Antropóloga Social

I. Introducción

En esta investigación lo que se buscó es acercarse a las concepciones de salud de un grupo de mujeres con una enfermedad crónica² y el cómo la construcción de la subjetividad femenina interviene en sus prácticas cotidianas que se pueden relacionar con el autocuidado. Las enfermedades crónicas son aquellas que pennanecen en el cuerpo, no se curan, sino que hay que tener un control adecuado para que no se presenten consecuencias serias en el futuro. Algunas enfermedades crónicas son el cáncer, el sida o la hepatitis B, pero las que interesan en esta investigación son la diabetes mellitus³ y la Hipertensión ⁴. Es importante mencionar que estas enfermedades crónicas tienen un alto nivel de importancia en la salud pública de Costa Rica, debido a un cambio epidemiológico que surgió hace 25 años aproximadamente y que implicó una baja en la muerte por enfermedades infecciosas o parasitarias y un aumento en las defunciones por enfermedades crónicas. De esta manera se tiene que el 11% de mujeres y 7% de hombres mayores de 40 años, padecen de diabetes mellitus. (La Nación, 1999) Para 1992, del total de consultas hechas por mujeres para esta enfermedad fue de 3,08 % y un 2,3% hechas por hombres, y para 1996 murieron 266 mujeres y 174 hombres por esta enfermedad. (MS, 1998) Por su parte, la hipertensión afecta a un 9% de personas mayores de 15 años en el país; para 1995 hubo un total de egresos en hospitales de la CCSS de 9,13% mujeres y 8,32 hombres por cada 10 mil habitantes, y el total de defunciones para ese año fue de 180 mujeres y 366 hombres. (MS, 1998)

El trabajar con mujeres y acercarse a sus concepciones de salud es una forma de conocer sus sentires y representaciones de mundo, tiene que ver con lo que implica para ellas vivir con una enfermedad crónica. Se trata de retomar la salud desde el sentir propio y la experiencia particular, y no asumirlo únicamente como un referente social de bienestar individual o colectivo.

Pero la salud de las mujeres, y de este grupo de mujeres, no se desarrolla en un contexto aislado en el que intervienen únicamente sus concepciones. La salud, como concepto y práctica, se transmite en el nivel social, imaginario y simbólico. Este concepto tiene que ver con las relaciones más cotidianas y también con una forma de pensamiento estatal, que a través de las instituciones y personas proveedoras de salud, en espacios como la investigación, la teorización o el trabajo directo, la atención clínica realizada por especialistas en diversas áreas (medicina, nutrición, farmacia y microbiología entre otras), desarrolla sus planteamientos. De esta manera, acercarse a las personas involucradas en el trabajo directo con mujeres diabéticas e hipertensas toma importancia por su opinión con respecto a las mujeres y las enfermedades, además porque a través de su trabajo se refleja el peso ideológico del concepto de salud y la práctica clínica como institución, que sostiene a su vez una ideología de Estado.

Para que una persona cuide de su salud, en caso de enfermedad, no basta con que sepa lo que esta implica para sí misma desde el sentir, sino que además seria necesario tener un conocimiento básico de la enfermedad y de la forma en que se cuida. Pero para una mujer con una enfermedad crónica va más allá de tener esa información, implica el conocimiento de un cuerpo que históricamente ha sido vedado. Hablar de salud de las mujeres es hablar del cuerpo de las mujeres, y este ha sido un cuerpo con tabúes, simbolizado y significado con valores que las alejan de él (Lagarde, 1998), del autoconocimiento.

Esta relación con el cuerpo tiene que ver directamente con el cómo las mujeres se ubican en sus espacios inmediatos de interacción social, donde no sólo están con una historia particular, con la vivencia de su vida y su enfermedad, sino que además cargan con la herencia cultural e histórica del cómo se asume a las mujeres en las sociedades occidentales; es decir, tiene que ver con la identidad femenina.

A partir de las creencias en salud de este grupo de mujeres en relación con la construcción de la subjetividad femenina, junto con la concepción política e ideológica de las instituciones de salud, se hace un análisis práctico-teórico que pretende dar un aporte a las ciencias sociales en lo que respecta al trabajo con mujeres desde una perspectiva género sensitiva. De igual manera el aporte se dirige también a espacios que trabajan el área de la salud con poblaciones similares y que se preocupan por el bienestar de las personas no sólo desde una perspectiva biologista sino a partir de una base cualitativa y cultural.

En general, es importante decir que la antropología si bien ha estado interesada en problemáticas que se refieren a salud de las mujeres en nuestro país, la mayoría de los estudios realizados, desde esta y en general desde las ciencias sociales, han tenido su base en el tema de la salud sexual y reproductiva de las mujeres, trastornos psicológicos, violencia doméstica, acoso y abuso sexual como se mencionó con anterioridad. No obstante, son pocos los estudios que se han llevado a cabo en los que interesa el conocer las visiones de mundo, sentires, malestares, mitos y demás con respecto a enfermedades que empiezan a tener una mayor importancia en la salud pública, las molestias y trastornos de la salud de algunas mujeres.

