Los tiempos de cambio sugieren retomar actividades consuetudinarias e incorporarlas dentro del bloque de legalidad, siendo que en un estado social de derecho, el gobierno se torna más flexible sin que por ello deje de intervenir en actividades importantes y, en el caso que nos ocupa, tan vulnerables para los intereses institucionales.

No se trata en todo caso de limitar las rotaciones o bien eliminarlas, sino más bien ordenarlas de manera que se garanticen los derechos de los pacientes y la utilización sana de los recursos institucionales. Negarlas seria a todas luces un grave error que conllevaría a devolverse lustros atrás a la Institución y en general al sector salud costarricense.

Tan es así, que la Caja Costarricense de Seguro Social desarrolló durante varios años la propuesta de reglamentación para estudiantes de ciencias médicas y afines (ambas de grado) hoy denominado Reglamento de la Actividad Clínica Docente.²

El Reglamento sobre la Actividad Clínica Docente en la Caja Costarricense de Seguro Social, establece:

"Artículo 2: CONCEPTOS: (...) Estudiante: Alumnos en las diferentes áreas de salud que hagan uso de campos clínicos." ³

Igualmente, el reglamento citado establece en relación con el campo clínico:

"Ambito donde sin detrimento de la calidad de atención al usuario, un estudiante puede desarrollar actividades clínicas o de apoyo clínico con fines de aprendizaje, bajo la supervisión profesional de docentes del propio ámbito asistencial, entendiéndose como hospital, clínica, centros de salud, Equipo Básico de Atención Integral en Salud o cualquier otra estructura que la Institución promulgue." ⁴

Desde esta óptica, el Reglamento sobre la Actividad Clínica Docente, no realiza distinción alguna entre un estudiante de ciencias médicas o afines, internos universitarios ni residentes universitarios y más bien parece envolver las tres diferentes actividades.

La diferencia se realiza a través de la práctica administrativa, a saber:

Estudiante de grado: es el que realiza actividades enmarcados en la docencia aprendizaje y que la universidad a la que pertenece paga el costo del campo clínico a la Institución. Se caracteriza además porque este aprendizaje llega exactamente antes del denominado internado universitario, sea "práctica profesional". La forma de legitimar sus prácticas se manifiesta a través de peticiones que la universidad remite ante los Consejos Académicos Locales y estos al CENDEISSS ⁵ a través del Consejo Superior de Campos Clínicos única instancia que autoriza las rotaciones en definitiva.

Interno universitario: es el estudiante que desarrolla su práctica durante el último año de su currículo académico, así para la Universidad en la UCIMED se trata del quinto año.

Mediante la Ley de Incentivos Médicos ⁶, en su artículo octavo, se le otorga el porcentaje del 36,6% del salario de un médico general I (G-I) al interno universitario en calidad de BECA. Posteriormente, la Junta Directiva de la Caja Costarricense de Seguro Social mediante artículo 10 de la sesión 6726, del 20 de mayo del año 1993, incrementa tal porcentaje en un 50% del salario del médico G-I para internos nacionales y manteniéndose el porcentaje del 36,6% para el interno extranjero. Mediante acto administrativo, la Junta Directiva giró nuevamente la directriz de modificar el porcentaje otorgado del 50% al 36,6% para internos universitarios nacionales y extranjeros.

Residente universitario: Estudiante que culminó su currículo académico y que realiza una especialidad que se imparte en la Institución mediante el otorgamiento de plazas presupuestarias y coordinadas por la Unidad de Posgrado, sita en el CENDEISSS.

Nótese que en todos los casos los estudiantes realizan las rotaciones necesarias para optar por la culminación de su carrera, mientras que en el último de los casos, a saber Residencias, el título por obtener es el de una especialidad.

Si se toman las tres diferentes posiciones, se puede concluir que todos los estudiantes requieren para su práctica de los campos clínicos, para su desarrollo profesional y que solo en el primero de los casos (estudiantes de grado) se encuentra reglamentada. Tal inopia, es incongruente con los principios básicos que la CCSS promueve, a saber:

- Garantizar a los pacientes que sus derechos no se vean menoscabados con el proceso de enseñanza aprendizaje.

