Compromisos de Gestión de Hospitales: un análisis del sistema de pago desde la perspectiva de gestión asistencial y algunas propuestas de mejora

Melvin Morera Salas¹

Resumen

Introducción: El sistema de pago a los centros hospitalarios es un punto medular dentro del proceso de compra, dado que condiciona los servicios de salud en tres elementos fundamentales: la demanda, la oferta y la gestión de los servicios. En este sentido, cada método de pago conlleva un conjunto de incentivos que estimula a los hospitales a comportarse de manera específica en términos de los tipos, cantidades y calidad de los servicios que ofrecen.

Objetivo: El objetivo del trabajo es analizar algunos resultados obtenidos con la implementación del proceso de compra de servicios de salud dentro de la CCSS a la luz de algunos elementos de sistema de pago más robustos y de los conceptos de gestión de procesos asistenciales.

Diseño: El tipo de investigación implementado es el analítico-descriptivo basado en la revisión bibliográfica y la consideración de algunas experiencias internacionales en los procesos de Contratos Programa.

Resultados: Los resultados obtenidos muestran que los hospitales no han modificado su comportamiento en relación con la gestión de los casos. A nivel de hospitales nacionales, en promedio la estancia media se incrementa, a pesar de que con la disminución del estándar se pretendía que la duración de los casos disminuyera.

El índice de complejidad es muy diferente entre centros de un mismo nivel de complejidad y además no ha presentado un incremento sostenido en los últimos años.

El porcentaje de consultas de primera vez (que corresponden a personas atendidas) fue en promedio del 20,4% en el periodo 2001-2003, lo que implica que casi el doble de personas recibió una consulta especializada, respecto del que debió atenderse.

Conclusiones: El pago por UPH, no ha resultado un buen sistema para motivar una mejor resolución de los casos atendidos en el hospital, dado que la financiación a recibir está directamente relacionada con el número de estancias, independientemente de los servicios y la atención que preste realmente al paciente. Además, la unidad de medida para comprar las consultas especializada incentiva a los hospitales a dejarse a los pacientes por mayor tiempo de lo debido y darles más consultas sucesivas.

Las recomendaciones, en una primera etapa, es introducir un ajuste por casuística a los estándares que se utilizan para obtener las UPH del servicio de hospitalización. También, se debe cambiar la unidad de medida de consultas de primera vez y subsecuentes por el total de altas, en las atenciones ambulatorias especializadas. Aunado, a la introducción de indicadores conjuntos con participación de toda la red de servicios.

Palabras clave: Compromisos de Gestión. Sistemas de pago a hospitales. Compra en Red.

1. Introducción

Dado que en un sistema sanitario público de salud la mayoría de recursos corresponden a servicios hospitalarios², es fundamental estudiar los mecanismos mediante los cuales se les asigna recursos a estos proveedores. Esto por cuanto los sistemas de pago condicionan los servicios de salud en tres elementos fundamentales: la demanda, la oferta y la gestión de los servicios salud.

A nivel internacional se han utilizado diversos sistemas de pago a proveedores hospitalarios, sin embargo, los más reconocidos son los basados en grupos relacionados con el diagnóstico (GDR) y los que utilizan la estancia hospitalaria como unidad de medida.

El mecanismo de pago utilizado hasta la fecha en los hospitales de la Caja Costarricense de Seguro Social (CCSS) está basado en las estancias hospitalarias, cuya unidad de medida se denomina UPH (unidades de producción hospitalaria). Este sistema tiene, desde el punto de vista teórico, algunas deficiencias en comparación con un mecanismo basado en GDR.

El objetivo del trabajo es analizar algunos resultados obtenidos con la implementación del proceso de compra de servicios de salud dentro de la CCSS, a la luz de algunos elementos de sistema de pago más robustos y de los conceptos de gestión de procesos asistenciales.

Además, se plantean como objetivos específicos:

- Realizar un análisis comparativo entre los sistemas de pago a hospitales, más utilizados en el ámbito internacional.

- Proponer una estrategia de mejora del sistema de pago actual.