De esta manera, la presente investigación toma importancia, no sólo para la Antropología Social sino en los aportes que pueda brindar al trabajo con mujeres, al categorizar sus creencias y vivencias en el nivel simbólico, con respecto a la salud, su alimentación y el autocuidado, al retomar algunos elementos de la construcción histórica y cultural de la identidad femenina y a partir de algunos de los diferentes ámbitos en los que ellas se desenvuelven como el familiar y el clínico.

El concepto de salud

En la historia de la humanidad se han definido varios conceptos de salud. Dentro de los que han tenido más resonancia son el de la perspectiva unicausal, utilizada con el descubrimiento del bacilo de la tuberculosis (Almendares, 1981), el m ulticausal que se inicia con el desarrollo de la epidemiología, hasta el concepto de la OMS que define salud como "un estado de completo bienestar físico, mental y social, y no únicamente la ausencia de enfermedad y dolencia". (OMS, 1960) Estas acepciones han recibido una serie de críticas que recaen en los aspectos biologistas y la descontextualización que impide su aplicabilidad a particularidades culturales, económicas, políticas, geográficas entre otras. ⁵

Para esta investigación se parte de que la salud es un proceso dinámico, resultado de las diversas interrelaciones - entre personas, realidades socioculturales y el nivel socioeconómico y el medio ambiente. Este es un proceso que tiene que ver con la vivencia de la salud y enfermedad en el propio cuerpo, donde en él intervienen particularidades de las personas como la edad, el sexo y las diferencias étnicas, relacionándose con el cómo ven en una sociedad a las diferentes enfermedades y a las personas que las padecen.

Tradicionalmente, la responsabilidad del mantenimiento de la salud ha recaída en el ámbito clínico y en las diferentes personas e instituciones que participan en él; pero para una verdadera construcción de la salud en el nivel social es necesario que además se responsabilicen sectores como el educativo, el económico, el de la ciencia y la tecnología, formando parte de las respuestas en el nivel social para construir la salud. Esta perspectiva forma parte de los planteamientos de la propuesta integral del proceso salud enfermedad, y que se trata de implementar a partir de la Reforma al Sector Salud. ⁶

II. PROCESO METODOLÓGICO

El problema de investigación que sustentó esta tesis fue: la relación que existe a partir de las concepciones y vivencias de la salud en un grupo de mujeres con una enfermedad crónica no transmisible, como la diabetes mellitus y la hipertensión, y las práctica cotidianas, para visibilizar si existe un autocuidado, partiendo de los mandatos sociales y el DEBER SER en las mujeres, como reflejo de la construcción de la identidad femenina y una subjetividad sustentada en la otredad. Con base en este planteamiento se elaboraron dos objetivos generales que le dieron guía al proceso investigativo, y se presentan a continuación:

- Explorar las concepciones de salud en un grupo de mujeres con algún problema de salud crónico no transmisible (diabetes mellitus e hipertensión), en el que sus prácticas cotidianas jueguen un papel importante para el control de la misma y analizar la relación de estas concepciones con el concepto de autocuido en la construcción de la identidad femenina.

- Identificar el papel de la clínica como institución de atención en salud, en la promoción de la salud de estas mujeres, así como las representaciones y valoraciones de diferentes profesionales con respecto a ellas y del trabajo que realizan con estas mismas.
 
Estos objetivos generales se desglosan en una serie de objetivos específicos con el fin de profundizar en temas como: las particularidades de la vivencia de las mujeres con respecto a su salud, la concepción del etnosalud relacionada al cuido, las prácticas cotidianas como reflejo o no de un autocuidado, así como el indagar sobre las opiniones de un grupo de profesionales en salud con respecto a su visión de las mujeres y el papel de la clínica como institución para reproducir roles y los mandatos sociales que se asignan a las personas en esta sociedad.

Se realizó un estudio de tipo exploratorio, ya que buscó acercarse a los conceptos de salud de mujeres que padecen ambas o una de las dos enfermedades crónicas. Se indagó acerca de lo que ellas piensan, viven, sienten y actúan a partir de sus referentes de salud y la construcción de la subjetividad femenina.

Se dice que es exploratorio pues trata de descubrir aspectos e ideas relacionados al tema, ya que no existía información de este tipo en el área. Según Raúl Rojas, los estudios exploratorios o de acercamiento a la realidad sirven, entre otras cosas, para reconocer, ubicar y definir problemáticas con el fin de obtener información que esclarezca los planteamientos para la investigación. (Rojas, 1987)

El trabajo se plantea bajo un marco de investigación cualitativa, que por su naturaleza holística y su caracterización o utilización de un principio básico para la sistematización de información, permite ver las relaciones entre los elementos que constituyen un problema o la estructura en la cual se enmarcan. (Camacho y Pardo, 1991)

La investigación cualitativa permite una comprensión de las dimensiones subjetivas y simbólicas de la población con que se trabaja. Esta es una fuente para obtener descripciones y explicaciones sobre los procesos en los contextos sociales, narradas por las propias palabras de los actores y actrices sociales. Dada esta característica, los datos cualitativos permiten preservar el ritmo cronológico de los eventos, comprenderlos dentro del contexto mismo en el que acontecieron y derivar de ello explicaciones fuertemente enraizadas en la realidad sociocultural que se estudia. Es 'decir, esta permite entender los fenómenos sociales desde la perspectiva de quienes protagonizan esa realidad. (Taylor y Bodgan, 1992)

