El desempeño hospitalario: entre luces y sombras     Lic. Claudio Arturo Arce Ramírez. MBA ¹
Economista. Unidad Coordinadora Proyecto de Reforma. CCSS/Banco Mundial
 
 
Resumen

El gasto hospitalario con relación al Seguro de Salud constituye aproximadamente el 66 por ciento del total de gasto. Con la irrupción del movimiento a favor de la atención primaria, se plantea con más fuerza la critica al hospital, tanto por constituir una creciente fracción del gasto, así como por su escaso efecto en la salud en relación con las intervenciones de salud pública. El artículo pasa revista a los logros, así como aquellas áreas que no muestran cambios positivos o francamente declinan en el desempeño hospitalario.

Finalmente, se elaboran tres escenarios, se miden los riesgos y su factibilidad de implementación. Las propuestas se diseñan considerando el marco metodológico de la escuela del Public Choice.

 
Desde que se inicia el énfasis sobre la Atención Primaria, existe una dura crítica a los hospitales, por su alto costo y su escaso efecto sobre la salud. Es común señalar que el sector hospitalario absorve una proporción alta del gasto total en salud, o en particular, una gran parte del presupuesto. Y de esta fracción del gasto, es también común decir, que muchos pacientes no deberían estar ocupando el hospital, porque sus necesidades de salud podrían haberse atendido en niveles de menor complejidad del sistema. Aún las intervenciones altamente justificadas en términos médicos, continúa la critica, dan cuenta de muy poco mejoramiento de la salud, en comparación con factores como el ingreso y la escolaridad.

Introducción

El Informe Mundial de la Salud 2000 de la Organización Mundial de la Salud (OMS) parece reforzar esta línea de critica, porque compara el estado de salud poblacional (entre otros indicadores) con el gasto en salud, luego de separar el efecto estimado de la educación. El criterio implícito en esta comparación es el de costo-efectividad, y es innegable que muchas de las intervenciones más costo-efectivas no requieren el uso del hospital. Algunas son medidas de salud pública, como el saneamiento ambiental y educación en salud; otras atenciones individuales de bajo costo y gran impacto, como la vacunación y el control ambulatorio de varias enfermedades transmisibles.

En contraste, las cirugías y otras atenciones típicas del hospital, si bien salvan vidas individuales, tienden a ser costosas y a ganar relativamente pocos años de vida, con o sin ajuste por discapacidad o calidad de vida. Por eso, un "paquete esencial" de atenciones de bajo costo per cápita, como se propone para países pobres en el Informe del Desarrollo Mundial 1993 del Banco Mundial, no enfatiza el hospital, salvo como lugar de referencia para casos complicados que no pueden ser adecuadamente tratados a niveles bajos. Asimismo, sólo tras la revisión de 1991, OMS Europa incorporó un objetivo sobre hospitales que no refería indicadores concretos para objetivar su cumplimiento. Aunque diversos objetivos se refieran indirectamente al hospital y la atención especializada, el espíritu SPT-2000 "desconfia" del ámbito hospital, que es visto como una instancia que acumula poder y recursos, con escasa contribución marginal a las ganancias de salud poblacionales.

¿Cómo reconciliar esta crítica con la obvia demanda para servicios hospitalarios particularmente públicos? ¿Cómo juzgar si el sector hospitalario está cumpliendo un rol adecuado en el sistema, en vez de desperdiciar recursos? Nótese primero que esto no se puede hacer, analizando solamente el gasto. La pregunta clave es, cuánto se debe gastar en el sector hospitalario? La respuesta a esta pregunta se encuentra en el ámbito de la política institucional. Asimismo hay que tomar en cuenta el rol del hospital como compensador de los riesgos catastróficos. Sin embargo, esperamos que el documento aporte información que contribuya a delinear al menos algunos aspectos básicos de la reforma hospitalaria.

El objetivo, del documento, es realizar una aproximación sobre el desempeño de los hospitales, considerando dos variables: gasto, producción (consultas, cirugías, egresos, urgencias, DRGs) y calidad (según medidas tradicionales de la calidad de la atención hospitalaria), así como proponer medidas que tiendan a mejorar la eficiencia técnica, la calidad y la efectividad.

Parte 1: Las "sombras" del sector hospitalario

Esta sección analiza el desempeño de los hospitales. Se analizan variables de producción (según medidas tradicionales, egresos, etc y por medio de los DRGs) , de dotación relativa (personal versus camas, por ejemplo), de productividad y eficiencia técnica y calidad (mortalidad hospitalaria y post-operatoria).

Nivel del Gasto Hospitalario y del Seguro de Salud

El siguiente gráfico muestra la evolución del gasto real de los hospitales de la Caja Costarricense de Seguro Social y del Seguro de Salud. En el sector hospitalario, la "ley" de Pareto funciona adecuadamente, así, nueve hospitales constituyen el 63 por ciento del gasto.
 

 
La tasa de crecimiento promedio anual real del gasto hospitalario es del 5,30 por ciento, mientras que la del Seguro de Salud es de 4,77 por ciento. La diferencia en el ritmo de crecimiento del gasto real implica que de no mejorar la calidad y eficacia del gasto hospitalario, en el mediano plazo, la sostenibilidad del Seguro de Salud, se encuentra cuestionada.

Se estima, que de mantenerse la tasa de crecimiento media anual del gasto real del período 1991- 2000, el valor de un colón destinado a financiar a los hospitales pasaría de 0.52 céntimos en el año 2000, a 0,69 en el año 2010 y 1,51 en el 2020. Es decir, por cada colón del Seguro de Salud, se necesitarían 1,51 colones para financiar únicamente los gastos de los hospitales. En otras palabras, los ingresos del Seguro de Salud no serían suficientes para financiar el gasto hospitalario.

Gasto Hospitalario y Producto Interno Bruto

El siguiente cuadro muestra la relación gasto efectuado por los hospitales y su relación con el PIB.
 

 
La mediana del gasto de los hospitales en el PIE es de 4,15 por ciento. Durante el período 1995-1996, la participación del gasto de los hospitales como proporción del PIB, es de 4,48 y 4,30. La explicación se encuentra que en este periodo, el PIB muestra una de las tasas más bajas de crecimiento² de la década de los noventas.

Un aspecto interesante que se extrae de los datos, es la tendencia hacia la baja del gasto hospitalario; pasa de 4,28 por ciento en 1998 a 4,10 por ciento en el año 2000. En el marco del proceso de modernización y reforma institucional, el fortalecimiento de la atención primaria, se ha traducido en una redistribución de recursos a lo interno del Seguro de Salud.

La disminución relativa del gasto hospitalario con relación al PIB, se corresponde, inicialmente con la propuesta del proceso de reforma, la cual parte de la atención primaria tiene un mayor efecto sobre la salud de la población, en el tanto sus actividades generan externalidades positivas. La participación relativa del gasto del primer nivel sobre el total del gasto del Seguro de Salud, ascendía para el año 2000, al 20 por ciento.

Se estima que el PIB real presenta una tasa de crecimiento anual durante el periodo 1991-2000 de 5,55 por ciento, mientras el del gasto en los hospitales es de 5,30 por ciento. Resulta difícil encontrar algún subsector industrial con una dinámica de crecimiento tan acentuada.

Finalmente, el crecimiento del gasto de los hospitales, ha sido examinada a menudo desde el punto de vista de un proceso inflacionario. El aumento en los costos de los hospitales, tal como se observa en los datos empíricos analizados, no es equivalente al problema tradicional de la inflación en otros sectores económicos. El elevado crecimiento del costo por unidad de producto hospitalario refleja no tan sólo un aumento en el costo del producto sino también, y esencialmente, un cambio en la naturaleza del propio producto ya que se produce con una intensidad más elevada.

