Jorge Díaz Salazar ¹

El apremio en los tiempos de espera prolongados para citas con especialistas y para procedimientos diagnósticos en nuestro sistema de seguridad social, no puede resolverse con una política asistencial institucional que se aboque solo a controlar el incendio de forma inmediata. La solución operativa de corto plazo al retraso en las citas es una necesidad real; pero es todavía más importante un enfoque que permitiendo identificar la génesis intrínseca del problema, establezca un plan de acción que atenúe los efectos a mediano y largo plazo.

Pretendo resumir algunas causas estructurales que, a través de mi experiencia profesional, administrativa y asistencial, así como del estudio de la literatura mundial sobre el tema, he podido analizar e identificar como desencadenantes o agravantes de tal situación.

Análisis de las causas estructurales

1. El rol de las jefaturas de servicio

De forma errónea se ha establecido que el médico jefe de consulta externa sea quien clasifique, de celeridad y distribuya las referencias a las diferentes especialidades. Sin embargo, la persona más calificada para realizar esta labor es el jefe de servicio de la respectiva especialidad; él es quien mejor conoce los recursos asistenciales con que cuenta y tiene el criterio más adecuado para priorizar lo urgente sobre lo rutinario.

2. Sistema salarial inadecuado

La remuneración a los profesionales en ciencias médicas requiere de una amplia revisión y un enfoque diferente. No puede continuar el sistema de remuneración actual basado en un monto mensual de jornada tradicional de ocho horas diarias, que no evalúa el desempeño del profesional. Para futuras contrataciones o para todo aquel que voluntariamente lo desee, la institución debe establecer un sistema de "pago por productividad", que incentive a todos los que superen un nivel de producción y de calidad acordados de previo. Cuanto mayor sea la producción por arriba de ese estándar, mayor será la retribución recibida. No debe ser igual la remuneración recibida por un cirujano que realiza 20 hernioplastías por mes, que aquella recibida por un cirujano que efectúa 4 operaciones similares durante el mes.

3. Obsoletismo de agendas en la consulta externa

Tan urgente como el expediente médico electrónico, es la digitalización de las agendas de citas de los especialistas. El Director del centro médico o la Jefatura de Servicio debe tener acceso directo a las agendas para una adecuada gestión de las mismas. Por principio de sana administración, éstas deben ser abiertas, flexibles, evaluables y de fácil acceso; acordes con el avance de las tecnologías de información actuales.

4. Análisis de la capacidad instalada

Las direcciones de cada centro médico deben realizar evaluaciones de la distribución de horas/ médico, tanto en consulta externa como en hospitalización para cada uno de los servicios. Comparando las horas contratadas con las horas efectivamente laboradas, se pueden realizar estudios de rendimiento para análisis de eficiencia. De esta manera es posible observar las curvas de eficiencia para cada servicio, estableciendo luego las medidas correctivas que se requieran. Si el problema es de ineficiencia, se necesita cierto tipo de medidas, si el problema es de saturación demanda superior a la oferta- las soluciones son diferentes.

5. El rol del CENDEISSS

El Centro de Desarrollo Estratégico e Información en Salud y Seguridad Social ha jugado un rol pasivo, manteniendo un sistema de formación de especialistas siempre orientado a las cuatro especialidades básicas: Ginecología-Obstetricia, Cirugía General, Medicina Interna y Pediatría. Esta conservación del statu quo, obedece a presiones de los médicos asistentes especialistas de los grandes hospitales centrales, quienes han insistido en perpetuar la figura del médico residente (en proceso de formación especializada) para llevar la carga laboral asistencial de los servicios correspondientes.

6. Utilización viciosa de la red de servicios

En conversaciones con algunas jefaturas médicas, y más en concreto con la Jefatura del Servicio de Neurología del Hospital Calderón Guardia, se determinó la existencia de un "flujo de referencias a especialistas" originado en el mismo Hospital: el 50% gestado por los especialistas de planta y el otro 50% por el servicio de Urgencias del mismo centro hospitalario. Este grupo de citas emanadas del III nivel de atención conforma el 60% del gran total de referencias recibidas en la Jefatura de Neurología; el restante 40% proviene de los niveles I y II de atención.

