Oswaldo Ruiz Narváez ¹

Resumen

La administración integral de un servicio de laboratorio clínico, como los existentes en la Caja Costarricense de Seguro Social, no difiere en mucho del proceso gerencial que se lleva a cabo en otras organizaciones, ya sea de la empresa privada o pública. La planificación es el punto de partida de todas las funciones gerenciales, puesto que en ella se definen las características de lo que se va hacer y que a su vez propone cómo se debe organizar el laboratorio. En este contexto, los Microbiólogos Químicos Clínicos, en particular los del primer nivel de atención, por ser la mayoría microbiólogos únicos en el laboratorio, además de ser analistas, tienen como parte de sus funciones administrar y gerenciar de manera integral el servicio del laboratorio en el que se encuentran insertos. En este artículo se presentan algunas nociones teóricas sobre planificación y un ejemplo que puede servir como guía en la realización de los Planes Operativos de un Laboratorio Clínico de un primer nivel de atención.

Introducción:

Aunque el Microbiólogo y Químico Clínico (MQC) posee una fuerte formación científica, al insertarse en el mercado laboral una buena parte de ellos se enfrenta con un aspecto que le resulta un tanto desconocido, la administración integral de un laboratorio clínico.

Sucede que un buen número de profesionales se coloca en alguna institución pública, principalmente en la Caja Costarricense de Seguro Social, y de éstos, una parte importante tiene como responsabilidades, además de sus funciones técnicas como analista, aspectos administrativos y gerenciales (Camacho y Ruiz, 1999) Resulta entonces, que el MQC tiene de pronto que manejar recursos humanos, realizar planes operativos, presupuesto, control de gestión y otros; por consiguiente, la toma de decisiones se convierte en una herramienta esencial para el adecuado funcionamiento del servicio brindado.

Lo anterior tiene mayor relevancia en el caso de los MQC del primer nivel de atención, donde este profesional tiene un recargo de funciones pues por ser único en el laboratorio (además de las anotadas anteriormente), se le suman otras propias del nuevo modelo de atención implementado en el país hace ya varios años. (Camacho y Ruiz, 1999; CCSS - Gerencia de Modernización, 1998; CCSS - Gerencia de División Medica, 1997)

Dentro de esta dinámica, el profesional debe tomar decisiones enmarcadas en tres racionalidades: 1) racionalidad política, es decir, si la decisión tomada está acorde con políticas, directrices y objetivos tanto del laboratorio como del Área de Salud donde se ubica, y de la institución misma (Silvia Carrera 1997); 2) racionalidad técnica, dicho de otra manera, considerar la capacidad técnica instalada del laboratorio (CCSS - Sección de Laboratorios Clínicos, 1992); y 3) una racionalidad administrativa, es decir, la factibilidad de ejecutar esa decisión, si ésta es acorde con lo planificado y presupuestado para un período de tiempo dado (Hampton David, 1996)

Otro aspecto importante a considerar para una correcta toma de decisiones es la información con que se cuenta, para lo cual es necesario poseer un adecuado sistema que permita recolectar los datos necesarios, garantizar la calidad de los mismos y su procesamiento, de tal manera que se produzca información confiable, que permita al microbiólogo tomar una decisión con el mínimo de incertidumbre posible (Hampton, 1996)

Como puede observarse, la administración integral de un servicio de laboratorio es una consideración muy compleja, cuyo proceso involucra la planificación, organización, dirección, administración de personal, coordinación, control y gestión financiera, tal y como lo indican diversos autores (Güllick, 1973; Hampton, 1996, entre otros) La planificación es el punto de partida de todas las funciones gerenciales; ya que es aquí donde se definen las características de lo que se va a hacer y que a su vez propone cómo se debe organizar el laboratorio para que por medio de sus procesos productivos se alcancen las metas deseadas.

Con este documento, el autor pretende aportar algo de su experiencia para compartir con los colegas, especialmente aquellos MQC noveles, y les permita adquirir algunas herramientas gerenciales para un mejor desempeño en la administración de un servicio de laboratorio clínico.