- Buscar el más adecuado uso de los recursos institucionales para lograr así una mejor formación integral mejorando con ello la calidad de la atención en salud.
 
La situación descrita trae consigo un punto de discusión y que deviene en tema principal para futuros estudios: ¿Es la Caja Costarricense de Seguro Social el ente formador del futuro recurso humano, o por el contrario, lo son las universidades?

En igual sentido, ¿quien debe decretar las reglas para que el desarrollo de estas actividades de enseñanza aprendizaje se realicen cumpliendo los anteriores principios, la CCSS o las propias universidades?

En la actualidad, lamentablemente, la CCSS parece haber perdido injerencia ante la explosión de estudiantes de las diversas carreras que inundan los servicios de clínicas y hospitales.

La respuesta parece obvia si se considera que la CCSS es la entidad que posee los campos clínicos en que se desarrollan tales actividades, por lo cual es primordial normar administrativamente de manera que con ello se ordene, organice y optimice el desarrollo de la docencia y aprendizaje en los diversos centros asistenciales.

Todos los estudiantes incorporados en la anterior clasificación, han sido analizados desde dos puntos de vista distintos, a saber: como empleados de la Institución y como alumnos de la universidad a la cual están adscritos y ambas posiciones a su vez dependiendo del objetivo político -talvez- que se persiga en ese momento.

Lo cierto es que ese es el punto que debe definirse al momento de iniciar una reglamentación. Sin embargo, para llegar a definirlo, parece que la respuesta no es tan simple y que no puede resolverse mediante un reglamento interno en la CCSS. La razón es muy sencilla, dado que requiere colaboración de algunos entes como el CONESUP ⁸, el cual deberá definir en años cercanos al menos los siguientes puntos:

- Parámetros académicos homogéneos

- Ministerio de Educación Pública, República de Costa Rica; Consejo Nacional de Educación Superior.

- Perfilar los profesionales que se requieren de acuerdo con un plan nacional de desarrollo

- Acreditar las diversas escuelas de medicina y afines

- Determinar el papel preponderante de la CCSS en el ámbito del proceso de enseñanza aprendizaje, en las distintas ciencias médicas y armes, de manera que si se requieren campos clínicos, la Institución deberá ser la formadora y capacitadora del futuro recurso humano

- Definir la cantidad de profesionales que podrán brindar sus servicios sin perjuicio propio de la economía mundial.

Si se parte del hecho de que la Caja Costarricense de Seguro Social, será el ente formador y capacitador del recurso humano interinstitucional, las prácticas por desarrollar en las diversas instancias de la CCSS, deberán ser reglamentadas por esta Institución, dejando de lado la costumbre imperante de una participación paralela de las autoridades universitarias que mantienen al borde del colapso a los servicios asistenciales que se brindan. De manera que tal reglamento se pero la como una respuesta de la Institución que se orienta hacia la optimización de los servicios que prestarán para formar y capacitar a los diversos estudiantes de las áreas médicas y armes, así como asegurar la calidad del servicio que se otorga al cliente de la Institución.

Solamente para el año 2000, se reciben para internado universitario 418 solicitudes⁹ que contemplan estudiantes de internado definidos de la siguiente manera: Universidad de Costa Rica 138 (98 Medicina; 38 Farmacia); Universidad Internacional de las Américas 48 estudiantes (Medicina) y 223 estudiantes de internado para la UACA, hoy UCIMED; todo lo anterior tiene un costo para la Institución de ¢291.534.742,81 anuales. En contraposición, para el año 2000, se crea una nueva partida presupuestaria, a saber, la 2630, a la cual se le asignan doscientos millones de colones únicamente.

En el año 1999, se otorgaron 476 millones de colones a la partida 2631 (Becas), la cual facilita la definición de las necesidades propias de capacitación y formación de los diversos funcionarios de la Institución y de la cual se costea la beca de los internos universitarios.