- Introducir algunos elementos de la compra en red que puedan ayudar a mejorar los resultados del sistema de salud.

Dicho trabajo está organizado en seis secciones. En la segunda parte, se describe el tipo de investigación y el marco metodológico utilizado. Posteriormente, se presenta el marco conceptual, donde se realiza un análisis comparativo de los sistema de pago a hospitales (ventajas y limitaciones). En la parte cuatro se detalla el sistemas de pago utilizado en la CCSS. En el quinto apartado, se presentan algunos resultados obtenidos en los hospitales de la CCSS y algunas propuestas de mejora. Por último, se incluyen algunas observaciones finales que surgen del estudio.

2. Marco metodológico

El tipo de investigación implementado es el analítico-descriptivo basado en la revisión bibliográfica y la consideración de algunas experiencias internacionales en los procesos de Contratos Programa.

La metodología seguida para determinar los sistemas de pago más robustos se basa en los tópicos de la Economía de la Información y la Gestión de Procesos Asistenciales.

En este sentido, los sistemas de pago más robustos son los que provocan un mayor traslado de riesgo desde el financiador hacia el proveedor de servicios de salud y los que garantizan una resolución de los problemas de salud en los niveles de complejidad adecuados de acuerdo con la complejidad de la patología y una fluidez en la continuidad asistencial en todos los niveles de atención.

3. Marco conceptual

3.1. Métodos de pago a proveedores de servicios de salud

El estudio y diseño de los modelos de contratación y pago más adecuados para cada situación, se han transformado, como lo menciona Tobar (2000), es una especie de nueva alquimia que promete dar respuesta a gran parte de los desafíos de la gestión en salud.

Este autor menciona que los modelos de compra de servicios condicionan los servicios de salud en tres elementos fundamentales: la demanda, la oferta y la gestión de los servicios.

a) Condicionan la oferta porque cada forma de pago puede estimular la subprestación, la sobreprestación, la derivación o la retención del paciente por parte del profesional. Además porque unas formas de pagados están estrictamente limitadas a los servicios curativos y otras son más compatibles con los preventivos. Porque alterando tanto la modalidad como los valores a ser pagos se puede estimular la concentración de profesionales en una determinada especialidad y área geográfica y se puede estimular el desarrollo de determinadas técnicas y conocimientos.

b) Condicionan la demanda porque algunos modelos facilitan más la inducción de la demanda por los médicos que otros. Porque cada modelo influye de determinada manera sobre la relación médico-paciente.

c) Condicionan la gestión porque los métodos de pago a proveedores han demostrado ser importantes en la determinación de cuánto servicio es distribuido, de qué clase y cuánto cuesta.

3.2. Sistema de pago a proveedores de servicios de salud: ventajas y desventajas

La unidad de pago contempla una serie de opciones que van desde el pago por servicios individualizados prestados al paciente hasta un pago por episodio completo. Dentro de este abanico de posibilidades se pueden establecer unidades de pago intermedias, que resultan de la agregación de los servicios contratados en unidades menos agregadas³.

Dentro de los principales métodos de pago se encuentran:

- Presupuestos por partidas

- Presupuesto global

- Pago per cápita

- Pago per cápita ajustado por riesgo

- Pago por caso específico

- Pago diario (estancia)

- Pago por episodio

- Reembolso por atención prestada

La determinación del nivel de agregación de los servicios financieros reviste una gran importancia dado que el proveedor percibirá distintos incentivos en función de cual sea el nivel de agregación escogido. En la tabla Nª 1 del anexo se presentan las principales ventajas y desventajas de los seis sistemas de pago más usados, en función de las siguientes variables:

- Eficiencia en la prestación de servicios

- Calidad y Equidad

- Sistemas de gestión e información

- Riesgo Financiero

Con respecto de la disyuntiva entre grado de transferencia de riesgo y sistema de pago de las actividades de los proveedores (público y privado), el gráfico siguiente brinda algunos equilibrios que pueden servir para la toma de decisiones en materia de compra de servicios de salud y elaboración de compromisos de gestión.

