Ana Molina ¹

Deyanira Sequeira ²

Resumen

Cuando surgen crisis como la que ha tenido que enfrentar el sector público costarricense en setiembre del 2004, queda claro que muchas de las políticas se adoptaron y muchas decisiones que se tomaron se basaron en opiniones, en estudios únicos que no tenían calidad, o en los puntos de vista de personas o grupos que ejercieron el poder que tenían en las instituciones. La Caja Costarricense de Seguro Social ha sido un claro ejemplo de esto.

Basadas en la experiencia de países europeos, las autoras argumentan que muchos de los problemas enfrentados pueden solucionarse mediante la implementación de políticas y gestión basadas en la evidencia.

Si en el campo clínico médico se toman decisiones basadas en la evidencia, ¿por qué no aprovechar esta experiencia para crear una cultura organizacional que, antes de tomar decisiones desinformadas que afectan la salud pública del país, apoye una gestión eficiente que conduzca a mayor transparencia y democracia en el sector salud?

1. Introducción

Se dice que una gestión se basa en la evidencia cuando ayuda a la gente a tomar decisiones informadas acerca de las políticas, programas y proyectos; es una manera de poner la mejor evidencia, que se obtiene mediante la investigación, en el centro del desarrollo e implementación de políticas (Davies, 1999^a)

Cuando surgen crisis como la que ha tenido que enfrentar el sector público costarricense, queda claro que muchas de las políticas se adoptaron y muchas decisiones que se tomaron se basaron en opiniones, en estudios únicos que no tenían calidad, o en los puntos de vista de personas o grupos que ejercieron el poder que tenían en las instituciones. La Caja Costarricense de Seguro Social (en adelante: "la Caja") ha sido un claro ejemplo de esto.

En el campo clínico, hace mucho se han venido generando mecanismos que permiten tomar decisiones informadas y hay todo un campo conocido como "medicina basada en evidencia" que apoya las decisiones en literatura e investigación científica. Esta experiencia debería contribuir a generar una nueva dinámica también en el campo del gobierno institucional. Es un enfoque más riguroso que pone la investigación y su resultante documentación, al servicio de una toma de decisiones menos subjetiva y mejor informada.

Existen quienes opinan que dado que la gestión institucional cae dentro de ese campo de las ciencias sociales tan difícil de predecir, no puede tratarse al igual que el campo clínico. Sin embargo, esta debe ser una razón adicional para empezar a investigar y producir evidencia

Si bien la ola existencia de a información o nos hace estar ante la evidencia, entendida ésta como el meta - análisis de los datos, sí es cierto que su existencia es condición indispensable para ir construyendo tal nivel de análisis.

En este artículo ponemos en común algunas ideas sobre los pasos que deberán seguirse en la Caja para que en algún momento pueda contarse con un esquema de gestión institucional basado en la evidencia.

2. Construcción de una cultura institucional de toma de decisiones basadas en la evidencia

Poner a la evidencia en el centro de la toma de decisiones y por lo tanto del quehacer de una institución del tamaño de la Caja, no resulta sencillo pero no cabe duda que su implementación generará grandes beneficios.

Construir esta nueva cultura pasa necesariamente por empezar a motivar en todos los niveles y actividades que se desarrollan, generando información de calidad que permita la toma de decisiones. En otros casos de lo que se trata es de mejorar la información existente, de organizarla, garantizar su calidad y difundirla.

El otro gran reto que implica una propuesta de este tipo para la institución es: ¿cómo organizar y facilitar el acceso de sus miembros a la información producida en el momento oportuno? Pero quizá lo más importante, es iniciar una práctica institucional que se base en la evidencia. Es decir, es necesario hacer de la información de calidad el elemento central que oriente la toma de decisiones.

