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Revistas de Ciencias Administrativas y Financieras de la Seguridad Social

Print version ISSN 1409-1259

Rev. cienc. adm. financ. segur. soc vol.12 n.1 San José Sep. 2004

 

Responsabilidad Civil de la Caja
Costarricense de Seguro Social en la
Prestación de Servicios Médicos

Karen Vargas López 1

 

CONTENIDO: Introducción.

I. Responsabilidad Civil. Desarrollo Histórico.
Aspectos Generales. Elementos.
Responsabilidad Civil Extracontractual.
Responsabilidad Civil Objetiva.

II. Responsabilidad en la Prestación de Servicios Médicos a Nivel Público. La Caja Costarricense de Seguro Social. Obligación de la CCSS de Resarcir los Daños Ocasionados en la Prestación de Servicios Médicos. Tratamiento Jurisprudencial de la Responsabilidad Civil de la CCSS en la Prestación de Servicios Médicos. Conclusiones. Bibliografía.

Introducción

Todo Estado Social y Democrático de Derecho debe garantizar al sujeto el disfrute y goce pleno de los derechos inherentes a su personalidad, dentro de los cuales el derecho a la salud debe constituir uno de los ejes principales sobre el cual gire la política estatal. Es así como el Estado será responsable no sólo de las políticas que sobre dicha materia se dicten sino también por la forma en que sean ejecutadas. En tal sentido, cuando por una acción u omisión en un servicio público brindado, sea posible comprobar la existencia de un daño sufrido de manera innecesaria por un particular, éste deberá ser resarcido aún cuando no se logre individualizar al sujeto productor del daño o cuando no haya sido posible demostrar la culpa del funcionario, imputándosele en ambos casos al Estado dicha responsabilidad. En la prestación de servicios médicos por parte de la Administración, surgen situaciones que facilitan la producción de daños a sus usuarios, lo cual activa el instituto de responsabilidad civil extracontractual, reconocido dentro de nuestro ordenamiento jurídico. En el caso de Costa Rica la institución encargada - por mandato constitucional - para brindar servicios de salud a los habitantes de la nación, se denomina Caja Costarricense de Seguro Social, la cual cuenta con uno de los presupuestos más importantes de todo el sector público, situación que debería facilitar el desarrollo de sus actividades dentro de un modelo de seguridad social moderno, respondiendo a criterios razonables de eficiencia y eficacia, así como a los principios que deben orientar sus acciones, a saber, universalidad, solidaridad, unidad, igualdad, inmediatez, subsidiaridad e integridad. A pesar de lo anterior, son frecuentes las situaciones en que la CCSS debe pagar montos millonarios, por daños y perjuicios ocasionados en la atención de pacientes, situación que además del costo económico que representa, se convierte en un catalizador para fomentar una imagen bastante negativa de la Institución ante la ciudadanía, perdiendo así el alto grado de legitimidad alcanzado por ésta en décadas anteriores. Surge aquí la necesidad de buscar mecanismos que a mediano y largo plazo combatan dicha situación, brindándole una nueva oportunidad a la Caja y a sus más de 30 mil empleados de recobrar la confianza de la población en la prestación de los servicios médicos que estos le brindan.

I. Responsabilidad Civil Desarrollo Histórico

Desde el Código de Hamurabi surgen los primeros antecedentes que se tienen de la reparación del daño, pero será en el derecho romano donde encontremos el origen de la palabra responsabilidad", bajo el vocablo latino "respondere" cuyo significado original se precisa como" estar obligado". Con la Revolución Francesa se alcanza un cambio significativo en el orden político vigente, al trasladar el poder soberano de la Corona hacia el Estado y con ello no sólo sus derechos sino también nuevas obligaciones, a pesar del deseo de algunos sectores por mantener vigentes viejas convicciones, como por ejemplo, que "el Estado no debía responder por los daños que ocasionaran sus funcionarios" o que "el Estado - como ente abstracto - actúa mediante personas físicas y son ellas las que realmente deben responder" ; todo lo cual refuerza un criterio hasta entonces básico: "the king can do no wrong" 2 , todo lo cual procuraba dar el status de infalible a las decisiones de Gobierno. Para lograr una real transformación en la forma como se valoraba el daño por parte del ente estatal nace en Francia la figura del Consejo de Estado y junto a éste, un Tribunal de Conflictos encargado de buscar solución a las controversias presentadas entre las jurisdicciones civil y administrativa. Es precisamente dicho Tribunal el que en 1873 llega a afirmar la responsabilidad que le compete al Estado y la distingue de la que puede ser atribuida de manera personal a los funcionarios. 3

En nuestro país, el desarrollo experimentado por el instituto indemnizatorio tiene sus antecedentes en 1885 cuando se promulga el Código Civil. Posteriormente en la Constitución Política de 1949, el constituyente establece en el artículo 41 el derecho que tienen todos los habitantes de la nación de ser indemnizados por los daños y perjuicios recibidos en su persona, en la propiedad o en los intereses morales. En 1978 se promulga la Ley General de Administración Pública, la cual reconoce a partir de los artículos 190 y siguientes, la responsabilidad de la Administración y del servidor público por los daños causados a los derechos subjetivos del administrado, encontrándose de forma específica normas que regulan la responsabilidad civil por parte del Estado, ahora también, a nivel extracontractual.