Esta investigación utilizó el método etnográfico para el proceso de aprehensión de los órdenes y realidades socioculturales, caracterizados por su alteridad en la relación con la experiencia cultural de la persona que juega el papel de observadora. El contacto con quienes protagonizan determinada realidad social permite un acceso a significados no institucionales, desarrollando una visión más holística de ésta. La investigación etnográfica da espacio para que la persona que investiga llegue al campo con todo su acervo cultural. Reconocer la subjetividad de quien investiga en este proceso de aprehensión de la realidad, la ubica no sólo como espectadora de la realidad social, sino como personaje activo que vive, siente, se identifica o bien rechaza la situación que está viviendo.

Para la recolección de la información se utilizaron dos técnicas de investigación principalmente; estas fueron:

- La observación participante

- La entrevista en profundidad

Además se estas, se echó mano de la investigación bibliográfica como complemento investigativo y de sustento en el nivel teórico.

La Población de Estudio

El espacio

Para trabajar con mujeres diabéticas e hipertensas fue necesario elegir un espacio común, para ellas, que facilitara su ubicación. Pensar en un espacio común se refiere al lugar donde van con el fin de obtener información con respecto a su situación de salud. De esta manera, se escogió una clínica de la Caja Costarricense de Seguro Social (CCSS), que fuera de una zona urbano marginal; esto con el fin de asegurarse que asistieran personas de diferentes estratos económicos y sociales; además que brindara atención básica primaria, es decir, medicina general; y en la que existe un grupo de atención a personas diabéticas e hipertensas, como sucede en la mayoría de estas. El espacio escogido fue en la Clínica Ricardo Jiménez Núñez, ubicada en Guadalupe de Goicoechea entre el cruce de Guadalupe y Moravia, la cual tiene un Grupo de Educación permanente en diabetes mellitus e hipertensión. Este lugar no se escogió sino más que con el criterio de su accesibilidad por la ubicación que tiene.

Las mujeres de la investigación

A este grupo de educación permanente asistían 40 personas en el momento de inicio de la investigación, de las cuales 38 eran mujeres. A toda la población se le realizó una encuesta para tener una noción general de la situación de su enfermedad y características generales de esta, como la edad, la conformación del grupo en que viven, escolaridad, situación socioeconómica entre otras. Del total de estas se escogieron a 5 de ellas para realizar las entrevistas en profundidad, para las cuales se utilizaron lo siguiente criterios:

- Que fueran diabéticas e hipertensas

- Con hijos e hijas

- Entre 60 y 75 años de edad

- Realizaran tareas del rol reproductivo o espacio doméstico

- Que pertenecieran al grupo de atracción de la Clínica Ricardo Jiménez Núñez

- Que tuvieran disposición a participar

De las 5 mujeres escogidas 3 de ellas padecen ambas enfermedades y las dos restantes sólo tienen hipertensión arterial. A cada mujer se le realizó una entrevista en profundidad de aproximadamente dos horas de duración y la cual fue dividida en dos sesiones. En cada entrevista se trató de profundizar en su vivencia con respecto a la enfermedad y las situaciones de su vida cotidiana que se relacionan con el autocuidado. Estas entrevistas fueron transcritas textualmente, codificadas y luego vertida la información en un apartado exclusivo de resultados, en el que se trató de no emitir impresiones previas al análisis formal con todas las categorías.

Los profesionales

Paralelo al trabajo con las mujeres se trabajó con 5 profesionales en salud de la áreas de Endocrinología, Enfermería, Nutrición, Psicología y Trabajo Social. El fin de esta parte del trabajo de campo fue acceder a las impresiones generales que tienen acerca de las mujeres que viven con estas enfermedades, a partir de la relación médico clínica con ellas. Estos profesionales se encuentran insertos en la estructura de atención clínica del sistema de salud del país, por 10 que existe una reproducción de ideología en la atención y la dinámica institucional, en la cual se insertan las mujeres a partir de su participación en el sistema a través de la consulta.

Estos profesionales pertenecen a diferentes instituciones del Estado como el Hospital Doctor Rafael Angel Calderón Guardia (HCG), el Instituto Costarricense de Investigaciones en Nutrición y Salud (INCIENSA) y la Clínica Ricardo Jiménez Núñez (CJN). Con cada uno se realizó una entrevista de una hora de duración, la cual fue debidamente transcrita, codificada y analizada.

2.2 El trabajo con mujeres, género y salud

Comúnmente, a las mujeres se. les ha excluido de los procesos de investigación, diagnóstico, análisis, explicación o planificación de la realidad social (Escalante, 1997), pero a través de los planteamientos de la investigación con perspectiva de género, se trata de rescatar, en la historia, el aporte de las mujeres como seres humanos y en la construcción de las diversas realidades sociales en que vivimos todas las personas en el mundo.