3.3. Determinación del sistema de pago hospitalario óptimo


Para los centros hospitalarios las alternativas de pago más utilizadas son: el pago por estancia hospitalaria (UPH) y el sistema de pago por cada episodio o Grupos Relacionados con el Diagnóstico (GDR).

La tabla Nª 2 del anexo incluye un análisis detallado de los métodos de pago basados en estancias (UPH) y agrupaciones diagnósticas (GDR), los componentes ayudan a discriminar y escoger cual método de pago es más robusto.

Como complemento a lo anterior, algunos autores plantean condiciones mínimas o características que debe cumplir un mecanismo de pago hospitalario (Hidalgo, 2000):

- El tipo de enfermedad o enfermedades motivo del tratamiento del paciente (diagnóstico principal y enfermedades concomitantes).

- La naturaleza de la enfermedad y las complicaciones surgidas durante el tratamiento.

- El estado de la enfermedad.

- Características propias del paciente que influirán positiva o negativamente en su recuperación.

Con base en los elementos anteriores se puede determinar que el sistema de pago más robusto es el que utiliza los GDR como unidad de medida. Esto por cuanto en el sistema de UPH el hospital entiende que la financiación por recibir está directamente relacionada con el número de estancias, independientemente de los servicios y la atención que preste realmente al paciente. Mientras que con los GDR el centro hospitalario percibirá que su financiación estará directamente relacionado con el número de nuevos egresos y, por tanto, inversamente ligado al número de estancias por egreso.

Sin embargo, la experiencia internacional sugiere utilizar métodos de pago mixtos y de esta forma aprovechar al máximo la bondades de cada uno (Grupo HCIA Internacional, 1999). Además, se deben introducir algunos indicadores indirectos para minimizar los incentivos perversos de los sistemas de pago y facilitar un proceso asistencial adecuado.

Otro punto medular es que el éxito del sistema de pago no sólo depende de incentivos creados; sino de los sistemas legales, financieros y de gestión que lo acompañan. En este sentido, un buen funcionamiento del sistema de pago depende de si los administradores de los establecimientos y servicios de salud cuentan con la autonomía y flexibilidad necesaria para reasignar los recursos, como por ejemplo poder agregar o eliminar ciertos tipos de servicios, cambiar el escenario de los tratamientos de pacientes hospitalizados a pacientes ambulatorios o alterar el tamaño y la composición del personal (AnneMarieWouters, 1999).

4. Mecanismo de pago utilizado en hospitales de la CCSS

Para su análisis, un sistema de pago se puede separar en dos componentes: la unidad de medida y la unidad de pago.

4.1 Unidad de medida hospitalaria

Dado que los servicios brindados por un hospital, médicos, quirúrgicos y otros, son heterogéneos, es difícil medir su nivel productivo. Con el fin de mitigar este problema se creó una medida homogénea que permite comparar productos entre servicios y entre hospitales. Esta unidad de medida se basa en las estancias hospitalarias, que para el caso de Costa Rica se denomina unidad de producción hospitalaria (UPH)

Para el cálculo de las UPH se sigue el siguiente procedimiento:

- Agrupación de los hospitales por nivel de complejidad: nacionales, regionales, periféricos 1, periféricos 2 y periféricos 3.

- Separación de la producción del hospital por servicio: hospitalización, productos ambulatorios, consulta externa y urgencias.

- Definición de la unidad de medida para cada tipo de producción:

- Hospitalización: Egresos

- Ambulatoria: Total de consultas de medicina de día y total de procedimientos quirúrgicos.

- Consulta externa: consultas de primera vez y subsecuentes.

- Urgencias: total de atenciones.

- Cálculo de los estándares: se estima un estándar para cada tipo de producto y para cada grupo hospitalario. Es importante destacar que para hospitalización el estándar corresponde a una medida de la estancia hospitalaria mínima por tipo de servicio, para cada nivel hospitalario y para los demás servicios es un costo relativo de cada producto respecto de una estancia hospitalaria.

