La gestión reguladora del Ministerio de Salud en relación con la compra de servicios de salud privados por parte de la Caja Costarricense de Seguro Social, periodo 1994 – 2002, a COOPESALUD R.L Y ASEMECO"

Roxana Sanabria Cascante¹

Resumen

Este artículo se basa en una tesis² que investiga la función de regulación y fiscalización que el Ministerio de Salud ha ejercido como parte de las funciones de Rector en Salud.

La investigación se realizó con base en doce entrevistas hechas a diferentes actores sociales que tuvieron o tienen conocimiento de las nuevas funciones rectoras del Ministerio de Salud, en razón de los diversos cargos que han ocupado o que ocupan.

El trabajo se plantea bajo un marco de investigación cualitativa, la cual a partir de la sistematización de la información permite ver la estructura de un proceso político social.

Es un trabajo analítico, cuyo objetivo es acercarse al quehacer actual del Ministerio de Salud, Rector en su función de regulación y fiscalización a partir de informantes que participan directa o indirectamente con el Ministerio de Salud.

Para recolectar la información, se utilizó la técnica de entrevista abierta y el análisis documental (leyes, reglamentos, jurisprudencia, decretos, contratos, doctrina entre otros).

Según el resultado de la investigación, el Ministerio de Salud no ha participado durante las negociaciones, en la firma, ni en la ejecución de los contratos en relación con la fiscalización y regulación.

Resultados

En la investigación realizada sobre los contratos firmados entre la Cooperativa de Servicios de Salud ( COOPESALUD, RL) y la Asociación de Servicios Médicos Costarricense (ASEMECO) se obtuvo información de que estos se hicieron directamente entre la CCSS y las organizaciones citadas.

COOPESALUD, RL lo hizo mediante el denominado proyecto "Para la Administración y Prestación de Servicios de Salud por una Cooperativa de Autogestión" COOPESALUD, R.L. El documento que describe este proyecto menciona el siguiente considerando:

"Que con base en el artículo 6 de la Ley 4750 del 27 de abril de 1971 y su reglamento, que faculta a la CCSS para desarrollar todo tipo de proyectos tendentes al mejoramiento de la calidad de los servicios de salud –desde el año 1988, la Caja ha brindado servicios de salud a la población del Distrito Las Pavas, Cantón Central de San José, que el proyecto se ha ajustado a los requerimientos institucionales y de la población por medio de prórrogas y addendum del principal, donde se especifican aspectos sobre infraestructura, materiales, equipos y suministros a cargo de ambas partes; y especialmente sobre la organización y prestación de servicios , que deben ser garantizados por COOPESALUD, R. L. para la adecuada satisfacción del interés público, bajo un modelo tarifario establecido por la Caja"³

En el caso de ASEMECO, la contratación se dio mediante el CONTRATO GMD-No 001-2001 denominado "Contrato para la prestación de servicios de salud entre la Caja Costarricense de Seguro Social y la Asociación de Servicios Médicos Costarricenses, (ASEMECO)"⁴. En la Cláusula primera de dicho contrato se menciona que el artículo 73 de la Constitución Política y la Ley Constitutiva de la CCSS obliga a esta Institución a prestar, en las mejores condiciones de calidad, un servicio integral de salud a toda la población.

En cumplimiento a este mandato legal y constitucional, la Caja ha venido prestando a lo largo de los años este servicio, estrechamente relacionado con los derechos constitucionales a la vida y la salud de los costarricenses. La C.C.S.S. estimó que para brindar el servicio de salud en el denominado primer nivel de atención en las comunidades de Escazú, La Carpio – León XIII y Garabito, era necesario contratar una o varias empresas para implementar esta decisión, procedimiento que ha sido considerado como legal por la Procuraduría General de la República, según oficio AJ-032-2001 de fecha del 5 de abril del 2001. Habiendo adquirido firmeza el acto de adjudicación de la Licitación Pública GMD-001-2000, según resolución de la Contraloría General de la República RC-74-2001 del 7 de febrero del 2002, se procedió a concretar las bases de esta contratación; la cual definió como objetivo general de la contratación, desarrollar la provisión y gestión de servicios integrales de salud en el primer nivel de atención para los individuos, familias y comunidades en el área de salud del cantón de Escazú y el área de salud que comprende a las poblaciones de La Carpio, León XIII y Garabito, con base en lo establecido en las Normas de Atención Integral de Salud y el marco de referencia Modelo de Atención Integral de Salud.