Ante tal panorama, se propone el siguiente texto que reglamentaria en adelante la actividad desplegada por los estudiantes de internado universitario:

CONSIDERANDO

1. Que para cumplir con los cometidos constitucionales y legalmente atribuidos a la Caja Costarricense de Seguro Social se requiere contar con profesionales en distintas áreas de la salud y afines

2. Que conociendo el papel preponderante de la Caja Costarricense de Seguro Social en la salud y la seguridad social de la república de Costa Rica y su actividad facilitad ora de capacitación y formación en recursos humanos en áreas médicas y afines, se dicta el presente:

"Reglamento del internado universitario en instalaciones de la Caja Costarricense de Seguro Social"

CAPÍTULO I GENERALIDADES

ARTÍCULO 1: NATURALEZA.

El presente reglamento ordena las normas que en adelante rigen la actividad desarrollada por los internos universitarios en medicina y de las diferentes ciencias de la salud que utilizan campos clínicos dentro de las instalaciones de la Caja Costarricense de Seguro Social, que requieran aplicar los conocimientos adquiridos durante su carrera en situaciones reales, bajo supervisión profesional de un docente del ámbito asistencial y funcionario de la CCSS.

ARTÍCULO 2: ESTUDIANTES DE PREGRADO.

Los estudiantes de pregrado se regirán expresamente por el Reglamento de la Actividad Clínica Docente.

ARTÍCULO 3: CAMPO CLÍNICO:

universitario de internado es un campo clínico.

ARTÍCULO 4: OBJETIVOS.

El programa de internado universitario tiene los siguientes objetivos:

a. Reconocer los criterios generales para el diagnóstico de las principales enfermedades en cada uno de los bloques de especialidades

b. Desarrollar destrezas manuales para la aplicación de procedimientos médicos y/o de carrera a fin indispensables para el médico general al tratar pacientes de cada una de las áreas básicas.

c. Perfeccionar sus técnicas de historia clínica y examen físico según la orientación particular de cada una de las especialidades y reconocer las medidas preventivas para las principales especialidades.

d. Reconocer las medidas preventivas para los principales cuadros patológicos según bloque.

e. Aprender y aplicar esquemas terapéuticos reconocidos para el manejo de las principales afecciones según área.

f. Integración de los conocimientos adquiridos a través de toda la carrera en situaciones clínicas concretas.

g. Desarrollar el trabajo grupal.

h. Desarrollar la responsabilidad de manejo ante el paciente bajo supervisión.

ARTÍCULO 5: REVISIÓN DE CONTENIDOS

Cada dos años el CENDEISSS en forma conjunta con las entidades revisará los contenidos de las especialidades y sus contenidos temáticos.

ARTÍCULO 6: CONCEPTOS.

Para los efectos del presente reglamento se entienden los siguientes conceptos:

Interno Universitario: es el estudiante que desarrolla- su práctica durante el último año de su currículo académico.

Entidad Docente o Entidad: debidamente acreditada y autorizada para formar o capacitar recursos humanos en ciencias de la salud y afines.

Campo Clínico: Ámbito donde sin detrimento de la calidad de atención al usuario, un interno universitario puede desarrollar actividades clínicas y/o de apoyo clínico con fines de aprendizaje bajo la supervisión profesional de docentes del propio ámbito asistencial, entendiéndose como hospital, clínica, centros de salud, equipo básico de atención integral en salud, o cualquier otra estructura que la Institución promueva.

Unidad Docente en Salud: Centro de enseñanza aprendizaje en las diferentes disciplinas relacionadas con la salud, en el que se da una interacción directa entre el estudiante, el profesor, el paciente y el medio en que se desarrolla.

CENDEISSS: Centro de Desarrollo Estratégico e Información en Salud y Seguridad Social, cuya función es el ser conductor y regulador del recurso humano institucional.