Aspectos Generales

La responsabilidad civil puede ser de orden contractual o extracontractual. Se está en presencia del primer supuesto cuando la responsabilidad atribuida es resultado de obligaciones constituidas previamente. Con respecto a la responsabilidad civil extracontractual, ésta proviene del principio básico del "neminen laedere" propio del derecho romano, referido al deber genérico de no dañar a nadie. En ésta última categoría, encontramos que la responsabilidad puede ser objetiva o subjetiva, en virtud de que para su atribución sea necesaria o no la culpa, por lo cual de forma común se habla de una responsabilidad objetiva o sin culpa y de una responsabilidad subjetiva o con culpa.

Elementos

Para que se configure la responsabilidad civil es indispensable la existencia de un daño y una relación de causalidad entre éste y el sujeto que lo produce. Además puede surgir la culpa como un tercer elemento, la cual sólo es necesaria cuando estemos ante un escenario contractual:

1. El daño: Para VICTOR PEREZ 4 el daño incluye "la desintegración afectiva de la familia, los sufrimientos de la enfermedad y la agonía, el perjuicio moral irreparable en la formación espiritual de los hijos menores; todos estos aspectos aparte de los daños patrimoniales como gastos médicos y hospitalarios y la pensión alimenticia correspondiente". Otra parte de la doctrina 5 considera que el "daño indemnizable es el menoscabo a las facultades jurídicas que tiene una persona para disfrutar un bien patrimonial y extrapatrimonial". Cuando se habla de daños y perjuicios, la jurisprudencia costarricense ha interpretado que en la reparación del daño debe estar comprendida, además del daño moral, el daño económico emergente - reducción del patrimonio "dannum emergens" - así como el lucro censante - ganancia dejada de percibir - entendido como un sinónimo de perjuicios ocasionados.

2. La relación de causalidad : Es necesario que exista una relación de causa - efecto entre la acción u omisión desplegada por el sujeto activo y el daño producido en el sujeto pasivo. Sólo podrá excluirse el nexo de causalidad cuando exista fuerza mayor (hecho de la naturaleza) o caso fortuito (hecho del hombre).

3. La culpa: Esta puede ser común - artículo 1045-o presunta - artículo 1048 -, ambos del Código Civil En cada caso la culpa constituye un juicio de valor de "signo negativo" en relación con la conducta que debe seguir un sujeto. Para FEDERICO TORREALBA 6 al estar en presencia de un juicio de valor es necesario contrastar la conducta del agente productor del daño con un modelo deóntico, el "modelo de lo bueno" de manera que cuando se vaya a juzgar a un sujeto lo primero que debe hacerse es elaborar un paradigma a nivel abstracto, pero adecuado a las circunstancias del "hombre razonable" . Dicho precepto es recogido del propio derecho romano como el "bonus pater familias" y aplicado también en nuestro derecho civil.

Responsabilidad Civil Extracontractual

De acuerdo con VICTOR PÉREZ 7. "la extracontractualidad es una calificación especificadora que denota la falta de preexistencia de un vínculo concreto" . Esta categoría es conocida bajo diferentes denominaciones, según la posición doctrinal que trate el tema, reconociéndosele como "responsabilidad sin culpa" , "responsabilidad objetiva" , "responsabilidad de pleno derecho", "responsabilidad civil aquiliana" o "responsabilidad patrimonial". Con relación a la actividad estatal, GONZÁLEZ PÉREZ 8 considera que esta responsabilidad se configura cuando "como consecuencia del funcionamiento normal o anormal de los servicios públicos se produce una lesión en los bienes y derechos de los administrados, la Administración debe reparar el daño causado". Y agrega que "en tanto un administrado sufra una lesión patrimonial que no tenga obligación de soportar derivada del ejercicio de cualquier función administrativa, nacerá la responsabilidad patrimonial de la Administración o Administraciones a las que sea imputable la acción".

La responsabilidad del Estado es una responsabilidad objetiva, surge al margen de la culpa e implica una verdadera ventaja a favor de quien recibió el daño, toda vez que se da una inversión de la carga de la prueba, ya que no corresponderá a la víctima probar el daño, sino que el sujeto que se presume como causante del daño es quien debe probar la inexistencia del mismo.