Producción y Calidad Hospitalaria

La comparación del índice de gasto real con los de producción (cirugías, consultas, urgencias y egresos) ofrece una aproximación al desempeño hospitalario. El siguiente gráfico, recoge precisamente esta comparación durante el período 1988-1999.
 

 
Como se observa en el gráfico, a partir de 1998, la pendiente de la curva de los indicadores de producción intermedia en los hospitales cambia. Exceptuando los egresos, las demás variables, intervenciones quirúrgicas, consulta especializada y consulta de medicina general y naturalmente urgencias, presentan un aumento.

Los egresos hospitalarios con la categoría diagnóstica (CIE-X) de embarazo, parto y puerperio, constituyen un 33 por ciento de los egresos del Seguro de Salud. Asimismo representan un 34,81 por ciento del total de urgencias en los hospitales nacionales, en las mujeres de 20 a 44 años. Y el parto vaginal sin diagnóstico complicado (GRD 373) constituía el 17, 1 por ciento de los egresos de la Institución, en el año 2000.

En el caso de las urgencias, su crecimiento es una proxy del nivel de coordinación entre la atención primaria y especializada. Según la estimación del Departamento de Información Estadística ³ para el año 2001, de urgencias, el 58,17 por ciento se clasifican como no urgentes. Es decir, la coordinación entre la atención especializada y la primaria, aún tiene mucho margen de mejora.

Una hipótesis que explique este comportamiento, es aquella que señala que la actual estrategia de firmar Compromisos de Gestión con el Hospital y la Atención Primaria en forma no integrada genera incentivos inadecuados que no facilitan la coordinación entre los diferentes niveles de atención. Esta es la razón por lo cual la referencia y contrarreferencia presentan limitaciones importantes.

Adecuación de las planillas en los Hospitales

El hospital es una empresa de servicios, de las que Mintzberg denomina burocracia profesional es decir, su recurso humano es altamente especializado lo que le permite un alto grado de autonomía a la hora de tomar decisiones. Por otra parte, generalmente se aduce que los recursos humanos es el factor que genera mayor presión sobre el costo y gasto ⁴ del hospital.

El cuadro 2, muestra la razón de las categorías ocupacional sobre el total de empleado hospitalarios según año respectivo. La única categoría ocupacional que muestra un marcado incremento es la de Técnicos y Auxiliares de Servicios de Salud de casi cinco puntos porcentuales (42,23-37,48), lo que resulta una tasa de crecimiento promedio anual de 3,53 por ciento.

 
Las restantes categorías ocupacionales muestran leves descensos. Así, la categoría ocupacional de Prof. Servicios de Salud, muestra prácticamente un comportamiento constante durante el período 1991-1999, donde se encuentra la mayor disminución es en la categoría de Servicios Generales, de aproximadamente 3 puntos porcentuales.

En principio el comportamiento observado en los grupos ocupacionales descritos es adecuado. Los Servicios Generales, no constituyen una ventaja competitiva del hospital y es un servicio deseable de externalizar. Una reciente investigación muestra los resultados positivos de este tipo de políticas (Brooks; 2001).

Dotación de empleados y camas hospitalarias

Los cuadros 4, 5 y 6 recogen la evolución de la razón empleado por cama. El cuadro 4 recoge la evolución de la relación empleado hospitalario por cama. A nivel global del hospital, esta relación aumenta de 3,81 empleados por cama en 1991 a 4,41 para el año 1999. El rubro de Servicios Generales, es la única categoría que disminuye. En principio, ello es positivo, por dos razones: El hospital únicamente paga el costo variable y ahorra el costo fijo, con esto comparativamente racionaliza su costo total.
 

 
La categoría de Servicios Administrativos muestra una razón que prácticamente se mantiene constante durante los tres años considerados. Del cuadro 5 se pueden extraer varias conclusiones.

- Los hospitales periféricos, muestran una razón de empleados por cama superior no sólo a la mediana institucional, sino al conjunto de los demás hospitales.

- Los hospitales nacionales, muestran una dotación de médico por cama superior a la mediana institucional y en consonancia con la información del cuadro 3, la dotación de administrativos / camas es inferior.

- Los hospitales periférico s muestran una dotación superior en la categoría Técnicos y Auxiliares de Servicios de Salud. En principio, es un resultado esperable según el perfil ⁵ de estos hospitales.
 

 
El cuadro 6, recoge la comparación de la razón de empleados hospitalarios por cama, según la referencia de la base de datos ECOSALUD versión 2000, que agrupa información sobre aspectos de los sistemas de salud, contexto demográfico, económico y social de los 29 países de la OCDE.

Costa Rica, es únicamente superado por los Estados Unidos. Llama la atención la dotación relativamente baja de empleados hospitalarios por cama de Japón y de Austria.
 

 
El comportamiento de la razón de empleados por cama, de Costa Rica, en comparación con países altamente industrializados, es particularmente llamativa. Con un ingreso per cápita que constituye a lo sumo el 12 por ciento del ingreso per cápita de alguno de estos países (Japón) tiene más empleados por cama. Es evidente que es necesario racionalizar su crecimiento y distribución y adecuarlo según los parámetros internacionales.

En principio la explicación de la razón empleados por cama creciente podría explicarse por la disminución de las camas. Sin embargo, la razón camas 1993/ camas 2000 es de 1,05, es decir, por cada cama en el año 1993 en el año 2000 existe 0,95 camas. La razón empleados 19991/1999 es de 0,86, es decir, por cada empleado de 1991 para 1999 existen 1,17 empleados.

Costo de la Cama en los Hospitales

El gráfico señala la evolución del gasto real por cama ocupada. El gasto de la cama en el hospital muestra una tasa media de crecimiento anual de 5,28 por ciento, una vez ajustado por la inflación.

Al desglosar el análisis del gasto de la cama según cama disponible ⁷, ocupada y desocupada, permite observar mejor la evolución del gasto real. Los hospitales periféricos, presentan la mayor tasa de crecimiento en cada uno de estos conceptos. Así, la tasa media de crecimiento anual de estos hospitales, en la cama ocupada es de 6,42 por ciento, mientras que la de los hospitales regionales y nacionales es de 5,46 y 4,30 por ciento respectivamente, una vez ajustado por inflación.
 

 
La escasa investigación en Costa Rica sobre la utilización apropiada⁸ de las camas no permite identificar su adecuación. De acuerdo con Meneu, se estima que entre un 30-40 por ciento de todas las estancias y el 15-30⁹ de los ingresos en los hospitales son inadecuados. Es decir, las camas están ocupadas por pacientes que no requieren estar ingresados, por ejemplo, en espera preoperatoria o para pruebas diagnósticas susceptibles de cirugía sin ingreso, con cuidados que no requieren estar hospitalizados, estancias derivadas de falta de apoyo sociofamiliar o de la inexistencia de recursos alternativos.
 
Eficiencia y Complejidad Hospitalaria según GRD
 
Los indicadores anteriores, tienen la desventaja que no incorporan la complejidad o "case mix" de los pacientes tratados por cada uno de los hospitales, lo que resta credibilidad a las comparaciones interhospitalarias.
 
El cuadro 7 muestra la mediana del Índice de Funcionalidad y de Case mix, según tipo de hospital. Hay que recordar que ambos se interpretan respecto a la estancia promedio de la norma ¹⁰. El primero de estos índices es una medida de eficiencia relativa con respecto a la norma.
   
