EUM: Impacto de la intervención educativa en el consumo de antibióticos en la seguridad social     Desirée Sáenz Campos, MD Ph D ¹    
Resumen

La Seguridad Social de Costa Rica desarrolla un programa de educación médica permanente que, en 1996, enfatizó el uso racional de antibióticos en clínicas y hospitales del país. El objetivo de este estudio fue evaluar el impacto de la intervención educativa en la prescripción de antibióticos. Diez unidades reportaron el consumo de cefalexina, amoxicilina y sulfa-trimetoprim (S-TMP) en ambas presentaciones orales disponibles, tres meses antes y después de la visita (se incluyeron datos de dos unidades más, como control); para análisis, los resultados se uniformaron como dosis diaria definida (DDD). El consumo global fue de 46.58 DDD antes del módulo, y vario +1.76 durante los 3 meses siguientes. La prescripción de cefalexina mostró una disminución media de 13%, y la prescripción de S-TMP bajó un 14%; ambos descensos se registraron en el 70% de las unidades. Alternativamente, la prescripción de amoxicilina aumentó sistemáticamente, hasta un 32% como promedio. Por su parte, los controles mostraron un incremento sistemático en el consumo de los antibióticos: +12% para cefalexina y S-TMP, respectivamente; y +37% para amoxicilina. En conclusión, se demostró que el consumo de medicamentos es susceptible de modificación, especialmente en núcleos cerrados (atención ambulatoria). Asimismo, que la intervención educativa tuvo un impacto real en la prescripción de antibióticos de uso masivo. Y finalmente, se confirma que la educación médica permanente es útil para promover, continuamente, el uso racional de medicamentos.

Palabras clave

Consumo de medicamentos, antibióticos, dosis diaria definida, educación médica permanente.
    
Introducción

Desde 1985, en el entorno de la Seguridad Social de Costa Rica se desarrolla un programa de educación médica permanente para promover el uso racional de medicamentos. El programa implementa módulos de actualización clínica y terapéutica en unos 20 temas distintos ⁽¹⁾.

Durante 1996 se desarrollaron 20 módulos en clínicas y hospitales del país; de los cuales, 18 se refirieron al tema del uso racional de antibióticos. El énfasis del módulo giraba en torno a los agentes incluidos en la Lista Oficial de Medicamentos⁽²⁾ (27 antimicrobianos + 5 antifúngicos + 1 antiviral); y favorecía el uso de aquellos útiles para atención ambulatoria, priorizando la utilización de bet-lactámicos orales.

El tema de los antimicrobianos se escogió debido, fundamentalmente, al creciente desarrollo de la resistencia bacteriana a tales fármacos y al elevado consumo institucional de los mismos; es decir, los antimicrobianos acupan posiciones muy destacadas entre los perfiles de consumo y de gasto institucional por medicamentos⁽³⁾. El propósito del presente estudio fue evaluar si la intervención educativa tenía un impacto real en la prescripción, para la cual se procedió con un análisis comparativo del consumo de tres agentes antiinfecciosos de uso masivo durante el trimestre anterior y posterior a la visita.

Métodos y Procedimientos

A los centros de salud visitados para impartir el módulo se les solicitó un reporte del consumo local de tres antibióticos de uso general: amoxicilina (cápsulas 500 mg y suspensión 250 mg/5mL, 100mL) cefalexina (cápsulas 500 mg y suspensión 250mg/mL, 60 mL) y sulfametoxazol-trimetoprim (tabletas 400/80 mg y suspensión 200/40mg/5mL, 120 mL). El reporte voluntario fue remitido por diez (10) Servicios de Farmacia con características semejantes y abarcó el curso de 6 meses (3 meses antes y 3 meses después del módulo).