Tanto en el campo médico como en el gerencial, se presentan problemas para aplicar esta nueva estrategia, como por ejemplo: poca claridad en los objetivos, debilidades metodológicas, pobre reporte de casos y estadísticas, uso selectivo de los datos, y conclusiones no apoyadas en los datos que se ofrecieron. Un caso muy reciente de esto nos lo ha ofrecido la prensa en relación con la forma como se aprobó el ahora famoso crédito finlandés para la compra de equipo médico para la Caja.

Existen casos menos publicitados de cómo la evidencia no ha sido la fuente para la organización de la respuesta institucional a los problemas de salud del país. En este sentido basta observar el divorcio existente entre los instrumentos que la propia Institución ha creado para gestionar el sistema. Por ejemplo, los indicadores de los compromisos de gestión, son definidos en forma homogénea para las áreas de salud de todo el país y en el caso de los hospitales sólo presentan pequeñas particularidades. Esto indica que no están basados en un análisis de la situación de salud de las poblaciones a las cuales van dirigidos. ³ Esto podría generar condiciones para que se promueva que las unidades prestadoras de servicios de salud organicen su accionar a partir de los indicadores por los que serán evaluados, dejando al descubierto, acciones de impacto en la salud de la población en el corto y mediano plazo.

Más grave aún, los compromisos de gestión no guardan ninguna relación con el Plan Anual Operativo (P de las Unidades de la Institución con lo cual la formulación y la evaluación se realiza por partida doble generando pérdida de tiempo, recursos y generando en los funcionarios carencia de credibilidad en el sistema de gestión.

3. Gestión basada en la evidencia: algunos pasos necesarios

Para construir una cultura de toma de decisiones basadas en la evidencia es necesario disponer de mejores sistemas de acopio y sistematización de los datos, la presentación de estudios críticos y comparativos, y un sistema que ofrezca a quienes toman las decisiones, mejores síntesis de esa evidencia obtenida mediante la investigación o estudios comparativos de datos generados en la Institución.

3.1 Organización de los sistemas de información idóneos

Es importante capacitar al personal para que conozca las fuentes y sepa discriminar cuáles pueden usarse como evidencia y cuáles no. Dado que el elemento central alrededor del cual se recopila, organiza y difunde la evidencia está constituido por la información, es indispensable disponer de un verdadero sistema de información y conocimiento.

"Un sistema de información sobre salud es una herramienta esencial. Su propósito es ofrecer datos relevantes de calidad y en el momento preciso, ofrecer información y conocimiento que apoyen la toma de decisiones en salud pública tanto a nivel nacional como local. El sistema apoya la toma de decisiones tanto a nivel estratégico como a nivel operativo o de control, indica las direcciones, monitorea su implementación y evalúa su impacto.

Dicho sistema incluye:

• Datos registrados como hechos, eventos, transacciones (como diagnósticos)

• Información, son los datos procesados de manera que puedan usarse (ej. tasa de incidencia)

• El conocimiento, es la interpretación de la información, a la cual se le da un significado (ej. se inicia una epidemia)

• Una decisión, es una escogencia entre alternativas apoyada por el conocimiento (ej. tratar los casos o inmunizar los contactos)

• La gestión, es lograr que la gente haga las cosas, poner en orden las organizaciones u oficinas para que respondan de manera efectiva a las demandas de los usuarios.

• La diseminación, es poner ese conocimiento a disposición de quienes toman las decisiones, de los profesionales o los ciudadanos. Si la información no llega a los usuarios potenciales, pierde valor.

• La administración del sistema de información y conocimiento en salud." ⁴

En el documento de Rubi Valenzuela ⁵, sobre los compromisos de gestión se señala lo siguiente:

Se requieren buenos sistemas de información, tanto para negociar los compromisos sobre una base realista de lo alcanzable como para permitir verificar si los compromisos se cumplieron. En muchos países persisten graves problemas en este ámbito contribuyendo a la falta de efectividad de los convenios de gestión