Aquellos hospitales con un Índice de Funcionalidad (IF) menor a uno son más eficientes que la norma. Al contrario cuando es menor a uno se dice que es menos eficiente. Por su parte el Índice de Case Mix (ICM) tiene una interpretación referida igualmente a la norma; así cuando es mayor a uno se dice que el hospital tiene una proporción mayor de los GRD que en la "norma", o sea que proporcionalmente la casuística del hospital es más compleja que la de la "norma" y viceversa cuando es menor a uno.

Es de esperar, que los hospitales nacionales tendrían un case mix más elevado que los demás hospitales, seguidos por los hospitales regionales y finalmente los periféricos.

Del cuadro se extraen al menos las siguientes conclusiones.

- El índice de funcionalidad (IF), es decir, la medida de eficiencia relativa de los hospitales nacionales aumenta. Pasa de 1.09375 en 1990 a 1.15175 en el año 2000. En cambio el IF de los hospitales regionales y periférico s disminuye.

- Con respecto a 1995, el índice de case mix (ICM) de los hospitales nacionales disminuye. Si se compara contra 1990, aumenta. El ICM de los hospitales periféricos es más alto que la de los regionales. A pesar de ello los hospitales regionales reciben más presupuesto en términos absolutos, aunque la tasa media de crecimiento anual del gasto en estos hospitales es del 5,03 por ciento, mientras que en los periférico s es deI 5,79 por ciento. Por su parte la tasa media del crecimiento del gasto de los hospitales nacionales es del 5,49 por ciento.

- Los índices de valor del gasto real y de los índices IF y ICM para los hospitales nacionales, muestra que en el caso del gasto real, éste crece continuamente. Así, pasa de un 137 a 160 en un quinquenio, sin embargo, el IF de estos hospitales, pasa de 110 a 105 es decir, mientras que el gasto real aumenta, el indicador de eficiencia relativa, disminuye. Similar comportamiento se observa con la evolución del ICM, el cual pasa de 108 a 105,6.

- Comportamiento idéntico se observa en la evolución del IF y del ICM y del gasto real para los hospitales regionales y periféricos.

- Finalmente, la diferencia entre la variación del gasto real y los índices de funcionalidad y case mix, supone un presión sobre las finanzas del Seguro de Salud elevadas. La introducción del Presupuesto por Producción (PP) inicialmente tenía como objetivo reducir la diferencia entre la tasas de crecimiento del gasto y de los indicadores de desempeño hospitalarios. Sin embargo, aún hoy, el presupuesto por producción es virtual y se continúa asignando con base en el presupuesto histórico, razón por la cual no se ha corregido la inercia inflacionaria del gasto hospitalario.

Calidad Hospitalaria

Dos indicadores clásicos sobre la calidad de la atención clínica en el hospital, son la mortalidad hospitalaria y la posoperatoria.

Mortalidad Hospitalaria

El gráfico, muestra la evolución de la tasa por cien de la mortalidad hospitalaria ¹¹ en el Seguro de Salud.
 

 
La mediana de la serie temporal se sitúa en 1,84 por ciento. Durante los primeros tres años, 1988-1990, la tasa de mortalidad en el hospital se encuentra por debajo de la mediana, situación similar ocurre en el período 1992-1994. A partir de 1995 la tasa crece sistemáticamente por encima de la mediana.

Los hospitales nacionales, así como la Región Central Norte son los que presentan mayor porcentaje de mortalidad hospitalaria. En principio, es razonable que los hospitales nacionales muestren este comportamiento, pues atienden una mayor cantidad de pacientes y con un mayor nivel de complejidad, es decir, el "case mix" de estos hospitales es más elevado que el resto de los hospitales.

A nivel de servicio, las Unidad de Cuidados Intensivos (UCI) presentan la mayor tasa de mortalidad hospitalaria. Así, a nivel nacional. Así, por ejemplo, para 1999 la tasa por cien de mortalidad, en este servicio era de 77,53 por ciento. En los hospitales nacionales la tasa aumenta hasta llegar a niveles mayores al 90 por ciento.
 
El servicio de medicina es el segundo en importancia en cuanto al valor de la tasa de mortalidad hospitalaria. El análisis de este indicador es una aproximación a la calidad asistencial, ¹² el cual debe ser considerado con prudencia. Aunque clásicamente la mortalidad hospitalaria ha sido uno de los indicadores de calidad asistencial más frecuentemente utilizado, ¹³ la relación entre la calidad de los cuidados y la mortalidad hospitalaria está hoy en entredicho.
 
El impacto potencial de la intervención de los servicios hospitalarios sobre las tasas de mortalidad hospitalaria, así como la parte proporcional de la mortalidad posthospitalización que puede ser atribuible a la atención hospitalaria, son de difícil medida. Es imprescindible utilizar como indicador la mortalidad específica por causas y óptimamente ajustar dichas tasas por diferentes variables como pueden ser la comorbilidad, calculados por índices como el de Charison, por la edad de los pacientes atendidos, o por diferentes índices de severidad o casuística. Un indicador robusto que extrae de aplicar estos ajustes es la Mortalidad Innecesariamente Prematura y Sanitariamente Evitable (MIPSE).

Mortalidad Post-Operatoria

El cuadro 8 recoge la evolución de la tasa de mortalidad post-operatoria. Al contrario de la mortalidad hospitalaria, ésta muestra una tendencia a mantenerse constante; así, para 1988, la tasa era de 0,653, y para 1999 de 0,634, ambos valores inferiores a la mediana del período 1988-1999.
 
A nivel internacional se estima que un 20 por ciento¹⁴ de las infecciones que se adquieren en el hospital como enfermedad post-operatoria, generan morbilidad y mortalidad.
 

 
Estancias Pre-Operatoria

El cuadro siguiente recoge los datos de la estancia pre-operatoria de los hospitales nacionales del año 2000, según la información del Departamento de Información Estadística de los Servicios de Salud de la Caja Costarricense de Seguro Social.
 

   
Estancias Pre-Operatoria

El cuadro siguiente recoge los datos de la estancia pre-operatoria de los hospitales nacionales del año 2000, según la información del Departamento de Información Estadística de los Servicios de Salud de la Caja Costarricense de Seguro Social.
 

 
Según Peiró (1998;204), "...este indicador debería ser inferior a un día..", sin embargo, también una estancia pre-operatoria cercana a cero puede reflejar problemas de calidad. En los hospitales existe un buen número de pacientes que requieren ser controlados con carácter previo a las intervenciones con anestesia general (por ejemplo, ajustes de insulina para el ayuno quirúrgico, de anticoagulantes, y otros).

El costo total que implica el nivel de estancia pre-operatorias se estima en US$ 19.3 millones, aproximadamente el presupuesto anual de un hospital regional. Según la revista Cubana de Estomatología, una estancia pre-operatoria prolongada es un factor de importancia en la fisiopatología de la infección nosocomial.

Calidad y eficiencia: La perspectiva desde los GRD

El siguiente gráfico muestra el nivel de la estancia media según GRD de los hospitales nacionales seleccionados, y su comparación con la norma del año 2000.
 

 
Las conclusiones que se extraen del gráfico son:

1. Alta variabilidad en la utilización: Por ejemplo, en el GRD No. 10 Neoplasias del sistema nervioso con complicaciones, los tres hospitales muestran una alta variabilidad en el consumo de estancias. Así, el hospital B, tiene una estancia media de 41 días, mientras que los hospitales A y C 11,71 y 6,6 días respectivamente.

Cuando se compara la estancia de los GRD de los hospitales analizados, contra la norma institucional de 6,1 días, la variabilidad en el consumo de estancias aumenta notablemente. Comportamiento similar se observa en los demás GRD seleccionados, tal y como lo recoge el gráfico.