Definiciones:

Algunas definiciones que pueden ser de utilidad para entender la planificación se comentan a continuación:

Planificación es una reflexión sistematizada sobre la naturaleza fundamental del laboratorio y decidir cómo conviene situarlo o posicionarlo en su ambiente, cómo hay que desarrollar y aprovechar sus fuerzas y cómo se afrontarán los riesgos y oportunidades del ambiente. La planificación incluye también refinar las ambiciones básicas y, a corto y largo plazo, traducirlas en objetivos específicos así como en la descripción de los métodos que se utilizaran (Hampton, 1996)

Planificación proviene del vocablo francés "prévoir", que significa prever. Sencillamente hablando, planificar significa prepararse para la acción; esto es, definir qué es lo que se requiere hacer y elegir los medios y tiempos para hacerlo.

La planificación, es un proceso racional que busca obtener el empleo óptimo de los recursos del servicio, con miras al logro de un objetivo común. Es un conjunto de contenidos, normas y procedimientos preordenados, dirigidos a la consecución de fines específicos, los que se desagregan en planes, programas y proyectos. Esto implica organizar e integrar en forma sinérgica, un conjunto de acciones (CCSS – Dirección de Planificación Institucional, 1998)

La planificación constituye el momento en que se toma la decisión sobre los cursos de acción que se van a seguir, es decir que en forma anticipada, se buscan las mejores respuestas a las siguientes preguntas: ¿Qué se va hacer, para qué, cómo, cuándo, quién, con qué y dónde? (CCSS - Dirección de Planificación Institucional, 1998)

La acción de Planificar implica organizar, integrar y hacer compatibles entre sí un conjunto de decisiones que conducirán la actividad del laboratorio hacia el logro de objetivos y metas preestablecidas (Hernández Orozco Carlos, 1993)

La planificación es un proceso racional que busca definir el rumbo adecuado y factible para el servicio y la forma cómo se intentara ponerlo en función, mediante el uso correcto de los recursos disponibles. Comprende la previsión, el análisis de la situación y la toma de decisiones (Hernández Carlos, 1994; Arévalo César y Chávez Sileny, 1998)

La planificación comprende el estudio de la situación tanto presente como futura y la toma de decisiones que conducen al mejor aprovechamiento de los recursos existentes con miras a emplear las condiciones externas a favor del laboratorio.

Utilidades de la planificación: Una adecuada planificación nos permite tener:

Una actitud de vigilancia y acción permanentes. Tomar decisiones con un método racional. Proporcionar un sentido de dirección para el laboratorio.

Utilizar los recursos de manera racional y proporcionar la facultad de distinguir aquellos esfuerzos que son consecuentes con el alcance de los objetivos buscados, de los que son inútiles o innecesarios, aunque estos últimos pudieran serlo para otros objetivos.

Simplificar el proceso de toma de decisiones, de acuerdo con la concordancia que ellas guardan en relación con los objetivos previamente establecidos.

Ayudar a evaluar el progreso del laboratorio por medio de la consecución de los objetivos.

Etapas de la Planificación: Siendo la planificación un proceso, es necesario seguir ciertas etapas que garantizan su resultado final. Este proceso, lejos de ser lineal o estrictamente secuencial, es muy dinámico lo cual implica que puede devolverse a etapas anteriores para los ajustes que sean necesarios.

Diagnóstico (Análisis permanente de la situación): Con el diagnóstico interesa conocer y analizar la realidad interna y externa del servicio, con el objetivo de identificar los problemas existentes, sus causas y consecuencias, y de esta manera determinar el mejor camino que conduzca a la situación deseada.

El diagnóstico debe reflejar la realidad, con miras a que sea objetivo, confiable, preciso y oportuno. Para un servicio de salud como el laboratorio debe brindar información sobre:

La población meta o usuarios potenciales del trabajo del laboratorio (por sexo, grupos etários), población por cantón, distrito y sector, así como algunas estadísticas vitales (natalidad, mortalidad, embarazos esperados, etc. )

El contexto en el cual se desenvuelven los clientes del servicio, es decir, las características ambientales, sociales, culturales y económicas dentro de las cuales se encuentran inmersos los usuarios.

Las posibles diferencias (hhistóricas y proyectadas si no se toman nuevas medidas)entre las cantidades de productos finales demandados por los clientes y la oferta respectiva de la unidad del servicio (ccapacidad instalada y demanda)

Los posibles recursos para ejecutar el plan.

La organización administrativa, incluyendo su organigrama, delegación de responsabilidades y procesos que se llevan a cabo.

El conjunto de normas, políticas, reglamentos, lineamientos, etc., bajo los cuales opera un laboratorio.

