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Revistas de Ciencias Administrativas y Financieras de la Seguridad Social

Print version ISSN 1409-1259

Rev. cienc. adm. financ. segur. soc vol.10 n.2 San José Jul. 2002

 

Causas de referencia médica del primer nivel de atención a otros
niveles de mayor complejidad.
CCSS, 1998-99
 
 
Dra. Ileana Vargas Umaña MSHS
MSc. Alcira Castillo Martínez.

Resumen

En este artículo se presenta parte de los resultados de la investigación, sobre referencias médicas realizadas en el marco de las actividades de docencia e investigación del Curso Especial de Posgrado en Gestión Local de la Salud de 1999, en todas las regiones de salud. Incluye una muestra de 6993 referencias médicas, obtenidas de 36 áreas de salud.

El análisis incluye las causas o motivos de referencia de mayor frecuencia en las regiones, de acuerdo con los 21 capítulos y otras categorías de la Clasificación Internacional de Enfermedades (CIE-10). En los resultados, se presentan los motivos de referencia más frecuentes en las diferentes regiones de salud y se analizan seis motivos de referencia que son comunes en al menos cuatro de las ocho regiones. Además, se identifican problemas importantes relacionados con la gestión de las referencias médicas.

I. Introducción

El objetivo de este estudio fue investigar algunos de los factores determinantes en la gestión de las referencias originadas desde el primer nivel de atención, hacia los niveles de mayor complejidad del Sistema de Servicios de Salud. Este artículo hace un análisis, en todas las regiones, de los motivos o causas de referencia y de la calidad del registro destinado para este fin, fórmula 4-70-04-0140 (CCSSS, 1978).

Se consideró importante valorar el comportamiento de las referencias médicas enviadas, del primer nivel de atención, a otros niveles de mayor complejidad, dado la reorganización del Sistema de Salud en el marco del modelo, readecuado de atención de la C.C.S.S., a partir de 1996.

El presente artículo hace referencia a algunos resultados de la investigación "La gestión de las referencias médicas del primer nivel de atención a otros niveles de mayor complejidad de la C.C.S.S., 1998-1999". 1

Se entiende por referencia médica el "proceso por medio del cual se envía a un paciente para su atención de un nivel a otro, dentro del mismo nivel, o de una institución a otra con mayores recursos para el diagnóstico y tratamiento" (Ministerio de Salud, 1978). Según sea el padecimiento, el especialista asumirá el manejo del paciente durante todo el curso de la enfermedad, parte de ella; posteriormente el paciente es enviado o devuelto al referente.

II. Materiales y Métodos

Los resultados se originan en el estudio en mención. Este es de tipo descriptivo en su componente cuantitativo Escuela de Salud Pública. 1999). Incluye referencias médicas registradas de enero de 1998 a julio de 1999. Se aplicó a una muestra de 36 áreas de salud de las 7 regiones de la C.C.S.S. y la Subregión Clínicas Mayores. El criterio de selección de las áreas, fue el volumen de consultas externas y de referencias médicas, así como la accesibilidad a los datos de fuentes primarias como el expediente médico, la hoja "Referencias Médicas" y los informes de REMES.

Se definió una muestra de 1000 referencias médicas por cada región, que se seleccionaron en forma consecutiva. Se obtuvo un total de 6993 referencias, ya que en algunas regiones no se obtuvo la cantidad antes señalada. La recolección de la información se realizó de enero a julio de 1999.

III. Resultados

El análisis de las causas de referencia, según las regiones de la C.C.S.S., es uno de los aspectos importantes resultantes del estudio; permitió identificar la morbilidad, las lesiones y las condiciones que las áreas de salud, necesitan referir a otro nivel de complejidad, por no adecuarse a su capacidad resolutiva.

En el cuadro N° 1 se presentan los motivos y causas de referencia agrupados, según los 21 capítulos de la Clasificación Internacional de Enfermedades (CIE-10), para todas las regiones. En esta información, se observa que el 11,6% de las causas o motivos se concentran en el capítulo N° 14 denominado "Sistema genitourinario"; el 10,9 %, en el capítulo N° 18 denominado "Síntomas, signos y hallazgos anormales clínicos y de laboratorio, no clasificados en otra parte". Le sigue en importancia el capítulo N° 11 "Enfermedades del sistema digestivo", con un 8,7%. Los capítulos N° 7 y 21 del "Ojo y anexos, y Factores que influyen en el estado de salud y contacto con los servicios de salud", con un 7,8% y 7,5%, respectivamente. Llama la atención este último porcentaje, dado que este capítulo agrupa muchas de las causas que son propias de la atención primaria de la salud; es decir, del primer nivel de atención.

Es importante destacar que en un 6% de los problemas de salud reportados no pudieron ser clasificados por problemas de ilegibilidad y de uso de denominaciones no reconocidas en la nomenclatura médica, o por inconsistencias, completabilidad y falta de especificidad de las causas o motivos de referencia médica.