La preocupación porque las instituciones públicas cuenten con sistemas de información queda ampliamente manifiesta en el artículo 16 de la Ley General de Control Interno, No. 8292 que señala: Deberá contarse con sistemas de información que permitan a la administración activa, tener una gestión documental institucional, entendiendo ésta como el conjunto de actividades realizadas con el fin de controlar, almacenar y posteriormente recuperar de modo adecuado la información producida o recuperada en la organización, en el desarrollo de sus actividades con el fin de prevenir cualquier desvío en los objetivos trazados. Dicha gestión documental deberá estar estrechamente relacionada con la gestión de la información, en la que deberán contemplarse las bases de datos corporativas y las demás aplicaciones informáticas las cuales se constituyen en importantes fuentes de información registrada.

En cuanto a la información y comunicación, serán deberes del jerarca y de los titulares subordinados, como responsables del buen funcionamiento del sistema de información, entre otros los siguientes:

a) Contar con procesos que permitan identificar y registrar información confiable, relevante, pertinente y oportuna; así mismo que la información sea comunicada a la administración activa que la necesite, en la forma y dentro del plazo requeridos para el cumplimiento adecuado de sus responsabilidades, incluidas las de control interno.

b) Armonizar los sistemas de información con diferentes objetivos institucionales y verificar que sean adecuados para el cuido y manejo eficiente de los recursos públicos

c) Establecer las políticas, los procedimientos y recursos para disponer de un archivo institucional, de conformidad con lo señalado en el ordenamiento jurídico y técnico.

La falta de un verdadero sistema constituye una pérdida de oportunidades para la generación del conocimiento, así como para el uso del conocimiento disponible. Algunos sub-sistemas informativos de la Caja han mantenido una preocupación por el manejo de información en el área clínica pero no se ha mostrado este mismo interés en la gestión institucional. Los ejemplos son abundantes pero sólo para ilustrar se podría citar la carencia de un sistema que permita el establecimiento de los costos de las distintas prestaciones de servicios que se realizan en el seguro de salud, lo cual limita no sólo la compra a terceros, sino la transacción de servicios entre unidades como podría haberse implementado en un esquema de desconcentración institucional. Un ejemplo puntual se presentó recientemente cuando la Defensoría de los Habitantes ⁶ solicitó un informe sobre la sub- ejecución presupuestaria en los últimos cinco años y sus repercusiones en la respuesta institucional y fue prácticamente imposible reconstruir dicha información ⁷.

Si bien la organización y existencia de sistemas de información constituyen un elemento básico para una gestión basada en la evidencia, igualmente importante resulta su integración. Una institución tan variada y compleja como la Caja requiere un importante esfuerzo por integrar la información que se produce a lo largo de la organización y que posiblemente en sí misma resulte poco significativa para la toma de decisiones. La información que produce el Sistema Centralizado de Recaudación (SICERE) tiene un valor en sí misma pero agregada a datos de perfil epidemiológico y costos en las prestaciones, nos estaría conformando un escenario capaz de advertirnos sobre la sostenibilidad del régimen de enfermedad y maternidad, sólo por poner un ejemplo.

El camino por integrar la información disponible en la Caja supondrá una tarea de gran envergadura, baste "navegar" por la página oficial para darse cuenta la dispersión de iniciativas, su disparidad y su obsolecencia en muchos de los casos.

3. 2 Utilizar la información disponible

Hay que mejorar la recolección de información, procesamiento, acceso y uso. La información que no se usa no es útil. Un ejemplo de una documento basado en la evidencia es el "Programa de Desarrollo Plan de Salud a las Personas (PASP) ⁸, baste tomar nota de las referencias que contiene tal propuesta. En las metas de dicho Programa se indicaban:

• Involucrar a la mayor cantidad de personas en la definición de la situación de salud del país, sus problemas y necesidades reales.

• Identificar intervenciones en salud que se deben priorizar, de acuerdo con la efectividad que se reporta en las investigaciones (Medicina Basada en la Evidencia), para que se dé mayor apoyo a aquellas que van a tener mayor impacto en la situación de salud.