El consumo reportado se totalizó (en mg) y se estandarizó por estimación de la Dosis Diaria Definida, con la fórmula [(consumo . presentación / DDD) / (población cubierta / 90 días) . 1000], expresada en DDD/1.000 habitantes/día ^(4.5). Los datos se describen en forma global y agrupados según el tipo de centro de salud: clínica tipo 1 (CT1) y tipo 2 (CT2), ambas con sólo médicos generales, y clínicas tipo 4 (CT4) incluye 4 especialidades básicas (Pediatría, Cirugía, Medicina Interna y Ginecología) para atención ambulatoria; el tipo de hospital se refiere al nivel de complejidad y resolución: periférico (HP)menor que regional (HR) y menor que nacional (HN). Como control, se solicitó un reporte a 2 centros adicionales (Cuadro No. 1).

CUADRO No. 1 PERFIL DE CENTROS DE LA SEGURIDAD SOCIAL DONDE SE IMPLEMENTÓ LA INTERVENCIÓN EDUCATIVA Y FUE REPORTADO EL CONSUMO DE ANTIBIÓTICOS, 1996  

CENTRO VISITADO
	C. Palmares	C. Puriscal	C. S. J. Flores
Categoría*	CT2	CT3	CT3
Población	26.700	31.000	47.400
No. Médicos	6	12	16
	C. M. Fallas	C. S. Núñez	C. C. Durán	C. Coronado
Categoría*	CT4	CT4	CT4	CT4
Población	200.000	162.400	150.000	74.000
No. Médicos	33	38	40	23
	H.Turrialba	H. S. Carlos	H. Liberia
Categoría*	HP3	HR	HR
Población	85.000	200.000	250.000
No. Médicos	45	41	41
CONTROLES
	C. Guadalupe	C. Puriscal
Categoría*	CT4	HP3
Población	200.000	163.000
No. Médicos	35	43

*    Ver texto para definición de categorías. H = hospital, C = clínica

  Resultados
 
El consumo global de los antibióticos fue de 46.58 DDD antes del módulo y, en forma general, con posterioridad se incrementó en +1.76. Las CT4 registraron un consumo de 15.85 DDD, que se mantuvo sin gran variación (cambio -0.01); y las otras clínicas mostraron un consumo de 18.84 DDD, seguido de una disminución mayor (-0.49). Alternativamente, la inicial 11.94 DDD reportada por los hospitales más bien mostró un notable incremento (+2.21). Los controles reportaron un consumo de 4.68 DDD, que se incrementó (+0.91) (Cuadro No. 2).

CUADRO No. 2 DISTRIBUCIÓN ACUMULADA DEL CONSUMO DE ANTIBIÓTICOS ANTES Y DESPUÉS DE LA INTERVENCIÓN EDUCATIVA EN CENTROS DE LA SEGURIDAD SOCIAL, EN DDD (DOSIS DIARIA DEFINIDA), 11996.  

SEGUN ANTIBIOTICOS
	Global	Cefalexina	S-Trimetoprim	Amoxicilina	Control
Pre-módulo	46.63	20.76	10.31	15.56	4.68
Post-módulo	48.34	18.26	8.96	21.12	5.59
SEGUN TIPO DE UNIDAD
	Global	CT4	CT3-CT2	Hospitales	Control
Pre-módulo	46.63	15.85	18.84	11.94	4.68
Post-módulo	48.34	15.84	18.35	14.15	5.59

 

El consumo de cefalexina registró un promedio trimestral de 2.08 DDD antes de la actividad, pero su consumo varió entre las distintas unidades. Destacó una unidad rural de atención ambulatoria (Clínica Puriscal) porque llegó a consumir 3.9 DDD; en tanto que una unidad semirural, pero con atención ambulatoria y hospitalaria (Hospital Liberia) destacó por registrar el menor consumo (0.97) DDD). Tras la intervención, el consumo general de cefalexina disminuyó en un 13.1% (1.83 DDD en promedio); este descenso fue registrado en siete de las diez unidades visitadas, y cuya magnitud fue máxima en la Clínica de Puriscal (-0.75 DDD). Alternativamente, el consumo de cefalexina se incrementó los controles (Figura No. 1).

