Jeann Carlo Barrientos Araya, ¹

Resumen:

Especial importancia reviste el tema de las transfusiones sanguíneas que se deberían practicar a los miembros de la Iglesia Testigos de Jehová, así como nuevas legislaciones en torno a los deberes y derechos de los usuarios en salud, que vienen a cambiar los anteriores dogmas respecto a las decisiones que los pacientes pueden tomar frente a intervenciones quirúrgicas y/o tratamientos. El presente artículo quiere aportar al lector una herramienta jurídica, frente al choque que muchos especialistas encuentran diariamente en sus lugares de trabajo, salvar la vida del paciente o respetar su decisión.

I- Doctrina

Consideraciones respecto a las libertadades de conciencia y religión

El presente apartado, resume aspectos de importancia meridiana del tema en análisis:

"(...) Los Testigos de Jehová explican su postura en contra de las transfusiones de sangre con tres afirmaciones: ²

a) Que existe en la Sagrada escritura una prohibición de comer sangre.

b) Que tal prohibición se aplica tanto a ingerir sangre como a recibirla por las venas

c) Que quienes respetan la vida como un don de Dios no pueden tratar de mantenerse vivos mediante el uso medicinal de la sangre.

Las anteriores afirmaciones se basan en los siguientes pasajes bíblicos:

"Y, además de eso, su sangre de sus almas la reclamaré. De la mano de toda criatura viviente la reclamaré y de la mano del hombre, de la mano de cada uno que es su hermano, reclamaré el alma del hombre. 6. Cualquiera que derrame la sangre del hombre, por el hombre será derramada su propia sangre, porque a la imagen de Dios hizo él al hombre." ³

"Yustedes no deben comer ninguna sangre en ninguno de los lugares donde moren, sea la del ave o la de bestia. 27. Cualquier alma que coma sangre alguna, esa alma tiene que ser cortada de su pueblo." ⁴

"Que se abstengan de (...) la fornicación y de lo estrangulado y de la sangre" ⁵

En otros países como España, el tema ha sido resuelto mediante la introducción de la libertad de conciencia, como se demuestra a continuación:

Nótese entonces que de la interpretación constitucional española se tiene que existe una línea divisoria entre los principios consagrados en la misma y ese deber de elección:

Así, las cosas, se sobrepone un subsistema religioso que debe respetarse:

CUESTIÓN DE CONCIENCIA

Los Testigos de Jehová, parten de la prohibición absoluta de la utilización de la sangre para usos medicinales, en tal sentido manifiesta la doctrina jurídica que:

DERECHO A REHUSAR LA TRANSFUSIÓN

Si se parte del respeto a la libertad de conciencia, los pacientes que conforman la Iglesia en estudio tienen derecho a rechazar el uso medicinal de la sangre, según se demuestra:

"Si los Testigos de Jehová creen que hay una prohibición moral sobre el empleo médico de la sangre, tienen derecho – en todo tiempo y lugar - a mantener su firme postura de negarse a aceptar las transfusiones. Con ello no asumen una actitud suicida ni son infieles a su deber de conservar el primero de los bienes jurídicos del hombre. Con ello ejercen legítimamente un derecho fundamental. ⁷

RESPONSABILIDAD MÉDICA FRENTE A LA NEGATIVA DE RECIBIR TRANSFUSIONES SANGUÍNEAS

A continuación según lo denota la cultura chilena, se establecen los principales figuras por las cuales el profesional en medicina tendría alguna responsabilidad frente a un Testigo de Jehová, para luego determinar que puede no existir responsabilidad si el acto médico se apoya en el consentimiento informado y que según el autor de ese artículo se conoce en este caso como negativa informada. Especial atención merecen los requisitos que debe cumplir tal negativa:

Se rescatan tres elementos de la negativa informada para que en este caso puedan servir para liberar responsabilidades en el acto médico, a saber: la madurez mental, la salud mental misma, y la justificación o consideración respecto a la negativa para aceptar el tratamiento y/o intervención quirúrgica.