La historia de las mujeres ha sido una historia construida desde voces androcéntricas. De aquí es importante rescatar 10 que las mujeres sienten, viven y piensan, para utilizar esta información en la creación de espacios dentro del "conocimiento formal" que contemplen su perspectiva. Existe una necesidad de "delinear en la voces de las mismas mujeres la experiencia de su propia vida". (Gilligan, 1982). Se necesita que las mujeres expliquen su propia realidad social valorizando la vida cotidiana de estas como una estrategia para describir y analizar sus vidas desde una perspectiva de la identidad y la subjetividad femenina, que va más allá de incluirlas como un referente empírico tradicional para tratar temas de fecundidad, producción y reproducción social. (De Barbieri, 1984)

El trabajo con mujeres y la perspectiva de género en la investigación social implica, además de comprender la realidad, contribuir a un proceso de cambio de esa realidad. (Escalante, 1997) Es colocar la experiencia de las sujetas, en este caso, en la construcción del conocimiento, a la par de la reflexión de la personas que investiga.

A partir de esto, la investigación tiene un enfoque género sensitivo a partir del trabajo con mujeres y para la cual, la base de análisis de este tipo de relaciones con las mujeres en el mundo se sustenta en la construcción de la identidad femenina, como el referente que asigna roles y mandatos sociales en la cultura occidental.

Parte de la conformación de la identidad en las mujeres se relaciona con la identidad asignada, la cual tiene que ver con el DEBER SER. Es cuando se le dice cómo tiene que actuar, ser y pensar. Estos mandatos se hacen a través del cuerpo, que es el que está en el centro de las definiciones sociales. En este proceso de generización las mujeres aprenden a ser madres, y este SER tiene sus cimientos en la otredad. En este ser para otros las mujeres encuentran su realización, pues a través de la cultura más que mujeres son llamadas a ser madres. Tiene además que ver con la autoidentidad, que es la forma en que ellas se miran y se nombran, ya que ser madre en nuestra cultura, significa ser buena y ser santa.

La maternidad forma parte de la enseñanza milenaria con respecto al cómo debe pensar una mujer, cómo deber actuar y cuáles deben ser sus preocupaciones y ocupaciones. De esta manera, ellas reciben el mandato de nutrir, comprender, proteger y sostener a otros, se les enseña a tener un cuerpo para los y las otras personas. A las mujeres se les ha construido "una subjetividad, una personalidad dedicada a nutrir, comprender, proteger y sostener a otros; la subjetividad que llegue a reconocérsele es, la de vivir en constante dar, anulándose ella, es decir actuando y viviendo como mujer cuerpo para otros, como mujer sustento para otros. Pero se trata de un cuerpo que no le ha pertenecido y de una nutrición que ella nunca recibió". (Basaglia, 1988)

A partir de esto, las mujeres no interiorizan una conciencia de cuerpo para sí misma, para vivir por sí mismas, para trabajar para sí misma, y por 10 tanto tampoco interiorizan una salud para su propio bienestar en el mundo. Con las mujeres sucede que ellas interiorizan las generalidades del cuido y la salud pero no para sí, sino para su aplicación con la otredad, ellas aprenden muy bien a adoptar al otro

generalizado, definiéndose a sí mismas no en un marco de relación humana, sino en uno en el que se juzgan en función de su capacidad de atender a los demás. (Gilligan, 1994) A partir de esta concepción no se puede decir que existan ellas referentes basados en el autocuidado.

III. LOS RESULTADOS DE LA INVESTIGACIÓN

En este apartado se retornarán los resultados más importante del trabajo con las mujeres y con los profesionales en salud. En primera instancia se mencionará a los profesionales con el fin de conocer el discurso oficial, ya que ellos son representantes de las políticas de salud a través de su ejercicio, y en segundo lugar se mencionará los resultados del trabajo con las mujeres, que tiene que ver con las vivencias de las enfermedades.

Con los profesionales

Con respecto al concepto de salud que manejan los profesionales este se enmarca en un ámbito de correspondencia sociomédica con respuestas en los ámbito médico o clínico y fármaco. Este concepto no es necesariamente integral, tal Y como la mayoría lo define.

"La salud visualizándola como un concepto integral es el que la persona tenga un bienestar que no va a ser solo físico, sino que es físico, emocional, psicológico, acompañado de todos sus valores éticos, morales... Entonces es la integración de un todo, de varios factores, no de uno solo... " (profe-psiqui: 5)

El discurso de la clínica con respecto a su accionar tiene un gran fundamento en lo que respecta al manejo de la información y la posesión del conocimiento. Este manejo de la información tiene que ver con el cuándo se sabe y se dice a la paciente qué es lo que tiene, cómo debe sentirse y qué está pasando con su cuerpo si padece una enfermedad crónica. Esta ubicación permea la interacción que pueda existir entre una persona proveedora de un servicio de salud y la que lo recibe, es decir la paciente, estipulándose relaciones de poder con respecto a la posesión de la información formal, válida o científica. De esta manera, las mujeres se ubican como receptoras de los servicios y no como participantes protagonistas de estos.