Responsabilidad Civil Objetiva

Del artículo 1048 del Código Civil se extrae la responsabilidad objetiva o sin culpa. Al respecto, la Procuraduría General de la República 9 ha señalado con relación a la responsabilidad del Estado que "aquí, se encuentra el abandono de la teoría de la culpa y se pasa decididamente a la teoría objetiva de la responsabilidad" y con relación a la citada norma señala: "Se trata de la responsabilidad civil indirecta o por hecho ajeno, en sus dos formas: "in eligendo" e "in vigilando". La ley obliga a quien encarga a otro la realización de determinado trabajo, a elegir a alguien apto y a vigilar la ejecución del encargo. - Si el encargado, en ejecución del encargo y dentro del ámbito de confianza otorgado por el comitente, causa daños a terceros éstos se ven facultados para accionar directamente contra la persona que hizo el encargo" (lo resaltado no corresponde al original). Así por ejemplo, de dicha interpretación se puede comprender que si del ejercicio de una determinada práctica médica - aplicada incluso de forma correcta, es decir dentro de los principios de la lex artis - se produce un resultado dañoso, la Administración deberá resarcir el daño causado toda vez, si esta fue quien tuvo a su cargo la escogencia del personal al cual se le asignó dicha tarea, estableciéndose así el tipo objetivo

II. Responsabilidad en la Prestación de Servicios Médicos a Nivel Público

Por servicio público podemos comprender aquella actividad administrativa de prestación por la cual se satisface una necesidad pública mediante el suministro de bienes o servicios a los administrados, la cual debe realizarse de forma regular y continua. La protección de la salud de la población constituye una función esencial de cualquier Estado como el nuestro, donde la persona se convierte en la razón de ser de todo el sistema. El derecho a la salud se consagra a nivel internacional a través del artículo 10 de la Declaración Universal de los Derechos Humanos. A criterio de la Procuraduría General de la República "sin salud el pueblo carece de vigor, sin vigor, no tiene capacidad de llevar a cabo actividades de importancia para producir los medios y los servicios que requiere la población en desarrollo y que son necesarios para un nivel de vida en ascenso" 10, por lo cual este derecho debe ser considerado como absoluto con relación a la persona, siendo necesario entonces crear los servicios que procuren dar y conservar la salud de la población y aunado a ello la posibilidad de exigirle al Estado el cumplimiento óptimo y satisfactorio de los mismos, para lo cual se deberá incurrir en un gasto social acorde con las necesidades que sobre dicha materia existan. Es así como el Estado tiene la obligación no sólo de proveer, sino también de organizar e incluso de fiscalizar la forma en que se brinda el servicio público. Precisamente es en esta última función donde la intervención estatal se da tanto a nivel administrativo como judicial, de manera que cualquier daño que se produzca en la salud del paciente sea indemnizado. En tal sentido, la Sala Primera de la Corte Suprema de Justicia ha señalado que "si durante el ejercicio de los servicios públicos o de las potestades administrativas, se ocasiona un daño a tercero, debe responder el patrimonio estatal, salvo que hubiere operado causa eximente". (Resolución 606-F-2002)

La Caja Costarricense del Seguro Social

En el caso de Costa Rica, nuestros gobernantes han comprendido la importancia capital que tiene garantizar el derecho a la salud de los habitantes de esta nación, de forma tal que entre las reformas sociales que sacudieron al país en la década de los cuarenta, una de las más significativas fue la efectuada en 1941 con relación al Seguro Social, mediante el cual se procuró dotar a los trabajadores de un régimen de protección especial contra las enfermedades, brindándoles posteriormente amparo en caso de maternidad, invalidez, vejez y muerte. Dentro de dicho contexto se crea la CCSS mediante Ley No. 117 del 31 de octubre de 1941. A raíz de varias reformas, dos años después, el 22 de octubre, se promulga su Ley Constitutiva, la que le otorga el carácter de institución autónoma, "a la cual le corresponde el gobierno y administración de los seguros sociales" 11. Dada la trascendental función que le había sido atribuida a la CCSS, la misma es retomada por el constituyente al promulgar la Constitución Política de 1948, a través del artículo 73. Con respecto a dicha norma, la Sala Constitucional en voto No. 5130-004 señaló: "En el caso particular de nuestro país, ha sido la Caja Costarricense del Seguro Social la institución llamada a brindar tal servicio público, debiendo en consecuencia instrumentar planes de salud, crear centros asistenciales, suministrar medicamentos, dar atención a pacientes entre otras cosas, contando para ello no sólo con el apoyo del Estado mismo, sino además con el aporte económico que realiza una gran parte de la población con las cotizaciones para el sistema " Además, en la resolución 8411-998 agrega: "No cabe duda de que es la Caja Costarricense del Seguro Social el (sic) ente al cual el mismo constituyente le encomendó la elevada función de velar por la vida y la salud de los habitantes de este país, estableciendo un sistema de redistribución de la renta, mediante la prestación de servicios de salud a todos y cada uno de sus asegurados que así lo requieran, incluyendo el suministro gratuito de las medicinas que prescriba".

