuestra Seguridad Social y que en este estudio se ha documentado que no hay diferencia significativa entre zonas, en la prevalencia de las enfermedades crónicas 5 (causa más común de consulta del adulto), la frecuencia de consulta a especialistas debería ser igual en ambas zonas. Sin embargo esto no ocurre así: existe una razón de riesgo de 3 de no tener acceso a los servicios para los que habitan en la zona rural, en comparación a aquellos que viven en zona urbana. Igualmente, existe una oportunidad de riesgo de no ser hospitalizado de 2.84 más si es de zona rural. El no internarse parecería un beneficio y no un riesgo, pero si asumimos las premisas anteriores, debe considerarse que la causa no sea porque enferma menos sino por una dificultad de acceso a los servicios de salud, sobretodo los especializados.

El hábito del chequeo regular fue menor en la zona rural, con un chance de riesgo de 2.3 de no hacerlo en relación con la zona urbana. Por lo tanto, la existencia de un servicio de salud pareciera no garantizar la accesibilidad en el caso del adulto mayor, según lo muestran estos resultados para esta área de estudio en particular.

Por lo tanto, si creemos en la EQUIDAD del derecho a la salud, se requiere lo antes posible investigar las razones de esta desventaja que presenta la zona rural en relación con el acceso a los servicios de salud y buscarle una pronta solución.
 

Bibliografía

1. Behm H, Costa Rica: los grupos sociales de Riesgo para la Sobrevida Infantil 1969-1984. Marzo 1987 Centro Latinoamericano de Demografía Seria A. No. 401 San José Costa Rica.         [ Links ]

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3. Hypertension Detection and follow- up Program Cooperative Group. Five year findings of hypertension detection and follow - up program. III. Reduction in strode incidence among persons with high blood pressure, including mild hypertension. JAMA 1982, 247:633-8.         [ Links ]

4. Laclé A. Estudio Piloto " Determinantes de un Envejecimiento Sano" I parte: selección y descripción sociodemográfica de la
muestra utilizada. Set 1998, Acta Médica 40 (3): 38-44.

5. Laclé A. Estudio Piloto " Determinantes de un Envejecimiento Sano" II parte: Morbilidad en el adulto mayor, una comparación urbana / rural. Set 1998, Acta Médica 40 (3): 45-51.

6. Pan American Health Organization. A Profile of the Elderly in Costa Rica, Technical paper No. 29. Washington D.C., U.S.A: Pan American Health Organization, 1990.         [ Links ]
 

Summary

The access to health services has been thoroughly recognized as one of the variables that have a great impact in the health of a population.

In Costa Rica, it has been demonstrated that the difficulty to access health services is a risk for morbimortality for infants.
However, in the other end of the population pyramid, the elderly, this has not been studied.

The objective of this study was to illustrate the use of the diferent informal and formal health service available for the elderly and if there existed diferrence in relation to their residence area (urban/rural). This study was carried out under the frame of the "Determinants of Healthy Ageing Project" in an urban zone (Cantón Desamparados) and another rural (Corralillo District, Cantón Central Cartago).

The 92% of the interviewed (n = 180) had access to a doctor or to Clinic independently of the zone of residence. The health personnel that was most visited was the general doctor, and two thirds consulted him at least once in the year, with an average of 3.5 times/year, without significant differences between zone or sex. This demonstrated an acceptable coverage of this type of attention. The significant diference by zone. There was an odds ratio of 3 not having access to the services of a specialist for those that lived in the rural area in comparison with the urban, a risk of 2.84 of not being hospitalized if the interviewed lived in the rural zone. The habit of the regular cheking-up was also less in the rural area with an opportunity of risk of 2.3 of not having it in relationship to the urban zone. It seems that the existence of a health service near their homes does not guarantee the accesibility for the elderly. If we believe in the EQUALITY to the right to health services, it is necesary to investigate the reasons of this disadvantage that was found for the rural area in relationship to the health services acces, in order to find a solution.

Key Words

Elderly , Health services, urban and rural settings
 

1. Instituto de Investigaciones en Salud, Universidad de Costa Rica.

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