Esta concepción se refleja en la dinámica de la clínica con respecto a la atención y en las visiones que tienen los profesionales de las mujeres. Desde este espacio se delega la responsabilidad sobre su situación de salud a las mismas mujeres, pues se piensa que para mantener buenos niveles o estabilidad sólo en los espacios de citas con el médico, la médica, o bien, en los espacios de reunión grupa!. Es por eso que para los profesionales la educación es la manera de mejorar la salud de estas mujeres. Pero a través de este proceso educativo se da un reforzamiento de los roles femeninos, responsabilidad a las mujeres, no sólo por el estado de su enfermedad sino por el de la salud del resto de su familia.

" ... como ellas lo que han aprendido sobre qué es alimentación y un nuevo estilo de vida lo llevan también a la casa que es el efecto multiplicador (...) que tienen en el nivel familiar" (profe-trab.soc.: 5-6)

Aunado a esto, se piensa, desde el espacio clínico, que las mujeres tienen más posibilidades de cuidarse que los hombres, pues ellas están insertas en la dinámica de la clínica desde que están jóvenes. En un primer momento, cuando se encuentran en la maternidad, luego el cuido de sus hijos e hijas y luego como acompañantes de familiares o de la persona con quien comparte su vida.

Contrario a lo que piensan los profesionales, esta situación de responsabilidad las pone en una situación de desventaja debido a la frustración que se puede manejar en caso de que la familia enferme, lo que traería no precisamente consecuencias de salud sino de culpa, por no cumplir con el mandato establecido.

Aunque la educación sea el espacio de transformación en estas mujeres para mejorar su salud, los profesionales no piensan que ellas deban recibir una educación particular tomando en cuenta sus diferencias genéricas con respecto a la parte masculina de la sociedad. Estos piensan que los hombres y las mujeres son iguales y por lo tanto no es necesario hacer diferencia en la educación pues padecen de la misma enfermedad. Esta concepción tiene que ver con que el campo de trabajo en el espacio médico, como herencia biologista, el cuerpo no tiene ni sexo ni cultura dentro de un consultorio, a no ser por aquellas consultas relacionadas con el ámbito de gestación.

Otra concepción importante es que los profesionales de salud manejan una concepción de paciente ideal que definen como aquella que es:

"... socialmente estable, que no tenga grandes problemas en la casa, en el trabajo, que pueda poner atención a lo que le digo, con una condición económica que le permita asistir a las consultas, comprar medicamentos, pagar laboratorio..." (profeendocrino.: 18)

Esta definición se encuentra lejos de la realidad social de muchas mujeres y principalmente de aquellas que participaron esta investigación.

Con las mujeres....

Para las mujeres con las que se trabajó en este proyecto, la salud, como concepto, va desde el buen funcionamiento del cuerpo hasta estar contentas. En este sentimiento de estar bien, de sentirse bien, coinciden todas.

"Estar con salud es sentirse completamente bien...sí completamente bien, estás completamente bien, no tenés nervios, no tener dolor de nada, no tener angustias de nada, se está con toda la felicidad" (EMPICS VC04: 4)

Es tener la posibilidad de poder realizar las cosas para las que sirven, con las que han aprendido a estar en el mundo. Ellas, que por su condición de género, no han podido optar a mundos diferentes a aquellos impuestos a la vida de las mujeres por la cultura.

" ...yo creía que no era tan horrible, porque yo al principio no me sentí a tan requete mal, pero es que ahora ya que va, es que viera usted yo no tengo derecho de nada (…) yo perdí todos los derechos en todo..." (EMPICS-LS03: 12 13,33)

Hablar del cómo se sienten estas mujeres con su enfermedad es hablar del cuerpo cultural de las mujeres. El sentirse enfermas pero a la vez ser buenas, no quejase, no pedir mucho por miedo al rechazo y al cambio es ser: una buena enferma. A través de esta concepción se da una negación en su propio cuerpo de la enfermedad.

El yo soy en estas mujeres tiene una directa relación con la subjetividad creada para los otros, según el proceso identitario femenino.

Esta construcción se ve reflejada en las siguientes afirmaciones:

" Yo aquí en mi familia me considero que soy muy útil para ellos, pero fuera de aquí no sé para qué sirvo... " (EMPICS-FB02: 35- 36)

"Diay, tal vez antes yo sí era, ahora yo no, yo soy nada, verdad, porque uno tan enfermo no es nada..." (EMPICS-LR03: 25-26)

Con estas ubicaciones en el mundo, una nueva autoidentidad elaborada a partir de su situación de salud particular, las mujeres enfrentan una serie de cambios que se relacionan con el aceptarse con la enfermedad y darse cuenta de que no tiene cura; con asumir un nuevo papel en la dinámica familiar, aunado a una serie de temores que se relacionan con el dejar de significar lo que era la familia y que ahora la rechacen. Además uno de esos cambios importantes tiene que ver con el gusto y el placer, y se relaciona con la alimentación. Para muchas mujeres, tener estas enfermedades significa cambiar su estilo de vida y sus prácticas alimentarias; por lo tanto, significa cambiar de gusto, lo que implica dejar de lado un placer que no está satanizado por la moral.

