1. Antecedentes

En los últimos años se ha dado en el país un proceso de reforma de los servicios de salud que ha sido promovida con base en las orientaciones tanto endógenas como exógenas. A nivel interno, la línea de acción ha sido propuesta por las autoridades de salud de las dos últimas administraciones gubernamentales (1990-1994 y 1994-1998). En el plano externo, la influencia ha estado dada por las orientaciones de organismos internacionales, fundamentalmente el Banco Mundial y el Banco Interamericano de Desarrollo, quienes al invertir sus bienes en el campo vital de la salud, precisan de transformaciones que aseguren que su inversión esté a cargo de instancias que puedan ofrecer un nivel de seguridad en la gestión para poder recuperar lo invertido.

En Costa Rica desde 1993 se inició explícitamente un proceso de Reforma del Sector Salud, que ha tenido su punto de partida en aquellas instituciones más relacionadas con el plano de la atención médica, pero que afecta también el plano de la atención de la salud¹. Este proceso de reforma plantea una atención integral del proceso salud-enfermedad de la población costarricense, proponiendo para ello el desarrollo de una estrategia que pretende cubrir a núcleos poblacionales de 800 familias con un Equipo Básico de Atención Integral (EBAIS), que está constituido por un médico, un auxiliar de enfermería y un asistente técnico de atención primaria; los dos primeros con acciones centradas en un plano intramuros y el tercero realizando acciones en el espacio comunal, pero ambos con acciones basadas en el espacio de "lo local", que como veremos más adelante, puede permitir una respuesta de carácter interdisciplinario, intersectorial e interorganizacional.

Los EBAIS surgen, sin embargo, en un contexto en el que los programas de formación y capacitación de los profesionales y técnicos del área médica no han sufrido transformaciones estructurales importantes y los servicios de salud, por lo tanto, reciben a profesionales y técnicos como sus efectores que corren el riesgo de "hacer lo mismo y extender la cobertura del modelo biologista lo más cerca posible del hogar y del sitio de trabajo", corriéndose de esa forma la contingencia de encarecer los servicios de atención médica, y a la vez, de poner a disposición de la población una serie de medicamentos que muchas veces no resuelven ni siquiera el síntoma por el que se consulta.

Todo ello hace necesario un nuevo abordaje de los procesos de salud, reconociendo que sus determinantes van más allá del plano biológico, reuniendo además variables de carácter ambiental, geográfico, sociales, culturales y educativas, entre otras, y por lo tanto, propiciando una respuesta social que pone de manifiesto la importancia de otros sectores en la atención integral de la salud.

En ese sentido, con la presente investigación se realiza la exploración del manejo de la interrelación entre ambiente y salud dentro del quehacer de los EBAIS, con el fin de indagar, a partir del estudio de casos locales -a nivel urbano, suburbano o rural-, las diversas perspectivas de los actores involucrados y los posibles cursos de acción para una atención integral del proceso salud-enfermedad de la población costarricense a partir del espacio de lo local que se pone de manifiesto con la puesta en operación de la estrategia de los EBAIS en el país.
 

2. El por qué y el qué investigamos en la interfase ambiente y salud

El proceso de Reforma del Sector Salud contempla que los EBAIS puedan brindar la asistencia sanitaria a la población desde la óptica integral. Aún más, el Plan Estratégico de la Caja Costarricense del Seguro Social (CCSS) apunta como misión institucional "el brindar una atención integral de la salud y promover su conservación en el individuo, la familia, la comunidad y el ambiente, así como garantizar la protección económica a los diferentes grupos de la población." ²

Uno de los aspectos más importantes y preocupantes del proceso de reforma en salud costarricense es que cuando se analizan los detalles de la formulación del modelo, a pesar de que se plantea la necesidad de atención integral, hay indicios que sugieren que existe una disociación entre los aspectos ambientales que están implicados en la génesis del proceso salud-enfermedad y la respuesta que están dando los servicios de salud en el campo de la atención médica a nivel de los EBAIS para atender esa problemática. Así, si bien es cierto en algunos documentos oficiales relacionados con las funciones y las normas que deben desarrollar los equipos de salud en el primer nivel existen algunas iniciativas aisladas, los asuntos de salud y ambiente, y más concretamente los aspectos que conjuntan estos dos componentes para incidir en el estado de salud de las personas y que por lo tanto requieren de una atención precisa, con actividades específicas, son abordados marginalmente. En efecto, al realizar una revisión de las Normas de Atención Integral de Salud se tiene que en muy pocos casos la atención del proceso salud-enfermedad consigna acciones que tomen en cuenta el ambiente en el cual se está desarrollando la persona. ³

Algunas de esas acciones son:

• Atención al Adolescente: para los casos de consumo de drogas, se recomienda indagar las causas psicológicas y sociales que motivaron al joven a iniciarse en los vicios de alcohol y sustancias ilegales.