Según demuestran los documentos revisados tanto de ASEMECO como COOPESALUD RL, el Ministerio de Salud estuvo ausente durante el proceso de negociación, firma y consolidación de los contratos; a pesar de que ambas organizaciones se dedican a prestar un servicio público estratégico, como es la salud dentro del concepto de atención integral y no obstante que el Ministerio de Salud es la institución rectora en el campo de la salud.

Con base en la Ley Nº 5395 que corresponde a la Ley General de Salud⁵, en su Artículo Nº 2 que indica: "Es función esencial del Estado velar por la salud de la población. Corresponde al Poder Ejecutivo, por medio del Ministerio de Salud la definición de la política nacional de salud, la formación, planificación y coordinación de todas las actividades públicas y privadas relativas a la salud, así como la ejecución de aquellas actividades que le competen conforme a la Ley." La participación del Ministerio de Salud como Rector de la Salud es importante, conforme lo indica este artículo … "la formación, planificación y coordinación de todas las actividades públicas y privadas relativas a la salud"…, el cómo va a formar, planificar y coordinar las actividades públicas o privadas? es decisión del Ministerio Rector de la Salud, pues legalmente está justificada su intervención en las actividades de salud que desempeñen los diferentes establecimientos públicos y privados, sin embargo, existen ciertos impedimentos para que el Ministerio de Salud pueda ejercer su legalidad frente a la mayor Institución Pública que presta los servicios de salud a la población del país que es la CCSS , como lo analizaremos más adelante .

La Caja Costarricense de Seguro Social que es la institución pública contratante, goza de autonomía de gobierno y de administración conforme lo indica la Constitución Política en su artículo Nº 73 que dice:

"Se establecen los seguros sociales en beneficio de los trabajadores manuales e intelectuales, regulados por el sistema de contribución forzosa del Estado, patronos y trabajadores…la administración y el gobierno de los seguros sociales estarán a cargo de una institución autónoma, denominada Caja Costarricense de Seguro Social…".

Al respecto, en una de las entrevistas realizadas se manifiesta que "es la autonomía de gobierno la que permite que la Caja contrate legalmente a proveedores privados pues ésta define el ¿cómo hacer? para velar con el cometido constitucional y la autonomía administrativa define lo ¿qué debe de hacer? para conducir administrativamente los seguros sociales". El cómo hacer y el qué hacer de la CCSS conforme este criterio, le viene dado por mandato legal y es lo que le confirma la autonomía, de frente a las demás decisiones de gobierno.

Aquí nos encontramos ante una primera disyuntiva al analizar la participación del Ministerio de Salud con respecto de estos contratos, por cuanto queda fuera de toda acción reguladora fiscalizadora de estos servicios de salud, regulando únicamente lo referente a la aplicación de Normas de Habilitación y Acreditación orientadas a garantizar la calidad de atención que se preste, pero no a garantizar a la población el acceso universal a los bienes y servicios de salud, la solidaridad, la cobertura y equidad como principios fundamentales de nuestro sistema de salud. Es importante destacar que a partir de una regulación orientada a controlar el gasto en salud es primordial que el Ministerio de Salud tenga la capacidad de priorizar los problemas sanitarios sobre los que interesa actuar preferentemente con el financiamiento en salud que se tenga.

Esto es opinión de la mayoría de las personas consultadas que ocuparon cargos de autoridad durante ese periodo o actualmente los ocupan. Para la mayoría de los entrevistados, el Ministerio de Salud no tiene facultades de regulación fiscalizadora en los contratos. En las entrevistas se recabaron opiniones como las siguientes:

"el Ministerio de Salud no debe participar en el acto interno de la firma del contrato, ya que este es propio de la Caja, sino que debe de tener una participación orientada a definir las grandes políticas de salud y mediante indicadores de salud, de costo- beneficio, indicarle a la Caja con qué no está cumpliendo y qué debe cumplir y es muy importante que el Ministerio de Salud como Rector vigile que no se discrimine a la población, asegurar las cuestiones de equidad." (Entrevista realizada en noviembre del 2002)

Una opinión contraria expresa:

" En lo que tiene que ver con coordinación de proveedores privados me parece que sí debe tener mucha injerencia el Ministerio de Salud y la razón es que parte de la rectoría, uno de los fundamentos de la rectoría es la garantía del servicio, un servicio que reúna ciertas cualidades y me parece que el Ministerio de Salud es quien podría actuar eventualmente como un árbitro muy imparcial , en que realmente esas cualidades se cumplan en materia de salud , no es que la CCSS no lo tiene, sino que en algún momento en nuestro país sobretodo la mayor parte de los proveedores privados, también de alguna forma son proveedores públicos, o sea la misma gente que está en la Caja es la que en la tarde se pasa a la otra acera se convierte en el otro tipo de proveedor y entonces eso genera un conflicto de intereses que nadie lo puede esconder y que yo siento que tendría que haber un tercero, alguien que sea imparcial que sea capaz de visualizar ese tipo de deficiencias que sea capaz de establecer cualidades en un paquete de servicios o de manera conjunta porque no tiene que ser solamente del Ministerio de Salud o sea yo creo que la Caja tiene gente que lo puede hacer también, pero la figura del Ministerio le daría un rango diferente pero siento que tal vez la CCSS no lo ha visto así, sino que lo vería como que se están entrometiendo en sus cosas, pero definitivamente el Ministerio de Salud le daría un rango de validez en un proceso interno que necesita también verse desde afuera, una especie de regulador mismo o lo que pasa con los bancos y la Superintendencia, que de alguna forma ellos están por encima del nivel jerárquico o burocrático institucionalmente y que de alguna forma puede meter la mano y decir: no esto no se hace de esta manera aunque usted no lo haya formulado así, hay formas de formas de lograrse objetivo y por ese lado es mejor que no se esté yendo". (Entrevista realizada en enero del 2003)

Analizando el Proyecto de Modernización, se obtiene que las nuevas formas de trabajo se orientan a la flexibilización laboral, incrementando la participación de proveedores privados en la prestación de servicios de salud, se abre la competencia entre los proveedores públicos y privados; lo que señala razones muy importantes para que el Ministerio de Salud desarrolle un marco regulatorio apropiado y establezca límites bien definidos sobre las áreas abiertas a su participación y crea los instrumentos mediante los cuales se regulará la actuación de los participantes en los cuasimercados.⁶

Los cuasimercados son sistemas particulares de relaciones de intercambio económico y según Le Grand y Bertlett los cuasimercados designan la combinación de financiamiento público de la salud con formas de competencia entre proveedores públicos y/o privados, con contratos negociados entre proveedores y autoridades compradoras.

Los dos contratos analizados, conforme los datos obtenidos, formarían parte de ese cuasimercado, cuyo nivel de relaciones se puede explicar de la manera que se presenta en el gráfico siguiente:

En el caso de los dos contratos analizados, las organizaciones participantes COOPESALUD y ASEMECO forman un cuasimercado en el tanto establecen relaciones contractuales de carácter económico, como proveedores privados, por la prestación de un servicio que le compra la Caja como ente contratante bajo parámetros de compra debidamente acordados en un contrato y verificados mediante un compromiso de gestión.

Una primera conclusión es que el Ministerio de Salud queda fuera del mecanismo de contratación, porque la autonomía de la Caja hace que ésta pueda contratar con terceros, independientemente de cualquier función reguladora fiscalizadora establecida hasta el momento en que se consolidaron estos contratos.

Queda claro que el respaldo legal con que cuenta el Ministerio de Salud en este momento no es suficiente para realizar la gestión reguladora y fiscalizadora. Es opinión de los informantes que la Ley General de Salud fue muy visionaria para la época en que se dictó (1973), pero actualmente presenta grandes limitaciones y lagunas, ya que no se ha adaptado a la transformación que ha tenido el Ministerio de Salud en los últimos años, lo cual lo limita en su Rol Rector. Además no existe un capítulo de sanciones que permitan garantizar de manera coactiva, el cumplimiento de la propia Ley.

Respaldo legal

La Ley General de Salud tiene grandes debilidades en su normativa con respecto de la función reguladora y fiscalizadora, al igual que la Ley Orgánica del Ministerio de Salud que omite la responsabilidad que debe tener el Ministerio en este campo, con respecto de la gran prestadora de servicios públicos de salud que es la Caja.