"...esta gordura mía es de por años de comer, este... queques, chocolates, ciruelas. .. Eso sí, yo guardaba los chocolates, hasta los escondía de los chiquillos, verdá para mí (recuerda riendo), el que iba a la frontera o a Golfito sabían así... regalarle chocolates a mami, antes de que de ser diabética, que le gustan tanto… Muy, muy amiga de hacerles postres y de hacerles cosas... Entonces yo no tengo, yo no tengo, ¿cómo es que se dice, la...? a fuerza de voluntad para no comer un pedazo verdá... bien bueno... "(EMPICS-HC01:41-42)

Es importante mencionar que ellas no se ubican como protagonistas de sus vidas, ni de los cambios importantes y grandes que puedan gestionar para el cuido propio.

" ...Ah no, cuando yo me enfermé se comenzó primero a no usar sal, luego a usar poquita y ya de ahí comencé yo a dejar un poco la grasa, a cocinar con aceite... No, el cambio yo lo hice cuando yo me enfermé, cuando fue lo de él como fue más grave entonces sí... Sí, entonces si quitamos toda la sal y todo..."(EMPICS-FB02:40 -41)

No puede haber auto cuidado si las mujeres no están en el centro de sus propios beneficios, cuando su calidad de vida pasa antes por la calidad de vida de otras personas y además por las miradas de estas, y si a través del DEBER SER se les juzga. No puede existir autocuidado a través de un cuerpo que ha sido enseñado a cuidar a los otros.

IV. Conclusiones

Con respecto a las profesionales en salud

- El concepto de salud que manejan los profesionales, si bien tiene un fundamento social que corresponde a la medicina social, (el cual toma en cuenta los factores en que se desarrollan las personas) dista de lo que se conoce como concepto integral del proceso salud enfermedad. Se aleja en la teoría y en la práctica, pues se confunde el papel, que desde el espacio clínico, pueden desarrollar como parte de las respuestas sociales en la construcción de la salud. Esta confusión con respecto a la utilización del concepto integral de la salud en su discurso se debe a la poca o mala difusión del mismo entre (en) el gremio. Cada profesional tiene su concepto de lo que es la salud integral y piensa que en la práctica hace la correcta utilización del mismo.

Para el sector salud, para el mismo personal, y para beneficio de las mujeres y personas en general, esta situación acarrea el problema de que no existen esfuerzos en conjunto e intenciones como sector, ni siquiera en el nivel teórico, dirigidas al mejoramiento de la atención. Lo que implica duplicar energía, recursos humanos, económicos y de tiempo, en el proceso de querer transformar, desde el nivel político, la práctica tradicional en el sector salud.

- El concepto integral de la salud se encuentra en proceso de operacionalización. Desde la iniciativa de la propuesta en la Reforma del Sector Salud se han venido implementando, en algunos centros y espacios clínicos, cambios importantes relacionados con la perspectiva ideológica del enfoque de la salud. En Costa Rica, la práctica tradicional tiene sus raíces en un fuerte enfoque biologista con un énfasis farmacocéntrico; y esa forma de pensamiento es la que pauta la atención dada por los proveedores en la mayoría de los centros de salud.

El objetivo de las nuevas propuestas es implementar un concepto integral basado en el trabajo que pueden realizar los diferentes sectores de la sociedad desde el área de la salud, la educación, la industria alimenticia, la tecnología para la promoción de la salud. Eso implica de construir una perspectiva de la salud basada en el sector médico y clínico como único proveedor de ella.

- Desde la atención que brinda el sector se suelen conocer algunas de las particularidades sociales de la población, pero eso no marca la pauta de trabajo con las mujeres a la que se les brinda el servicio. Esto tiene que ver con que, desde su concepción del trabajo en salud, la clínica atiende cuerpos biológicos, no culturales. Hay una parte de la historia de estas mujeres con respecto a su enfermedad y sus posibilidades de generar cuido, que le incumben directamente al sector y que puede dar pautas claves para las atención de las pacientes. Este conocimiento es de suma importancia porque a través de ellos se pueden enfocar propuestas de trabajo en educación asertivas, es decir, desde las necesidades de las mujeres y personas en general con que se trabaje.

- El papel responsable del Estado a través del sector salud es innegable e inevadible. Este, como garante de la salud, necesita rendir esfuerzos en el nivel económico, material, humano y también político que garanticen el acceso de la población a la misma, como un derecho humano, y a una buena calidad de vida. Los esfuerzos hechos no pueden quedar en el plano escrito, sino que tiene que asegurar el llevarlos a la práctica a través de los espacios de atención.

A partir del trabajo con las mujeres

- Las representaciones de salud de las mujeres con que se trabaja tienen su referente en la vivencia personal. Esta concepción dista de los planteamientos teóricos puesto que la teoría no se siente, la enfermedad y sus síntomas sí. Estas representaciones de salud, lejos de servir para la construcción y promoción del bienestar de las mujeres, son minimizadas porque no pasan por el ojo de la validez socio-médica, por lo que se desvalorizan como tales. Los conceptos pertenecen a los referentes culturales que ellas han aprendido acerca de la salud y lo que llegan a sentir con respecto a ella, desde la vivencia de su enfermedad. Cada visión de mundo es tan particular como el desarrollo de las enfermedades en el cuerpo de cada mujer. Las enfermedades en este caso no son sólo conceptos y síntomas, son vivencias, historias, percepciones y sentires. La verdadera validez e importancia de las enfermedades toma forma para estas mujeres en el momento en que las sienten en sus cuerpos, pero previamente estos ya tienen nombre, magnitud y concepto, anulándose y desmintiendo ellas mismas sus representaciones personales.