CUADRO No. 1
TOTAL DE REFERENCIAS MEDICAS SEGUN AGRUPACIONES DE CAPITULOS DE
LA CLASIFICACION INTERNACIONAL DE ENFERMEDADES, CIE-10

A continuación, se presentan los resultados sobre causas específicas por región, según la clasificación del CIE- 10. Como se observa, existen algunas diferencias:

En la Región Pacífico Central, los motivos más frecuentes se relacionan con problemas de estado de embarazo incidental, 4,3%, y de los ojos, específicamente trastornos de la conjuntiva, como el pterigión y la catarata, 5,7%. Le siguen en frecuencia los problemas ortopédicos, como el pie plano congénito y el lumbago, 2,2%; y las causas de morbilidad desconocida, con 2%.

Por su parte, en la Región Central Norte, los motivos más frecuentes se relacionan con la "obesidad no especificada", 9,9%, la "Diabetes Mellitus sin complicación" 4,1%, la "lumbalgia no especificada", 1,9% y el "estado de embarazo incidental", 1,9%, le siguen los trastornos de ansiedad no especificados, hipertensión esencial y trastornos de la conjuntiva, 1,7% cada uno.

En la Región Brunca, los datos indican que los motivos más frecuentes se relacionan con la categoría de "problemas de personas que temen estar enfermas" y "causas de morbilidad desconocida", 12,6%. Le siguen en frecuencia los "problemas de los ojos" como "trastornos de la conjuntiva" y "disminución de la agudeza visual", 2,9%, y en tercer lugar, la "hernia inguinal unilateral, no especificada, sin obstrucción ni gangrena" con un 1,6%. El resto se colocan, según su naturaleza, en diferentes sistemas de la CIE-10.

En la Región Huetar Atlántica, los datos indican que los motivos más frecuentes se relacionan con problemas de los ojos, específicamente trastornos de la conjuntiva como el pterigión y la catarata, 3,5%. Le siguen en frecuencia las causas de morbilidad desconocidas y no especificadas, 2,6%, los problemas ortopédicos como el pie plano congénito, 2,2%, el lumbago y la hipertensión esencial en cuarto y quinto lugar respectivamente, con 1,9% cada uno.

Los datos de la Región Huctar Norte indican que los motivos más frecuentes se relacionan con problemas ginecológicos, 25%, específicamente la valoración de salpingectomía. Le siguen, en frecuencia, los problemas de persona que teme estar enferma 4,6%, y las causas de morbilidad no especificadas con un 3,4%.

Por su parte, en la Región Central Sur, los motivos o causas de referencia más frecuentes se relacionan con problemas ortopédicos como el pie plano congénito y el lumbago, (3,9%), historia reproductiva 2, 1%, trastornos de la conjuntiva, 1,5% como el más frecuente y persona que teme estar enferma, 3,9%.

En la Región Chorotega, los datos indican que los motivos más frecuentes se relacionan con problemas de los ojos, específicamente, trastornos de la conjuntiva como el pterigión 3.2%. Le siguen en frecuencia los problemas ortopédicos como el pie plano congénito, (3,2%). Seguidamente, el lumbago no especificado 2,9% (lumbalgia y dorsalgia) y disminución de la agudeza visual y dolor abdominal localizado en la parte superior, con un 1,9%.

En la Subregión Clínicas Mayores, los motivos o causas de referencia más frecuentes se destacan los problemas oculares como la disminución de la agudeza visual, con un 6%, seguidos por la hipertensión esencial, con un 4%, y el estado de embarazo incidental, con un 2,8%. Llama la atención, que la categoría "causas de morbilidad desconocida y no especificada" presenta un porcentaje alto en relación con las otras categorías, 7,5%.

Por otro lado, es de interés mencionar que existen seis motivos o causas de referencia que están presentes en cuatro o más de las regiones: trastornos de la conjuntiva (pterigión), pie plano congénito, lumbago no especificado, hipertensión esencial, "problemas de personas que temen estar enfermas" y "causas de morbilidad desconocida". El siguiente gráfico permite observar el comportamiento de las causas de referencia en las regiones, así como, el peso proporcional de cada una de ellas. Por ejemplo, las categorías "problemas de personas que temen estar enfermas" y "causas de morbilidad desconocida, no especificada", se presentan con mayor frecuencia en las regiones: Brunca, Central Sur y Huetar Norte; mientras que en la clínicas mayores la causa más frecuente es "causas de morbilidad desconocida, no especificada". Esta categoría se encuentra, además, dentro de las primeras causas en las regiones: Pacífico Central, Huetar Norte, Huetar Atlántica, Brunca y Central Norte, sin embargo, no presenta mayor incidencia en las regiones Central Sur y Chorotega.