2. Gestión clínica: Por definición los GRD constituyen un sistema de clasificación de episodios de hospitalización con definiciones clínicamente reconocible s y en la que los pacientes de cada clase se espera que consuman una cantidad similar de recursos como resultado de un proceso de cuidados de hospitalización parecidos. Por lo tanto, la variabilidad encontrada en los GRD seleccionados del servicio de cirugía de los hospitales nacionales generales se explica básicamente por limitaciones en la gestión clínica en los hospitales.

El cuadro 10 recoge la estimación del impacto en días-cama y económico. La diferencia de la utilización mostrada en el gráfico 6, se traducen en días cama ahorrados o hechos de más por cada GRD, si hubiera tratado los pacientes bajo la norma institucional (6.1 días).
 

 
Cuando los días-cama aparecen con signo positivo significa que el hospital ha utilizado un mayor número de días-cama que si hubiese necesitado al trabajar con la norma institucional. Así, por ejemplo, en el GRD No. 001 craneotomía > 17 excepto por traumatismo, el hospital A, está utilizando 1,266 días camas de más en comparación si hubiese tenido una estancia media igual a la norma.
 
Cuando los días-cama aparecen con signo negativo, ocurre lo contrario, es decir, el hospital está utilizando en el GRD señalado menos días-cama que si hubiese tenido la estancia media de la norma. Así, por ejemplo, el GRD 031 conmoción cerebral> 17 con CC el hospital A, esta utilizando 153 días camas potenciales menores, es decir ha logrado un ahorro días-cama que si hubiese utilizado la norma.

La segunda parte del cuadro recoge el impacto económico¹⁵ del análisis de la utilización de los días-cama potenciales de más o ahorrados. Así, por ejemplo, en el GRD 001, el exceso potencial de días-cama se traduce en un costo económico de ¢73.2 millones de más, si no hubiese tenido un exceso de días-cama. Contrariamente, el GRD 031 muestra un ahorro potencial de ¢8.9 millones generado por el ahorro potencial de días-cama en comparación con la norma in stitucional.

En conclusión, la variabilidad ¹⁶ en la utilización (medida según consumo de estancias) en el servicio de cirugías de los hospitales nacionales generales, utilizando como "goal" estándar la norma institucional, se traduce en el: 241.5 millones netos de gasto "innecesario" y evitable.

Parte 2: Avances en el proceso de reforma Hospitalaria

Los avances en la reforma hospitalaria, tienen diferente alcance. Aquellos enfocados a mejorar los procesos de hospitalización (gestión de estancias, cirugías ambulatoria, otras medidas alternativas a la hospitalización, infección hospitalaria, y demás) muestran un avance importante, más no satisfactorio. Sin embargo, la reforma enfocada a mejorar la calidad de la gestión hospitalaria, es decir, a profesionalizar los cuadros gerenciales e introducir nuevas técnicas de gerencia muestra menores avances.

Hospitalización por habitante y estancia media

El número absoluto de egresos en los hospitales no muestra disminución (pasa de 245.048 en 1980 a 329.575 en 1999) la hospitalización por 100 habitantes, sí muestra una reducción. Al mismo tiempo se ha producido una reducción de la estancia promedio, de 7,71 días en 1980 a 5,57 en 1999.

Otro efecto, es la reducción de la estancia innecesaria o caso extremo.¹⁷ Desde el año 1990 se da una reducción sostenida en casi todos los hospitales (gráfico 7). Del gráfico se deducen al menos tres conclusiones:

- Existe una reducción sostenida de egresos con estancias innecesariamente prolongadas. La mediana del período 1990 es inferior para todos los hospitales que el valor asumido por éstos en el año 1990.

- La reducción de los egresos con estancias innecesariamente prolongadas, es un indicador positivo de la gestión clínica. Por un lado, se traduce en una disminución de costos directos e indirectos, así como de la probabilidad de contraer infección intrahospitalaria.

- En el año 2000, la menor proporción de casos extremos la tiene el hospital de los Chiles (2.4%) y la mayor el San Juan de Dios (10.5%).
 

 
Cirugía Ambulatoria

La cirugía ambulatoria se estima que contribuye a mejorar la calidad y eficiencia hospitalaria. Durante la mitad de los años noventa el porcentaje de Cirugía Mayor Ambulatoria (CMA) con respecto a los egresos del servicio de Cirugía ha aumentado, tal y como lorecoge el gráfico.
 

 
Así, se estima que para 1995 el porcentaje de CMA con respecto al total de egresos en el servicio de cirugía era del 16,69 por ciento, mientras que para 1999 asciende a 35,91 por ciento, loque se traduce en una tasa media de crecimiento anual de126,88 por ciento.

La estancia media del servicio de cirugía de los hospitales, pasa de 7,33 días en 1996 a 6,4 en 1999 o sea 1 día menos. Modalidades como la hospitalización domiciliaria y hospital de día, empiezan desarrollarse como proyectos en algunos hospitales, por ejemplo, el Hospital Calderón Guardia proyecta ubicar 200 camas para la modalidad de hospital comunitario.

Infección Hospitalaria ¹⁸

La infección hospitalaria genera altos costos económicos para la Institución y sociales para la sociedad.
 

 
La reducción de la tasa de infección intrahospitalaria al 7,3 se estima se traduce en un ahorro neto para la CCSS de ¢1.877 millones.¹⁹ Las tasas por hospital muestran una alta variabilidad.

La tasa de 7,3 por ciento es un valor aceptable, en virtud de los criterios de la Organización Mundial de la Salud (OMS), que sitúa esos valores entre el 7 y el 9 por ciento. Comparativamente, con los niveles Europeos es igualmente aceptable, así por ejemplo, el Estudio de Prevalencia de las Infecciones Nosocomiales de España (EPINE), estimó para el año 2000 que la tasa era del 6,9²⁰ por ciento. La comparación a nivel hospitalario indica una alta dispersión. Así, existen hospitales con tasas del 14 por ciento y otros con tasas cercanas al cero por ciento.

Productividad de la Cama

De acuerdo con Peiró Moreno (200;98), el índice de rotación (IR) es posiblemente el indicador que mejor sintetiza la productividad del recurso cama. El IR se un promedio de ingresos por cama en un período determinado. Como norma, se acepta que se consideran adecuados IR >3 ingresos/ cama-mes.

Es un indicador que es una función de la estancia media y del porcentaje de ocupación y por lo tanto reacciona en función de estos indicadores. Por su parte el Ciclo Medio Hospitalario (CMH) ²¹ indica los días ocupados o no- que un hospital utiliza en promedio para paciente que ingresa.
 

 
El IR es mayor que la norma aceptada, por lo tanto la productividad de la cama ha mejorado durante el periodo considerado. Por su parte el CMH ha disminuido, explicado en gran medida por la disminución de la estancia media.
 
Parte 3: Sugerencias para avanzar en la reforma hospitalaria

En primer lugar constatar la complejidad de implementar las propuestas de reforma en el ámbito hospitalario.. Complejidad que se explica más por la existencia de múltiples y diversos grupos de poder (o rent seeking), que por la naturaleza técnica de las propuestas. En este sentido la reforma hospitalaria, corresponde al ámbito político.

Un caso que constata la complejidad del cambio en los hospitales es Colombia, según Sáenz (13;2001) inicialmente se propuso tres años como plazo para re convertir a los hospitales en Empresas Sociales del Estado ²² , sin embargo, el plazo se extiende a cinco años más del previsto inicialmente. En este contexto, las sugerencias para impulsar el proceso de reforma hospitalario en el corto y mediano plazo son:

Escenarios

Se analizan tres escenarios. El primero consiste en no hacer reforma alguna y mantener el status quo. En principio, es una propuesta atractiva en el corto plazo, pues no implica riesgo ni para los políticos ni para los gestores, sin embargo, en el mediano y largo plazo decisiones de esta naturaleza generalmente generan más costos que beneficios. La siguien te alternativa es realizar una reforma radical.