Una vez definidos los anteriores elementos, las UPH se obtienen de multiplicar el total de producción en cada tipo de servicio por el estándar respectivo.

UPH_iij= P_{i j} *E_{I j}

Donde:

P= Total de producción

E= Estándar

i= tipo de servicio

j= nivel hospitalario.

Es importante destacar, que al final del período se obtiene un total de producto (egresos, consulta externa, atenciones de urgencias, etc.) generalmente diferente al negociado, pero el dato que se toma para cumplimiento de metas es el nivel de producción alcanzado pero ajustado por el estándar negociado (generalmente se presenta una diferencia en la estancia media de cada centro y el estándar negociado)

4.2 Unidad de pago

El método utilizado en los últimos años para estimar la tarifa o unidad de pago para la UPH, se obtiene a partir del presupuesto por producción⁴ por medio de la aplicación del método de mínimos cuadrados ordinarios (MCO) por grupo de hospitales de cada nivel de complejidad. Para lo cual se tomó como base el gasto registrado en el 2001 CCSS (2003b). A esta tarifa base se le realizaron los ajustes respectivos de precios, tomando para estos efectos el Índice de Precios Implícito del Seguro de Salud (IPISS)⁵.

El modelo básico de estimación de la tarifa es el siguiente:

donde:

np: es el número de hospitales en el grupo en cuestión

UPH_i: Unidad de producción hospitalaria del hospital i.

G_i es el presupuesto por producción del año 2001 para el hospital i.

Este método lo que busca es minimizar la diferencia entre el presupuesto por producción y el presupuesto histórico para cada nivel hospitalario.

Es importante destacar que esta tarifa por UPH se reescala⁶ cada año, lo cual implica que puede aumentar o disminuir dependiendo de nivel de producción alcanzado por el grupo de hospitales en el año anterior a la negociación, que generalmente se puja hacia arriba en el transcurso del tiempo.

Además, como el método de pago no es aplicable directamente por distorsiones históricas de cada centro (distorsiones justificables y no justificables) se realizan ajustes de estructura y consideraciones de demanda para asignar un presupuesto que haga viable la operación del centro.

La otra parte del presupuesto (no efectivo) se obtiene con base en el gasto por UPH del año anterior y luego se ajusta con el IPISS.

5. Resultados obtenidos y propuestas de mejora

5.1. Hospitalización

5.1.1. Resultados

Tal como lo predice la teoría (tabla 2 del anexo) el sistema de pago basado en UPH no provoca incentivos para que el hospital mejore su gestión interna de resolución de casos, en términos de disminución de la estancia media por egreso y aumentos de la complejidad de los casos tratados.

Teniendo presente estas limitaciones, la Dirección de Compra a través del Compromiso de Gestión realizó una serie de ajustes, tanto en los estándares como en la valoración de los productos, para evitar el consumo de estancias innecesarias, a saber⁷:

- Se asume una estancia media por tipo de servicios para cada nivel hospitalario, lo cual establece algo similar a un índice de eficiencia.

- Existencia de un indicador de consumo de estancias máximas para los procesos preoperatorios, con el fin de reducir las estancias a un óptimo por tipo de hospital.

- Incorporación de un indicador de reingresos, donde se exige un análisis de los reingresos reales⁸ y la implementación de estrategias para eliminar los ingresos causados por ineficiencia.

- Se pondera con mayor calificación, dentro de la tabla de producción, aquellos productos que más interesan. Además, se realiza una calificación por ítem para que se cumpla con cada rubro según lo pactado y no se compensen con excesos de productos en urgencias o consultas especializadas subsecuentes.

- Se establece un programa de incentivos directo e indirecto para premiar las cirugías sin ingreso.

No obstante, los resultados obtenidos muestran que los hospitales no han modificado su comportamiento en relación con la gestión de los casos. En el cuadro Nª 1, se incluyen los datos para el servicio de medicina de los hospitales nacionales. Se observa que en promedio la estancia media se incrementa, a pesar de que con la disminución del estándar se pretendía que la duración de los casos disminuyera. No obstante, cabe destacar, que el Hospital 2 sí ha mostrado una mejora en la gestión de los casos.