La década de los años setenta es llamada por el doctor GUIDO MIRANDA 12 como la "etapa de la universalización" de los servicios médicos que brinda la Caja, "construyendo clínicas y hospitales, redactando proyectos, venciendo obstáculos" . En 1973 se define el traspaso de todos los hospitales de la Junta de Protección Social de San José a la CCSS., mediante la Ley 4953, lo que significó en ese momento un importante reto que requirió no sólo la introducción de normas de trabajo a nivel institucional sino también el adiestramiento del personal en el nuevo modelo de atención.

Obligación de la CCSS De Resarcir los Daños Ocasionados en la Prestación de Servicios Médicos

Al ser la Caja una institución pública que forma parte del aparato estatal, le es aplicable el régimen de responsabilidad civil del Estado, un régimen de naturaleza extracontractual. Sobre la responsabilidad que le compete a ésta, conviene tener en consideración lo dicho por la Sala Primera respecto al concepto jurídico de servicio, el cual ha sido definido por aquella como "... toda actuación, gestión o actividad propias de la función administrativa, ejercida incluso con la pasividad u omisión de la Administración cuando tiene el deber concreto de obrar o comportarse de modo determinado..." La responsabilidad atribuida a un ente estatal es regulada a través de la Ley General de Administración Pública - artículos 190 y siguientes -, siendo que en dicho cuerpo normativo como se establece la forma en que puede ser exigida la reparación del daño causado por un agente de la administración y de forma solidaria por la institución respectiva.

En otro orden de ideas, de acuerdo con información suministrada por la Dirección de Presupuesto de la Caja, dentro de la elaboración del presupuesto anual, cada año se programa un monto determinado para el pago de daños y perjuicios en los casos donde haya sido condenada la CCSS, para ello se habilita una cuenta en particular, a efecto de garantizar a las personas que deban ser indemnizadas la liquidación que corresponda. Por su parte, la Sección de Control del Gasto de la Caja, señala que el monto anual que por dicho concepto sale de las "arcas" de la Institución es menor al 1% del presupuesto total asignado para la prestación de servicios médicos y agrega que dicho gasto no interfiere en el normal desarrollo de los diferentes programas dirigidos a la atención de los pacientes por estar ubicados estos rubros en cuentas presupuestarias separadas. Al respecto, es necesario señalar que si bien es cierto lo pagado por concepto de indemnizaciones constituye un monto mínimo dentro del millonario presupuesto asignado a la Caja, sería un grave error no procurar disminuir gastos por dicho concepto, para lo cual debe la Institución poner especial énfasis en la forma como se ejecutan las actividades relacionadas con la atención de pacientes, ejerciendo a su vez un mayor control en las actuaciones desplegadas por los funcionarios que allí laboran, procurando interiorizar en ellos la importante y delicada labor que realizan, ya que su trabajo esta dirigido a salvaguardar el bien jurídico mayor que garantiza nuestro ordenamiento jurídico: la persona humana.

Tratamiento Jurisprudencial de la Responsabilidad Civil de la CCSS en la Prestación de Servicios Médicos

La jurisprudencia nacional ha dado un tratamiento casi unitario a la responsabilidad civil que puede serle atribuida a la CCSS, cuando se produce un daño causado por una conducta activa u omisiva de su parte, de tal forma que los tribunales han considerado que dicha entidad debe responder de forma solidaria por los errores que produzcan no sólo sus agentes físicos – sus propios funcionarios - sino el ente como tal. A continuación se hará referencia a algunas resoluciones dictadas, a fin de exponer bajo qué supuestos es atribuible a la Caja el pago de daños y perjuicios respecto a la prestación de servicios médicos.

CSH vs CCSS: No entrega de tratamiento a pacientes con VIH, hasta que la Sala así lo declare. (Sala Constitucional, voto No. 8756-997.)