• Atención a la Mujer: en los casos que existe riesgo reproductivo, se establece llevar a cabo una valoración de las condiciones en las que se desenvuelve la mujer en aspectos tales como tipo de vivienda, ingresos, violencia doméstica, desnutrición, desempleo-subempleo, analfabetismo y baja escolaridad. En situaciones de esterilidad o infertilidad, se señala que deberá evaluarse y considerarse la ocupación de la pareja, ya que la situación problemática esterilidad y/o infertilidad puede estar siendo causada por la exposición a toxinas, metales pesados, calor, radiación o presiones emocionales. ⁵

• Atención al Adulto Mayor: valorar las condiciones de la vivienda del individuo (hacinamiento, acceso difícil, mala iluminación, ausencia de agua potable o electricidad, etc.). De igual forma, se contempla la evaluación de otros factores de riesgo, como son la ausencia de recursos económicos propios y el tipo de personas con las que comparte la vivienda (valoraciones sobre maltrato físico o psicológico). ⁶

En primer término podemos mencionar el caso del cólera, el cual regresó al continente americano en proporciones epidémicas para los años 1991, 1992 y 1993. Las principales causas que contribuyen al resurgimiento de ésta enfermedad fueron, entre otras, el alto grado de pobreza en la que vive gran parte de la población latinoamericana y, junto a ello, la falta de saneamiento básico, el tratamiento inadecuado de las aguas servidas así como la mutación de microorganismos⁷.

Por otra parte, no se puede dejar de lado el virus que produce el Síndrome de Inmunodeficiencia Adquirida, que es el ejemplo más devastador de la posible repercusión en la humanidad de una enfermedad infecciosa emergente. Al igual que ésta, otras enfermedades de transmisión sexual son evidencias claras y contundentes de los efectos que trae consigo los cambios en las condiciones demográficas, las normas sociales y la alteración del medio ambiente a la salud de las personas⁸. Para el caso de Sudamérica, se habla de los arenavirus, los cuales son producto de la explotación de los terrenos, donde más tarde son ubicados los nuevos asentamientos humanos y la agricultura, si bien, esto abre las posibilidades de que aparezcan nuevas enfermedades infecciosas, provenientes de roedores⁹.

El peligro que corre la humanidad al alterar el equilibrio de la naturaleza, ya que a pesar de la existencia de vacunas y antibióticos, que han podido controlar muchas de las enfermedades infecciosas que nos atacan,, en otros casos la enfermedad no se ha podido someter y en aras de ello se han utilizado mecanismos que más bien atentan contra la salud humana. Tal es el caso de la malaria, donde los plaguicidas utilizados en las campañas de fumigación y rociado han venido perdiendo eficacia, ya que el mosquito que transmite la enfermedad se muestra cada vez más resistente a estos¹⁰.

La tuberculosis, llamada también "peste blanca"y que parecía derrotada con las campañas de vacunación, comienza nuevamente a tomar fueza debido a los problemas de pobreza, la falta de higiene, resistencia a los medicamentos y la desnutrición.

Otra de las enfermedades más frecuentes en los últimos años es el cáncer y entre sus orígenes encontramos las radiaciones solares (por el deterioro de la capa de ozono), las radiaciones generadas por reactores atómicos, las provocadas por los rayos x, los hidrocarburos policíclicos que se forman por combustión.

El uso de plaguicidas como el aldrín y dieldrín, que se emplean en la fumigación de las plantas, hortalizas y frutas, aún después de lavados, podrían ser realmente peligrosos para nuestra salud.

Otros autores ¹¹han llamado la atención acerca de los efectos de los plaguicidas sobre la salud, los signos y síntomas, conocimiento acerca de las medidas que se deben tomar, el tratamiento que se requiere en caso de una intoxicación; además, se hacen una serie de recomendaciones a quienes aplican los plaguicidas tales como: no fumar cuando se está realizando esta labor, lavarse bien y lavar diariamente la ropa que utiliza. Para proteger el medio ambiente, es importante que el plaguicida se utilice solo donde se necesita y en las cantidades únicamente requeridas, de esta forma evitaríamos la contaminación de sus alrededores.