• Incorporar en la gestión de los servicios de salud, el conocimiento de nuevas herramientas para la toma de decisiones.

El PASP es sólo un ejemplo de la información que la Institución produce en determinado momento y posteriormente no se aprovecha en todo su potencial para planificar ni organizar el quehacer institucional. Se deja de lado como si su producción no hubiera significado una cantidad importante de recursos institucionales y el trabajo de un equipo de profesionales de alto nivel que formularon lo que debería ser el documento orientador para la prestación de los servicios de salud.

3. 3 Generar indicadores

En esa construcción de una nueva cultura, resulta indispensable generar consensos que permitan establecer indicadores que se sepa que están enfocados en el desempeño de la sostenibilidad, la eficiencia, la efectividad y la equidad del sistema, los cuales deben poseer un significado colectivamente aceptado y asumido como sucede en el caso de la Unión Europea.

Un sistema de salud equitativo es el que asegura igualdad de oportunidades y se ocupa de que nadie reciba mejor atención si está en la misma condición, sin importar ingresos, raza, sexo o edad" ⁹.

Macro-indicadores de este tipo permitirían indicar los vacíos de información que hay que llenar, los sistemas de información que deben ser perfeccionados para poder aportar a la evaluación del nivel de cumplimiento de los indicadores propuestos, así como las formas en que los distintos sistemas deben integrarse para producir la información requerida.

3. 4 Evidencias de distintos tipos

Las revisiones sistemáticas

En el campo clínico hay un ejemplo extraordinario de preparación de revisiones sistemáticas de literatura que apoyan la toma de decisiones médicas: la biblioteca Cochrane ¹⁰. Las investigaciones se sistematizan y juzgan de acuerdo con criterios expertos y se producen los ya conocidos meta - análisis tan usados por el cuerpo médico. Es difícil que una decisión se base en un estudio aislado, que parte de una muestra limitada, en un tiempo de estudio corto y en determinado contexto, o que no usan los mejores métodos y normas de calidad.

Las revisiones sistemáticas, como las de Cochrane, son todo lo contrario y a eso se debe su gran prestigio. Algo similar puede realizarse en el campo de las políticas institucionales para crear un usuario inteligente, que no se guíe por opiniones o estudios aislados para tomar una decisión. Campbell ¹¹ ofrece un ejemplo en este sentido.

Estudios de casos y estudios piloto

Los estudios de casos pueden apoyar las políticas, programas y proyectos en contextos específicos, si se hacen con normas de calidad, pero es difícil que den información sobre poblaciones distintas, contexto y condiciones diferentes a la estudiada. Los estudios piloto, en cambio, casi siempre fundamentan investigación futura o ponen a prueba políticas que se tomaron con la evidencia requerida. Dado el nivel de complejidad de la Caja, es posible que en muchos casos las innovaciones en la gestión deberían implementarse en planes piloto de los cuales se realice una

debida documentación de la experiencia. Esto permitiría reducir riesgos e incrementar los aciertos. Sin embargo, en la Institución pareciera que los proyectos piloto no se han utilizado sistemáticamente y su documentación resulta aún más precaria, perdiendo así en muchos de los casos, la razón misma de los proyectos piloto.

Opiniones expertas

En el caso de la Caja y de cara a los últimos escándalos por compra de equipo médico, es claro que el "criterio experto" se ha prestado a prácticas corruptas, que se ha actuado por razones ajenas

al propósito institucional. Otras habrían sido las decisiones de la CCSS si se hubiera contado con paneles de expertos con independencia de criterio en temas como el uso de ciertos medicamentos en poblaciones meta, o de selección de instrumentos en el mercado mundial, por citar solo dos ejemplos recientes. En toda la discusión que se dio durante el año 2004 en torno al TLC/USA, los criterios expresados por la CCSS fueron de políticos y no del personal experto en temas álgidos como la propiedad intelectual y otros. No hubo un estudio fundamentado de cómo se afectaría la salud de la población o las finanzas de la Caja.