Se considera que la reforma Colombiana de transformación de los hospitales públicos en Empresas Sociales del Estado (ESE) financiadas vía demanda, es una buena aproximación teórica y práctica a este escenario.

El tercer escenario y último plantea la opción intermedia. Es decir, impulsar el proceso de reforma hospitalaria con medidas de corto y mediano plazo. Un factor crítico de éxito de esta alternativa es que la Institución designe un Director de Proyecto de Reforma Hospitalaria, con el objeto no sólo de garantizar el cumplimiento de los acuerdos, sino esencialmente para que ofrezca una visión integradora del proceso de reforma hospitalaria en el marco del proceso de reforma y desconcentración de la Caja Costarricense de Seguro Social.

A. Escenario 1: No hacer reforma alguna

Es decir, este escenario, es mantener el status quo sin modificación alguna.

Impacto en el gasto:

La estimación lineal, recoge el comportamiento del pasado adecuadamente y es lo que se espera que ocurra si no se realizan reformas oportunas.

La participación relativa dentro del gasto del Seguro de Salud, se estima pasaría de 74,76 por ciento en 1990 a 82,61 en el año 2025. Situación que atenta contra la propuesta de reforma del sector salud de privilegiar el primer nivel.

Impacto en la Calidad

Como lo reflejan las cifras oficiales de la Caja Costarricense de Seguro Social, la mortalidad hospitalaria muestra un aumento en los últimos años, mientras que la tasa de mortalidad post-operatoria, prácticamente se mantiene constante. En el escenario de no efectuar reformas se traduce en un empeoramiento de estos indicadores clásicos de calidad, con lo que los asegurados

obtendrían un menor valor por su contribución al Seguro de Salud.

En cuanto al comportamiento de las estancias medias y el comportamiento de los outlier no es de esperar cambios significativos. Estimar el comportamiento de la estancia media es aventurado pues está influenciada por 23 factores²³ (Asenjo; 2000) cuyo comportamiento es asimétrico y altamente aleatorio.

En cuanto a la dotación de recursos humanos, es de esperar que el desequilibrio descrito páginas atrás se profundice. Para enfrentar el crecimiento natural de la demanda, los hospitales de la CCSS en conjunto, no tendrán alternativa que recurrir al expediente de aumentar el gasto en horas extraordinarias y disponibilidades, lo que presiona el gasto real por cama y el gasto total del hospital.

B) Escenario 2: Reforma Radical

Es decir, similar a la experiencia Colombiana, transformar la figura jurídica del hospital. En Colombia, se utiliza la figura de Empresa Social del Estado (ESE). Así, para cada hospital las características básicas eran (Sáenz; 2001)

- Es una entidad pública descentralizada, con personería jurídica instrumental, patrimonio propio y autonomía administrativa con adscripción a la Secretaria General de Salud, sometida al régimen jurídico de la Ley 100, cap. III artículos 194-195 y 197.

- Puede tener patrimonio propio y hacer transacciones con la aprobación de la Secretaria de Salud.

- Deben financiarse mediante subsidios, contratos, donaciones y contribuciones.

Las consecuencias de esta figura organizativa sobre el desempeño de los hospitales son disímiles (Sojo; 2001):

- Sin bases sólidas de información, la transición se traduce en pagos dobles a los hospitales mediante subsidios a la oferta y a la demanda, duplicaciones del aseguramiento de los dos regímenes e ingresos por facturación.

- La duplicación de pagos se da también en otros niveles de atención, y además se carece de un adecuado registro del aseguramiento y las prestaciones brindadas con recursos específicos a la población.

- Aumento del presupuesto a los hospitales. Entre 1993-1997, el presupuesto de los hospitales del nivel I se multiplicó 2,6 veces; del nivel n, 1,9 veces y del nivel UI, 1,5 veces.

- Duplicación de la planta médica, y la escala salarial de los funcionarios públicos se triplicó.

- Los estados financieros de los hospitales públicos exhibían en 1998 y 1999 toda una gama de situaciones: superávit, déficit o puntos de equilibrio. Para cubrir déficit se han destinado incluso recursos del Fondo de Solidaridad y Garantía que tienen otros propósitos.

- El Ministerio de Salud observa una débil capacidad regulatoria, en cuanto a establecer normas generales que unifiquen la dinámica descentralizadora.

C) Escenario 3: Opción Intermedia

Las opciones de reforma en este escenario, se agrupan en dos periodos: el corto y mediano plazo. En el primero se valoran áreas como: la necesidad de fortalecer la capacidad gerencial y administrativa a la luz de las mayores y nuevas demandas que supone la implementación de la Ley y el Reglamento de Desconcentración, la promoción y fortalecimiento de la gestión clínica, y fundamentalmente adecuar el "modelo" de asignación de recursos.

La sustitución gradual de las medidas de primera generación (medidas ad hoc) que se concretizan en las UPHs, por los Grupos Relacionados con el Diagnóstico (DRGs) constituye una oportunidad estratégica para mejorar la calidad y eficiencia en el uso de los recursos públicos. Bajo este mismo enfoque, el fortalecimiento y ampliación de la cirugía ambulatoria y de las diferentes modalidades alternativas a la hospitalización, constituyen uno de los mecanismos más reconocidos que mejora la calidad del gasto.

En el mediano plazo, se plantea como línea estratégica la promoción de la investigación clínica. En este marco las investigaciones dirigidas a analizar la variabilidad clínica (VPM) , así, como aquellas enfocadas en la Medicina Basada en la Evidencia, constituyen un campo fértil para conseguir ganancias en salud que beneficien a la población.

Una de las áreas de mayor impacto (hipótesis) es fortalecer la integración entre el 1er. Nivel y la atención especializada. Como medida de corto plazo, es deseable que los compromisos de gestión incorporen objetivos comunes. El fortalecimiento de la Atención Integrada, supone en paralelo una modalidad de asignación de recursos cuya estructura de incentivos se dirige precisamente a la consecución de estos objetivos.

Corto plazo

1. Fortalecer el proceso de desconcentración: La aprobación de la Ley No. 7852 supone un avance importante, en el tanto otorga mayor autonomía (amparado en la personeria jurídica instrumental²⁴) y responsabilidad. En términos económicos, ello implica incentivos adecuados para mejorar no sólo la capacidad gerencial, sino para promover la gestión clínica como un componente esencial en el quehacer hospitalario. Una de las tareas pendientes en este proceso es readecuar el rol y perfil del Nivel Central. Según la Ley y el Reglamento, ha de ser menos intervencionista, más estratégico y regulador.

2. Fortalecer la capacidad gerencial y administrativa: Como se muestra en el documento el personal administrativo, es la única categoría laboral que ha venido disminuyendo. En el marco del proceso de des concentración es necesario trasladar funcionarios del nivel central hacia los hospitales, previa identificación de las necesidades de éstos. En el mediano plazo, el nivel central tiene que readecuar sus funciones y roles. Ha de ser más estratégico, regulador y menos intervencionista. Por otra parte es necesario fortalecer la capacidad gerencial a nivel hospitalario. Ello, supone al menos: 1) Coordinar con las universidades para que se ofrezca la carrera de Dirección y Gestión de Hospitales, a nivel de post-grado. 2) Introducir la figura de Gerente hospitalario. 3) Una fracción del salario del staff gerencial del hospital ha de estar a riesgo. En principio, la relación puede ser 80-20 por ciento, donde el 20 por ciento es la fracción variable sujeta al desempeño hospitalario.