Consideraciones Generales y Fundamentos Éticos

El profesional en Medicina, no sólo debe buscar dentro de su ciencia, el mejor método o procedimiento para mantener con vida al paciente. En la actualidad se habla de otro tipo de derecho del paciente, derivado del principio de autonomía de la voluntad frente a la receptación de cuidados médicos, fortalecido por el consentimiento informado:

"Las personas que pertenecen a la confesión religiosa de Testigos de Jehová, no aceptan recibir transfusiones de sangre o hemoderivados, a riesgo incluso, de su propia vida. Ello es causa en el medio asistencial de un problema relativamente frecuente, que dependiendo de las circunstancias y estado del paciente, genera en los profesionales responsables de su asistencia gran estrés intelectual y emocional." ¹¹

"En bioética clínica, este problema se corresponde con el epígrafe conocido como "rechazo de tratamientos vitales por razón de creencias religiosas ". Desde el punto de vista ético, en estos casos se plantea un conflicto entre los principios éticos de beneficencia y no maleficencia y el principio de autonomía. También se puede ver lesionado el principio de justicia (distributiva) con relación a posibles intereses de terceras personas y en caso limitación de los recursos disponibles."

"Desde el punto de vista general, el principio ético de beneficencia exige del profesional sanitario el deber de procurar a su paciente "el mayor beneficio" posible, pero desde la perspectiva del paciente. Este principio, junto con el conocido como principio de no-maleficencia (no dañar al paciente), se concretan en lo que se conoce como "normas de buena práctica clínica". Una buena práctica clínica requiere considerar en la toma de decisiones elementos como la mejor evidencia científica disponible, competencia profesional y una asistencia de calidad apropiada a los recursos existentes."

"La responsabilidad ética del médico es hacer compatibles mediante el juicio clínico razonable, los objetivos de la medicina y las preferencias del paciente. Dicho juicio clínico conduce a recomendar aquella opción que en opinión del médico "es mejor para el paciente ", decisión que va a depender no solo de los hechos científicos" sino también de los valores ". Promover el bienestar del paciente, requiere evaluar cuidadosamente los potenciales beneficios de las diferentes alternativas posibles en relación con los riesgos, pero no sólo desde la perspectiva del profesional, sino también y fundamentalmente desde la perspectiva del paciente. Si la valoración del posible beneficio de un procedimiento la hace únicamente el profesional, existen muchas posibilidades de equivocarnos en el beneficio potencial y caer en una infravaloración o sobreestimación de los riesgos asumibles por el paciente."

"El principio de autonomía, impone el imperativo ético de respetar las preferencias del paciente competente y su derecho a decidir todo lo relativo a su persona según su propio proyecto vital. Hay que saber que el proceso y resultado de la atención al paciente mejoran si se respetan las preferencias y los valores del paciente y se permite a los pacientes participar en las decisiones sobre su propio cuidado. Sin embargo, en el medio sanitario son muchas las dificultades y obstáculos para que el paciente pueda expresar libremente su voluntad y se respete su autonomía."

"El proceso de consentimiento informado, como expresión práctica del principio de autonomía, es el procedimiento adecuado para que el paciente manifieste de forma válida sus deseos y preferencias. En condiciones ideales, dicho proceso supone el encuentro entre el médico y paciente, en el que se toman decisiones de forma compartida en condiciones de respeto mutuo y confianza. Sin embargo, en la práctica, este proceso de consentimiento informado no está exento de dificultades y existe debate sobre cuáles son sus límites."

"Desde el punto de vista médico se pueden plantear diversos problemas: 1) Hay que saber si se trata de una urgencia vital o por el contrario el procedimiento propuesto puede ser diferido sin riesgo importante para el paciente. ¿Cuál es la necesidad de hemoderivados en el momento actual y ¿Cuál es la probabilidad de necesitarlos en el futuro inmediato? 3) Valorar el carácter evolutivo o estacionario del proceso clínico del paciente y 4) Tener en cuenta la existencia de alternativas razonables." ¹²

II- Ordenamiento Jurídico Costarricense

Se pretende en este aparte, realizar un breve recorrido por las principales normas costarricenses, vigentes y que coexisten entre sí. Se prepara el lector a verificar que dicha coexistencia de normas jurídicas, no hacen nada claro el panorama por si mismas, por lo cual se debe recurrir al fenómeno de tiempo y espacio a efecto de esclarecer la situación consultada. En efecto, debe tomarse en consideración la promulgación de leyes en los últimos años tendientes a otorgar mayores y mejores derechos a los pacientes, en tal sentido y según criterio de este despacho existe una derogación tácita de normas mucho más lejanas en el tiempo tales como el Código Civil y Código de Familia pese a que el Legislador no aclara mediante transitorios dicha circunstancia.