Evidencia encontrada en internet

A pesar de contar con sub-sistemas de información desde hace varias décadas, los investigadores de la Caja deben, a menudo, recurrir a herramientas cómo "Google" para localizar documentos internos sobre "análisis de gestión" u otros que son imposibles de conseguir por medio de las páginas web. Es obvio que se deben utilizar otros servicios más eficientes como el que nos ofrece Cochrane, o crear los propios, porque la información médica más relevante se encuentra oculta en la red, tal el caso de las revistas arbitradas (peer reviews) o la mayoría de las revistas médicas por las cuales hay que pagar altas sumas por suscrición.

En el caso de la gestión institucional no siempre las respuestas las vamos a encontrar en la red, esto por tratarse de información específica que debe aplicarse a un contexto particular. Es posible que la información disponible sobre la efectividad de una técnica quirúrgica o de un fármaco sea la misma en cualquier lugar del mundo pero la información sobre la sostenibilidad del régimen de pensiones de la CCSS resulta absolutamente particular a un lugar y momento histórico determinado.

La misma biblioteca Cochrane se usa a través de internet, pero muy poco personal de la CCSS tiene acceso a ella o conocimiento de su existencia y, en caso de que esto suceda, no tienen entrenamiento en su mejor uso. Tampoco existe conocimiento sobre bases de datos en ciencias políticas o sociales. Pero, lo más importante: la inmensa documentación que produce la CCSS no está digitalizada, ni es fácilmente accesible a los usuarios internos o externos de la institución. Ante esta situación, algunos departamentos y oficinas han optado por crear sus propias bibliotecas, u ofrecer información en la página electrónica de la Institución creando una proliferación de páginas sin ninguna conexión entre ellas ¹² La página electrónica de la CCSS refleja la falta de empeño como acción concertada de la Institución por producir y facilitar la información a propios y extraños ¹³.

La evidencia generada por los proveedores

La obligación de suministrar evidencia confiable no es sólo de la Caja sino también de los proveedores. La obligación de mantener programas de investigación y entrenamiento también es de ambos, porque han de beneficiarse por igual de una mano de obra experta.

Sería el momento de que la Caja abriera una oficina dedicada al análisis de los diferentes tipos de evidencia que existen en la institución para apoyar las políticas, proyectos y programas, y cuando encuentren programas sin apoyo en la evidencia, debe pedir a los responsables que rindan cuentas. Otra tarea de esta oficina sería verificar que los usuarios e investigadores tengan acceso a esa evidencia, y que la institución cuente con los sistemas informativos adecuados para que ésta se ofrezca analizada y sintetizada. La experiencia reciente con el Grupo de Notables indica que la Caja está lejos de alcanzar esta meta. Y es que la implementación misma de diversos sistemas carece a su vez de la evidencia que sustente las opciones que se escogen. Generalmente son los proveedores los que ofrecen evidencia sobre la bondad de sus productos, sin que exista en la Caja un equipo independiente que valore las propuestas utilizando los mejores métodos.

3. 5 No sólo evidencia

Siendo el gobierno un campo tan volátil, son otros los factores que, a menudo, se consideran prioritarios como: la experiencia, la experticia, y el buen juicio de quienes toman las decisiones. Son aspectos muy valiosos cuando no existe la suficiente evidencia, y por eso una política basada en evidencia debe incorporarlos.

Las políticas institucionales no sólo han de ocuparse de instrumentos que funcionen, sino también a qué costo y con cuáles resultados. Todo esto requiere evidencias que indiquen cuáles son los costos de las políticas, los programas y proyectos, así como el costo - efectividad, el costo - beneficio y el costo - utilidad de las medidas a tomar. El sistema europeo a que nos hemos referido incluye 17 subsistemas informativos, y llama mucho la atención sistemas dedicados a la movilidad de los pacientes, o de los profesionales de la salud ¹⁴.

