Resumen

En nuestro país no habíamos escuchado en años anteriores tanta discusión ni habíamos observado tanto interés, como hoy día, acerca del tema de la regulación. Desde nuestra perspectiva, este tema es prioritario en función del desarrollo de los recursos humanos en el campo de la salud, en el contexto de la reforma sectorial. De hecho, este enfoque no estaba presente, o era muy general en campos como la economía, política, e incluso en las ciencias sociales. Los que nos hemos formado en áreas de la salud, nos familiarizamos de alguna forma con el tema de la regulación en la biología. Ha sido más o menos clara la utilización del concepto de regulación en filosofía, por ejemplo. Posteriormente, el concepto se trasladó desde la biología a las ciencias sociales, principalmente por medio de la teoría funciona lista (analogía del funcionamiento de la sociedad con la de los organismos vivientes).

La escuela regulacionista francesa, quizás la principal en el campo, nace a partir de la década de los años 70. Es una escuela bastante .heterodoxa. Su pensamiento se nutre del marxismo, del pensamiento neokeynesiano y del pensamiento liberal. Actualmente, los autores más consultados en temas como los de economía política, política y ciencias sociales, provienen de la Escuela Regulacionista. La importancia que actualmente cobra esa Escuela, se explica por la relevancia que ha adquirido el tema en cuestión. Anteriormente ésta era una discusión bizantina, dado que el mundo estaba claramente dividido: de un lado, el mundo capitalista y, del otro lado, el socialista, sin olvidar las llamadas economías periféricas que mayoritariamente eran periféricas al capitalismo.
 
La lógica del mundo económico era simple: de un lado el libre mercado y del otro la planificación central. Entonces ¿para qué hablar de regulación? Esta función era realizada por los mercados centralmente planificados. Es decir, el Estado en el socialismo y el libre mercado en el capitalismo. En este orden de cosas, se justificaba el surgimiento de una escuela regulacionista y que se generara el debate acerca del tema de la regulación de los procesos económico-sociales.

El capitalismo y el socialismo abordaban el problema de la organización del Estado desde perspectivas diferentes. En el capitalismo, podíamos encontrar desde las economías liberales típicas, en donde el mercado era considerado el agente regulador por excelencia y asumía un rol mínimo en la economía, hasta las economías capitalistas que evolucionaron a políticas sociales como el denominado "Welfare State" o Estado de Bienestar Social. Dentro de esta última corriente, se ubicaron los países nórdicos: Suecia, Noruega, Finlandia y Dinamarca. Estos son ejemplos de estados capitalistas que evolucionaron en la garantía de concesión de algunos derechos, libertades y servicios como parte del rol activo del Estado. Los estados capitalistas que estuvieron comprometidos con esta política, entran en una crisis profunda a partir del final de la década de los años 70. Por supuesto, el origen de la crisis del Estado de Bienestar Social, está asociado a múltiples aspectos, mereciendo destacar lo que algunos autores llaman el final del modo de regulación fordista.

Coincidiendo con esta coyuntura, tambièn se instala la crisis del llamado socialismo real, que trae como consecuencia, el cuestionamiento de los conceptos y la noción de la planificación central.

Del fordismo al modo de producción flexible: un cambio de paradigma laboral

El avance tecnológico y la modificación de la composición orgánica del capital, traen como consecuencia el que, para producir bienes y servicios, se necesita menos mano de obra. Esto genera la perspectiva de mucha gente desempleada a corto plazo.

El colapso del modo de regulación fordista se da en tanto existe más gente beneficiaria de los planes de seguridad social, que gente produciendo para esos planes, lo que origina un desequilibrio que ha obligado a repensar el desarrollo de algunos países. ¿Cómo enfrentar una situación en la cual la población que produce, es menor que la población que no lo hace? Este fenómeno conlleva a una crisis y es exactamente en medio de ella que tiene lugar esta transición desde el modo de regulación fordista, hacia un modo de regulación más flexible que ahora cobra actualidad al imponerse paulatinamente y en forma paralela con los procesos de globalización.