La priorización de los problemas de salud, dado que usualmente se presentan varias o muchas situaciones sobre las que habrá que intervenir y, que no es posible resolverlas todas en forma simultánea.

La simple numeración de situaciones no es suficiente para la toma de decisiones. Es necesario el análisis integral entre todos los factores para obtener conclusiones válidas y útiles, con el fin de determinar causas y efectos en forma más segura, con vista al ataque de las causas de los problemas para eliminar sus efectos, o bien para provocar efectos deseados y así promover el cumplimiento de los objetivos propuestos y satisfacer las crecientes demandas de los usuarios. Conforme se analizan los problemas prioritarios, se irán perfilando posibles acciones por tomar.

Determinación de los principales objetivos y metas de la organización (Prognosis): Con base en el análisis detallado de la información del Diagnostico, deben formularse los objetivos. Estos deben ser generales y específicos. Los generales indican en forma global lo que se pretende alcanzar. Y por medio de los objetivos específicos, ellos se particularizan. El plan debe contener varios objetivos específicos según la diversidad de acciones que se desarrollen en la unidad. Con la determinación de los objetivos se debe plasmar el rumbo y orientar los esfuerzos de cada uno de los integrantes del equipo en su conjunto.

Las metas establecen cuándo y cuánto se quiere del objetivo especifico en un tiempo determinado. Deben ser suficientemente explícitas y estar cuantificadas en tiempo o fecha y cantidad, en forma absoluta y/o relativa (qué porcentaje se va a lograr)

Determinación de cursos de acción factibles (actividades): El equipo de trabajo define las posibles opciones realizables para alcanzar los objetivos previamente establecidos.

Evaluación de los cursos de acción y escogencia del mejor de ellos: Es conveniente tomar en cuenta aspectos de eficacia, eficiencia y la viabilidad política. Entran aquí en juego tres racionalidades, a saber, 1) racionalidad política, es decir, si la decisión tomada está acorde con políticas, directrices y objetivos tanto del laboratorio como del Área de Salud donde se ubica y de la institución misma; 2) racionalidad técnica, dicho de otra manera, considerar la capacidad técnica instalada del laboratorio; y 3) una racionalidad administrativa, es decir, la factibilidad de ejecutar esa decisión, si ésta es acorde con lo planificado y presupuestado para un periodo de tiempo dado.

Formulación del plan de acción: detalla el curso o camino escogido en el paso anterior incluyendo la elaboración de los planes por parte de los equipos de trabajo.

Confección del presupuesto: Corresponde a la expresión numérica de los planes y programas y debe prepararse únicamente después de que se ha construido el Plan de Acción. En las entidades y organizaciones de carácter publico, como los laboratorios clínicos de la CCSS, deben elaborarse conforme con un conjunto de disposiciones de carácter legal, reglamentario y financiero propio de cada institución o entidad.

Las etapas de la planificación son interactivas, es decir que se afectan mutuamente, por lo que es válido devolverse a la etapa anterior para realizar correcciones y ajustes en los casos que sea necesario. La planificación se convierte así en un esfuerzo positivo del equipo de trabajo para el logro de metas cada vez más exigentes con recursos escasos.

Control y evaluación del Plan: Es responsabilidad de la jefatura inmediata, llevar el control del cumplimiento del plan mediante el seguimiento periódico de sus productos, para asegurarse que los objetivos que se establecieron se puedan lograr en el tiempo dispuesto o de ser el caso, hacer los ajustes cuando nuevas circunstancias lo exijan.

El control y evaluación son procesos que buscan garantizar que las actividades realizadas se ajustan a las previamente establecidas en los planes, con los cuales se pueda contrastar lo efectivamente ejecutado.

Tipos de Planificación:

Los estilos de planificación suelen clasificarse según diferentes criterios (Arévalo César y Chávez Sileny, 1998)

Según el grado de obligatoriedad: Si se considera el grado de obligatoriedad que tienen las decisiones tomadas por el órgano encargado de la planificación, existen dos estilos que son drásticamente diferentes.

La planificación Imperativa: que se caracteriza principalmente porque el estado emite normas de carácter obligatorio. Cabe aclarar que todo plan de Gobierno cuenta con la autoridad para determinar la dirección que deben seguir aquellos organismos subordinados a él; es decir, las distintas entidades gubernamentales que lo conforman. Además, es necesario que el estado tenga un alto grado de importancia en relación con el sistema privado y con las áreas en que tiene potestades, con lo cual, las directrices puedan ser obligatorias para la mayoría de sectores de la nación. En estos casos, el Estado, por medio del órgano central de planificación, suele decidir aspectos como, qué producir, cómo utilizar los recursos y a quién distribuir la riqueza.