El uso indiscriminado y desproporcionado de plaguicidas, puede traer múltiples problemas, ya sea porqye perturban los sistemas productivos, dañan las comunidades biológicas y afectan la salud de la población en general; por lo tanto las consecuencias serán: agro-ecológicas, ecológico-ambientales, de salud, económicas. ¹²

En la salud humana, una única exposición a un plaguicida, puede producir a corto plazo: intoxicaciones agudas sistemáticas, dermatitis de contacto, lesiones oculares, reacciones alérgicas. Si estas exposiciones ocurren repetidamente, podrían causar: intoxicaciones crónicas, dermatitis, problemas alérgicos crónicos, neuropatías, nefropatías, hepatopatías, enfermedades cardiovasculares y oculares. A largo plazo, cáncer, malformaciones congénitas, esterilidad y abortos.

En lo que respecta a las tendencias mundiales del desarrollo socioeconómico, las interrelaciones de las variables políticas, económicas, demográficas y sociales tienen una serie de determinantes asociados con el estado de salud de las personas¹³.

En el marco anterior, la transición epidemiológica ha conseguido algunos efectos preocupantes en los países en desarrollo, donde las enfermedades cardiovasculares y el cáncer reemplazan gradualmente a las enfermedades infecciosas y parasitarias; asimismo, las enfermedades tropicales parecen haberse disparado: el cólera, la fiebre amarilla y el dengue cubren cada vez más víctimas, la situación en relación con el paludismo empeora, la esquistosomiasis se implanta en nuevas zonas y las leishmaniasis y la sífilis endémica no venérea están aumentando.

El SIDA se extiende por todo el mundo, como también el herpes genital y la clamidiasis de transmisión sexual. La tuberculosis pulmonar aumenta, la neumonía y la hepatitis B siguen siendo grandes amenazas. En los países en desarrollo, el número de casos de cáncer por primera vez ha superado al de los países desarrollados; el cáncer de pulmón ha superado al cáncer de mama.

Las, enfermedades relacionadas con el consumo de alcohol, los trastornos mentales y los suicidios también van en franco aumento y tienen una relación directa con los cambios en los estilos de vida y el proceso de urbanización del mundo contemporáneo.

Entre los riesgos principales de contaminación del ambiente se siguen considerando los siguientes: la contaminación de la atmósfera en las ciudades (emisión de gases, plomo, etc.) la deforestación, la contaminación del agua, los residuos tóxicos y las radiaciones ionizantes.

Para el caso costarricense, en los umbrales del nuevo milenio, esta situación anterior parece reflejarse cada vez con mayor claridad.

El EBAIS, como estrategia que persigue poner los servicios de salud lo más cerca del hogar y del sitio de trabajo, representa una oportunidad para que el país pueda iniciar la construcción del "paradigma de lo local" que hemos apuntado en publicaciones anteriores¹⁴. Sin embargo, ese fortalecimiento y consolidación pasa por una serie de transformaciones, que van desde su sustento conceptual, hasta su estilo de gestión, lo que repercute en las actividades que este equipo debe desarrollar.

Si el EBAIS como instancia operativo del primer nivel de atención del proceso salud-enfermedad es el que tiene a su cargo la prestación de servicios integrales de salud para la población, es importante identificar si dentro de su quehacer se desarrollan actividades que integran los aspectos ambientales vinculados con los determinantes del proceso salud enfermedad y con la respuesta social que se le da a ese proceso. Así, la presente investigación está concebida para precisar cuáles son las acciones que, desde la perspectiva del EBAIS y de los representantes comunales, debe realizar el primero para atender los aspectos de carácter ambiental que están incidiendo en el estado de salud de la población atendida.

Esta investigación tiene como propósito aportar elementos para redireccionar el proceso de implementación de los EBAIS, así como la formación que este equipo de salud debe tener. Por otro lado, muchos hallazgos pueden tener implicaciones al interior del proceso de formación en salud pública que brinda la Universidad, tanto a nivel de pregrado, grado y posgrado, de manera tal que sirvan para promover procesos de integración de la interfase ambiente y salud en el marco de los profesionales y técnicos que forman las instituciones de educación superior y que stán vinculadas con el bienestar humano.
 

3. Objetivos de la investigación

3.1. Objetivo general

Identificar las acciones que debe realizar el EBAIS para atender integralmente los aspectos de carácter ambiental que están incidiendo en el estado de salud de la población.
 

3.2. Objetivos específicos

• Precisar cuáles son los diferentes riesgos de carácter ambiental a la que está expuesta la comunidad y que tienen incidencia en la determinación del proceso salud-enfermedad.

• Identificar, en el plano de la atención en salud, cómo se afectaría el quehacer del personal de los EBAIS si estos manejan un enfoque integral del proce so salud-enfermedad.

• Precisar algunos contenidos fundamentales que deben contemplar los programas de formación de los funcionarios del EBAIS para atender el proceso salud-enfermedad de una forma integral, es decir, tomando en cuenta la interrelación salud-medio ambiente.

• Identificar los componentes básicos para la acción intersectorial en la interrelación ambiente-salud para la atención integral del proceso salud-enfermedad.