 

Este comportamiento hace suponer que el factor de complejidad debería ser considerado para medir la actividad productiva de cada hospital, dado que en términos de UPH se le ha estado valorando en la misma forma la producción. Esta situación, como se observa en la disminución de los valores del índice, ha desincentivando el aumento de la complejidad de los centros, tal y como lo predice la teoría (ver tabla 2 del anexo).

El indicador más adecuado para medir complejidad es el índice de Case mix (Casas, 1995). Este indicador expresa la complejidad relativa de los pacientes de un hospital o servicio respecto de un patrón de comparación cuyo valor de complejidad media sería 1. La complejidad relativa se estima mediante el valor de estancia media relativa de ese GDR respecto del conjunto de los pacientes hospitalizados en la base de Egreso de Costa Rica para un año determinado.

En el cuadro Nº2 se observa cómo el índice de complejidad es muy diferente entre centros de un mismo nivel de complejidad y además, no ha presentado un incremento sostenido en los últimos años.

De los resultados anteriores se deduce que el número de casos tratados o la duración media de la estancia no constituyen medidas homogéneas adecuadas, para incentivar a un aumento en la resolución de casos y mejorar la complejidad existente en un centro hospitalario. Los resultados obtenidos dan cuenta de un aumento de las UPH para todos los centros hospitalarios en los últimos años, pero la estancia media no se ha ajustado a la establecida en el estándar negociado.

En la línea de la recomendación de experiencias internacionales, la utilización de sistemas mixtos provoca un aumento de eficiencia, con lo cual se propone introducir paulatinamente elementos que reconozcan la casuística de los casos tratados por los hospitales. En este sentido se espera obtener beneficios tales como:

- Incentivar a los centros hospitalarios a mejorar su complejidad.

- Disminuir los casos susceptibles de realizarse ambulatoriamente (Ambulatory Care Sensitive Condition) lo que incentivaría un aumento en la capacidad resolutiva del primero y segundo nivel⁹.

- Ahorro de recursos financieros, aumento de la calidad y oportunidad de la atención y por supuesto, una mayor satisfacción del usuario.

En una primera etapa se propone introducir un ajuste por casuística¹⁰ a los estándares que se utilizan para obtener las UPH del servicio de hospitalización. El procedimiento es el siguiente:

- Descomponer el estándar actual en dos categorías:

- Estancia mínima por servicio del grupo de hospitales de un mismo nivel de complejidad, para un año base.

- Reconocer un aumento en el estándar para los centros que están por encima del índice de casuística registrado para un año base.

- La forma de ajustar el estándar por casuística es el siguiente:

En el cuadro Nº3, se presenta la variación en el total de UPH cuando se realiza el ajuste planteado anteriormente. Se tomó como base el índice de case mix del año 2002 y las UPH producidas del servicio de medicina, para el grupo de hospitales nacionales en el 2002.

Diversos estudios en el ámbito internacional han determinado que únicamente entre 12-15% de los pacientes necesitarían acudir a una atención especializada por un corto período de tiempo, para completar la intervención diagnóstica, terapéutica o ambas; mientras que una baja proporción de esta población requeriría que su problema de salud sea atendido exclusivamente en el hospital y luego regresarían a control y seguimiento en el primer nivel de atención (Caminal y Casanova, 2003). No obstante, la forma de medir la producción en los Compromisos de Gestión actuales, a través de las consultas de primera vez y subsecuentes, incentiva a los proveedores a permanecer con los pacientes por lapsos más largos de lo óptimo (mecanismo denominado comúnmente "carrusel de consultas")

Los resultados obtenidos en los últimos años confirman esta suposición (ver cuado N°4). El porcentaje de consultas de primera vez (que corresponden a personas atendidas) fue en promedio del 20,4% en el periodo 2001-2003, lo que implica que casi el doble de personas recibió una consulta especializada, respecto del que debió atenderse.