7. Ausencia de protocolos de atención para requisitos de citas con especialistas

La proyección del tercer nivel hacia los niveles inferiores es deficiente. Salvo contadas excepciones, las jefaturas de especialidades médicas no realizan visitas de capacitación a Clínicas y EBAIS de adscripción. Esta desarticulación de la red impide el establecimiento de protocolos de atención que homogenicen los requisitos conque un paciente debe presentarse a cita con el respectivo especialista, situación que promueve una mayor saturación del sistema, al tener que dar nuevas citas a los pacientes únicamente para completar exámenes y estudios que no se enviaron de previo, por falta de información y estandarización de requisitos desde el primer nivel de atención.

8. La compra de servicios no debe ser un tabú

Si la Institución está consciente de que algunas especialidades se encuentran funcionando al 100% de su capacidad instalada, tanto en citas médicas como en procedimientos diagnósticos, no tiene otra alternativa que la externalización de esos servicios para poder satisfacer la demanda. La contratación de servicios extrainstitucionales no es una privatización pues no involucra ningún traslado de activos; simplemente es dar cumplimiento a un mandato constitucional de prestar servicios médicos oportunos; el que éstos se brinden con funcionarios de planta o con funcionarios externos no lo establece expresamente nuestra constitución.

La satanización de la compra de servicios por parte del sector sindical, no le ha permitido a la CCSS resolver la plétora existente. Una atención externa de pacientes, cuya contratación se realice con la transparencia y divulgación pertinentes, mediante los procedimientos establecidos en toda contratación administrativa, y con participación de los diversos grupos, llámense cooperativas, sociedades anónimas, médicos pensionados, clínicas u hospitales privados, debidamente avalada por la Contraloría General de la República, no tiene por qué gestar temores ni suspicacias de ninguna índole.

9. No es un problema de la Gerencia Médica, es una situación multifactorial de manejo desde la Presidencia Ejecutiva

La creencia tan arraigada de que la problemática de las listas de espera puede ser visualizada únicamente desde la Gerencia Médica, viene dando al traste con todos los intentos de resolución que se han propuesto durante las últimas tres administraciones. Cualquier nuevo programa que se inicie, debe gestarse desde el más alto nivel de la Institución, Presidencia y Junta Directiva, y debe involucrar varias instancias de la CCSS. La participación de economistas, ingenieros industriales, planificadores, comunicadores y médicos en un programa de mediano y largo plazo es la única alternativa real. Se requiere de una verdadera modernización en la CCSS y un enfoque multidisciplinario para darle sostenibilidad al mismo.

Mis investigaciones en relación con otros modelos en países como España, Canadá, Chile y Gran Bretaña, que han sido exitosos en la disminución de sus listas de espera, demuestran la creación de Oficinas o Programas de Atención Oportuna¹, funcionando de manera permanente desde hace varios años, dedicadas exclusivamente a darle seguimiento y análisis a este reto que desvela a todos los sistemas de seguridad social en el mundo.

10. El rol de la SUGESS

La Superintendencia General de Servicios de Salud, ente creado para el control de calidad de la atención en los servicios, debe tener también un mayor apoyo para asumir su rol en la "oportunidad" de la atención médica. Las contralorías de servicios, radicadas en casi todos los centros de la red, se han orientado a la recepción de quejas de los usuarios relacionadas con el trato y la calidez.

Los informes generados por la SUGESS en relación con el estado de las listas de espera, no han recibido la credibilidad pertinente por parte del nivel superior pese a ser fidedignos, pues son auditados directamente sobre las agendas de consulta externa y no por medio de informes emanados de los propios centros, que pueden estar contaminados con rasgos subjetivos por los directamente interesados.

11. Sin estrategias de comunicación para el usuario

No existen campañas de comunicación escrita ni audiovisual para racionalizar la demanda de servicios por parte de la Institución. El abuso de pacientes policonsultantes, no ha sido bloqueado con ninguna estrategia que logre inducir en los usuarios una concientización al respecto.

12. Sin control de las citas subsecuentes

En el informe de la Sugess ² del 2002, se documenta que el 28,7% de los pacientes en espera son "casos nuevos" y el 71 ,3% son "casos subsecuentes". Podemos deducir que casi 3 de cada 4 citas son originadas por los mismos médicos especialistas al establecer citas de control subsecuentes. La gran incógnita es cuántos de esos pacientes pueden continuar su control médico en el primero o segundo nivel con una contrarreferencia bien orientada, y cuántos efectivamente requieren continuar control y seguimiento en el tercer nivel.