La planificación indicativa: A diferencia de la anterior, el Estado asume un papel orientador y sugiere acciones que guíen la actividad económica y social del país, pero sin que ello signifique que las personas o empresas estén obligadas a hacerlo. Dentro de las herramientas más utilizadas están la política crediticia, monetaria y fiscal.

Según el nivel donde se tomen las decisiones: De acuerdo con el nivel en el cual se toman las decisiones producto de la Planificación, el estilo de planificación puede adoptar diferentes grados de centralización o descentralización.

La planificación centralizada: Se caracteriza por la existencia de un solo órgano central dedicado a definir los aspectos más determinantes en materia de planificación.

Cuando este enfoque es el que se lleva a la práctica, suele suceder que dicho órgano cuenta con información amplia, lo que permite disponer de una buena comprensión de la realidad y, en consecuencia, de una mejor visión del conjunto del que dispondrán las unidades de más baja ubicación en la escala organizativa.

La planificación descentralizada: Se distingue porque en ella son las unidades económicas las que deciden si se acogen o no a las orientaciones que indica el órgano de mayor jerarquía, por lo que lejos de existir un único plan, hay diversidad de planes de acción según las necesidades y orientaciones que cada unidad decida llevar a la práctica, lo que le agrega un mayor grado de flexibilidad.

Según al apego a las normas establecidas: Finalmente, si se considera el apego a las normas establecidas durante el proceso y por el grado de participación de los actores involucrados, existen dos estilos de planificación que se oponen: El normativo y el Estratégico.

La planificación normativa: Se caracteriza por concederle un grado alto de importancia al fiel cumplimiento de las normas que previamente han sido establecidas. Supone que los estándares, usualmente establecidos por especialistas y técnicos, garantizan el cumplimiento de los resultados deseados, o al menos son la mejor manera de acercarse a ellos. Esta actitud, algunas veces, conduce a la desatención de los cambios que ocurren en el entorno y sus efectos en la validez y utilidad del plan. Minimiza además, el efecto que resulta de las relaciones e intereses de los grupos sociales que participan en la elaboración, implementación o de los efectos del plan.

La planificación estratégica: Este enfoque se preocupa por monitorear los cambios que ocurren en el medio ambiente, tanto en la fase de elaboración del plan como durante su implementación, así como en descubrir y vigilar la complejidad de las relaciones entre las variables que lo componen y que afectan la consecución de las metas establecidas. La Planificación Estratégica reconoce la existencia de diferentes intereses en los grupos sociales afectados por la implementación de los planes, por lo que también deben ser considerados con el propósito de agregarle viabilidad a su ejecución. Interesa a la planificación estratégica comprender las relaciones que existen entre ellos, que pueden convertirse tanto en alianzas como en conflictos. En consecuencia, reconoce que para determinar un plan se requiere de un estudio mucho más complejo y menos determinista que en el enfoque normativo, aunque mucho más difícil de manejar.

Ejemplo de la Elaboración de un plan operativo para un laboratorio clínico de un Área de Salud de Primer Nivel de Atención:

Para poder comprender mejor lo esbozado en las líneas anteriores, trataremos de realizar el ejercicio de elaborar un plan anual operativo (conocido por sus siglas como PAO) para un laboratorio clínico de un área de salud del primer nivel de atención.

Sucede que a nivel institucional, el proceso de planificación se inicia con las políticas y lineamientos en salud establecidas por el Gobierno de la República, contenidas en el Plan Nacional de Desarrollo (PND) De conformidad con esto, la CCSS desarrolla el Plan Estratégico Institucional, el cual a su vez se desagrega en planes de corto plazo (CCSS – Dirección de Planificación Institucional, 1998)

En 1995 la Caja Costarricense de Seguro Social oficializó la elaboración de Planes Anuales Operativos, que son necesarios para la formulación del presupuesto de cada unidad ejecutora. En ellos se anotan las actividades rutinarias con el fin de operacionalizar las estrategias del Plan Estratégico Institucional y los lineamientos generales contenidos en la políticas y otras disposiciones para las actividades rutinarias y para la ejecución del presupuesto dictados en las Políticas Institucionales que la alta administración elabora cada año.