Cuando se instala esta crisis, emerge una vez más la necesidad de discutir a quién corresponde cumplir la función de regulación en la sociedad. En el contexto de la globalización, es necesario tener claro que los procesos de regulación, lejos de haber perdido importancia, sólo han cambiado de ubicación en procura de un mejor posicionamiento en el nuevo entorno. La función reguladora que había venido ejerciendo el Estado, ha sido trasladada a un mercado cada vez más globalizado. En el ámbito de la salud, ya se está dando esta situación. A modo de ejemplo, en el MERCO SUR, los médicos brasileños, argentinos y uruguayos, prestan servicios en Paraguay, país en donde se considera que la formación médica ha sido inadecuada.

Las paradojas del mercado en salud

Algo es paradójico en este asunto, y es que, al mismo tiempo que la sociedad apunta y apuesta en la dirección del mercado, se percibe que el sector salud en los países industrializados no puede ser abandonado solamente al control del mercado. Un ejemplo lo ha sido el Plan de Reforma de Salud de los Estados Unidos, donde se está consumiendo casi cuatro mil dólares por habitante al año en salud, suma que es mucho mayor que el producto total promedio per cápita de América Latina, y la tendencia es que siga aumentando. Por ello se plantea el Plan de Reforma de Salud, el cual se apoya en la observación que reconoce que el mercado de servicios de salud es un mercado imperfecto. ¿Qué significa esta imperfección? Esto es lo que en economía se ha denominado "extremidades", lo que significa, entre otras cosas, que es un mercado que no tiene infinitos compradores ni cuenta con infinitos prestadores de servicios, además de que los consumidores se encuentran pobremente informados, por lo que no hay forma de que ese mercado funcione y se autorregule adecuadamente sin la intervención de una fuerza externa que minimice los posibles efectos indeseables en el lado del consumidor.

Otro aspecto que contribuye a la imperfección de este mercado, es el crecimiento del complejo médico empresarial. Como es sabido, al finalizar el periodo de la guerra fría, la inversión tecnológica y la presión por la producción de equipos y de tecnología, imponen un ritmo diferente a la producción, obligando a un consumo acelerado de esas tecnologías, por parte de los prestadores de los servicios de salud y, consecuentemente, de los consumidores que dependen de ellos.

En el mercado de la prestación de servicios de salud, al contrario de otros mercados, casi nunca es el consumidor de servicios quien determina la demanda. Por ejemplo, el consumidor generalmente desconoce en qué momento o circunstancia está indicada una tomografía axial computarizada. Los grados de conocimiento que se manejan entre el consumidor y el prestador de servicios de salud resultan entonces en extremo divergentes y asimétricos; en consecuencia, el consumidor no puede discriminar cuál servicio consumir, cuándo consumirlo, ni cuándo debe dejar de hacerlo.

Esta situación se agrava ante el uso y el abuso que actualmente se tiende a hacer de la tecnología y ante la modificación en la composición del equipo de salud.

El prestador de servicios de salud anteriormente era un prestador único y por lo tanto podía inspirar cierta "confianza" ante el usuario. Este prestador de servicios informaba y aconsejaba al paciente sobre opciones posibles y pasos adicionales en su propedéutica o terapéutica. Esta relación de confianza se ha venido perdiendo debido a que el proceso de trabajo individual en salud ha sido sustituido por un proceso de trabajo colectivo que tiende a la despersonalización. No hay sujeto del lado de la prestación que dialogue con la persona que recibe los servicios. No existe entonces quién aconseje al paciente en cuanto a lo necesario o conveniente de utilizar (consumir) un determinado servicio, tecnología o producto. Lo que sucede es que ese individuo pobremente informado y en atención a su deseo de resolver una necesidad real, empieza a consumir prácticamente todo lo que se le ofrezca, bajo una intensa presión del complejo industrial-médico empresarial, que desea y procura que sus bienes y servicios sean consumidos, en procura de la maximización económica de sus beneficios. Muchas veces esta situación se da con la ayuda tácita o explícita de los mismos profesionales a cargo de la prestación de servicios, porque muchas de estas prestaciones presentan sus propias estrategias de organización, de rendimiento, de salario, u otras, que se vinculan directamente con la utilización de esas nuevas tecnologías.

Con lo anteriormente expuesto, se pone en evidencia una situación en la cual no es posible pensar que el mercado de la prestación de servicios de salud, pueda ser un mercado autorregulado. Se impone entonces la necesidad de una regulación externa.