Las políticas también se hacen en el marco de una sociedad con un sistema de valores, una ideología y una cosmovisión política. A estas influencias políticas ha estado sujeta la CCSS, como queda demostrado en la presente crisis institucional. Se da una tensión entre los valores, las ideologías y las cosmovisiones y la evidencia empírica. Las políticas basadas en evidencia podrían, incluso, ser consideradas como otro tipo de ideología política, la cual enfatiza la evidencia empírica dentro del discurso y la acción política. Instituciones con una amplia trayectoria como la CCSS también se ven influenciadas por la forma como las cosas se han venido haciendo, aunque muchas prácticas ya no tengan una explicación racional. Un reto de esta nueva visión de tomar decisiones basadas en la evidencia es precisamente lograr introducir cambios de mentalidad, hacia el logro de una modernización de las instituciones. Esta visión ha de ser presentada como un apoyo a políticos y tomadores de decisiones, en todos los niveles, para el logro de mejores y más eficientes propuestas. Es una actividad tanto operativa como estratégica y su función principal es dejar una base de evidencia sólida y confiable para las generaciones futuras de profesionales y administradores de la salud. Si en el presente momento, la CCSS tuviera su colección de documentos digitalizada, con los índices completos y los cuadros de análisis críticos y síntesis debidamente elaborados, otra habría sido la situación de la institución.

"Pero construir ahora nos permitirá anticipar crisis futuras y estar mejor preparados" (Davies, 2004)

3. 6 La naturaleza de la evidencia requerida

Hay diferentes metodologías que se usan para obtener la evidencia que apoye políticas institucionales, dependiendo de qué se busque. Podría ser evidencia de apoyo a la selección de diferentes tipos de medicamentos o instrumental médico, o al impacto de determinadas políticas en la población.

A la CCSS no le interesa solamente la efectividad de los resultados de intervenciones, sino también la efectividad de la implementación y aplicación de políticas, programas y proyectos, pero esto solo puede medirse si se tiene la evidencia suficientemente procesada y analizada.

Otro tipo de evidencia que requiere la CCSS para su gestión son estudios administrativos acerca de la naturaleza, tamaño y dinámica de un problema, una población, sub-grupo o actividad social. Aunque hay varios estudios de este tipo, no están sistematizados, ni hay un seguimiento de los mismos en el tiempo.

Lo mismo ocurre con estudios de actitudes, de valores y la comprensión de los ciudadanos hacia los servicios que brinda la CCSS, aspectos dejados por fuera en los estudios estadísticos que tradicionalmente realiza la Institución. Otro tipo de evidencia es de tipo económico: costo - beneficio y costo - efectividad, que utiliza métodos económicos de evaluación para justificar los recursos que se dan a ciertos programas.

En la Caja es usual encontrar grupos que presionan por ciertos medicamentos o tratamientos, como

trasplantes, o medicamentos patentados en vez de genéricos. La decisión de proteger a ciertos grupos en detrimento de otros es de tipo ético y político, y se requiere evidencia para apoyar la efectividad y conveniencia de tomar estas medidas, los costos relativos, las percepciones y experiencias de los ciudadanos y cuáles principios sociales y éticos apoyan las medidas. Así que son los tipos de cuestionamientos los que determinan qué tipo de evidencia se requiere para apoyar las decisiones.

3. 7 Mecanismos para llevar evidencias a la práctica

Un Estado, tan debilitado como el costarricense, es presa fácil de la avidez de compañías transnacionales dispuestas a cualquier estrategia para colocar sus contratos. Sus equipos están entrenados para convencer a la opinión pública de la bondad de sus productos, o para usar las estrategias que hemos visto recientemente. Frente a estos, la respuesta institucional es débil si no se apoya en la investigación seria y la evidencia.