3. Promover la Gestión Clínica: La Gestión Clínica, como estrategia, pretende la responsabilización progresiva de los clínicos, especialmente los médicos, en la utilización de los recursos, y la introducción paulatina de los mecanismos de financiación e incentivación orientados a facilitarlo. El hospital es por definición una empresa pública descentralizada. Los responsables del gasto no del costo- son los médicos. La experiencia de los procesos de reforma a nivel internacional son contundes en mostrar que únicamente con el involucramiento de los clínicos en la gestión es que se logran avances significativos.

4. Readecuar la financiación hospitalaria: La familia de UPHs constituye un conjunto de medidas ad hoc hospitalarias de primera generación que nacieron con la modestia de su transitoriedad, utilizada para definir las reglas deljuego financiero y los objetivos con los hospitales.

a) Introducción gradual y parcial de los GRD: Dentro del Plan del proceso de modernización y reforma del financiamiento de los hospitales, se concebía a las Unidades de Producción Hospitalarias (UPHs) como medidas transitorias, hacia otras basadas en un sistema de ajuste por riesgo. Una de las dificultades más evidentes del sistema basado en UPHs es el hecho de reducir la valoración de la actividad hospitalaria a una relación de estancia que no reconoce la diversidad casuística atendida (case mix), su complejidad, gravedad y otros componentes que afectan el costo justificable por parte del proveedor. En esta línea es deseable que a partir de los próximos Compromisos de Gestión introducir gradualmente (proponemos entre un 15-20 por ciento) los Grupos Relacionados con el Diagnóstico (GRDs) como instrumento de fmanciamiento de los Hospitales. De acuerdo con la información del Departamento de Información Estadística de la CCSS, únicamente el GRD 373 Parto Vaginal sin diagnóstico complicado, representa más del 18 por ciento del total de consumo de recursos institucionales. Es decir, complementar gradualmente las medidas de primera generación (UPHs) con medidas de segunda generación (GRDs). Desde el punto de vista teórico, la economía de la salud ha llegado al consenso de que las medidas mixtas de financiación son las adecuadas, es decir, complementando pago prospectivo y retrospectivo. Las medidas totalmente prospectivas implican incentivos para que los hospitales seleccionen²⁵ sus pacientes. En esta línea se inscribe la propuesta de complementar y sustituir parcialmente²⁶ el financiamiento por medio de los GRDs y las UPHs. Finalmente, es importante destacar que el pago a los hospitales mediante GRDs es una práctica creciente en Europa.

b) Promover la integración efectiva entre la Atención Primaria y la Especializada: Los Compromisos de Gestión han obviado cualquier conexión con atención primaria. Asimismo es indispensable que en la fase de formulación se vinculen con el Plan de Atención a las Personas y el Plan de Servicios de Salud. Inicialmente es posible introducir objetivos comunes en los compromisos de gestión entre la Atención Primaria y la Especializada.

C) Promover modalidades alternativas a la hospitalización: La UPHs utiliza como numerario la estancia. La señal que tiene el hospital es que los incentivos implícitos contenidos promueven la actividad hospitalaria relacionada con esta. Modalidades como la cirugía ambulatoria, hospital de día y comunitario en este sentido no son incentivadas adecuadamente. E incluso, como lo ha demostrado la experiencia de Andalucía en España, los hospitales tienen incentivos para internar pacientes con procedimientos y diagnósticos innecesarios desde un punto de vista clínico. En muchos países la atención ambulatoria es suministrada por proveedores no estatales (cooperativas, fundaciones) o el sector privado. En Costa Rica se estima que el sector privado ²⁷ tiene aproximadamente 40.244 días de hospitales no utilizados por año, lo que permite establecer acuerdos contractuales dirigidos hacia potenciar la cirugía ambulatoria y mejorar la eficiencia social.

5. Cambios estructurales y de organización de los hospitales: En la actual estructura hospitalaria, existe una separación entre las organización administrativa y la clínica. Esta separación responde inicialmente a un entorno menos complejo y donde el objetivo del hospital no era mejorar la calidad del gasto, sino extender su cobertura. En el contexto actual donde la complejidad es mayor, la adecuación de la estructura organizativa se torna estratégica. Actualmente el hospital Calderón Guardia está re convirtiendo sus estructuras con el fin de agilizar el proceso de gerencia y gestión de los procesos técnicos-administrativos. Sin embargo, es importante que el resto de hospitales readecue su estructura y organización en función de las nuevas demandas, funciones y roles que supone la Ley de Desconcentración.

6. Promover el desarrollo de Centros de Especialidad: La posibilidad de crear estos centros de especialidad aprovecha las economías de escala y de gama en el sector hospitalario. La figura jurídica adecuada para mejorar la eficacia y eficiencia de estos Centros de Especialidad, es la de ente público, es decir, una personificación de Derecho Público, que, no obstante, se someta globalmente al Derecho Privado en su actividad (no su financiamiento). A nivel internacional, los servicios de salud en sistemas de salud públicos, se empiezan a organizar bajo esta figura, por ejemplo, en Andalucía el Hospital Costa del Sol (Mar bella), el Hospital de Poniente (Almería), el Hospital "Alto Guadalquivir" (Jaén), en Cataluña, el Instituto de Diagnóstico por la Imagen, el Banco de Sangre, el Hospital de Pallars, el Instituto Catalán de Oncología, en el país Vasco, el Instituto de Diagnóstico por la Imagen (OSATEK), el centro de transfusión, por citar los más conocidos.

Mediano plazo

1. Promover la Investigación en los Hospitales: No se trata de hacer más, sino de hacer lo más efectivo de acuerdo con la evidencia científica y a la opinión y criterio informado del paciente. Las corrientes de Medicina Basada en la Evidencia, de la Bioética y de la Gestión Clínica, constituyen la base en la búsqueda de respuestas en esta línea. El objetivo es un constituir un fondo de inversión que promueva las investigaciones dirigidas a mejorar la efectividad de las intervenciones ²⁸. No se trata de aplicar una tecnología que cumple los requisitos de indicación, sino de poner al paciente en el centro de las intervenciones, y articular respuestas integradas dentro y fuera del hospital. Ello conlleva a modelos organizativos longitudinales, sobre el proceso y sobre el paciente, que en buena medida se fundamentan en una coordinación clínicamente eficaz con la atención primaria, con otros servicios y con otros dispositivos de salud.

2. Integración de la red/ Atención compartida entre la Primaria y el Hospital: Gradualmente pero sostenidamente, es oportuno avanzar hacia una gestión cooperativa de la red al tiempo que se introduce cierto nivel de libre elección focalizada en aquellas intervenciones donde la posibilidad de inducción de la demanda sea mínima, por ejemplo el caso de los partos. Requisito indispensable, es que el mecanismo de pago, contenga los incentivos implícitos adecuados. El pago per cápita ajustado recoge estos incentivos en forma correcta. Promueve no sólo la Atención Integral, sino también introduce el principio de que el "dinero sigue al paciente". El pago per cápita ajustado es una realidad en países como Holanda, Inglaterra, y Comunidades Autónomas de España, por ejemplo Cataluña, en América Latina, Chile, Colombia y, recientemente, Belice.

3. Coordinar inversiones hospitalarias con el perfil epidemiológico y demográfico: Los hospitales constituyen la fracción más importante del gasto del Seguro de Salud, al igual que en términos de inversión en equipo médico (diagnóstico, imagen, etc;). La fuente de los recursos para financiar estas inversiones provienen de los trabajadores, empresarios y del Estado, razón por la cual es un imperativo ético mejorar la calidad y eficacia de cada colón invertido. En este sentido las inversiones a realizar han de corresponder con el perfil epidemiológico y demográfico de la población adscrita.