 

5.2.2. Propuesta de mejora

Con el objetivo de motivar la eficiencia en la producción de los servicios ambulatorios, eficiencia no solo en términos de relación producto-costo, sino también de la gestión asistencial, se plantea un cambio en la unidad de medida de estos productos.

La propuesta es medir la actividad de un servicio de consulta externa de la siguiente manera:

- Total de altas: que equivale al número de pacientes remitidos al primer nivel (o al segundo nivel cuando amerite un seguimiento especializado) con historia clínica completa y especificaciones de seguimiento o no.

- Estar en función de la demanda de los niveles inferiores (primero y segundo nivel)

- Atender las derivaciones de urgencia.

El sistema de pago cuando se establecen las altas como unidad de medida debe ser una tarifa por alta o una ponderación de esta unidad de medida respecto a la UPH.

5.3. Urgencias

En este tipo de productos hospitalarios, la Dirección de Compras ha implementado dos unidades de medida. En un primer momento se valoraban con un estándar mayor las consultas de urgencias con observación respecto de las sin observación. Esta situación, provocó que los hospitales registraran la mayor parte de las atenciones dentro de la primera categoría (CCSS, 2003), con lo cual, se eliminó esta diferenciación y actualmente se compra el total de atenciones de urgencias.

La propuesta es medir las urgencias como las atenciones de urgencias no ingresadas, dado que no existen una herramientas para clasificar urgencias por complejidad. No se consideran dentro del total de atenciones a las personas que se les da una atención en el servicio de emergencia y luego se hospitalizan, dado que sus costos se cargan a los servicios de hospitalización.

Además, se exige al nivel hospitalario devolver al paciente al área de salud donde pertenece, con las indicaciones de seguimiento cuando sea necesario.

La forma de pago sería a través de una tarifa por atenciones urgentes no ingresadas, un peso relativo del costo de una UPH.

5.3. Otros productos ambulatorios

Los productos ambulatorios comprados dentro del compromiso de gestión hasta la fecha, son básicamente los procedimientos quirúrgicos de la modalidad de cirugía mayor ambulatoria y hospitalizaciones domiciliares. La unidad de medida serían procedimientos quirúrgicos y total de atenciones, respectivamente. La forma de pago sería una tarifa para cada tipo de producto o en su defecto una ponderación respecto del costo de una UPH.

5.4 Otras recomendaciones generales

5.4.1. Propuesta de indicadores conjuntos dentro del Compromiso de Gestión

El establecimiento de indicadores conjuntos tiene como objetivo garantizar una resolución del problema de salud en el nivel que corresponda. Y dado que entre un 85% y un 88% de los problemas de salud se resuelven en un primer nivel de atención, es fundamental el apoyo de los hospitales.

Se proponen tres tipos de indicadores conjuntos de apoyo a la red de atención, donde una gran parte de la responsabilidad es del recurso humano del centro hospitalario, a saber:

a) Reducción del número de ingresos evitables y consultas en los procesos susceptibles de ser resueltos en los servicios de primer nivel

El objetivo de este indicador es que los hospitales analicen, en conjunto con las Áreas de Salud y Equipo de Apoyo, los procesos y actividades realizadas por el recurso humano de los niveles inferiores que inciden en la capacidad resolutiva del primer nivel de atención. Implica entonces el desarrollo de un proceso de análisis y planteamiento de intervenciones estratégicas de la participación de especialistas en el primer nivel de atención que repercuten en la capacidad resolutiva.

El proceso de mejora de la capacidad resolutiva del I y II nivel de atención involucra los siguientes elementos:

1. Análisis Situacional:

- Análisis de las tasas de egresos hospitalarios por los principales problemas de salud susceptibles de resolverse ambulatoriamente¹¹, según Area de Salud.

- Análisis de causas de interconsultas¹² que describan el perfil característico de dicha Área de Salud.

- Análisis y revisión de referencias recibidas del primero y segundo nivel.

- Análisis y registro de las actividades (interconsultas, consultas especializadas, entre otras)

2. Acciones Correctivas estratégicas:

- Programa de educación continua para el personal profesional y médico con su correspondiente cronograma y evidencias de su ejecución.