 

De acuerdo a la CIE-10 en la categoría "problemas de personas que temen estar enfermas", se incluyen aspectos como: "afección temida no demostrada", "estado normal" y "sano preocupado". Causas de referencia encontradas de lo anterior en el estudio son: valoración, sin diagnóstico; no se especifica, gesta 1, gesta 4, control, entre otros. Con respecto a las "causas no especificadas", algunos ejemplos de esta categoría son: hipertrofia, quiste, proceso inflamatorio, impotencia, cambios CDDESS, lesión pómulo derecho, lesión polipoide, foniatría, BQL rebelde a tratamiento, trauma a horcadillas, lesión en dedo derecho, laboratorio referencia, entre otros.

IV. Consideraciones Generales

Los datos obtenidos en el estudio y el análisis sugieren dos interrogantes. La primera es la siguiente: ¿Está el primer nivel de atención, e cada una de las regiones, gestionando eficazmente su capacidad resolutiva?

Al analizar las causas o motivos de referencia en las regiones, se observa que los que se presentan más frecuentemente en su mayoría, son problemas de salud que deben ser referidos porque no pueden ser resueltos con los recursos humanos y tecnológicos con que cuenta el primer nivel de atención; entre ellos, podemos citar: el pie plano congénito, los trastornos de la conjuntiva (pterigión), la disminución de la agudeza visual, la hipertrofia de las amígdalas, la salpingectomía, la hernia inguinal, la infertilidad femenina, la catarata, la otitis media supurativa y el estado de embarazo incidental, donde se clasifican algunos padecimientos, como la valoración de la edad gestacional, entre otros.

No está dentro del alcance de este estudio, el valorar la pertinencia de la referencia de otros problemas de salud, ya que esto requeriría de otras acciones que no fueron objeto de este estudio, por la magnitud del mismo; sin embargo, en el caso de la Hipertensión Arterial que es uno de los motivos de referencia más frecuentes, es necesario referir al paciente, ya que, en el primer nivel el cuadro básico de medicamentos no incluye algunos medicamentos, necesarios para el control del paciente hipertenso (E., Enalapril en el momento del estudio).

La otra interrogante que surge de la investigación es la siguiente: ¿Se gestionan correctamente y con precisión las referencias del primer nivel de atención hacia otros niveles?

En relación con esta, los resultados indican que existen problemas de llenado de la referencia que podrían interferir con el buen funcionamiento del sistema y con la atención del paciente. Entre los problemas encontrados se tienen los siguientes: los datos que se anotan en la hoja de referencia no son legibles para que la comunicación sea eficiente o se omite el motivo de referencia del todo, se anotan abreviaturas no convencionales que no son reconocidas por el personal médico y de registros en salud, como por ejemplo "Cambios CDDS"; además, se utiliza terminología poco adecuada, por ejemplo "trauma a horcadillas" y "pelotas en la espalda". Con frecuencia, los motivos de referencia o diagnósticos aparecen incompletos o imprecisos, no se anota el tipo de lesión, el aparato o sistema y la parte o lado del cuerpo afectado, entre otros. Ejemplo: "lesión polipoide", "lesión en dedo", "sangrado moderado", "lobulitis derecho"; o bien el motivo de diagnóstico de referencia mal definido, como es el caso de: "descartar, observación, valorar, embarazo, foniatría, gesta 5".

Debido a incoherencias entre el motivo y la especialidad de referencia en algunos casos, fue necesario revisar los expedientes y se encontró que con frecuencia, estos pacientes hipertensos se refieren a oftalmología por problemas visuales, sin embargo, en los registros aparece hipertensión. El problema radica en que se anotan todos los diagnósticos del paciente en el motivo de referencia: Hipertensión Arterial, Diabetes Mellitus y disminución de la agudeza visual, lo cual, interfiere con un adecuado registro, ya que, a la hora de registrarlo se anota el primer diagnóstico y no el motivo real de la referencia.

Es evidente que el motivo de referencia tiene que cumplir primordialmente con el rol de comunicar al especialista el acto médico requerido para atender la situación de salud de un usuario; sin embargo, también es conocida la importancia que tiene el contar con un buen sistema de información que retroalimente la gestión de los servicios de salud. El esfuerzo de codificación realizado con el propósito de ejecutar esta investigación, permitió, además, identificar problemas importantes en relación con el sistema de información de las referencias.

Este estudio proporciona algunos hallazgos de interés sobre los motivos o causas de referencia y brinda algunas luces para realizar estudios que permitan profundizar en el tema en el futuro.

Otro aspecto importante que se desprende de este estudio, es la necesidad de concientizar y capacitar al personal médico sobre la importancia que tiene el llenado correcto de la hoja de referencia, dada la importancia que tiene la referencia médica, por su función de enlace entre los diferentes niveles del Sistema de Salud, de continuidad en la atención del paciente de un nivel a otro y su carácter médico legal al formar parte del expediente médico.

V. Bibliografía Consultada

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1 Este estudio se realizó como parte del Curso Especial de Posgrado en Gestión Local de Salud y por solicitud de la Gerencia de Modernización de la CCSS, en el marco de la compra de servicios 02-99. En la recolección y análisis participaron los estudiantes y facilitadores del curso de 1999.