4. Reorientación poblacional: Es necesario una re orientación poblacional de las responsabilidades del hospital; la necesidad de dar un componente de eficiencia asignativa no sólo debe recaer en los "compradores" o aseguradores a través de los compromisos de gestión. La re orientación poblacional en la visión del hospital posiblemente genere beneficios importantes, en el tanto existen diferencias significativas entre las causas de mortalidad a nivel individual y poblacional, así, de acuerdo con Marmot (2001) ((the first Whitehall study of British Civil Servants, we calculated that only 7% ofthe individuallevel variance in lung cancer mortality could be explained by.age, smoking and employment level... Yet, the group differences are dramatic: 95% of lung cancer deaths in this cohort occurred in smokers".

Conclusiones

El desempeño hospitalario muestra "luces y sombras". Se ha avanzado en reducción de la estancia bruta y de la innecesaria, se ha reducido la hospitalización per cápita, se ha disminuido en forma ostensible la infección intrahospitalaria y la mortalidad postoperatoria, asimismo la cirugía ambulatoria mayor (CMA) muestra un crecimiento significativo. El 37 por ciento de los egresos del Servicio de Cirugía de los hospitales es resultado de la utilización de esta modalidad. La productividad por cama aumenta (se reduce el Ciclo Medio Hospitalario y aumenta el Índice de Rotación). Aunque tímidamente el germen de nuevas modalidades como el hospital de día, la atención hospitalaria a domicilio muestra algún nivel de avance.

Sin embargo, exiten las "sombras" en el proceso. Principalmente la tasa de crecimiento del gasto hospitalario superior incluso a la del Seguro de Salud, lo que es una señal sobre posibles estrujamientos financieros en el mediano plazo. La adecuación de las planillas hospitalarias muestra debilidades, es decir, están sobredimensionadas. Así, por ejemplo Costa Rica, presenta en el año 1999, una razón de empleados por cama superior a Portugal, Austria y Japón, y sólo ligeramente inferior a la de los Estados Unidos. El ingreso per cápita de cada uno de estos países es muy superior al de Costa Rica, lo cual es un indicio de que es necesario y oportuno realizar las adecuaciones respectivas.

La categoría de Servicios Administrativos, muestra una disminución. Dado que el proceso de desconcentración se enfoca en áreas administrativas (recurso humano, presupuesto y contratación administrativa), es necesario fortalecer esta área. El traslado de funcionarios del nivel central a los hospitales, parece en el corto plazo una decisión adecuada y necesaria.

Con relación al gasto los resultados no son unívocos. Como proporción relativa del PIB, el gasto hospitalario muestra un descenso. Así, pasa de una proporción de 4,28 por ciento en 1991 a 4,10 por ciento en el 2000

Sin embargo como es previsible- la tasa de crecimiento promedio anual es del 5,30 una vez ajustada por inflación.

Por otra parte, el gasto real por cama, crece. Así, el gasto de la cama en el hospital muestra una tasa media de crecimiento anual de 5,28 por ciento, una vez ajustado por la inflación. El crecimiento del gasto hospitalario en términos reales se da en un contexto donde los indicadores sobre eficiencia relativa y complejidad muestran signos de deterioro en relación con los valores de la serie temporal (índice funcional e índice case mix).

De esta forma, se está generando inflación implícita, pues el crecimiento del gasto es mayor que el crecimiento de la productividad y eficiencia. La calidad muestra debilidades. Un indicador clásico, como la mortalidad materna, aumenta en forma considerable durante los últimos años, evidenciando, de esta forma las debilidades en esta área crítica.

Sin embargo, es importante acotar que la comparación de las tasas brutas de mortalidad hospitalaria entre los hospitales, demanda precaución. Esta tasa está influida por diversos factores, entre ellos, la entidad nosológica responsable del ingreso del paciente (diagnóstico principal), los procedimientos (diagnósticos y/o terapéuticos) realizados sobre el paciente, a las co-morbilidad del paciente tratado y a la edad y sexo del mismo.

La reforma hospitalaria es una proceso de carácter político (en el sentido de la escuela del "Public Choice"). En el corto plazo, uno de los cambios esenciales es la forma de asignación de recursos. Es indispensable, complementar el pago mediante Unidades de Producción Hospitalarias (UPHs) que son medidas ad hoc de primera generación con medidas que recojan la casuística, es decir, mediante los Grupos Relacionados con el Diagnóstico (GRD).

La propuesta se dirige a que inicialmente ente un 15-20 por ciento de la asignación hospitalaria se base en GRD. Esto por dos razones 1) Permite al Asegurador-Comprador Público mejorar su institucionalidad regulatoria, así como los instrumentos (tipo de tarifa, por ejemplo) y 2) No transfiere un riesgo excesivo al hospital, en el tanto se garantiza el cubrir los costos fijos (recursos humanos básicamente). Pagar 100 por ciento con base en GRD a los hospitales, supone un riesgo difícil de manejar en entorno s públicos, y promoverá comportamientos oportunistas por parte del hospital (por ejemplo selección de riesgos).

Además, según la información del Departamento de Información Estadística de la CCSS sólo el GRD 373 Parto Vaginal sin Diagnóstico Complicado, representa más del 18 por ciento del consumo de recursos del Seguro de Salud, lo que garantiza la factibilidad de la propuesta. Por otra parte, es importante destacar que el pago con base en GRDs es una tendencia creciente en los países Europeos con sistemas públicos, por ejemplo Italia, Portugal, Bélgica, Holanda, Austria, Suecia.

En este marco, la introducción de objetivos comunes entre la Atención Primaria y la Especializada busca mejorar la gestión de la red de servicios de salud. Esta medida se dirige a promover una gestión integrada de la red de servicios de salud. En el mediano plazo, la tendencia es conformar Áreas de Salud en conjunto hospital y atención primaria y financiar con base en un per cápita ajustado por riesgo (sexo, variables demográficas, indicador de ruralidad, perfil epidemiológico por ejemplo).

Por último, la propuesta de creación de Centros Especializados, amparados bajo la figura jurídica de ente público, se inscribe en la línea de mantener lo público en el financiamiento pero flexibilizar su gestión. Es decir, pretende recoger lo mejor del entorno público; acceso público desvinculado de la capacidad de pago con lo que la equidad se fortalece y lo mejor de la gestión no estatal, es decir, flexibilidad para contratar y comprar los recursos humanos y los in sumos respectivamente.

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1 Se agradece los comentarios al Dr. Juan Carlos Sánchez Arguedas, Dr. Luis Bernardo Sáenz, a los Lic. James Cercone, Luis Guillermo López, y a Sandra Jiménez Delgadillo. Los errores y omisiones son responsabilidad exclusiva del autor. Comentarios enviarlos a aclaud@starmedia.com o arceclaudio@hotmail.com. El artículo es un resumen de una investigación realizada por el autor durante el primer trimestre del año 2001

2 Recordemos que durante el rulo 1996, el PIB per cápita fue negativo (-0.96)
 
3 Caja Costarricense de Seguro Social. Dirección Técnica de Servicios de Salud. Departamento de Información Estadística. Estadísticas Generales de los Servicios de Salud 1980-1999. Seríe Estadísticas de la Salud 5F. Julio, 2000. Pág. 13.

4 Las teorías sobre la "inflación" de los hospitales se agrupan, de la misma forma que las teorías tradicionales sobre la inflación, en dos grandes bloques: las teorías de la presión de la demanda y las de la presión de costos. Es importante señalar que las teorías de la presión de costos laborales ayudan a observar que los salarios son un factor del aumento de costos, pero no proporcionan una explicación completa ya que, por ejemplo, el costo por paciente aumenta a pesar de que los salarios se mantengan constantes.