El recurrente alega que desde 1995 fue diagnosticado como portador del virus de inmunodeficiencia adquirida, por lo cual recibe atención médica en el HSJD donde el médico tratante ha indicado que requiere terapia antirretroviral, por lo cual se le extiende una receta para que retirara el tratamiento requerido en la farmacia del respectivo nosocomio. No obstante, allí se le indicó que no podían despachar la receta por estar el producto fuera del cuadro básico de medicamentos que suministra la CCSS Al respecto, la Sala indica "que el señor C. reclama que la Caja Costarricense de Seguro Social no quiere suministrar el tratamiento de antirretrovirales que su médico indica es urgente en su caso, (...), lo que equivale para el caso concreto a una violación a los derechos fundamentales (...) Efectivamente, al no hacerse entrega de los medicamentos a los pacientes VIH + sino hasta que la Sala Constitucional casuisticamente lo determine, sea que para la institución accionada, no obstante su obligación constitucional y legal de atender el derecho a la salud y por ende a la vida de las personas, está condicionando su actuación a un reclamo particular que se realice ante los tribunales de justicia, lo que evidencia a todas luces un menosprecio a tan elevado derecho fundamental. Además, existe en la especie una evidente violación al principio de igualdad, ya que sólo a aquellas personas que obtienen una sentencia favorable de la Sala Constitucional reciben los medicamentos para el tratamiento de su enfermedad, mientras que los demás, como el caso del aquí recurrente, le es negado. Por todo lo expuesto, el recurso debe ser declarado con lugar, ordenando a la CCSS suministrar inmediatamente la terapia de combinación de antirretrovirales apropiada a la condición clínica del aquí recurrente" . Se declara con lugar el recurso, se condena a la Caja al pago de las costas, daños y perjuicios causados con los hechos denunciados, además de ordenarse a la Institución a iniciar inmediatamente el suministro de la terapia de combinación de antirretrovirales requerida por el paciente.

GSJ vs MAJL y CCSS: Homicidio culposo; se condena civilmente a la Caja al pago de daños y perjuicios aunque no se haya podido determinar los agentes físicos causantes del daño. (Sala Tercera, resolución No. 619-2000)

En un muy interesante fallo, la Sala de Casación analiza de forma cuidadosa la responsabilidad civil objetiva que le compete a la Caja, a pesar de haber sido absuelto el médico que presuntamente causó el daño. Entre otros rubros, se condena a la Caja al pago ¢20.394.525,00 por concepto de daño material y la cuota mensual de ¢50.000,00 como renta para los acreedores alimentarios legales. Al respecto la Sala señaló "No importa si fueron las actuaciones de los imputados W.J.G. o las de J.L.M.A. las que determinaron el fallecimiento de J.G.S.. Lo que trasciende es que una persona falleció luego de que fue intervenida quirúrgicamente por funcionarios de la Caja Costarricense de Seguro Social, en un hospital de esa entidad, con equipo de ese nosocomio y con el apoyo humano de otros servidores de esa institución. (...) El daño causado es evidente. (...) Salta a la vista el funcionamiento anormal de la Administración, toda vez que por un descuido se lesionó a una persona y por otro error no se le prestó la atención debida, siendo en todo caso ilegítimo el no actuar en observancia estricta del deber de cuidado a la hora de prestar servicios médicos y hospitalarios (...), aún con la absolutoria del Dr. M.A. por duda en cuanto a la tipicidad de su conducta, ello no exime a la Administración de su deber de indemnizar, surgido de la aplicación de la Ley General de la Administración Pública. (...) No importa que los médicos quisieran practicarle una común salpingectomía a la paciente. Trasciende su muerte por descuidos que causaron una perforación de su pared intestinal y, luego, personal capacitado no diagnosticó correctamente el padecimiento de la ofendida, generándose una atención inadecuada de su malestar. (...) Así que hay un nexo causal entre la actividad de la Administración y el daño. Esa responsabilidad es objetiva y presciende de todo aspecto relacionado con el dolo o la culpa de sus funcionarios".

AHA vs AHLA y CCSS: Intervención quirúrgica innecesaria realizada por un médico "aprendiz" (residente) que agravó el estado de salud de la paciente con ello causó u muerte. (Sala Tercera, resolución 1273-999)

En este caso, un médico residente de ortopedia de primer año opera la cadera equivocada de una mujer de 85 años de edad, lo cual obliga a una segunda intervención quirúrgica para operar la cadera realmente afectada. Se encuentra a dicho profesional como responsable del daño causado y se le inhabilita por un año para el ejercicio de la profesión médica, además se condena de forma solidaria a la CCSS a pagar: por concepto de daño moral la suma ¢20.000.000,00, entre otros. Al respecto, la Sala retoma algunas de las consideraciones dadas por el a-quo y establece sus propias conclusiones: " la magnitud del daño causado donde perdió la vida la ofendida al aportar el imputado una "causa concurrente" al resultado final y ser quien inició este grave desarrollo causal luego de la fractura de la cadera izquierda como "causa desencadenante" al realizar la primera cirugía; (...) se ejecutaron los hechos con imprudencia y negligencia, sin atender el grave estado anterior de la ofendida y la previsibilidad de las consecuencias con la primera intervención, además de la no aplicación de la lex artis en la cirugía de la ofendida, pues fue operada de una cadera sana al no tomar el imputado las medidas necesarias para evitar esta situación altamente perjudicial para la salud de la ofendida y la futura complicación hasta su muerte (...) también resulta responsable civilmente en forma objetiva y solidaria, la Caja Costarricense del Seguro Social, la cual mantenía una relación preexistente con la ofendida como aseguradora de la misma, el imputado era empleado de (sic) dicha institución y ejecutó su proceder imprudente e ilícito en el ejercicio del cargo de médico cirujano en razón de la residencia en ortopedia que realizaba en el HSJD para la fecha en que sucedieron los hechos (...) dándose entonces "la necesaria relación de causalidad entre la conducta del imputado en la primera intervención quirúrgica con el resultado muerte de la ofendida, debido a que el mismo contribuyó en forma inicial con una causa concurrente junto a otras más que se presentaban en forma previa en el organismo de la ofendida, como lo eran su osteoporosis, la cardioesclerosis (ddegenerativa del corazón) y la enfermedad pulmonar obstructiva crónica, siendo previsible el resultado final. (...) Es un caso de responsabilidad que surge con motivo de un daño provocado a la víctima y atribuido con base en un criterio de responsabilidad objetiva".