Integrar la investigación en las competencias profesionales

Sería deseable que la Caja produjera investigaciones para poder independizarse o complementar las que ofrecen sus proveedores. Al menos sería indispensable que todos los usuarios de información sepan dónde encontrar la mejor, en forma sistematizada, para que pueda ser incorporada a la práctica de cada cual en forma efectiva. Quienes deciden sobre las políticas son los primeros que requieren una información procesada y accesible al instante. Si no se tiene el conocimiento y la comprensión de la importancia que la evidencia hace en la toma de decisiones, será difícil apoyar o implementar los sistemas o investigaciones requeridos.

La propiedad de la evidencia

¿Quién es el dueño de la evidencia? ¿Los autores? ¿Las instituciones? Hay todo un capítulo sobre propiedad intelectual que se ha discutido mucho en relación con el TLC/AC/USA cuyas principales argumentaciones podrían introducirse aquí. La Caja debería tener una política institucional en este asunto.

Pero es obvio que, al menos los documentos producidos en la Caja son de su propiedad y deben ser puestos a la disposición de los usuarios para que apoyen la toma de decisiones. Aspectos como "los datos de prueba" caen dentro de las regulaciones de derechos de propiedad que la Dirección Jurídica de la Caja probablemente conoce, pero que no están a la disposición de los usuarios. Al menos hay una ventaja de todo este "affair" nacional de setiembre del 2004: se ha empezado a proponer vías hacia una mayor transparencia institucional ¹⁵.

Es importante un acuerdo sobre qué se considera evidencia tanto desde el punto de vista de los investigadores, del personal médico, y los administradores de la institución. Algunos investigadores podrían entrar en una discusión sobre métodos de investigación cuantitativa y cualitativa que no conduciría a ningún lado. Pero entre tanto, hay toneladas de papel en la Caja sin digitalizar ni procesar, datos que se originan en consultorías, consultores, los medios de comunicación, etc. que son los que se están empleando para tomar decisiones.

Si se desea obtener decisiones mejor informadas, será necesario que los investigadores, no sólo en el campo médico sino en todos los demás, averigüen cuáles son las políticas fundamentales que los usuarios de la Caja requieren apoyar o decidir.

"la investigación y el análisis de políticas requiere investigadores que puedan utilizar métodos múltiples de investigación que incluyan el conocimiento, las habilidades y competencias de manejar métodos cuantitativos y cualitativos, diseños experimentales y cuasi - experimentales, y la habilidad para trabajar con datos obtenidos en entornos naturales y controlados. El hecho de que las políticas públicas se desarrollen e implementen con recursos limitados, significa que los analistas de políticas también deben poder utilizar los conceptos analíticos de evaluación económica, tales como análisis de costo - beneficio, de costo efectividad, y de oportunidad, y cómo valorar el valor de los beneficios futuros en términos de costos reales y precios ¹⁶.

De ahí es de donde surgen las recomendaciones sobre cuándo y cómo y en qué condiciones ciertas políticas pueden o no funcionar"¹⁷.

Tanto el personal de salud como los administradores, están urgidos de poner a funcionar resultados que hayan tenido éxito y, por supuesto, evitar aquellos que han sido riesgosos o inefectivos. Lo que algunos gobiernos han hecho es contar con una oficina que específicamente ofrezca incentivos a quienes aporten evidencia de efectividad y eficiencia. Estos incentivos pueden contribuir a despertar mayor sensibilidad para la utilización de la evidencia adecuada.

En el campo médico existen organismos como Cochrane o Campbell ¹⁸ que producen síntesis del conocimiento médico, y otras organizaciones internacionales como el Centro EPPI y la red de evidencias ESRC inician estudios en los campos de las ciencias sociales. Similares prácticas pueden introducirse en la Caja, en una estructura, que no sea solamente de procesamiento y análisis de la información documental, sino de producción de nuevo conocimiento, según se ha ido indicando. El CENDEISSS podría estimular la investigación basada en evidencias para apoyar las políticas y prácticas de la institución. Así podría tenerse una gestión institucional basada en la evidencia

Conclusión

La Caja requiere implementar, a la brevedad posible, un sistema de información y conocimiento que permita la toma de decisiones basada en la evidencia, en todos los niveles de la institución. Requiere así mismo, monitorear su implementación y evaluar su impacto. Una dependencia como el CENDEISSS, u otra que se decida, podría determinar la calidad de los productos que ofrecería el sistema y decidiría sobre el manejo del mismo.