Ejemplo de esta omisión la encontramos en el inciso a) ii) del artículo 10 del Capítulo II de la Ley Orgánica del Ministerio de Salud en lo que se refiere a la Auditoría:

"Corresponde a la Auditoría:

a) Fiscalizar las operaciones económicas, financieras; revisar los sistemas procedimientos, registros; el manejo de fondos y bienes en general de: ii ) todas las instituciones asistenciales financiadas, total o parcialmente, con fondos públicos, exceptuando a la Caja Costarricense de Seguro Social".

Con respecto de esta limitación que tiene el Ministerio de Salud en su Ley Orgánica, una de las entrevistadas manifiesta:

"… Por supuesto que debe eliminarse en las reformas que se le están haciendo a esta Ley, no hay duda que debe eliminarse para que el Ministerio de Salud Rector no tenga esa limitación de regular y fiscalizar la Caja, porque si no lo hace el Ministerio de Salud que es la Autoridad Sanitaria, ¿quién va a tener esa potestad como autoridad de salud?

Además la Caja no puede jugar de juez y parte, debe ser alguien de afuera y ese debe ser el Ministerio de Salud" (Entrevista realizada en noviembre del 2002)

En entrevista realizada a la Ministra de Salud en octubre del 2002, Dra. M^a del Rocío Sáenz Madrigal, opina en relación con el sustento legal que tiene el Ministerio de Salud para ejercer la rectoría:

" …el respaldo legal que tiene el Ministerio de Salud es parcial, la Ley General de Salud tiene algunas áreas intocables como : la función de Estado, de principios de base, que fueron muy visionarias, que fueron vigentes en los años 70s y seguirán vigentes por mucho tiempo, pero no tiene un Capítulo referente a Sanciones y esa es una gran debilidad que encontramos en la Ley General de Salud, entre otras debilidades que se le han encontrado, es que ahora estamos ante nuevos hitos, nuevos adelantos tecnológicos, que en los 70s ni se visualizaban, por ejemplo en esa época hablar del genoma era como hablar de extraterrestres, temas como ese requiere una nueva visión, un nuevo abordaje, al igual que el aumento de la participación de proveedores privados en la provisión de los servicios de salud públicos y a eso me refiero que el respaldo legal que tenemos es parcial, porque si queremos seguir avanzando en ese rol de Estado Regulador que no se trata de ejercer una regulación por la regulación en sí misma sino que esa regulación responda a principios de Salud Pública, colectivo de bien para la población y hay que seguir mejorando..." (Entrevista realizada en octubre del 2002)

Queda claro que el respaldo legal con que cuenta el Ministerio de Salud en este momento no es suficiente para realizar la gestión reguladora y fiscalizadora. Es opinión de los informantes que la ley fue muy visionaria para la época en que se dictó (1973), pero actualmente, presenta grandes limitaciones y lagunas, ya que no se ha adaptado a la transformación que ha tenido el Ministerio de Salud en los últimos años, lo cual lo limita en su Rol Rector.

Mecanismos de regulación

Como se citó en el apartado de respaldo legal, referente a la Ley Orgánica del Ministerio de Salud, Ley Nº 5412, en su Artículo 10, el Ministerio de Salud no puede fiscalizar el gasto en salud de la Caja, pero como función Rectora que le corresponde desarrollar sí puede coordinar, planificar, orientar y asesorar a la C.C.S.S no solamente en los programas de Salud que debe priorizar e implementar, sino velar por los principios fundamentales de la Seguridad Social.

No obstante, estos mecanismos de regulación no quedaron suficientemente dilucidados en el momento en que se inició la reforma y se promulgaron las funciones del Ministerio de Salud. La decisión política en ese momento fue orientada a la calidad de atención y no a la parte de regulación de financiamiento y gasto en salud, que actualmente se conoce como modulación⁷ del gasto y que es una verdadera debilidad del Ministerio.

Incluso los recursos provenientes de los Contratos de Préstamo de la Ley Nº 7374 y el Contrato de Préstamo de la Ley N^o7441⁸, (para financiar el Proyecto de Reforma del Sector Salud), destinados al fortalecimiento del Ministerio de Salud y su Rectoría, fueron canalizados a través de la CCSS como Organismo Ejecutor. Es decir, que el propio mandato legal da a la Caja una potestad de administrar fondos, que debieron ser administrados por quien en el futuro se habría constituido como el Rector.