¿Quién regula? ¿Qué regula?

En los países no industrializados, el 2% de la población que más consume en salud, lo hace con los mismos patrones que manifiesta el consumidor de los Estados Unidos. Simultáneamente, el gasto promedio en salud en América Latina, no llega a ser siquiera un veintavo (o sea menos del 5%) de lo que gasta en salud los Estados Unidos, de lo que podemos deducir que el restante 95% casi "no consume" en salud. De ahí surge entonces la idea de que alguien tiene que regular, establecer reglas y principios básicos, con los cuales podemos seguir tratando de alcanzar el principio de equidad. Es imposible que nosotros, con un presupuesto en salud bajo, podamos acceder a un modelo de atención socializada tal como el que se plantea desde la perspectiva de la tecnología del gran desarrollo.

Por otra parte, entre los elementos que se presentan en el contexto de los procesos de democratización y participación ciudadana, aparecen nuevos elementos y cuestionamientos, como por ejemplo: ¿quién va a regular? Desde esta perspectiva es necesario recordar que hay funciones de regulación que son típicas y características del Estado y que, de ninguna forma, este puede abandonarlas o delegarlas a terceros. Estas son funciones de árbitro o intermediario en las disputas sociales que se plantean en el proceso de velar por el bien común. Funciones en las que, además, el Estado trata de recuperar su papel regulador en las cuestiones fundamentales de la sociedad.

Regulación de los recursos humanos en el campo de la salud

Vinculado con los temas expuestos, es necesario reflexionar sobre el reto y las implicaciones que plantea la necesidad de un proceso de regulación en salud y la interrelación que se establece con el desarrollo de los recursos humanos. Se identifican al menos tres áreas primordiales en que se hace necesario abordar el tema de la regulación en el campo de los recursos humanos en salud. La primera es la regulación de los recursos humanos en lo concerniente a las diferentes disciplinas o profesiones y su caracterización particular: perfil profesional, número, oferta profesional, etc. , (regulación profesional); la segunda es la regulación de las relaciones de trabajo (regulación del mercado de trabajo); y la tercera es la regulación del proceso educativo (regulación de la oferta académica: acreditación y certificación profesionales); existe entre ellas una estrecha relación.

Por ejemplo, en el primer tema, referente a las profesiones, podemos ver que, en el área de la salud, nos encontramos con que puede haber bioquímicos, microbiólogos, analistas clínicos biomédicos, etc., con puntos de intersección en sus funciones profesionales. Cabe entonces preguntarse: ¿cuál es la instancia en la sociedad que define o determina la inclusión de innovaciones tecnológicas, el ámbito de cada profesión, los espacios o exclusividades de la práctica profesional?

Las preguntas que se mantienen vigentes, por ejemplo, son: ¿cuál es el órgano que delimita las competencias del ejercicio profesional de cada una de las profesionales?, ¿cuáles son las barreras que impone el mercado para el profesional recién graduado?, ¿qué mecanismos existen para regular la mal praxis o el ejercicio por personas que no tienen la habilitación suficiente para ello?, ¿quién se responsabiliza por esta habilitación?, ¿cuál ha de ser el verdadero papel de los colegios profesionales?, ¿cómo se da el control ético?

El segundo tema, el de las relaciones de trabajo, ha sido ampliamente estudiado desde la revolución industrial hasta nuestros días. Los procesos en este sentido se han centrado en aspectos como: jornada de trabajo, códigos legales, relaciones y modalidades de empleo, distribución equitativa de los recursos humanos según las necesidades de los diferentes grupos de las sociedades, tipos de remuneración, producción, contratos individuales o colectivos, seguridad laboral, incentivos, productividad, calidad de los servicios, representación de los trabajadores, sindicalización, negociación de conflictos, etc.

Es obvio que queda aún mucho por investigar, desarrollar, sistematizar y proponer de este conocimiento para el campo de la salud, particularmente en nuestro país y a la luz de las transformaciones que imponen los procesos de globalización.