Constitución Política República de Costa Rica

Como norma angular del ordenamiento jurídico costarricense se encuentra, a efecto de esclarecer el tema, bajo examen el artículo 21 que consagra el derecho a la vida y es a partir de éste que se genera el derecho a la salud, a saber:

Por su parte el artículo 28 de la carta magna consagra el principio constitucional que tutela el principio de autonomía de la voluntad y el de libre determinación:

Entre tanto la Constitución Política, respeta el desarrollo de la religión católica en territorio costarricense así como la posibilidad de que otros cultos se establezcan en el país:

Convención Americana Sobre Derechos Humanos ¹³

El artículo 4 de la Convención Americana Sobre Derechos Humanos tutela de igual forma el derecho a la vida:

Declaración de Lisboa de la Asociación Medica Mundial sobre los Derechos de los Pacientes ¹⁴

En igual sentido que el anterior convenio, este convenio internacional incorpora un nuevo elemento derivado del derecho a la vida y del principio de autonomía de la voluntad, conocido como "el derecho a la autodeterminación" el cual consagra:

3. El derecho a la autodeterminación:

a) El paciente tiene derecho a la autodeterminación, para tomar decisiones libres acerca de sí mismo / misma. El médico le informará al paciente acerca de las consecuencias de sus decisiones.

b) Un paciente adulto que sea mentalmente competente tiene el derecho a dar o negar su consentimiento a cualquier procedimiento diagnóstico o terapia. El paciente tiene el derecho a la información necesaria para tomar sus decisiones. El paciente debe entender claramente cuál es el propósito de cualquier examen o tratamiento, lo que los resultados implicarían y cuáles serían las implicaciones de negar su consentimiento.

c) El paciente tiene el derecho de rehusar participar en la investigación o en la enseñanza de la medicina."

4) El paciente inconsciente:

a) Si el paciente está inconsciente o de otra manera, no sea capaz de expresar sus deseos, se debe obtener el consentimiento informado cuando quiera que sea posible, de un representante legal, si es jurídicamente relevante.

b) Si no estuviera disponible un representante legal, pero se necesita con urgencia una intervención médica, se puede presumir el consentimiento del paciente, a menos que sea obvio y más allá de dudas sobre la base de la expresión o convicción firme del paciente de que el / ella rehusaría dar consentimiento a la intervención en esa situación.

c) Sin embargo, los médicos deben siempre tratar de salvarle la vida a un paciente que esté inconsciente debido a un intento de suicidio.

5) El paciente legalmente incompetente:

a) Si el paciente es un menor o de otra manera es legalmente incompetente, el consentimiento de un representante legal, donde sea jurídicamente relevante, será necesario. No obstante, el paciente debe estar involucrado en la toma de decisiones al mayor grado posible según lo permita su capacidad.

b) Si el paciente que es legalmente incompetente puede tomar decisiones racionales, sus decisiones deben respetarse y él/ ella tiene el derecho de prohibir la divulgación de información a su representante legal.

c) Si el representante legal del paciente, o una persona que el paciente haya autorizado, prohíbe un tratamiento que es, en opinión del médico, para sus mejores intereses, el médico debe recusar esta decisión en las instituciones legales u otras que sean relevantes. En caso de una emergencia el médico actuará de acuerdo con los mejores intereses del paciente.

6) Procedimientos que vayan en contra de los deseos del paciente:

Los procedimientos diagnósticos o los tratamientos que vayan en contra de los deseos del paciente pueden realizarse solamente en casos excepcionales, si la ley los permite específicamente y en conformidad con los principios de la ética médica.