En cuanto al S-TMP, su prescripción ocupó sistemáticamente un lugar marginal frente a la cefalexina y la amoxicilina; el consumo medio global fue de 1.03 DDD antes de la visita. Tras la intervención, se observó que siete unidades visitadas disminuyeron su prescripción en un 14%, de modo que el consumo global bajó a 0.90 DDD. Como en el caso anterior, el consumo trimestral aumentó en los controles.

Con amoxicilina, el consumo trimestral antes de la intervención fue de 1.60 DDD, aunque la variación del reporte de prescripción entre unidades fue notable. Tras la visita, la prescripción mostró un incremento medio de 31.9% (2.11 DDD); este comportamiento creciente fue sistemático y se registró en todas las unidades. Los controles coincidieron en el consumo creciente (3.1%), pero siempre con mayor magnitud.
   
Discusión

El objetivo del presente estudio fue evaluar si una intervención educativa, cuyo fin es promover activamente el uso racional de antibióticos, logra realmente influir en los perfiles y hábitos de prescripción médica. Como en la institución, la cuantificación del consumo es un indicador robusto por cuanto el despacho de cada medicamento obedece a una prescripción expresa. El tema es relevante dado que, ciertamente, un cambio en los hábitos de prescripción que se traduce en variaciones del consumo afecta, por extensión administrativa, al rubro de medicamentos contemplado entre los gastos en salud.

Los resultados de este estudio, al respecto del cambio en el consumo de antibióticos seleccionados, documentan que la intervención educativa logra impactar clara y positivamente en el personal prescriptor y en sus hábitos; apoyan la utilidad de la inversión institucional en Educación Médica Permanente y su influencia en el mejoramiento de la prescripción y en el uso institucional de medicamentos. Todo lo anterior, desde una perspectiva farmacoeconómica, es un aspecto relevante en países con recursos económicos limitados, como sucede en Costa Rica.

Los objetivos específicos de la intervención educativa se enriquecen con las situaciones particulares de cada unidad. Es notable la posición que ocupa la Clínica de Puriscal por ostentar el consumo más elevado de los fármacos objeto de estudio; en el caso particular de la amoxicilina, la magnitud del consumo es comparable al registrado en la Clínica de Palmares, unidades con características similares y localización semirural; pero ambos sitios tienden a duplicar, y hasta triplicar, los consumos reportados por otros centros asistenciales. Situaciones de este tipo serían atribuidas específicamente a los hábitos de prescripción, más que a cambios en la morbimortalidad de la población local; pero estos aspectos merecen evaluarse en estudios ulteriores especialmente diseñados para evaluar la calidad de la prescripción.

Por otra parte, el menor consumo de S-TMP muestra que su prescripción ocupa un lugar menos preferencial que los otros dos antibióticos orales. Eso puede ser atribuido a un perfil menos favorable de efectos indeseables^(6,8) y al riesgo inherente a sus interacciones medicamentosas^(8,9). Sin embargo, la intervención educativa contempla el favorecimiento del uso óptimo del fármaco y refuerza el conveniente intervalo de dosificación cada 12 horas, lo que conlleva un potencial mayor cumplimento de la terapia.

Finalmente, los resultados de este estudio permiten concluir que el consumo de medicamentos - y de antibióticos en particular - es efectivamente susceptible de modificación, sobretodo en núcleos cerrados (atención ambulatoria); y que para la atención médica hospitalaria-especializada y para el uso de antibióticos parenterales o "con uso restringido", los módulos ameritan un diseño diferente al aplicado en centros ambulatorios. Asimismo, se concluye que la metodología DDD es aplicable para valorar y comparar el impacto de intervenciones educativas, y que la educación médica permanente es útil para promover continuamente el uso racional de medicamentos.
   