Un sistema de información basado en la evidencia puede integrar todos los subsistemas informativos existentes dentro de un portal informativo que se ofrezca en la "web" y que sea una herramienta amigable que contribuya a la transparencia institucional y a una mayor democratización en la toma de decisiones.

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1 Coordinadora Subárea de Desarrollo profesional. CENDEISSS. Planificadora con posgrado en Administración Educativa.

2 Profesional de la Información. Profesora Emérita Universidad Nacional.

* Se basa en el artículo de Philip Davies Is Evidence-Based Government Possible? Jerry Lee Lecture 2004 at the 4th Annual Campbell Collaboration Colloquium. Washingthon D.C. 19 February 2004 http://www.policyhub.gov.uk/home/JerryLeeLecture1202041.pdf (Consultado el 24 de oct. del 2004).

3 En el documento de los Indicadores Hospitalarios publicado por la Dirección de Compras de Servicios de Salud se señala que los indicadores de los compromisos de gestión se subdividen en cinco grupos: "primero los indicadores relacionados con los problemas de salud priorizados en el PASP; segundo, los indicadores que tienen que ver con el funcionamiento de la red, tercero, los indicadores que evalúan las condiciones sanitarias generales y el cumplimiento de la normativa institucional; cuarto los indicadores del área económica-financiera y finalmente, en la quinta parte, se incluyen los indicadores propios del quehacer hospitalario (Ver el documento en www.ccss.sa.cr bajo el título "Publicaciones")

4 Operating a European Union Public Health Information and Knowledge System.
Document for the meeting of the Network of Competent Authorities for Health Information and Knowledge. Luxembourg, 5th and 6th July 2004 http://europa.eu.int/comm/health/ph_information/documents/ev20040705_rd10_en.pdf (Consultado el 24 de oct del 2004)

5 PHRplus. Convenios de gestión en el sector salud. Ago. 2004. pp.111-112. En: http://www.phrplus.org/Pubs/exec4s.pdf

6 Solicitud realizada mediante el oficio DAEC 188-2004 del 18 de agosto del 2004, suscrita por el Lic. José Manuel Echandi Meza. Defensor de los Habitantes.

7 http://modsjoweb01.ccss.sa.cr:81/dirser/dirser02.asp

8 Defining a minimum data set and related indicator for use with the system of health accounts in the European Union. Draft Report (March 2004) Eurostat Grant: N°20023510003 ESTAT/R-3/PT/ar/B2002 E-3 CREDES, Paris, France http://europa.eu.int/comm/health/ph_information/indicators/docs/ev_20040325_co08_en.pdf (consultado el 24 de oct. Del 2004)

9 Cochrane Library. En: http://www.cochrane.org

10 http://www.campbellcollaboration.org/Fralibrary.html

11 http://modsjoweb01.ccss.sa.cr:81/pub/biblioteca/index.asp (consultada el 24 de oct 2004)

12 PHRplus. Convenios de gestión en el sector salud. Ago. 22004. pp. 11-12. En: http://www.phrplus.org/Pubs/exec4s.pdf

13 EC. Operating a European Union public health information and knowledge system. Op. cit. pp. 7

14 La propuesta de la Defensoría de los Habitantes está ampliamente documentada en la prensa nacional del mes de noviembre del 2004.

15 Philip Davies "Sociology and policy science: just in time?" BJ Sociol – Sept 2004 Vol 55 Issue 3 http://www.blackwell-sinergy.com/links/doi/10.1111/j.1468-4446.2004.00030.x/full (Revisado el 24 oct. del 2004)

16 Id.