7) El derecho a la información:

a) El paciente tiene el derecho a recibir información acerca de sí mismo/a que esté registrada en cualesquiera de sus archivos médicos y el derecho a estar plenamente informado acerca de su estado de salud incluyendo los hechos médicos sobre su condición. Sin embargo, la información confidencial en sus archivos que tenga que ver con terceros no debe suministrarse al paciente sin el consentimiento de esos terceros.

b) De manera excepcional se le puede retener información al paciente cuando exista buena razón para creer que dicha información crearía un serio peligro para su vida o salud.

c) Debe suministrarse la información de acuerdo con la cultura local y de tal manera que el paciente pueda entenderla.

d) El paciente tiene el derecho a que no se le informe, por su solicitud expresa, a menos que sea necesario para la protección de la vida de otra persona.

e) El paciente tiene el derecho a escoger a la persona, si la hubiera, a quien se le debe informar en su nombre."

Código Civil

Dentro del cúmulo de normas legales aprobadas dentro del país, el Código Civil, que data de 1886, contempla el derecho a lo que se conoce en doctrina como "negativa informada":

"Artículo 46: Toda persona puede negarse a ser sometida a un examen o tratamiento médico o quirúrgico, con excepción de los casos de vacunación obligatoria o de otras medias relativas a la salud pública, la seguridad laboral y de los casos previstos en el artículo 98 del Código de Familia." ¹⁵

Código de Familia

El Código de Familia en su artículo 144, faculta al personal médico a realizar aquellos tratamientos e intervenciones decisivos para el resguardo de la vida y salud del menor:

Código de la Niñez y la Adolescencia

De última generación, se verifica el Código de la Niñez y de la Adolescencia adoptado en el año de 1998 por la Asamblea Legislativa, en el cual fortalece al anterior artículo del Código de Familia, en el sentido de que el profesional médico puede adoptar aquellas medidas necesarias para salvaguardar la vida e integridad de los menores:

"Artículo 46: Denegación de consentimiento. Si el padre, la madre, los representantes legales o las personas encargadas negaren, por cualquier razón, su consentimiento para la hospitalización, el tratamiento o la intervención quirúrgica urgentes de sus hijos, el profesional en salud queda autorizado para adoptar las acciones inmediatas a fin de proteger la vida o la integridad física y emocional de ellos, en los términos del artículo 144 del Código de Familia".

Ley Sobre Derechos y Deberes de las Personas Usuarias de los Servicios de Salud Públicos y Privados.¹⁶

Mediante esta ley ordinaria de la República, se amplía el espectro en cuanto a los derechos de última generación adoptados a nivel mundial, los que devienen en obligatorios para los países suscriptores:

"Artículo 2: Los usuarios tienen derecho a:

h) Negarse a que las examinen o les administren tratamiento, salvo en situaciones excepcionales o de emergencia, previstas en otras leyes, en que prevalezcan la salud pública, el bien común y el derecho de terceros.

i ) Obtener el consentimiento de un representante legal cuando sea posible y legalmente pertinente, si el paciente está inconsciente o no pueda expresa su voluntad. Si no se dispone de un representante legal y se necesita con urgencia la intervención médica, se debe suponer el consentimiento del paciente, a menos que sea obvio y no quede la menor duda, con base en lo expresado previamente por el paciente o por convicción anterior, de que este rechazaría la intervención en tal situación."

Nótese la aplicación del Consentimiento Informado y la libertad de conciencia, ampliamente revisados en el aparte doctrinal.

Ley General de Salud

Esta ley, de anterior promulgación a la Ley de Derechos y deberes de los Usuarios, reafirma para el caso de los menores de edad que no es válido el hecho de que se niegue el consentimiento para ser sometidos a tratamientos que preserven la vida y la integridad del menor:

"Artículo 27: Los padres, depositarios y los representantes legales de los menores o incapaces no podrán negar su consentimiento para someter a su representado a práctica o tratamientos cuya omisión implique peligro inminente para su vida o impedimento definitivo, según dictamen de dos médicos."

Convención de los Derechos del Niño

Por su parte, la Convención de los Derechos del Niño y la Niña, cambian completamente el panorama, asintiendo incluso la negación informada frente a un tratamiento o intervención quirúrgica:

"Los Estados Partes, garantizarán al niño que esté en condiciones de conformarse un juicio propio, el derecho de expresar su opinión libremente, en todos los asuntos que afecten al niño, teniéndose debidamente en cuenta las opiniones del niño en función de la edad y madurez del niño."