Recomendaciones

Un proyecto que tenga como objetivo la reducción paulatina de listas de espera debe sustentarse en un doble enfoque: la resolución a corto plazo de los casos más dramáticos, y el establecimiento de acciones y políticas a mediano y largo plazo tendientes a modificar las causas estructurales mencionadas anteriormente.

Considero que la implantación de ambas estrategias requiere, como primer paso, la conformación de un equipo calificado; que podría constituirse con funcionarios institucionales de diferente formación académica y experiencia administrativa. Este equipo, como lo señalé anteriormente, debe trabajar a tiempo completo en el programa, no debe estar adscrito a ninguna gerencia, y para que adquiera la jerarquía necesaria de ser escuchado por Gerentes y Directores de centros desconcentrados, debe contar con todo el aval de la Presidencia Ejecutiva y de la Junta Directiva.

Una vez conformado el grupo, debe dotársele de un marco orgánico administrativo y logístico adecuado para sus funciones. Como en otros países, esta instancia podría denominarse "Oficina o Programa de la Oportunidad en la Atención"'; su carácter permanente y la idoneidad de sus funcionarios técnicos le darían un perfil de respeto y prestigio, muy necesarios para el exitoso inicio del programa.

Esta OOA (Oficina de la Oportunidad de la Atención) requiere de una relación muy estrecha con la SUGESS, dado que el canal por donde transitarían las "referencias" y "procedimientos" que estén a más de tres meses, serían las contralorías de servicio de los hospitales y clínicas. La SUGESS trasladaría todas las solicitudes a la OOA para su debida resolución. Con un sistema así, estaríamos obviando la distorsión de información que se presenta en la actualidad. A la vez, sería un excelente mecanismo de control para medir y comparar lo real, con los datos suministrados. La misma SUGESS debe ser la encargada de realizar evaluaciones semestrales del avance del programa mediante el monitoreo de las agendas en los centros de salud.

Estrategias de corto plazo

El sistema actual, en donde un hospital o clínica que no tiene listas de espera resuelve la cola generada por otro centro, mediante la retribución de un monto económico adicional para el nosocomio, o mediante el pago de horas extra a los profesionales en ciencias médicas, es un sistema perverso. No es viable que un servicio eficiente soporte el peso de otro servicio tal vez improductivo; como tampoco es aceptable que se premie la ineficiencia resolviéndole sus plétoras, sin establecer penalizaciones ni repercusiones presupuestarias.

Una vez establecida la OOA, se inicia la recepción de las citas de las especialidades problema por medio de las contralorías de servicios de la SUGESS

La SUGESS envía los documentos a la OOA, instancia que procederá a clasificar las referencias por grupos de "especialidad" o de "procedimiento diagnóstico" para luego elaborar los respectivos carteles de compra de acuerdo con la ley de contratación administrativa. Es imperativo darle la mayor divulgación posible al proceso, en busca de una amplia participación de ofertas en el mercado de la provisión médica.

Paralelamente, la OOA, deberá estructurar equipos evaluadores encargados de realizar estudios en los hospitales y servicios "problema", a fin de detectar si las plétoras son debidas a ineficiencias administrativas (mala gerencia) o son debidas a una verdadera explosión de la demanda.

Estrategias de mediano y largo plazo

Estrategia de comunicación

Mediante una divulgación radial y televisiva la CCSS debe informar al público sobre:

1. Apertura de la OOA y en dónde se encuentra ubicada.

2. Todo aquel usuario que tenga citas o procedimientos diagnósticos a más de tres meses debe presentarse con los documentos a las contralorías de servicios de su domicilio.

3. Racionalización de la demanda sensibilizando a los clientes para no saturar innecesariamente las consultas ni los servicios.

4. Sensibilización a los usuarios para que toda cita con un especialista sea solicitada en el nivel I o II de atención, según corresponda.