En el caso de la Ley N^o 7374 el préstamo se destina para financiar el Programa de mejoramiento de los Servicios de Salud y la construcción del Hospital de Alajuela, y según se desprende del objeto del financiamiento:

"Cláusula 1.02.- Objeto.- El propósito del Financiamiento es cooperar en la ejecución de un programa, consistente en el mejoramiento de los servicios de salud.

I-Objeto

1.01. El Programa tiene por objeto apoyar las reformas del Sector Salud para mejorar la eficiencia y eficacia de la prestación de servicios, en el contexto de las reformas del Sector Público.

1.02. El Programa contempla los siguientes objetivos específicos:

i) Apoyar el diseño e implantación de reformas que permitan al Ministerio de Salud ejercer su papel de ente rector del sector y lograr un enfoque más racional de los recursos evitando duplicaciones entre instituciones y programas.

ii) Consolidar los programas de atención primaria de salud para lograr una cobertura más eficiente de los servicios.

iii) Reducir las desigualdades en el acceso a los servicios básicos de salud, priorizando inversiones físicas que fortalezcan la capacidad funcional y la eficiencia de la red de servicios de salud en las zonas de bajos ingresos del país.

a) Componente de Reestructuración del Ministerio de Salud, que tiene por objeto la reestructuración del Ministerio de Salud y comprende actividades de consultoría y capacitación con el fin de:

i) Revisar y adecuar el perfil funcional y la estructura organizativa del Ministerio de Salud según su misión de ente rector.

ii) Capacitar los recursos humanos necesarios para hacer efectiva la acción del Ministerio como ente rector del sector.

iii) Instalar un sistema de información."

 Variables de interés

En las variables analizadas: regulación, mecanismos de autorregulación de la Caja, y la participación del Ministerio de Salud en las contrataciones que realiza la CCSS con proveedores privados de servicios de atención de la salud para el primer nivel de atención se observan algunos aspectos de interés que se resumen a continuación:

a. La autonomía de la Caja, le permite firmar contratos con proveedores externos privados o públicos sin la intervención del Ministerio de Salud.

b. La Ley General de Salud, no indica mecanismos de regulación y fiscalización para este tipo de servicios.

c. La participación del Ministerio de Salud a nivel de las contrataciones es considerada para muchas autoridades de salud entrevistadas, como un mecanismo innecesario para regular esos cuasimercados, pero sí visualizan con buenos ojos la regulación a un nivel mayor como por ejemplo en la definición de políticas de salud.

El crecimiento de la participación de terceros

Según información del cuadro siguiente, la participación de terceros en la provisión de servicios ha venido creciendo, sin que, conforme lo visto en los dos contratos analizados, no haya participación por parte del Ministerio de Salud.

 

Obsérvese como ha aumentado la variación porcentual por este tipo de contrataciones y el Ministerio de Salud no ha definido su participación en la regulación de estos cuasimercados, además presenta limitaciones legales para poder efectuarla y los mecanismos de autorregulación de la Caja, no son claros, ni bien implementados.

Limitaciones del Ministerio de Salud para ejercer la rectoría

a) Legales

De los doce informantes consultados, la mayoría coincide en que los aspectos legales se convierten en la principal limitación. Nueve personas coinciden en esta materia.

Uno de los informantes opina que existe el Código de Salud el cual permite hacer cumplir la ley, hacer cierres, girar las órdenes sanitarias, ejercer la Rectoría, pero está de acuerdo que falta un Capítulo de Sanciones, y que hay que hacerle modificaciones parciales a la Ley General de Salud, en este sentido. Considera que todos estos temas nuevos de salud que no están contemplados en la Ley General de Salud hay que incluirlos, pero que la Rectoría se debe ejercer en áreas críticas, prioritarias y de impacto a la salud pública del país.

b) Información

En cuanto a manejo de sistemas de información, se obtuvo que el Ministerio necesita tener una mayor información acerca de todos los aspectos de salud, finanzas, económicos, tecnología y ambientales para guiar políticas de salud desde el punto de vista de una rectoría efectiva, proactiva y actualizada. No se cuenta con este mecanismo adecuado, de información, pues se tiene mucha información pero no está sistematizada ni cuenta con una red interna eficiente que permita a un Ministerio de Salud en cualesquiera de las regiones del país acceder a ella para su obligada retroalimentación diaria.