- Su autoubicación en el plano institucional o clínico es de receptoras de la salud. Esto se asocia, inclusive, con la forma en como se ha ordenado el conocimiento y las relaciones de poder en ese espacio. Las mujeres ven a la clínica como la encargada de darles a ellas la salud, y por lo tanto, no ubican la opción de ser ellas generadoras de salud en sus propias vidas.

- Las acciones de las mujeres con respecto a su salud son un fiel reflejo de la construcción social y cultural de su identidad. El espacio a través del cual se gesta esta cultura es su cuerpo: un cuerpo que se especializa para dedicar tiempo, cuido y protección a las personas que pertenecen a su entorno. Esta forma de aprender a estar en el mundo hace que no puedan generar cambios sustantivos dirigidos al cuido de su salud.

- A la autopercepción, producto en parte de la construcción de su identidad femenina, se le agrega la particularidad de tener una enfermedad crónica y esto se relaciona directamente con el autocuidado. Este espacio de cuido propio no es generado por las mujeres; ellas en su cotidianidad no se ubican como protagonistas de sus espacios y acciones y, por lo tanto, no son capaces de generar cuido hacia sí mismas. Sus acciones cotidianas responden, de una u otra manera, a los mandatos sociales con los que se han ubicado en la sociedad, y en ellos no figura el tiempo ni el espacio para sí mismas.

- En la vida de ellas se han dado cambios que no tienen que ver necesariamente con su bienestar, sino con el proceso de acomodo de vivir con una enfermedad para toda la vida. Algunos de estos cambios son: su nueva autoconceptualización, donde se ubican como mujeres que ya no valen, que ya no sirven pues no pueden trabajar, e inclusive, que ya no tienen derechos, al no poder realizar actividades que se les imposibilitan con el padecimiento.

Otros tienen que ver con su nueva ubicación en el espacio familiar que las coloca como madres enfermas, pero con las mismas obligaciones-roles a los que están acostumbrados a recibir de ellas. Esto hace que la mujeres deslicen sus sentires entre las ambigüedades de ser buenas o malas madres, al verse imposibilitadas de cumplir sus funciones.

- La incorporación de un tratamiento médico basado en la toma de medicamentos, constituye para la mayoría un cambio positivo. Ellas lo adoptan desde la resignación y como cumplimiento de un mandato en el nivel clínico. Claramente, la adopción de un tratamiento de este estilo no es suficiente para adquirir calidad de vida, ya que es aislado a todo el proceso que implica la construcción de la salud.

- Una transformación que se trata de generar en estas mujeres, y a la cual se le tiene mayor resistencia, es con respecto al gusto. El placer por la comida es de los pocos espacios de disfrute, (no satanizado por la moral por ser un placer) que se mantiene en la vida de ellas, lo que provoca muchos sentimientos de frustración, al saber que tienen que dejarlo como condicionante de la salud.

- Como producto de una identidad construida para los otros, estas mujeres están más dispuestas a hacer cambios en sus vidas con tal de que sea para el cuido ajeno, externo a ellas. Reflejo de esto es cuando empiezan a variar su estilo de vida, una vez que el compañero enfermó también, aunque ellas hubiesen enfermado con antelación. Tan así es su noción de sacrificio, que hasta el placer por la cocina y el gusto están dispuestas a cambiar.

- Las mujeres, a su manera, hacen uso de los recursos con que cuentan en su cotidianidad y en los que creen, y desde ahí tratan de sentirse mejor. Esto sucede con el uso de medicamentos alternativos como las infusiones de hierbas; o también con sus propias explicaciones de su padecimiento. Por ejemplo, si relacionan su padecimiento con la tristeza que han sufrido, o la violencia que han vivido en sus vidas; probablemente puedan mejorar su condición de salud cuando estos fantasmas desaparezcan.

V. Recomendaciones

En el trabajo profesionales institucional y con los

- Es de suma importancia que se haga un esfuerzo, no sólo por reconceptualizar el enfoque y atención en los espacios de salud, sino de tomar en cuenta las particularidades y perspectivas de la propia salud de las personas con que se trabaja. Esto marcaría una pauta al tratar de ubicar a las mujeres como gestoras de su propia salud y bienestar. Es preguntarle a las mujeres cómo ven su salud y cómo se sienten, conocer sus propuestas de cambio y visión de mundo. Es tratar de desverticalizar los conceptos con que se ubica a las personas en el plano médico institucional. La salud es un estado que se construye desde las necesidades de las personas no solo desde las preceptos teóricos y la praxis instalada.

- Seria importante que en el sector salud se llevara a cabo un trabajo en el nivel género sensitivo, pues en él se transmiten muchos de los valores, mitos y estereotipos que mantienen a las mujeres en espacios de subvaloración y no acción hacia el autocuidado. La moral es parte de las mandatos sociales y culturales que conceptualizan a las mujeres. Es por eso importante tener cuidado cuando se les habla a las mujeres acerca de para quién tienen que cuidarse: si para que su familia no padezca lo mismo que ella o si es para bienestar propio.