Estrategias en políticas y normas de atención

Es procedente reformar la norma o la costumbre que responsabiliza a los jefes de consulta externa para que otorguen las citas conforme se van presentando, y sin la necesaria valoración de casos. En este sentido la labor de la jefatura de consulta externa debe ser la clasificación de las citas por especialidad. La nueva directriz comprometería a las jefaturas de clínica y de servicio, para que sean ellas quienes programen la consulta respectiva, y con criterio clínico asignen el grado de urgencia o rutina que necesita cada una.

Es necesario establecer protocolos de atención para normar los requisitos de exámenes, pruebas o procedimientos diagnósticos que requiere un paciente para ser evaluado en cada especialidad. Los conceptos modernos de la Medicina Basada en Evidencias así lo establecen en todos los sistemas de salud que se precien de ser exitosos. De esta forma el usuario acude con estudios más completos desde el I o II nivel, y no es necesario ser citado varias veces por el especialista para completar estudios básicos. En la organización de una estrategia así, es fundamental la colaboración de los especialistas del III nivel, en cuanto habría que programar visitas para charlas de apoyo y capacitación a los profesionales de los niveles I y II.

Una nueva política debe iniciarse en relación con el funcionamiento de la red de servicios. Dado que gran parte de la saturación de citas es generada por los especialistas del III nivel, las referencias que así se produzcan deben ser enviadas al EBAIS o Clínica de adscripción para establecer la protocolización de los estudios e iniciar la red desde el nivel primario. Con esta medida se disminuye la presión intrínseca del propio centro hospitalario. La misma directriz sería útil para canalizar las referencias que se producen en los servicios de emergencia de los hospitales.

Un nuevo sistema de remuneración debe ser analizado por las autoridades superiores de la CCSS; lógicamente ello conlleva toda una transformación de los actuales modelos de contratación de servicios de salud. Estimo que la tendencia va en el sentido del "pago por acto médico", "incentivos por productividad", "capitación" o "externalización" ³, "pagos por cesión" o "contrato", tanto en la atención de las colas como en la prestación cotidiana de los servicios. Cualquier otra alternativa vinculada al tradicionalismo burocratizado e institucionalizado actual, derivaría en una creciente prolongación de los tiempos de espera. Es importante referirse aquí a los desincentivos que pueden generarse con motivo de pagos sobrevalorados para resolver la plétora, dado que no deben negociarse precios por encima de la media del costo institucional por consulta o por procedimiento.

La reorientación de las políticas de formación y capacitación dentro del CENDEISSS son decisiones que no deben ser pospuestas más tiempo. Soy del criterio que la formación de especialistas debe congelarse totalmente para aquellas especialidades en donde no hay saturación; y los recursos de plazas y cursos de postgrado, ser dedicados en forma exclusiva a las especialidades "problema", según estudio de la Sugess ² de agosto del 2002. Una decisión de este tipo significa la ruptura del paradigma existente en que la formación de médicos residentes se sustenta más en las necesidades laborales de los grandes centros hospitalarios, que en estudios probatorios de las carencias asistenciales existentes.

En el mismo informe de la Sugess ² se documenta que el 28,7% de los pacientes en espera son "casos nuevos" y el 71,3% son "casos subsecuentes". Estos últimos deben ser auditados para seleccionar aquellos pacientes que deben continuar en control especializado, y aquellos que pueden ser referidos de nuevo a los EBAIS o Clínicas de adscripción Tal procedimiento de "ordenamiento de agendas", podría ser realizado por la Sección de Auditoría Médica de la Auditoría General de la institución. Este programa en mención sería permanente, y estaría direccionado al cumplimiento de los aspectos cuantitativos en los tiempos de atención y asignación de las citas. Estudios Británicos⁹ de listas de espera en Ortopedia y Urología, por ejemplo, demuestran que cuando las listas son auditadas, entre un 17% y un 31 % de los pacientes no desea más la cirugía prescrita.

Es necesario un Departamento de Evaluación de Tecnología en Salud dentro de la CCSS. Todos los sistemas sanitarios exitosos presentan instituciones especializadas, públicas y privadas, dedicadas a realizar estudios de evaluación socioeconómica del uso de tecnologías. Por tecnología médica entendemos "los aparatos, medicamentos, procedimientos médicos y quirúrgicos usados en la atención médica, así como los sistemas organizativos con los que se presta dicha atención"⁴.