CCSS: Caja Costarricense de Seguro Social

Consejo Académico Local: Ente asesor de la dirección general de la unidad docente en salud correspondiente, en lo concerniente a la actividad de enseñanza aprendizaje, su administración, distribución, ejecución y vigilancia del desarrollo del internado universitario que se desarrolla en sus instalaciones.

Consejo Superior de Campos Clínicos: Ente rector de la actividad clínica docente y su evaluación.

ARTÍCULO 7: ÓRGANO RESPONSABLE.

Son funciones del Consejo Académico Local las siguientes:

ARTÍCULO 8: CAPACIDAD CLÍNICA

El CENDEISSS será el responsable de definir previo estudio técnico la capacidad de campos clínicos a ocupar por concepto de internado universitario, así como su incremento cuantitativo si fuere pertinente. Para tales fines deberá tomar en consideración la capacidad hospitalaria confrontándolas con las necesidades universitarias y los recursos económicos con que la institución cuente.

ARTÍCULO 9: PROGRAMACIÓN

EL CENDEISSS definirá el número de internos universitarios requeridos para el ejercicio presupuestario de que se trate de acuerdo con el artículo anterior.

Una vez definido el CENDEISSS previa comunicación a las universidades públicas y / o privadas definirá la fecha de realización de la o las pruebas que estime pertinentes a practicárseles a los estudiantes que de acuerdo con los requisitos que se expondrá puedan optar por participar en el internado universitario.

ARTÍCULO 10: OTORGAMIENTO DE CUPOS.

De acuerdo con el cupo máximo establecido de acuerdo con las posibilidades de la CCSS, los estudiantes irán completando los cupos estrictamente de acuerdo con el mayor puntaje obtenido hacia el menor, hasta alcanzar el número de cupos.

ARTÍCULO 11: BENEFICIO ECONÓMICO.

En el caso contemplado en el artículo anterior la CCSS otorgará de acuerdo con sus posibilidades una suma en calidad de beca. A esta modalidad se le denomina: "Rotación universitaria con beneficio económico."

ARTÍCULO 12: COMUNICACIÓN DE RESULTADOS.

El CENDEISSS a más tardar quince días hábiles después de practicada la prueba, deberá comunicar mediante instrumento idóneo, la lista de estudiantes admitidos, la entidad a la que pertenecen, el porcentaje obtenido, la unidad docente en la cual rotará, así como el orden de las rotaciones.

ARTÍCULO 13: OTORGAMIENTO DE BENEFICIOS.

La CCSS solamente girará beneficio económico siempre que no exceda sus necesidades y únicamente el porcentaje autorizado por la legislación imperante.

ARTÌCULO 14: MODALIDAD SIN BENEFICIO ECONÓMICO.

En caso de que el estudiante no quede elegible por no tener el puntaje propicio para obtener el cupo, podrá optar por la modalidad: "Internado universitario sin beneficio económico", siempre que exista capacidad hospitalaria.

ARTÍCULO 15: DETERMINACIÓN DE ESPECIALIDADES.

Se establecen cinco especialidades básicas, a saber:

a. Medicina Interna

b. Ginecología y Obstetricia

c. Pediatría

d. Cirugía

e. Medicina Familiar y Comunitaria

ARTÍCULO 16: NUEVAS ESPECIALIDADES.

La CCSS podrá adicionar al artículo anterior, las especialidades requeridas de acuerdo con las necesidades de formación y con el perfil del profesional que se requiera.

ARTÍCULO 17: ESTUCTURA BÁSICA. Las actividades desarrolladas en el plan de internado universitario responderán a la siguiente estructura:

A. Modalidad I. Actividad Médica Hospitalaria

1. Participación en la visita en salones bajo supervisión de profesionales médicos o similar al internado que se ejecuta.