 Es opinión de uno de los informantes que:

"… la gestión del Ministerio se monta sobre la base de la información, el Ministerio de Salud debe de mejorar el sistema de información que no es tenerlo y ya, y decir ven esto que estamos analizando… no, no, es la información para la gran toma de decisiones sobre la Política Nacional: por ejemplo la seguridad social va a seguir siendo financiada por el estado, trabajadores, patrones o no? La respuesta no puede ser: yo no sé, pero debería ser, bueno dediquémonos analizar eso, esa es una gran Política Pública, como lo fue en el 49 la creación del Seguro Social, y desde entonces no ha sido cambiada, bueno repasemos eso, pero va a ser cómo proveedor? o cómo?

Y que el jerarca tenga esa información a ese nivel para poder elaborar las Políticas.

El despacho debe estar actualizado con información al día, para repasar los grandes temas, para poder decir y opinar y dejar el apagar incendios a otra gente".

Otro aporte menciona que:

"La información es una gran debilidad que tiene el Ministerio de Salud dado que no cuenta con todo lo necesario, por ejemplo uno esperaría que vigilancia de la salud esté haciendo análisis retrospectivo, análisis a largo plazo, que se den proyecciones a 5 ó 10 años plazo en que va a pasar con la salud, uno esperaría un ejercicio permanente de análisis…" .

c) Liderazgo

Llama la atención que el factor liderazgo fuera mencionado, también por ocho de las doce personas consultadas. Transmite la necesidad que tiene el Ministerio de ocupar una posición de liderazgo, como autoridad sanitaria de frente a las otras instituciones. Ese liderazgo se ve limitado por los otros factores aquí mencionados, entre ellos lo legal, la información, la capacidad del recurso humano para ejercer las nuevas funciones; así como el número de los recursos humanos.

Uno de los informantes señala que "… la voluntad política es un elemento crítico, el Ministerio de Salud cuenta con un gran reconocimiento público pero el liderazgo técnico y político no ha sido consolidado…" .

d) Recursos humanos

Recursos humanos es un área sensible en el desarrollo del Ministerio de salud, tanto en capacidad como en cantidad. La mayoría (7) coinciden en que el problema de los recursos humanos en el Ministerio de Salud se debe a que al heredar un Ministerio Rector, el personal no está capacitado para enfrentar los retos de este nuevo Ministerio.

Una informante enfoca este tema así:

"Bueno, primero la evolución histórica que ha tenido el Ministerio de Salud, en los años 70 el Ministerio se dedicaba a la atención primaria, promoción y prevención y la Caja a la atención curativa, entonces el Ministerio de Salud forma toda una plantilla de personal dirigido a la atención directa del primer nivel a la promoción y prevención de la salud; éste fue el expertizaje que desarrolló el Ministerio de Salud, ahora cambiar de ese rol de prestador de servicios del primer nivel a un rol de conducción y modulación del sector es un cambio muy importante y yo creo que todavía no tenemos suficiente recurso humano en cantidad y calidad." (Entrevista realizada en setiembre del 2002)

Otra informante indica que se capacitó al inicio de la rectoría mucho personal que luego migró hacia la Caja quedando un déficit de personal capacitado. Además, la nueva visión del Ministerio de Salud involucra profesionales que antes no eran tenidos en cuenta, tales como economistas de la salud, abogados con especialidad en legislación sanitaria, profesionales en protección al ambiente humano, veterinarios, antropólogos, sociólogos, ingenieros químicos, epidemiólogos.

En cuanto a la cantidad del RRHH, la señora Ministra indica que son 1700 funcionarios para 81 cantones para que hagan la vigilancia, la regulación, habilitaciones, inspecciones, el análisis de la situación de salud, la participación y la promoción de la salud, por lo que quedan áreas desprotegidas, entre ellas la deuda con el ambiente y la ecología.

Sin embargo, hay quienes afirman que la rectoría se puede hacer con muy pocos funcionarios como en otros países, por ejemplo, Francia, pero hay que tomar en cuenta nuestro incipiente desarrollo a nivel de gobiernos locales, los procesos de descentralización, desconcentración y nuestra división y tamaño geográfico; que es muy diferente a los países desarrollados.

 e) Apoyo político

El apoyo político y económico formó parte de los elementos que afloraron como limitaciones durante las entrevistas. Los informantes se refieren a que el Ministerio debe contar con una decisión política para ejercer su función rectora. Es necesario empoderarse con asesores de alto nivel que le den credibilidad a las decisiones políticas.