La evaluación económica de toda tecnología nos lleva a 4 grupos de estudios: estudios de costo-eficacia, de costo-efectividad, de costo- utilidad y de costo-beneficio. En nuestro medio este tipo de evaluaciones no se realizan; de tal manera que no podemos saber si la forma de gestionar y prestar los servicios de atención en salud es la más adecuada, o si por el contrario, continuar haciendo más de lo mismo, puede dar al traste con nuestro actual sistema de seguridad social. En España opera la AETES⁵, el NICE⁶ en el Reino Unido, la ECRI⁷ en los Estados Unidos, entre otros entes encargados de este tipo de estudios para el establecimiento de las mejores prácticas médicas o "medicina basada en evidencias" .

Incorporación de indicadores de proceso. En todo sistema moderno de gestión se debe incorporar indicadores de estructura, de proceso y de resultado. Los indicadores de proceso sirven para medir la actividad, compararla con la de meses previos o con la de otros hospitales. En España, se han diseñado indicadores de listas de espera⁸, que miden la actividad que falta por hacer. Son muy útiles para tomar decisiones de gestión de la actividad, pues cambian muy rápidamente y son susceptibles de actuaciones correctivas a corto plazo.

Estos indicadores se elaboran por tipos de servicios diagnósticos o terapéuticos. Algunos ejemplos son:

1. Número de pacientes en lista de espera en un momento dado (por ejemplo, al principio del mes).

2. Tiempo medio de espera en la lista antes de ser llamado.

3. Dinámica de la lista. Tasa de salida (egresos de lista) entre tasa de entrada (número de pacientes que entran en la lista cada mes)

La evaluación de estos indicadores de listas de espera podría efectuarse por medio de la Oficina de la Oportunidad en la Atención o por la Auditoría Médica.

Bibliografía

"Programa Oportunidad de la Atención", 1999. Fonasa (Fondo Nacional de Salud) y Ministerio de Salud, Chile.        [ Links ]

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Chalmers I. y Altman DG. Systematic Reviews. London: BMJ Publishing Group. 1985.        [ Links ]

Galva, Roberto. 2002. "Informe de la Superintendencia General de Servicios de Salud sobre listas de espera del año 2002". Caja Costarricense de Seguro Social. San José, Costa Rica.        [ Links ]

González López, B. 2003. "El proceso de reforma hospitalaria en España. Impacto en la calidad, eficiencia y equidad del sistema". I Jornadas de Economía de la Salud. Universidad de Barcelona Universidad de Costa Rica. San José, Costa Rica.        [ Links ]

Mc Donald, P. Shortt, S. et al. "Waiting Lists and Waiting Times for Health Care en Canada. More Management!! More Money??". Health Canada. July 1998.        [ Links ]

Gravelle, H. P. Smith y A. Xavier. "Waiting Times and Waiting Lists: A model of the market for elective surgery". July 2000.        [ Links ]

Centre tor Health Economics Technical Papers Series 18. The University ot York. England. Sin Fecha.

¹ Especialista en Cirugía General. Código 1375

¹ Caso de Chile. Programa Oportunidad de la Atención, auspiciado por el Fonasa (Fondo Nacional de Salud) y el Ministerio de Salud.

² Informe de la Superintendencia General de Servicios de Salud sobre listas de espera del año 2002.

³ Listas de espera en la Comunidad Valenciana. Proveedores públicos y privados. España. Listas de espera en Canadá y el Reino Unido.

⁴ Definición de Tecnología Médica de la desaparecida OTA- Office of Technology Assessment- del Senado de los Estados Unidos.

⁵ Agencia de Evaluación de Tecnologías Sanitaria. Instituto de Salud Carlos III. Madrid. España.

⁶ NICE: National lnstitute of Clinical Excellence. London. Reino Unido.

⁷ ECRI: Instituto de investigación sin fines de lucro, con sede en USA; cuya misión es la mejora de la calidad, seguridad, y costo/ efectividad de la atención médica. Colaborador de la OMS y OPS.

⁸ Dra. Beatriz González López-Valcárcel. Catedrática de Economía Aplicada de la Universidad de Las Palmas de Gran Canaria. España. Vicepresidenta de la Asociación de Economía de la Salud de España.

⁹ Health Canada. Waiting Lists and Waiting Times for Health Care in Canada, More Management!! More Money?? 2001.