5 Se refiere al perfil administrativo contenido en la Ley General de Hospitales. Veremos más adelante que a pesar de ello los hospitales Periféricos, presentan un case mix superior al de los hospitales regionales.
 
7 Según la Sección de Costos Hospitalarios, el costo de la cama disponible, es el costo de la estancia por el índice ocupacional. Por su parte, el costo de la cama desocupada esta constituido por el costo fijo.

8 Una de las técnicas de revisión de la utilización más empleada para medir el grado de inadecuación del uso hospitalario es el Appropiateness Evaluation Protocol (AEP). Al hablar de inadecuación no se valora la pertinencia ni la calidad de los cuidados recibidos, sino únicamente se expresa que se podrían haber realizado en un nivel asistencial inferior o en un plazo de tiempo más breve. Véase: Cuende Melero, Natividad, Galilea Martín, José, et al: Gestión de la utilización hospitalaria en los Servicios Médicos del Hospital "La paz" en 1995, mediante AEP. En Revista de Administración Sanitaria. Vol. n. Numero 5. Enero/marzo. 1998. Pág 72.

9 Meneu, Ricard: Los costes de las actuaciones sanitarias inadecuadas. En Formación Médica Continuada en Atención Primaria. Pág 45

10 Para mayor detalle respecto a la norma, los índices de Funcionalidad y Case Mix, su significado y metodología de cálculo y los valores que asumen consultar: Caja Costarricense de Seguro Social. Dirección Técnica de Servicios de Salud. Departamento de Información Estadística. Aplicación de los Grupos Relacionados con el Diagnóstico (GRD) a la aplicación el Sistema Nacional de Servicios de Hospitalización de la CCSS. Análisis Comparativo de 1990 a 2000. Boletín GRD No. 6

11 Se define la mortalidad hospitalaria como aquel paciente que fallece mientras está internado en el hospital, exceptuando las defunciones fetales.

12 Los servicios de salud se catalogan como bienes de confianza. La calidad de los llamados "credence goods" nunca podrá establecerse con seguridad. Wolinsky los considera como aquellos en los que los oferentes son a su vez expertos que determinan las necesidades de los consumidores.

13 El auge del uso de la tasa de mortalidad hospitalaria como un indicador de calidad se incrementó a partir de 1987 con la publicación de las tasas comparadas de mortalidad hospitalaria por la Health Care Financing Administration (HCFA). La HCFA, comprometida hasta muy recientemente en la publicación de los datos comparativos de mortalidad, también emprendió un análisis de sus bases de datos con el fm de analizar el costo y la efectividad de las intervenciones médicas en las poblaciones atendidas por el Medicaid.

14 Ganga, E. Del Vigo, S y Sañudo, S: Experiencia en la aplicación del "The appropriateness evaluatian protocol" evaluación del método. En Revista Todo Hospital. No. 103. 1994.

16 El análisis de la variabilidad en la práctica clinica data aproximadamente de los años 30 cuando J. Allison Glover observó que la extirpación quirúrgica de amigdalas en los niños ofrecia una enorme variación, según el distrito escolar en el que vivian y los médicos que los atendieron. En algunos distritos, más del 50 por ciento de los niños llegaban a los 12 años sin amigdalas, mientras que otros, esta cifra era menor al 10%. En general hoy día se acepta tres grandes apartados en la variaciones de la práctica clinica: a)variaciones en las tasas de ingreso hospitalario b) en el uso de los diferentes procedimientos y c) en el costo.

17 Un caso extremo en el análisis de los GRD es aquel que tiene una estancia superior a cierto "valor particular" de la estancia del GDR al que pertenece.
 
18 Según la Organización Mundial de la Salud, Infección Hospitalaria "es una infección que se desarrolla en un paciente hospitalizado o en otros servios de asistencia y que no la padecía ni la estaba incubando en el momento de la hospitalización; o es el efecto residual de una infección adquirida durante una hospitalización anterior. Incluye también las infecciones contraídas en el hospital, pero que aparecen después de que el enfermo fue dado de alta, y las que se registran entre el personal y los visitantes del hospital".

19 El costo medio por estancia es de ¢31.521 en 1997 y de ¢49,182 para 1999. A nivel internacional, estudios realizados por el Centro de Control de Enfermedades (CDC) de Atlanta, determinó que la infección intrahospitalaria, genera mayor morbilidad, mayores estancias, y un aumento de la letalidad (cercana al 2 por ciento de los infectados), Además estima que los pacientes quirúrgicos que ingresan a los hospitales tienen el doble de posibilidades que los demás de adquirir una infección intrahospitalaria.
20 Véase periódico El País, del 10 de abril de 2001.

21 Operativamente su cálculo es CMH = EM+IS, donde EM es la estancia media y el IS es el intervalo de sustitución.

22 La propuesta de la reforma Colombiana consiste en transformar los hospitales públicos en Empresas Sociales del Estado (ESE) que son entidades públicas descentralizadas, con personería jurídica, patrimonio propio y autonomía administrativa. El financiamiento de los hospitales pretende eliminar el subsidio del lado de la oferta y cambiarlo hacia la demanda. Sin embargo, la presión de los hospitales para conservar el financiamiento histórico, unido a los serios déficit de algunos, provocó que esta sustitución se congelara por tres años.

23 Entre otros, estos factores son: No. camas, índice de mortalidad, No. de médicos, enfermos por médico, entrada de nuevos residentes, antigüedad en la especialidad, existencia de programa docente, dotación en investigación, porcentaje de urgencias, demanda, protocolización de la enfermería, tipo de diagnóstico, etc;...

24 El artículo 9 del Reglamento sobre Desconcentración señala textualmente. "La personeríajuridica instrumental le concede al órgano desconcentrado la capacidad jurídica para decidir en nombre propio, dentro de su circunscripción territorial o competencial, sobre las materias propias que le han sido trasladas, como un medio para satisfacer de manera adecuada, eficiente y equitativa, los servicios integrales de salud que brinda la Caja a los usuarios".

25 Según Newhouse(1996) "considerando la selección, destaca la conclusión a la que llegan dichos modelos de que la solución de esquina del sistema completamente prospectivo no es probable que sea la óptima, ya que las pérdidas de bienestar aumentan al producirse cualquier comportamiento de selección de riesgos adicional".

26 A nivel internacional, esta es la tendencia. Por ejemplo actualmente en Cataluña, la forma de pago a los hospitales contiene elementos prospectivos y retrospectivos. El 65% paga la actividad según criterios de estructura y el 35% restante paga la actividad en función de su complejidad, o sea mediante GRD. El sistema de pago en Andalucia para la línea de hospitalización incorpora dos aspectos principales, que son el pago por casuística basado en Grupos Relacionados con el Diagnóstico (GRD) y el pago de costos de entorno o estructurales mediante la valoración del costo de los Centros Básicos (CB). Igualmente, en el sistema de salud Noruego, el 60% se basa en pago global retrospectivo (personal y amortizaciones) y el 40% prospectivamente mediante GRD.

27 La propuesta de contratar este tipo de servicios, sea con el sector privado dado la sub-utilización actual- o proveedores no estatales como cooperativas, fundaciones, se aleja totalmente de cualquier política de privatización. El financiamiento continúa siendo público, la CCSS conserva las potestades de Imperio: define la calidad que desea comprar, la cantidad de servicios, la oportunidad, etc;

28 El Plan de Atención a las Personas (PASP) constituye actualmente la única propuesta en esta línea. Si embargo, a diferencia del PASP, el planteamiento se dirige no sólo a considerar el costo-efectividad de las intervenciones, sino en paralelo a una propuesta organizativa de los hospitales, en función del paciente y menos de las especialidades.