- El compromiso estatal debe ir en dirección a aquellos espacios, que desde el sector salud, se relacionan directamente con la comunidad, como por ejemplo los EBAIS. Desde ahí se puede generar trabajo sensitivo, preventivo y de promoción de la salud. Pero este no tiene que estar dirigido sólo con un enfoque informativo de las enfermedades, sino más bien, podría preocuparse por conocer cuáles son las necesidades comunales y así contextualizar la vida de estas mujeres, sin dejar de lado su historia particular. Esto implica una inversión de recursos y una verdadera estrategia integral de atención a la salud que involucre a otros sectores como respuestas sociales. El objetivo es poder, en el mediano plazo, alcanzar mejores condiciones en la calidad de vida, reflejadas en las disminuciones de complicaciones clínicas para estas enfermedades y una mayor conciencia preventiva. A cambio, el Estado podría reorientar los gastos asistencialistas que año a con año debe realizar por estas enfermedades, y pensar en una reinversión en el nivel educativo y promocional.

Para el trabajo con las mujeres

- Existen varias iniciativas en el trabajo con mujeres que procuran el fortalecimiento de sus vidas y su salud. No todas han tenido acceso a estos procesos por diversas razones, desde el desconocimiento de estos espacios o porque no creen que su situación es un problema que necesite una atención diferente a la que están acostumbradas. Las personas se acostumbran a una sola forma de ver el mundo y esta se justifica cuando no han tenido acceso a otras perspectivas.

El trabajo con estas mujeres debe basarse en la escucha, en la validación de sus necesidades, sentires, temores y tratar de ubicarlos en una estructura de pensamiento diferente en la que ellas han aprendido a vivir, que tenga referentes y estímulos cotidianos que la ayuden a consolidarse día a día. El merecimiento de mejores condiciones de salud pasa por el reconocimiento de ser una mujer con derecho a ello. Los derechos se convierten en una construcción en la que la persona visibiliza sus necesidades y posibilidades y luego puede optar.

- Con respecto a su espacio de desarrollo cotidiano es importante involucrar al núcleo familiar y social. Una mujer que empiece a hacer transformaciones en su vida, en su autoconcepción es importante que tenga las condiciones ambientales para obtener resultados positivos, y que no se convierta en un trecho largo y escabroso para recorrer. La actitud de las personas que la rodean, con respecto a los cambios que necesitan hacer estas mujeres, tiene que ser positiva y de apoyo, no cuestionadora o castrante.

- En el nivel local las mujeres pueden tener un punto de referencia y de pertenencia, al acercarse o crear ambientes para compartir sus situaciones y de su salud. Ellas necesitan espacios de trabajo, diálogo, confianza, lúdicos inclusive, donde sientan que lo que piensan y viven tienen eco, resonancia, al escuchar de boca de otras vivencias similares. La identificación con ellos y con las personas puede lograr cambios sustantivos en sus vidas. Por ejemplo, es importante mencionar que las reuniones semanales en la clínica pueden tener características para conformar uno de esos espacios.

- Cada mujer tiene un proceso y una historia. Si bien la información a la que se tenga acceso es necesaria para generar cambios en la vida propia, es también el manejo y lo que esa información logre hacer en la vida de una persona. Las mujeres deben ser protagonistas de sus vidas, de sus historias y de su salud; pero el cambio sustancial en este aspecto no se puede dar aislado. Cultura, sociedad, política, clínica, espacio local y mujeres están entrelazados. El cambio debe ser en conjunto y no es fácil; es más bien incómodo porque descoloca del sitio en el que se ha aprendido a estar, pero también es regocijante por los cambios sustantivos y positivos que conlleva.

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² Crónico se entiende como un proceso de deterioro de la salud a través del tiempo en tanto no se controle, y no transmisible que no posee ningún vehículo transmisor de ser humano a ser humano.

³ DIABETES MELLITUS: Estado hiperglicémico, o exceso de glucosa (azúcar) en el torrente sanguíneo, debido a un mal funcionamiento de la glándula productora de insulina (transmisora de la energía a las células) llamada páncreas, o por una incapacidad de las células de recibir esta energía proveniente de la glucosa. Popularmente conocida como "azúcar en la sangre" ó "azúcar alta" .

⁴ HIPERTENSION: Cuando la tensión sistólica y diastólica están elevadas (160/95mmHg). Estado en que la presión arterial está constantemente elevada a su máximo, deteriorando arterias y exponiendo a la persona a problemas de infarto al miocardio o em bolias cerebrales. Popularmente conocida como "presión alta".

⁵ Información sobre este tema se puede obtener en VilIalobos, 1989; Almendares, 198 1; Noack, 1987; Cardona, 1988; I de, Roux, 1994 o en la tesis que sustenta este resumen. El la bibliografia consultada a parecen las referencias completas.
 
⁶ Para profundizar en este tema se recomienda consultar al Dr. Luis Bernardo Villalobos, en la bibliografía sugerida al final.