2. Participación en guardias médicas bajo supervisión de profesionales médicos o del internado que se realiza.

3. Realización de historias clínicas completas e ingresos hospitalarios.

4. Soporte para el adecuado funcionamiento de los servicios médicos a través de:

a. Coordinación de estudios de laboratorio y gabinete.

b. Obtención de muestras para estudios de laboratorio.

c. Seguimiento del análisis y obtención de los resultados de esos estudios.

d. Coordinación y vigilancia de transferencia de pacientes entre salones u hospitales.

e. Coordinación y vigilancia de transferencia de pacientes entre salones u hospitales.

f. Asistencia en procedimientos de diagnóstico.

g. Asistencia en procedimientos terapéuticos y quirúrgicos.

h. Realización de pruebas diagnósticas de rutina.

i. Realización de procedimientos quirúrgicos menores y/o comunes.

B. Modalidad II. Actividad Docente.

Se entiende actividad docente como aquella programada por el coordinador de intemado de determinada especialidad que concluye y no se limita a:

a. Sesiones teóricas

b. Sesiones clínicas

c. Asignaciones: entre ellas búsquedas bibliográficas, Revisión de temas, y/o Tareas especiales

ARTÍCULO 18: DEL PROCEDIMIENTO DE ASIGNACIÓN.

El CENDEISSS se encargará de determinar la cantidad de cupos que como máximo podrá recibir en un período presupuestario. Igualmente corresponderá a la Junta Directiva de la CCSS, definir el monto del beneficio y sus condiciones. Definido el número de estudiantes mediante modalidad I ó II, con o sin beneficio económico; el CENDEISSS comunicará a la Dirección de la Unidad que correspondiere mediante listado pertinente. A su vez la Dirección de la Unidad mediante el Consejo Académico Local, deberá verificar que las rotaciones de internado se verifiquen de manera tal que se respeten los derechos de los pacientes, así como verificar el más adecuado uso de los recursos materiales de la Institución.

ARTÍCULO 19: REGISTRO.

Las Universidades deberán registrar ante el CENDEISSS, los profesores de cada materia, los programas de cada Internado universitario de acuerdo con los programas académicos, a su vez el CENDEISSS comunicará mediante consolidado los objetivos de cada práctica a desarrollar ante los Consejos Académicos Locales, quienes velarán por su adecuado desarrollo.

ARTÍCULO 20: PERÍODOS.

Las Universidades remitirán consolidado de los estudiantes a más tardar la primera semana del mes de setiembre de cada año inmediato anterior al inicio de sus rotaciones. Debiendo el CENDEISSS realizar las pruebas dentro de la primera semana del mes de octubre y comunicar los resultados en la tercera semana del mes de noviembre.

ARTÍCULO 21: REQUISITOS.

Para participar en el proceso de selección, la Universidad debe remitir CERTIFICACIÓN de que el estudiante culminó todas las materias y requisitos comprendidos hasta inmediatamente antes del inicio del internado y hoja de delincuencia. Lo anterior sin perjuicio de lo dispuesto para tales efectos por la entidad respectiva.

ARTÍCULO 22: CASOS ASIGNADOS.

El número de camas y familias en su caso, asignadas a los internos en los servicios no debe ser menor de diez ni mayor de quince por interno, salvo que así se establezca por la Dirección de la Unidad correspondiente.
 
ARTÍCULO 23: UTILIZACIÓN DE INSTALACIONES.

El Interno universitario debe tener acceso a todos los servicios y facilidades de la unidad docente directamente relacionado con los objetivos que persigue la práctica y comunicados por el CENDEISSS a la Dirección de cada unidad.

ARTÍCULO 24: CONTROL DE DESEMPEÑO.

En primera instancia corresponde a las jefaturas en que se desenvuelvan los internos asignados, velar por el desarrollo de las prácticas.

ARTÍCULO 25: SERVICIOS

Los estudiantes admitidos no tendrán derecho a alimentación, uniforme (excepto cirugía), ni parqueo. Deberán llegar a sus prácticas con su gabacha blanca y con el logo de la entidad a la que pertenecen.

ARTÍCULO 26 GESTIÓN.

Todo lo relacionado con el presente reglamento deberá ser gestionado por el estudiante con la entidad a la. cual pertenezca.

ARTÍCULO 27: DEBERES DEL INTERNO.