AABF vs SMEA, JGW, BMY, RCS y CCSS: Posterior a salpingectomía, se laceró el colon de la paciente, lo que desencadenó en un proceso de peritonitis y shock séptico y finalmente en la muerte. (Sala Tercera, resolución No. 127-2000)

De las actuaciones desplegadas por el personal que participó en la atención de la señora BF se evidencia un hecho dañoso, la muerte de la paciente, la cual fue atendida por funcionarios de la entidad recurrida En tal sentido, manifiesta la Sala que: "aún cuando la cadena causal se inició en la salpingectomía, cuando se laceró el colon de la paciente, ello no constituía óbice para detener los procesos de peritonitis y shock séptico y evitar así, en definitiva, la muerte, si el justiciable hubiese recurrido a las pruebas que conducirían a diagnosticarlos y hubiera mantenido a la ofendida bajo su vigilancia; (...) en las horas en que el personal médico especializado se encuentra fuera del hospital y bajo el sistema de disponibilidad, son las enfermeras las responsables de servir como puente o comunicación efectiva entre el paciente y el médico, y por lo tanto son garantes del bienestar del usuario del servicio hospitalario (...) las enfermeras faltaron a sus obligaciones (...) no es antojadiza la aserción de que los pacientes se encuentran a merced del personal hospitalario y confían en que sus actuaciones y decisiones sean las más adecuadas al caso concreto (...) Hemos de entender que el reproche que se les hace a las acusadas no es que no dieron una solución al problema, sino que con su negligencia retardaron la intervención del profesional que sí estaba en condiciones de calificar correctamente la patogenia y tomar las medidas correspondientes para evitar el deterioro de la paciente (...) releva las obligaciones inherentes al cargo que como enfermera y auxiliar les había sido encomendadas a la encartada RC y BM, quienes como es bien sabido se convierten en garantes de la efectiva comunicación paciente - médico (...) la responsabilidad, respecto de la demandada se fija por el resultado (muerte) - calificado por el a quo como culposo - y las consecuencias civiles que de ella deriven, no por las actuaciones individuales de cada uno de los sujetos que intervinieron en el tratamiento de la ofendida, pues ello solo tendría relevancia para la cuota de culpa que pudiese caberle a dichos empleados en forma separada. (...) La sentencia de mérito, además, establece con claridad que la condena de la Caja responde a las actuaciones ilícitas – culposas - de sus empleados, cometidas en el desempeño de sus funciones. (...) como bien lo señaló el a quo, "La responsabilidad que le compete a la CCSS es a título de solidaridad pero no con el acusado absuelto ESS sino responde a título de solidaridad con sus dependientes físicos ahora condenados"

VEJ vs CSSS: Paciente a la que erróneamente se le dejó una aguja en su vientre después de practicársele una sutura posterior ha haber dado a luz. Análisis del instituto de la prescripción. (Sala Primera, resolución N° 29-993)