Código de Ética Médica de Costa Rica

En cuanto a la normativa que rige la actividad que desarrolla el profesional en medicina, se rescata el artículo 21 del Código de Ética del Colegio de Médicos y Cirujanos de Costa Rica, al imponer el deber de advertir a sus pacientes sobre su condición médica, tratamiento o intervención:

"Artículo 21: Con las excepciones que establece la ley, el médico está obligado a informar a sus pacientes sobre el riesgo presente o eventual de cualquier medicamento o procedimiento médico o quirúrgico y no debe emprender ninguna acción sin el consentimiento del paciente, o de las personas de las cuales dependa si es menor de edad o está incapacitado jurídicamente, exceptuados los casos de absoluta imposibilidad y urgencia."

III- Criterios Dirección Jurídica Corporativa – Caja Costarricense de Seguro Social

Rescato igualmente los criterios vigentes y que fueron externados por la Dirección Jurídica Corporativa, respecto de la aplicación del consentimiento informado y la libertad de conciencia que ejercen los Testigos de Jehová:

"Doy respuesta (...) sobre el problema que en orden a la responsabilidad profesional del médico, podría significar la negativa de algunos pacientes a recibir sangre con motivo de una intervención quirúrgica. (...) Si conforme al criterio médico, teniendo en cuenta el avance tecnológico, en Costa Rica se requiere utilizar la transfusión sanguínea para el tipo de intervención que interesa, así debe ofrecer a los interesados y de no aceptar la interesada en los términos disponibles, ninguna responsabilidad podría imputarse, tanto a la institución como a sus funcionarios médicos. En el espíritu de la asesoría (...) como me permití exponerle (...) subyace la convicción de que un tratamiento médico es una unidad, de la que no pueden excluirse elementos esenciales. En efecto, resultaría absurdo dar la autorización condicionada a que un aspecto, eventualmente esencial para la sobrevivencia del paciente, sea excluido del tratamiento a que la autorización se contrae. Así las cosas frente a casos de cirugía electiva de cuya realización no dependa la sobrevivencia del paciente, es nuestra opinión que ninguna responsabilidad se le podría imputar al profesional que se niegue a efectuar una intervención, respecto de lo cual no se ha autorizado la transfusión, si él considera según su leal saber y entender, conforme a sus convicciones éticas y técnicas que de esa transfusión puede depender la sobrevivencia del paciente. Ello es así porque una autorización parcial o una autorización condicionada, no constituye propiamente la autorización requerida por el profesional para llevar a cabo el procedimiento quirúrgico en su integridad. La doctrina extranjera ha aceptado la negativa del paciente a someterse a un tratamiento, cual sería el caso de una transfusión como eximente de responsabilidad para el médico. Situación especial se da (...) cuando se trata de una intervención de emergencia, de cuya práctica dependa real o virtualmente la sobrevivencia misma del paciente. Frente a la seguridad de que un paciente morirá si no se le practica una determinada intervención quirúrgica y si alguna posibilidad de sobrevivencia puede hacerse depender de la práctica de la intervención sin la aplicación de sangre al paciente, debe apostarse a favor de esa posibilidad aunque fuere remota. Ello es así porque el valor fundamental es la vida y en pro de ella debe efectuar el profesional médico absolutamente todos los esfuerzos que estén a su alcance. Lo importantes es que si se diera, en esta última hipótesis, un desenlace fatal, ninguna responsabilidad podría atribuírsele al médico. Finalmente le informo que no conozco jurisprudencia, ni nacional ni extranjera, respecto de la responsabilidad de un médico que haya aplicado sangre en un tratamiento quirúrgico en contra de la voluntad de su paciente, en la hipótesis de que el tratamiento le haya salvado la vida. Es en teoría poco probable que pudiera prosperar una acción indemnizatoria, pues faltaría un elemento fáctico sustantivo, cual es la producción de un daño determinable concretamente y cuantificable económicamente, exceptuando – como una posibilidad teórica, la reclamación de una indemnización por daño moral. Lo que si podría caber, pero ello no sólo cuando se haya aplicado sangre sin consentimiento, sino también cuando se haya aplicado con el consentimiento expreso del paciente, en una reclamación, si la sangre transfundida sirve de elemento de transmisión de un problema de salud mayor que el que se quiso resolver." ¹⁷

IV- Principios Básicos de los Testigos de Jehová ¹⁸

Con el propósito de buscar medidas alternas que permitan salvaguardar la vida y la integridad de los pacientes testigos de Jehová, sin utilizar las transfusiones sanguíneas, se procede a enumerar una serie de actividades y tratamientos permitidos según sus creencias. Las mismas se basan en documentos aportados por el Comité de Enlace con Hospitales de los Testigos de Jehová, para San José, Costa Rica.