Los internos universitarios deberán:

1. Cumplir con una jornada de asistencia de 08 horas de lunes a viernes y 04 horas los días sábados en los servicios y en la unidad en que haya sido aceptado.

2. Cumplir con las guardias asignadas, las cuales deberán separarse entre sí por lo menos por cuatro días naturales.

3. Colaborar y cumplir las disposiciones que para la enseñanza de la medicina se señalen por la unidad respectiva

4. Asistir y participar en todas las actividades académicas programadas

5. Colaborar con los residentes de su servicio, en la supervisión del trabajo y en el proceso de enseñanza aprendizaje

6. Asistir a las discusiones de grupos y participar en las diversas actividades concretadas al fin

7. Cumplir el programa de internado que señala la entidad a la que pertenezca

8. Llevar la historia clínica ordenada con notas de evolución, anotando la terapéutica indicada

9. Realizar los procedimientos auxiliares de diagnóstico y tratamiento autorizado

10. Consultar con el residente del servicio o instructor directo, o cualquiera de sus superiores, los inconvenientes encontrados en el desempeño de sus funciones.

ARTÍCULO 28: AUSENCIAS.

En caso de ausencias deberá reponerlas en igual proporción sin perjuicio de lo establecido por cada entidad.

ARTÍCULO 29: RESPONSBILIDAD DEL INTERNO.

El Interno universitario es responsable de sus actuaciones en forma solidaria con la entidad a la que pertenece frente a la CCSS, por lo que debe conocer sus limitantes y capacidades, y abstenerse de realizar actividades que no cuenten con las debidas autorizaciones o sin la supervisión que amerite.

ARTÍCULO 30: EVALUACIÓN.

La evaluación del estudiante de internado se regirá de acuerdo con los porcentajes establecidos por la entidad.

ARTÍCULO 31: PERDIDA DE BLOQUE.

El estudiante que repruebe un bloque lo repetirá de acuerdo con las posibilidades que la CCSS determine. Si reprobare un bloque por segunda vez, perderá el beneficio económico en caso de que lo hubiere obtenido.

ARTÍCULO 32: NORMATIVA SUPLETORIA.

A este reglamento le será aplicable en lo pertinente el Reglamento de la Actividad Clínica Docente en la Caja Costarricense de Seguro Social.

Bibliografía Consultada

1. UNIBE, "Normas y Programas de internado Universitario" .         [ Links ]

2. Universidad de Costa Rica; "Reglamento de VI año de la Licenciatura en Medicina y Cirugía (Internado Universitario)" Aprobado por la rectoría a los 26 días del mes de abril de 1993.         [ Links ]

3. Programas Cursos de Sexto Año, Licenciatura en Medicina y Cirugía, Facultad de Medicina, Universidad de Costa Rica, 1999.         [ Links ]

4. Reglamento sobre la Actividad Clínica Docente en la CCSS, aprobado por Junta Directiva de la CCSS en artículo 50, sesión 7376 del 07 de octubre de 1999.         [ Links ]
 

¹ Lic. Jeann CarIo Barrientos Araya, Abogado. Administración Cendeisss.

² Aprobado por la Junta Directiva de la CCSS , en octubre del año 1999.

³ Reglamento sobre la Actividad Clínica en la Caja Costarricense de Seguro Social, aprobado por la Junta Directiva mediante artículo 50 de la sesión 7376 del 07 de octubre de 1999.
 
⁴ Reglamento sobre la Actividad Clínica Docente.

⁵ Centro de Desarrollo Estratégico e Información en salud y Seguridad Social, Organo Conductor y Regulador del Recurso Humano Institucional.

6 Asamblea Legislativa de la República de Costa Rica, Ley Número 6836: "Ley de Incentivos s los Profesionales en Ciencias Médicas" a los veintidós días del mes de diciembre de mil novecientos ochenta y dos.

8 Ministerio de Educación Pública, República de Costa Rica; Consejo Nacional de Educación Superior.
 
9 Presupuesto Becas Internos Universitarios Medicina y Farmacia, Año 2000. Administración, CENDEISSS.