De acuerdo con la Dirección de Planificación Institucional de la Caja Costarricense de Seguro Social, se puede esquematizar el proceso de planificación operativa de la siguiente manera:

Tanto el Plan Nacional de Desarrollo como el Plan de Desarrollo Institucional son planes de largo plazo, el Plan Estratégico Institucional es de mediano Plazo; las Políticas, Lineamientos y Normas Institucionales son pautas que se deben seguir en el corto plazo; el Plan Anual Operativo es un plan de corto plazo a ejecutarse en el período de un año. En los últimos años, desde aproximadamente 1998, el PAO ha estado estrechamente vinculado con los Compromisos de Gestión que suscriben las Áreas de Salud, y es aquí donde el PAO del servicio del laboratorio entra en juego, pues responde tanto al comportamiento histórico de la oferta del servicio como a la demanda generada según se indica en el esquema anterior.

Para un mejor entendimiento supongamos que desarrollaremos el PAO del Laboratorio Clínico del Área de Salud ZZZ que tiene las siguientes características:

2. Con la firma del compromiso de gestión del Área de Salud, es necesario conocer las coberturas pactadas y cuántos exámenes implican para cada grupo en cuestión, esto con el fin de tener un estimado de la demanda que esto significa para el laboratorio. El siguiente cuadro nos da un ejemplo hipotético:

3. Por otra parte, existe otro grupo de exámenes que no corresponden a lo suscrito en el compromiso de gestión del Área de Salud ZZZ, el cual responde a la demanda morbilista de los servicios de salud. Ahora bien, ¿cómo podemos determinar los exámenes esperados?

Existen varias formas para calcularlos, pero para efectos prácticos la manera más sencilla es calcular la relación exámenes/consulta para el período inmediato anterior, tanto para consulta externa como para la consulta de urgencias.

Supongamos que el año anterior se brindaron 88082 consultas en la consulta externa (en estas se incluyen las consultas pactadas en el compromiso de gestión del año anterior) y 41 064 consultas de urgencias; los exámenes realizados fueron los 132.123 y 16.426 exámenes respectivamente.

Ahora se debe calcular la relación exámenes/consulta de la siguiente manera:

132 123/88 082 = 1,5 Exámenes por consulta externa

16 426/41 064 = 0,4 Exámenes por consulta urgencias

4. Después de esto necesitamos saber cuántas son las consultas esperadas para el año que se está planificando con el objeto de proyectar los exámenes esperados de acuerdo con la relación histórica calculada.

Supongamos entonces que, de acuerdo con el Plan Anual Operativo del Área de Salud ZZZ, se proyectan 97.869 consultas de consulta externa y 45.627 consultas de urgencias. Los exámenes esperados se calculan como sigue:

97 869 X 1,5 = 146 804 Exámenes para consulta externa

45 627 X 0,4 = 18 251 Exámenes para urgencias

Es decir, se espera realizar un total de 165055 exámenes, en los cuales están contenidos los 75 293 de las coberturas pactadas (889762 exámenes corresponden a la demanda morbilista, de ellos 18251 son de urgencias)

5. Ahora cabe la siguiente pregunta, ¿Cómo se vincula estos resultados con las directrices institucionales? Bien, la respuesta la tenemos en el siguiente cuadro, que viene a ser como una matriz de vinculación del PND y PAO para el año en cuestión. En este ejemplo las cantidades no corresponden a los cálculos que se realizaron en los pasos anteriores, pues corresponden a datos reales de un área de salud, no obstante, para el efecto refleja lo que se ha tratado de dilucidar arriba.

Aquí se presenta la producción anual de exámenes, pero es conveniente segregarla en semestres o trimestres, con el fin de poder evaluar la evolución de la misma y poder determinar con anterioridad si se logrará la meta establecida y poder corregir con tiempo cualquier desviación de la misma.

Surgen dos nuevas interrogantes:

• ¿Cómo expresar financieramente el alcance de las metas proyectadas?

• ¿Qué sucede si la capacidad instalada del servicio está por debajo de la demanda generada?

Bien, para responder estas cuestiones es necesario dejarlo para otro momento, pues son temas que aunque están relacionados con la planificación, se deben tratar en momentos diferentes para una mejor comprensión.

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