En lo económico se refieren a que el Ministerio necesita mayor contenido económico para superar las limitaciones materiales, tecnológicas y de recursos y así desarrollar el ejercicio de la rectoría con un mayor pensamiento, con ideas innovadoras que generen acciones de impacto, en vez de desgastarse en un trajín diario que lo compromete en trámites burocráticos poco productivos y eficientes.

Como criterios importantes sobre los aspectos antes señalados, se han de considerar los emitidos por Organismos Internacionales de la Salud como la OPS y la OMS, al señalar que la internacionalización de la economía, la conformación de bloques económicos y el peso relativo de las empresas multinacionales en el manejo de los medicamentos, la tecnología, los insumos hospitalarios y de transferencia tecnológica hacen que los procesos de armonización en la legislación y en la reglamentación sanitaria se estén constituyendo en una necesidad regulatoria de primer orden para el Ministerio de Salud que demanda no solamente el conocimiento de los temas del sector salud, sino una especial expectativa en materia de negociación internacional.⁹

Conclusiones

Los dos contratos analizados, el de COOPESALUD, R. L y el de ASEMECO, fueron realizados directamente entre la CCSS y estos prestadores de servicios, constituidos, el primero como Cooperativa y el segundo como Asociación de carácter privado. Ni en las negociaciones de los contratos, ni en su firma, aparece el Ministerio de Salud. Tampoco aparece ningún indicio de participación, en la etapa de ejecución posterior a la firma de los contratos, en relación con una fiscalización y regulación.

La autonomía de la Caja en materia de gobierno, hace que pueda contratar servicios sin ninguna intervención del Ministerio de Salud. Por otra parte, la Ley General del Ministerio de Salud, Ley Nº 5395 y la Ley Orgánica del Ministerio de Salud Nº 5412, ambas del año 1973, no han sido reformadas conforme a los avances habidos en el sector salud, referentes a regular el gasto en salud.

Los contratos con la cooperativa y la asociación se establecen en momentos en que la reforma del sector salud inicia su avance dentro de una forma de prestación de servicios diferente a la tradicional. La Caja compra un tipo de servicio y un proveedor externo lo desarrolla bajo cláusulas previamente acordadas. Estas acciones implican una prestación de servicios dentro de una determinada comunidad de más o menos 4000 habitantes y abarcan tanto acciones preventivas como curativas. Estos servicios tradicionalmente habían sido prestados por parte del Ministerio de Salud los primeros, y por parte de la CCSS los segundos.

El Ministerio de Salud se había destacado por una vocación organizacional de carácter preventivo y la Caja. por una vocación organizacional de carácter curativo. Ahora, ambas funciones las realizan agentes externos como los analizados, con una supervisión por parte de la Caja. pero con una pobre participación de parte del Ministerio de Salud.

Un hecho importante dentro de esta configuración de agentes proveedores externos dentro del proceso de reforma de servicios, es la consolidación de un cuasimercado, por medio del cual se permite la participación privada en la prestación de servicios que tradicionalmente eran de responsabilidad pública. Esta compra de servicios de salud, conforme se ha analizado, ha ido incrementándose a favor de otro tipo de compra de servicios, como compra de servicios de limpieza, cocina, lavandería, entre otros, sin mayor participación reguladora por parte del Ministerio de Salud.

La regulación muestra evidentes limitaciones, tal como queda consignado en la información analizada, en donde se demuestra que las más importantes están en el marco legal, dado que no se han diseñado mecanismos de regulación precisamente por limitaciones impuestas en el mismo. Las regulaciones que se han realizado son más de carácter normativo que de política de salud pública orientadas al cumplimiento de la salud como un colectivo.

También hay limitaciones en el sistema de información, debido a la baja democratización en su acceso. No se cuenta con mecanismos adecuados de información, pues se tiene mucha información, pero no está sistematizada ni existe una red interna eficiente.

En cuanto a recursos humanos el Ministerio de Salud preparó personal para las nuevas funciones regulatorias, pero mucho personal con experiencia y capacitado en salud pública, economía de la salud y epidemiología se trasladó a la Caja. o se acogió a la movilidad laboral.