Aspectos como los señalados, deben ser redefinidos, tomando en consideración los nuevos roles protagónicos de actores como el Estado, las empresas, las corporaciones, la sociedad civil organizada, las universidades públicas y privadas, etc. Se trata, en consecuencia, de promover procesos de regulación que logren una mayor equidad, de acuerdo con las limitaciones presupuestarias que actualmente enfrentamos. Existe variedad de abordajes metodológicos para la formulación, desarrollo e implementación de los procesos de regulación; con algunos de ellos resulta necesario ser cuidadosos, ya que no todos resultan adecuados a nuestra realidad. En todo caso, hay que insistir siempre en que cualquier aplicación de los procesos de regulación sólo debe ser definida a partir de nuestra propia realidad.

El tercer y último tema se relaciona con el proceso educativo. ¿Quiénes y bajo qué criterios autorizan el funcionamiento de las instituciones de educación?, ¿cómo se establecen los requisitos mínimos de ingreso y el número de cupos? Algunos países y algunas universidades tienen tendencia a la entrada libre de los estudiantes y otros y otras aplican exámenes de admisión. Por ejemplo, hay lugares donde el número de estudiantes de medicina que ingresan al primer año de carrera representa un tercio del número de médicos en ejercicio; sin embargo, el aprovechamiento académico es tan solo de un 10%; o sea, que de gradúan 500 al final del plazo esperado.

En cuanto a los procesos de preparación de especialistas: ¿cómo se certifican esos especialistas?, ¿cómo se autoriza su práctica? En casi todos los países se le ha estado brindando mayor importancia a la especialidad en perjuicio de la profesión genérica, por múltiples razones; entre ellas, por la alta rentabilidad de las mismas. De estas prácticas continuadas surgen múltiples cuestionamientos, como por ejemplo: ¿de qué forma es que se definen las políticas y los procedimientos de becas?, ¿cómo se recupera la inversión que se hizo en ese estudiante?, ¿debe haber servicio social obligatorio como una forma de recuperación de los múltiples recursos invertidos por la sociedad?, ¿ existe n migraciones profesionales? Este conjunto de interrogantes constituye indicadores, puntos fundamentales del proceso regulatorio, sobre los cuales es necesario centrar la investigación y el análisis.

Nos compete a los diferentes sectores del sector salud analizar, junto con las autoridades correspondientes, el papel que el Estado debe asumir en este proceso, teniendo como fin último el desarrollo humano con equidad.

En este contexto, y respondiendo a las demandas que plantea nuestra sociedad en términos de la regulación del recurso humano en salud, se han efectuado las siguientes investigaciones:

- Composición y dinámica de la fuerza de trabajo en el sector salud.

- Lineamientos y criterios para la acreditación de las instituciones educativas.

- Modalidades de contratación de recursos humanos y de las relaciones laborales.

- Investigación sobre la situación del desarrollo de la bioética en las prácticas del sistema de los servicios de salud.

Estamos convencidos de que los conocimientos obtenidos a través de las investigaciones mencionadas, procurarán un marco referencial básico para la toma de decisiones en este campo: procesos que consideramos, deben incluir a los más diversos actores involucrados en el desarrollo de los recursos humanos en el campo de la salud.

Bibliografía consultada

Organizacao Pan-americana da Saúde. Representacao do Brasil. Regulacao do Traba!ho em Saúde. Brasilia. 1993.         [ Links ]

Girardi, Sabado Nicolau. Apontamentos para aplicacao de urna abordagem "regulacionista" ao campo dos Recursos Humanos em Saúde.         [ Links ]

Coriat, Benjamín. El taller y el cronómetro: Ensayo sobre el taylorismo, el fordismo y la producción en masa. México: Siglo XXI. 1990.         [ Links ]

Campos Francisco. Regulación de la fuerza de trabajo: particularidades y retos en el campo de la salud. Washington D.C.: OPS. Julio, 1994.         [ Links ]

Girardi, Sábado Nicolau. Igualdad y regulación: aportes para una fundamentación ética de la política para los mercados de trabajo en salud. Documento presentado en el seminario "Análisis Comparativo de Política de Salud", del Programa de Formación en Salud Internacional de la Organización Panamericana de la salud OPS/OMS-Washington, D.C, 1994.         [ Links ]
 
 
1 Universidad de Costa Rica - Caja Costarricense de Seguro Social