- Otras actividades realizadas por los especialistas que fortalecen la gestión de los procesos en este nivel.

b) Desarrollo de protocolos de manejo, interconsulta y referencia para el abordaje de las patología más frecuentes.

Su objetivo es mejorar la calidad de la atención de las personas en el primer nivel de atención por medio de la aplicación de un protocolo clínico, definido para las patologías más comunes en su área geográfica de atención, las cuales conforman el perfil descrito.

Este indicador consiste en la elaboración de un documento técnico que contenga los protocolos definidos para el abordaje de las patologías más frecuentes. El documento debe contener la justificación y desarrollo de los pasos para el abordaje técnico y administrativo de las principales patologías del área geográfica de responsabilidad.

c) Determinación en conjunto con las áreas de atracción de la demanda potencial de consulta externa

En forma conjunta con las áreas de salud de su red de servicios, se realizarán estimaciones de demanda de consulta externa.

En el transcurso de tres años el hospital deberá ajustar la oferta de consulta especializada a la demanda del primer nivel. Los prerrequisitos para este indicador son:

- Definición de los procesos susceptibles de realizarse en el primer nivel.

- Definición de protocolos de atención y referencia.

- Planificación de necesidades por parte de las áreas.

- Adecuados espacios y medios de comunicación entre niveles de atención.

5.4.2. Compra integrada o Compra en Red

A pesar de la implementación de la reforma del sector salud, los funcionarios de la Caja no modificaron la forma de gestionar los servicios de salud. Se continúa con un enfoque tradicional de gestión, la cual se caracteriza por un sistema de organización jerárquica con niveles dependientes unos de otros, se centra en procesos de práctica clínica, no contempla la continuidad asistencial, los departamentos condicionan la ejecución de las actividades con orientación interna basada en el jefe o departamento y se maneja el principio de eficiencia en función de ser más productivo. Este tipo de gestión provoca una serie de problemas en la resolución de los problemas de salud, en el ahorro de recursos y en la satisfacción del usuario.

Como alternativa a la gestión tradicional se han propuesto a nivel internacional, los sistemas basados en la teoría de la calidad total, como el denominado "gestión de procesos asistenciales"¹³. Con este enfoque de gestión se lograría un reordenamiento de los flujos de trabajo de toda la atención sanitaria (tanto primaria como especializada, así como de todos los profesionales), con el fin de dar una atención y respuesta única que va dirigida tanto a aumentar la satisfacción de los usuarios como a facilitar las tareas de los profesionales (Morcillo Ródenas C. 2002).

En esta línea de pensamiento, se han realizado estrategias a nivel internacional para integrar los procesos y lograr mejores resultados; la compra en red es una de ellas. Esta estrategia, que se denomina comúnmente compra a "redes integradas de proveedores", se refiere a la compra de atención de servicios de salud de una población mediante una oferta de servicios única, para abordar integralmente los procesos de atención, sin separación de niveles.

La compra de servicios de salud a proveedores integrados evitaría entre otras cosas:

- La competencia entre niveles

- Duplicación de pruebas diagnósticas

- Uso inadecuado e iatrogénico de tecnología.

- Eliminación de diferenciación de servicios.

 

En términos generales, la compra en red favorece la coordinación entre niveles¹⁴, ya que ni la retención de pacientes, ni la actividad por la actividad favorece ninguno de los niveles de atención en un juego de suma cero. En este sentido, con los niveles de atención interconectados, la atención primaria se convierte en la puerta de acceso al sistema sin que la intervención a este nivel esté limitada a la existencia de enfermedad. La atención especializada, por su parte, se concibe como apoyo y complemento de la atención primaria atendiendo aquellos procesos cuya complejidad excede la capacidad de ésta.

Dentro de los requerimientos para la propuesta de compra en red, se encuentran:

- Sistema único de información a nivel de paciente (expediente electrónico)

- Una población suficientemente grande para diluir los riesgos.