Tratamientos médicos aceptados

Se aceptan los siguientes tratamientos como sustitutos de las transfusiones sanguíneas por el culto de los Testigos de Jehová:

• Expansores de volumen no sanguíneos

• Estimulantes de producción de glóbulos rojos: EPO, Fe, etc.

• Uso de Salvador de células (circuito que está constantemente conectado con el sistema circulatorio del paciente). .

• Hemodilución normovolémica (circuito cerrado)

• Uso de fracciones: crioprecipitados, albúmina, factores de coagulación, gammaglobulinas y otros factores.

Reducción de pérdida de sangre intra - Operatoria

De igual aceptación y para los casos de pérdida de sangre en el desarrollo de intervenciones quirúrgicas se podrían utilizar:

• Técnica quirúrgica meticulosa y expedita

• Rescatador de células

• Hemodilución

• Anestesia hipotensiva

• Embolización selectiva

Recursos terapéuticos y técnicas para el tratamiento de la anemia

El Comité de Enlace, refiere a la existencia de los siguientes recursos y técnicas para pacientes que presenten anemia, a saber:

• Detener la hemorragia

• Mantener el volumen intravascular: cristaloides, coloides

• Hierro: Oral, IV

• Aporte Nutricional

• Medicamentos

• Proveer oxígeno

• Disminuir consumo de oxígeno

• La regla 120/30 no tiene base científica

Prácticas adicionales para profesionales que tratan pacientes testigos de jehová

• Los profesionales de las distintas ciencias médicas, deben aprender a aceptar la limitación de que la sangre en estos pacientes no puede ser usada, por razones de conciencia; por ello deben buscar nuevas alternativas que permitan salvaguardar la vida y la integridad del paciente. En todo caso debe hacerse uso del consentimiento informado, estableciendo claramente la patología, sus consecuencias, el tratamiento a seguir y la negativa informada del paciente que en pleno uso de sus facultades entienda y acepte las consecuencias de la conducta en su perjuicio. De las anteriores consideraciones debe asegurarse el profesional de dejar constancia en el expediente médico.

Conclusiones

Todo ser humano posee libertades de conciencia y religión y lo que es más su derecho a expresarlos y que cualquier creencia lejos de ser entendible para el resto de la población cuente con la tutela del Estado; de tal forma que este no puede cercenar tal derecho que deviene en inherente al ser humano. En tal sentido debe recordarse que los Testigos de Jehová pueden rehusar las transfusiones sanguíneas.

Según la doctrina frente a la "negativa informada", el profesional en medicina puede librarse de su responsabilidad. No obstante, para que ello sea así, debe constar el consentimiento el cual deberá contar con requisitos mínimos a saber: madurez mental del paciente; salud mental, y seriedad de las razones que se esgrimen para negarse a recibir el tratamiento.

Así las cosas parece colegirse que en el caso de los mayores de edad si estos deciden acogerse a la "negativa informada " a efecto de no someterse a tratamientos o intervenciones rige el principio de autonomía de la voluntad (salvo situaciones de salud pública); no así en el caso de menores donde la legislación vigente requiere del consentimiento de los padres o representantes para realizar el tratamiento o la intervención; salvo que se ponga la vida del menor en peligro podrán los médicos actuar en contra de lo manifestado. Sin embargo, especial consideración reviste la aplicación de este corolario para los testigos de Jehová, pues en todo caso deberá considerarse la libertad de conciencia.

Debe considerarse que el principio de autonomía de la voluntad faculta al titular del derecho a negarse a la realización de un tratamiento o intervención, máxime si se toma en consideración la aprobación de leyes ordinarias que contemplan derechos de última generación.