A la accionante se le realizó una episiotomía en 1979, además, la sutura de un desgarre producido durante el alumbramiento, después de esto iniciaron sus molestias en la región afectada, y es hasta 1985 cuando se descubre la causa de su dolor, a saber: la aguja olvidada, la cual se alojó en los tejidos blandos del periné. Al respecto la Sala analizó el instituto de la prescripción que rige dentro de la responsabilidad civil que puede ser atribuida a la CCSS. "El fenómeno de la responsabilidad civil no es simple, sino compuesto. Para su existencia requiere una conducta y un daño, entre los cuales existe una relación de causalidad. Es frecuente que la conducta y el daño surjan simultáneamente, pero, en otras oportunidades, suele suceder que el daño se produzca o evidencie tiempo después de acaecida la conducta. Es más, en otras ocasiones parte del daño se produce inmediatamente y otra tiempo después (...) intervención quirúrgica practicada el 15 de diciembre de 1979; sucesivamente, se dan una serie de padecimientos por parte de la señora V, y finalmente, en 1985, a raíz de abscesos perianales, ocurre el hallazgo de la aguja olvidada, causante de los padecimientos sufridos por la actora. Hasta ese momento, los efectos dañinos del descuido en la atención del parto de 1979 estaban manifestándose, cuando, sorpresivamente, se descubrió la causa de los males sufridos por ella (...) Es entonces cuando se integran los extremos de la responsabilidad civil, al producirse el hallazgo, sin el cual aquella no se configuraba. Antes de ello, la causa del mal era ignorada por la actora y por los médicos de la misma institución demandada; entretanto, continuaba produciéndose el daño en su integridad física y emocional. Por ende, es desde esa fecha cuando comienza a correr el plazo de prescripción previsto por el artículo 198 de la Ley General de la Administración Pública. Tal disposición, en situaciones como la analizada, debe ser interpretada conforme lo hizo el Tribunal Superior, (...) a partir del momento en el cual se tuvo certeza de las causas del padecimiento de la actora (...) No puede eximirse responsabilidad al ente encargado del servicio público, cuando lo brinde por medio de terceros, sean estos entes públicos o privados, pues, con respecto al administrado usuario, existe una relación inescindible en virtud de la cual le incumben específicos deberes de asistencia. (...) siempre se daba como un servicio amparado al sistema de seguridad social, cuya administración corresponde al ente demandado (...) siempre se consideró a la Administración Pública, responsable solidaria, frente al administrado, de los daños ocasionados al brindar su servicio médico asistencial. Dentro de esa línea, se excluyó la necesidad de demandar, conjuntamente, a los médicos o personal eventualmente responsable de las lesiones inferidas" .

LRA vs CCSS: No existe responsabilidad civil de la Caja por cuanto el daño no fue causado por un agente de la Administración. (Tribunal Contencioso Administrativo, resolución No. 283-98)

Se interpone proceso ordinario civil mal práxis por parte del médico tratante en Emergencias del HRACG al perder la función del tercero y cuarto dedos de mi mano derecha. Con relación a éste caso, el Tribunal indicó: "En el caso que ahora se analiza no se ha logrado comprobar el necesario vínculo de causalidad entre la prestación del servicio médico y la lesión que sufrió la aquí recurrente. Según se desprende del propio expediente, a la señora RA se le brindaron todas las atenciones médicas necesarias en el servicio de urgencias del Hospital Calderón Guardia, para la fecha en que le sucedió el accidente. (...) Como se indica en el propio peritaje en un gran porcentaje de casos como el sucedido a la aquí actora, siempre quedan secuelas, ya sean leves o severas, pero esa sola circunstancia no conduce a establecer una mala práxis médica que comprometa la responsabilidad del ente accionado. En otros términos, no existe daño indemnizable pues la lesión, además de ser ajena totalmente al funcionamiento de la administración médica no resulta ser especial en atención al deterioro producto del accidente acontecido y las secuelas a que normalmente lleva este tipo de percances".

MMA y SMSE vs CCSS: Aplicación de un producto químico que causó alergia en el paciente y posteriormente su muerte. Daño material y daño moral sufrido por los herederos. (Tribunal Contencioso Administrativo , resolución No. 239-2002)

Dentro del análisis efectuado, el Tribunal Contencioso llegó a las siguientes consideraciones: "los hechos probados 5 y 6 se fundamentan en los resultados de la autopsia practicada al cadáver del señor SS, en los que se dice claramente que la causa de la muerte fue anafilaxia, reacción alérgica severa, secundaria a la aplicación de un producto químico de uso médico, medio de contraste iodado, que le fue suministrado para practicarle el examen dicho. Efectivamente no se ha probado que a la víctima se le realizaran análisis o investigaciones que hubieran podido descubrir, antes del examen, una alergia como la que sufrió y que lo llevó a la muerte, pero ello pone de relieve una conducta absolutamente descuidada del centro hospitalario y demuestra la responsabilidad de la demandada en el fatal accidente y no un error del fallo. La causa de la muerte del señor SS, fue, según quedó expuesto y probado en el fallo, la reacción alérgica producida por una sustancia que le fue suministrada en el Hospital México, sitio en donde se le iba a practicar una tomografía axial computarizada. Se establecen así claramente los supuestos para que surja la responsabilidad objetiva de la Administración; el daño es sin duda la muerte del señor S.; la causa, el descuido inexcusable de la administración hospitalaria, que no había implementado un sistema capaz de descubrir previamente una alergia que ocasionó el deceso de uno de sus pacientes. La Caja Costarricense de Seguro Social, tiene como fin restaurar la salud de los asegurados, o al menos paliar sus sufrimientos, no provocar, como en este caso, una muerte que hubiera podido ser evitada, si se hubiera tenido la precaución mínima de estimar que existen personas alérgicas a un medio de contraste usado habitualmente en procedimientos de investigación de diversas patologías. Con lo expuesto, que también consigna el fallo recurrido, es claro que la administración deberá reparar el daño ilegítimamente causado por la actividad negligente de sus agentes, lo que es un funcionamiento anormal de un servicio público. (Artículos 191 y 196 de la Ley General de la Administración Pública)".