Agradecimientos

Al Dr. Alvin Chaves M., por sus comentarios a una primera versión de este manuscrito; y a los farmacéuticos de los sitios visitados por su gentil colaboración al reportar los consumos.
   
Bibliografía

  1.   Chaves A.: Diseño, desarrollo, implantación y difusión de un programa de educación continua en Farmacoterapia y prescripción racional de medicamentos. Departamento de Farmacoterapia. San José: Caja Costarricense de Seguro Social, 1990. 1-74.         [ Links ]

2.   Departamento de Farmacoterapia: Lista Oficial de Medicamentos. San José: Caja Costarricense de Seguro Social, 1997.         [ Links ]

3.   Departamento de Farmacoterapia: Informe de consumo de medicamentos 1995. San José: Caja Costarricense de Seguro Social.         [ Links ]

4.   Busto UE, Naranjo CA: Estudios de utilización de medicamentos. En Naranjo CA, du Souich P, Busto UE (Eds): Métodos en Farmacología Clínica. Programa Regional de Medicamentos Esenciales. Washington: Organización Panamericana de la Salud, 1992: 351-368.         [ Links ]

5.   Anatomical Therapeutic Chemical (ATC) clasification index (including Defined Daily Doses (DDDs) for plain substances. Oslo: WHO Colaborating Centre for Drug Statistic Methodology, 1996.         [ Links ]

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8.   McEvoy GK (Ed).: Anti-infective agents. En: Drug Informations. Bethesda: American Hospital Formulary Service, 1996: 37-612.         [ Links ]

9.   Sanford JP, Gilbert DN, Moellering RC, Sande MA.: Anti-infective drug/drug interactions. En: Guide to antimicrobial therapy 1997, twenty-seventh edition. Virginia: Antimicrobial Therapy Inc, 1997; 123-126.         [ Links ]
 
 

   
   Gráfico 1 (pulse el enlace para ver la imagen)

Summary

In 1996, the Costa Rican Social Security developped a Program of Medical Education to promote an intesive knowledge of antibiotics rational use in several health center. In order to evaluate the posible impact of educative intervention in antibiotics prescriptions, ten health centers of all visited reported consuption of cephalexin, amoxicilin and sulpha-metoxazol (S-TMP) in both formulation avalable (pills and suspension) during three month after and three moths before our visit (it was included datas from two centers as control group). Results were recalculated to standarized index as Defined Daily Doses (DDD) and analized by comparing between periods and center. Before the intervention the acumulative DDD was 46.58, increasing + 1.76 the following three months in all centers. Prescription of cephalexin decreased 12% and S-TMP decreased 14%, both decreases registrated in the 70% of the centers visited. On the other hand, prescriptions of amoxicilin increased in all of the centers, and reached 32%. The control group showed a sistematic increased of drugs consuption +12% of cephalexin and S-TMP, +37% for amoxicilin. These study showed that drugs prescriptions can be modified, specially in close places (ambulatory settings). Then, educative interventions has positive impact in prescriptions of antibiotics, and because of that, prescriptions of cephalexin and S-TMP were less, mean while, the increase of amoxicilin consuption was less. Also, the medical education is usefull to promote continouslly the rational drug use.

Keywords
 
drug consumption, antibiotics, Medical Educations Program.
 
 

 ¹ EUM: Estudio de Utilización de Medicamentos, Departamento de Farmacoterapia, Caja Costarricense de Seguro Social; Departamento de Farmacología y Toxicología Clínica, Escuela de Medicina, Universidad de Costa Rica.
 
Parte de los resultados de este trabajo fueron presentados en el XV Congreso Latinoamericano de Farmacología, Cartagena,
27-31 de agosto de 1997. Para su realización, se dispuso del proyecto: PROGRAMA DE EDUCACION CONTINUA EN
FARMACOTERAPIA, PRESCRIPCION RACIONAL DE MEDICAMENTOS inscritos para 1997 ante la Vicerrectoría de Acción
Social de la Universidad de Costa Rica.