Los mecanismos de regulación y autorregulación de los servicios contratados con COOPESALUD y ASEMECO, provienen directamente de la parte contratante, es decir la CCSS. Sin embargo estos mecanismos no mantienen una regularidad específica. Se constató por la información obtenida que por parte de la C.C.S.S. son varias las dependencias que ejercen control regulatorio, pero con metodologías y propósitos distintos.

Existe una preocupación desde el punto de vista de salud pública (la calidad de los servicios de salud, eficiencia en el uso de los recursos de salud, equidad en la prestación y acceso de los servicios de salud), por el tema de la modulación del financiamiento, para cubrir con más eficiencia aquellas necesidades básicas en la población conforme criterios de equidad y solidaridad. El financiamiento es un elemento a regular, de importancia en cuanto a eficiencia en el uso de los recursos y disponibilidad de estos en forma equitativa. De ahí la importancia de la redefinición y fortalecimiento de la función de fiscalización y regulación del gasto en salud.

Referencias

CCSS "Proyecto Para la Administración y Prestación de Servicios de Salud por una Cooperativa de Autogestión, COOPESALUD, R.L." Pp 1 y 2, 31 de diciembre de 1997.        [ Links ]

CCSS Gerencia División Modernización y Desarrollo, "Contrato para la prestación de servicios de salud entre la C.C.S.S. y ASEMECO", P 1,Contrato GMD-No 001-2001, 27 DE ABRIL DEL 2001        [ Links ]

Ministerio de Salud, "Ley General de Salud", P 2, San José, 1973        [ Links ]

CEPAL, " Serie Políticas Sociales: cuasimercados y reformas de gestión en salud, experiencias comparadas de Chile, Colombia ,Argentina y Costa Rica " , I Pp9 y 10.        [ Links ]

Costa Rica, Ley Nº 7441, La Gaceta Diario Oficial, Nº 216 del lunes 14 de noviembre de 1994.        [ Links ]

OPS, OMS, Revista Serie No 7 " El nuevo papel de las regulaciones gubernamentales en Salud a cargo de los Ministerios de Salud", P17, Washington, julio , 1998.        [ Links ]

Sanabria Cascante, Roxana. "La gestión reguladora del Ministerio de Salud en relación con la compra de servicios de salud privados por parte de la Caja Costarricense de Seguro Social, periodo 1994 – 2002, a COOPESALUD R.L Y ASEMECO", Tesis de Maestría, Posgrado en Salud Pública, Universidad de Costa Rica, 2003.        [ Links ]

 

¹ Magíster en Salud Pública, Ministerio de Salud.

² "La gesttión reguladora del Ministerio de Salud en relación con la compra de servicios de salud privados por parte de la Caja Costarricense de Seguro Social, período 1994-2002, a COOPESALUD R.L Y ASEMECO", Tesis de Maestría, Postgrado en Salud Pública, Universidad de Costa Rica, 2003.

³ CCSS, "Proyecto Para la Administración y Prestación de Servicios de Salud por una Cooperativa de Autogestión, COOPESALUD, R.L.", p.p. 1 y 2, 31 de diciembre de 1997.

⁴ CCSS, Gerencia División Modernización y Desarrollo, "Contrato para la prestación de servicios de salud entre la CCSS y ASEMECO", p. 1, Contrato GMD-Nº 001-2001, 27 de abril de 2001.

⁵ Ministerio de Salud, "Ley General de Salud", p.2, San José, 1973.

⁶ CEPAL, "Serie Políticas Sociales: cuasimeracados y reformas de gestión en salud, experiencias comparadas de Chile, Colombia, Argentina y Costa Rica", p.p. 9 y 10.

⁷ Corresponde a la puesta en práctica de mecanismos e instrumentos para orientar y dirigir la materialización de las políticas, corrigiendo además las desviaciones que se presenten, según documento "Desarrollo de la capacidad de rectoría de la autoridad Sanitaria en materia de Financiamiento Sectorial", P 10, Oyarco César, Vergara Marcos, OPS, noviembre de 2002.

⁸ Costa Rica, Ley Nº 7441, La Gaceta Diario Oficial, Noº 216 del lunes 14 de noviembre de 1994.

⁹ O.P.S., O.M.S, Revista Serie No. 7 "El nuevo papel de las regulaciones gubernamentales en salud a cargo de los Ministerios de Salud", p. 17, Washington, julio, 1998.