- Sistema de pago per cápita.

- Gerenciamiento único, o alternativamente darle igual poder a hospitales y áreas de salud.

- Brindar autonomía administrativa plena a hospitales y áreas de salud.

6. Observaciones finales

- El pago por UPH, no ha resultado un buen sistema para motivar una mejor resolución de los casos atendidos en el hospital, dado que la financiación a recibir está directamente relacionada con el número de estancias, independientemente de los servicios y la atención que preste realmente al paciente. Además, la unidad de medida para comprar las consultas especializadas incentiva a los hospitales a dejarse a los pacientes por mayor tiempo de lo debido y darles más consultas sucesivas.

- La experiencia internacional sugiere utilizar métodos de pago mixtos y de esta forma aprovechar al máximo las bondades de cada uno. Acompañado, eso sí de la autonomía y flexibilidad necesaria para poder gestionar los servicios.

- Bajo esta premisa, se propuso introducir una serie de elementos al sistema de pago que utiliza la CCSS a la fecha, tal como se resume en la siguiente tabla:

- Introducir indicadores de gestión conjunta dentro del Compromiso de Gestión:

- Disminución de los casos susceptibles de realizarse en el primer nivel.

- Desarrollo de protocolos de manejo, interconsulta y referencia para el abordaje de las patologías más frecuentes.

- Ajuste de la oferta de especialistas a la demanda de los niveles inferiores.

- Valorar la compra en red como mecanismo para evitar, entre otras cosas: la competencia entre niveles, duplicación de pruebas diagnósticas, uso inadecuado e iatrogénico de tecnología y eliminación de diferenciación de servicios.

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¹ Caja Costarricense de Seguro Social.

² El gasto de los hospitales de la CCSS ascendió a ¢244.776,7 millones en el 2004, un 72% del gasto de las unidades prestadoras de servicios de salud.

³ Un pago por estancia equivale a la suma de pagos relacionados con los servicios prestados en un día a un paciente determinado, de la misma forma que un pago por un episodio considera un determinado número de veces los servicios prestados durante una estancia estándar.

⁴ Es el presupuesto base histórica depurado por variables no relacionadas con la producción concertada, tales como la asignación para el primer nivel de atención, inversiones, sbusidios, apoyo a la red y otras actividades especiales.

⁵ Para mayor detalle ver CCSS (2002a).

⁶ Es importante destacar que esta metodología de cálculo implica que los proveedores no tienen expectativas racionales y que no aprenden de las "jugadas que le hace el comprador en el pasado" (López, Guillerme, 2004)

⁷ Ver cambios en la tabla de producción de los Compromisos de Gestión años 2002, 2003 y 2004 (CCSS, 2001; CCSS, 2002b; CCSS, 2003a).

⁸ Los reingresos reales son aquellos que tienen una justificación clínica.

⁹ Es importante indicar que para aumetnar la capacidad resolutiva del primero y segundo nivel, se deben incluir indicadores conjuntos de apoyo asistencial. Para un mayor detalle ver Servicio Andaluz de Salud (2000a).

¹⁰ Es importante aclarar que la Caja Costarricense de Seguro Social suspendió el registro de datos del Programa Clinox a partir del 2002 y no ha renovado la licencia a la fecha (noviembre 2004)

¹¹ Los problemas de salud susceptibles de resolverse ambulatoriamente son un grupo de diagnóstico de egreso hospitalario que se pudo evitar con un adecuado manejo en el primer nivel de atención. Para más detalle ver Caminal J y Casanova C. (2003).

¹² Se considerará la interconsulta como la actividad conjunta que efectúan el médico especialista y el médico general del primer nivel de atención, para el análisis y abordaje de los casos clínicos en los que el médico general tenga limitaciones para su atención; actividad que podrá realizarse en forma presencial o no.

¹³ Muestra el de ello es el Plan de Calidad de la Consejería de Salud del Sistema Andaluz de Salud (Servicio Andaluz de Salud, 2000b).

¹⁴ La coordinación entre niveles puede verse como un problema de integración vertical.