Conclusiones

La responsabilidad de la Caja por la prestación de servicios médicos es una responsabilidad de tipo objetiva, toda vez que no toma en cuenta la actuación del funcionario respecto al grado de su culpabilidad, sino que hace descansar la responsabilidad en la mera constatación del daño, siempre y cuando el mismo haya sido consecuencia de la actividad desplegada por el ente público, ya sea que la prestación del servicio fuera dada de forma normal o anormal.

La jurisprudencia nacional ha mantenido su posición en cuanto a que el Estado debe ser responsable solidariamente por las acciones y omisiones cometidas en el ejercicio de sus funciones, independientemente de que se haya identificado o no al sujeto productor del daño. La valoración que hace el juez del daño producido constituye el presupuesto sobre el cual se fundamentan las condenatorias por daños y perjuicios en contra de la Caja. En tal sentido, una medida que podría contribuir a disminuir el gasto que tiene la Institución por pago de daños y perjuicios, sería el evitar colocarse en situaciones que puedan ocasionar algún tipo de daño a los pacientes, siendo en este punto necesario que se analicen, discutan y replanteen las políticas dirigidas a inculcar en el personal valores positivos en el ejercicio de su función, a fin de procurar interiorizar en cada sujeto que labora en un establecimiento de salud, el trascendental papel que cumple dentro de la organización, no sólo como representantes de esta ante la ciudadanía, sino también como responsables de su actuar, al estar a su cuidado la salud de una persona. Las decisiones que a nivel superior se tomen con relación a este tema y aspecto podrían tener resultados más que satisfactorios e incluso abren la posibilidad de convertir parte del gasto que hoy paga la Institución por indemnizaciones, en una inversión a favor de los asegurados, al disminuir el número de condenatorias en su contra como resultado de una mejor actuación por parte de los funcionarios, al lograr que éstos orienten sus acciones bajo criterios éticos fuertemente arraigados, en procura de mejorar la prestación del servicio médico a nivel estatal.

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• Sala Tercera. Sentencia No. 1273-999

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• Sala Tercera. Sentencia No. 619-00

• Sala Primera. Sentencia No. 29-993

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• Tribunal Contencioso Adm. . Sentencia No. 283-98

• Tribunal Contencioso Adm. Sentencia No. 239-02

• Procuraduría General de la República. Dictamen No. C-052-1999

Páginas Web

• http://www.ccss.sa.cr.

• http://www.poder-judicial.go.cr

1 Asistente Abogacía Dirección Jurídica Corporativa

2 Dictamen del Consejo de Estado del 11 de abril de 1962, citado por IZQUIERDO TOLSADA (Mariano). Sistema de Responsabilidad Civil Contractual y Extracontractual. Editorial DYKINSON, S.L. Madrid, 2001. Pp. 276, 277.

3 MAZEAUD, Henri y Leon, MAZEAUD, Jean, Lecciones de Derecho Civil. Traducción de Alcalá Zamora y Castillo, Luis. Material incluido en la Antología de Historia del Derecho 1, Universidad de Costa Rica. Pp. 295-311

4 PEREZ VARGAS (VVíctor). . Principios de responsabilidad civil extracontractual. INS. I Edición. San José, Costa Rica. 1984. P.155.

5 Citado por SOLIS AMEN (Walter) en Trabajo Final de Graduación: Análisis comparativo entre la responsabilidad civil extracontractual en el Civil Law en Costa Rica y el Common Law de los Estados Unidos . Facultad de Derecho. Universidad de Costa Rica. 2002. P.22

6 Profesor de la Cátedra de Derecho Privado de la Universidad de Costa Rica

7 PEREZ VARGAS (Víctor). Ibídem. Pp. 30-331

8 GONZÁLEZ PÉREZ (Jesús). Responsabilidad patrimonial de las administraciones públicas. Editorial Civitas S.A. Primera Edición. Madrid, España. 1996. P. 125-127

9 Dictamen C-052-99 del 16 de marzo de 1999

10 VALENCIA (Alexander). Responsabilidad civil médica por daños al paciente. Primera Edición. Editorial Jurídica Bolivariana. Panamá. 1997. Pp. 47-448

11 Ley Constitutiva de la Caja Costarricense de Seguro Social, artículo 1

12 MIRANDA GUTIERREZ (Guido). La seguridad social y el desarrollo en Costa Rica. 11