De conformidad con el ordenamiento Jurídico Costarricense existen una serie de normas que manifiestan la inviolabilidad de la vida, la no persecución por sus manifestaciones y la pertinencia del libre ejercicio de otros cultos diversos a la Religión Católica, siempre que no se opongan a la moral ni a las buenas costumbres y que igualmente mediante Convenios Internacionales se verifican facultades en cuanto al ejercicio de la salud en forma personal, los cuales a criterio del autor derogan tácitamente otras normas que se le oponen y que aún se encuentran vigentes; por lo cual es imprescindible establecer una normativa que contemple los deberes y derechos de los Testigos de Jehová.

Consideración distinta opera, cuando por razones de salud pública, deban realizarse o adoptarse medidas para evitar un mal al resto de la población o que vulneren o pudieren vulnerar a terceros, pues en este caso la libertad de conciencia cedería ante el bienestar de la comunidad. Por ello las instituciones que constituyen el sector salud, deberán avocarse a realizar un protocolo de atención para estos pacientes y adecuar sus estructuras a efecto de garantizar de manera plena el desarrollo de las libertades de conciencia y religión.

1 Asesor Legal, Dirección General Hospital San Juan de Dios.

2 Madrid-MMalo Garizábal, Mario. "Sobre las libertades de conciencia y religión ." Defensoría del pueblo, Madrid España. Serie Textos de Divulgación Nº. 220. 1996.

3 Génesis 9:5, 6.

4 Levítico 7:26, 27.

5 Hechos 15:19-221

6 La Libertad de conciencia se consagra en el derecho Español en el artículo 18 de la Constitución Política, el cual reza: "Se garantiza la libertad de conciencia. Nadie será (...) obligado a actuar contra su conciencia".

7 Madriz-Malo Garzábal, ibid página 84.

8 Vílchez, Esteban . "Consentimiento informado y transfusiones de sangre ." Revista Hospital Clínico Universidad de Chile. Vol. 11 Nº. 4, año 2000, página 287-288.

9 Se manifiestan varios galenos sobre la Eritropoyectina (EPO). Ver: "Técnicas alternativas a las transfusiones perioperatorias". En Revista Hospital Clínico Universidad de Chile. Vol. 11 Nº. 4, año 2000, página 329 - 337.

10 Retamales, Avelino. "Pasado, presente y futuro del trabajo cooperativo, entre la comunidad Médica y Testigos de Jehová ". Revista Hospital Clínico Universidad de chile. Vol. 11 Nº 4. Año 2000. Páginas 323-324.

11 Tejedor Torres, Juan Carlos. "El problema de la negativa a las transfusiones sanguíneas: Consideraciones Eticas " Facultad de Medicina de la universidad Complutense de Madrid; Madrid, 7 de abril del 2000.

12 "El Problema de la Negativa a las transfusiones sanguíneas: Consideraciones éticas"; ibid.

13 Nótese que los Convenios y Tratados debidamente refrendados por el gobierno costarricense, se encuentran por debajo de la Constitución Política y por encima de las leyes, por lo cual las mismas no pueden oponérseles.

14 El Tribunal Constitucional Costarricense en relación con el tema estableció: "en tratándose de instrumentos internacionales de derechos Humanos vigentes en el país, (EL ARTICULO)48 constitucional tiene norma especial para los que se refieren a derechos humanos, otorgándoles fuerza normativa del propio nivel constitucional. Al punto de que, como la ha reconocido la jurisprudencia de esta Sala, los instrumentos de Derechos Humanos vigentes en Costa Rica, tienen no solamente un valor similar a la Constitución Política, sino que en la medida en que se otorguen mayores derechos o garantías a las personas, priman por sobre la Constitución Política. "ver voto 3435-992, 5759-993 y 2323-995.

15 El artículo 98 del Código de Familia se refiere a los procesos de reconocimiento o declaración de paternidad o maternidad.

16 Denótese que estas nuevas leyes toman en consideración lo expresado por los Convenios Internacionales. Comienza a visualizarse una derogación tácita de leyes que se le oponen al contenido de tales instrumentos internacionales.

17 CCSS - Dirección Jurídica Corporativa. Oficios D.J 388-99 del 01 de marzo de 1999, D.J 986-94 del 27 de junio de 1994, D.J 608-92 del 11 de mayo de 1992

18 Fuente: Comité de Enlace con Hospitales de los Testigos de Jehová para San José, Costa Rica.