• Establecer los alcances de la gestión comunitaria local en la dimensión ambiental relacionada con la atención integral del proceso salud-enfermedad.

4. La interfase ambiente y salud en el marco de la política de salud : algunas consideraciones

En la última década se ha dado mucho énfasis al tema de la política de salud.

En el país en particular, ha crecido el interés por el estudio de esta temática, máxime cuando se adelantan en el Estado costarricense una serie de procesos que requieren de abordajes que estimulen la participación de todos los sectores e instancias de la sociedad costarricense y se precisa de lineamientos para la acción que trasciendan un partido político o un periodo de gobierno en particular, para llegar a plasmar el sentir del Estado y la sociedad nacional.

Sin duda, la política social en general y la política de salud en particular "es una decisión política, en cuanto ella es adoptada por una estructura dotada de facultades obligatorias (Estado, gobierno) como resultado de un proceso conflictivo y/o cooperativo entre demandas de distintos grupos, basada en intereses y orientada a valores presentes en la sociedad"¹⁵. Por lo tanto, la política, entendida en este caso como "contenido" (policy) y no sólo como "procedimiento" (politic) debe proporcionar la dirección para el quehacer de la sociedad en un determinado aspecto. En síntesis: la política (policy), "se refiere a los procesos, tanto sociales, políticos como econóniicos, que conducen a la toma y ejecución de decisiones a través de las cuales se adoptan o se asignan autoritativamente valores a una parte de o a toda la sociedad. Estas decisiones son realizadas por quien o quienes tienen la autoridad política para ello. Estas decisiones o policies pueden o no estar basadas en el consenso".¹⁶

La expresión de la política no sólo se da en documentos oficiales (por ejemplo, "orientación y conducción" que conocemos en cada periodo gubernamental), sino que se puede expresar mediante leyes, reglamentos, decretos, planes, programas y procedimientos o posiciones institucionales específicas sobre un determinado tema o asunto que atañe a la sociedad. Por ejemplo: en muchas ocasiones los procedimientos o enfoques institucionales están tan incorporados a nivel de las organizaciones (como es el caso del biologismo en la práctica médica) que todo nuevo lineamiento o modelo que se adopte (v.g. enfoque integral) actúa como "contra-política" aunque sea en realidad el planteamiento estatal y gubernamental. Es decir, muchas políticas contravienen los intereses establecidos y pueden entrar en contrasentido de aquellas adoptadas por las organizaciones.

Por esto, el estudio de las políticas puede toparse con temas y situaciones complejas que demanden mucho conocimiento y capacidad de negociación del actor institucional que maneja la temática. Asimismo, se requiere la integración de una serie de contenidos temáticos que provienen de diversas disciplinas como las ciencias políticas, las sicología social, la salud pública, la administración pública, la economía, la sociología y la antropología, entre otras.

En 1973 se promulgó la actual Ley General de Salud. En ella se reconoce el derecho de los costarricenses a la protección de su salud y la responsabilidad que el Estado tiene de hacerla efectiva. Al Ministerio de Salud se le asigna la definición de la política nacional de salud, así como la normación, planificación y coordinación de todas las actividades públicas y privadas relativas a ella. ¹⁷

En la línea anterior, en cada periodo gubemamental, como ya hemos visto, se definen políticas de salud, las cuales algunas veces no guardan coherencia intergubemamental, promoviendo una desarticulación dañina que retrasa los esfuerzos en ese campo.

Durante el periodo gubernamental en que se realizó, este estudio, la política se fundamentaba en los siguientes lineamientos:¹⁸

• Desarrollar acciones integrales de salud destinadas a combatir la pobreza y el deterioro del nivel de vida de los costarricenses.

• Vigilar los factores que limitan o favorecen la salud, realizando intervenciones estratégicas oportunas y eficaces para que se den las condiciones sociales propicias.

• Regular el desarrollo de la salud, en donde la salud se integre con los procesos productivos y se evite el deterioro del ambiente.

• Transformar el Sector Salud y las instituciones que lo conforman eliminando las rigideces del burocratismo y su falta de dirección y compromiso.

• Fomentar la participación social y la intersectorialidad en los procesos conducentes a la producción de la salud.

De esa forma, tal y como mencionan algunos autores para el caso particular de Costa Rica, "la Política Nacional de Salud, que es entendida como el Marco de Regulación de Salud General a partir del cual se lleva a cabo la Dirección y Conducción rectora del Ministerio de Salud en el proceso de producción social de la salud (...) El alto grado de pertinencia es un requisito fundamental de la Política de Salud, es decir, su correspondencia con los problemas de salud a nivel local, regional y nacional, con las aspiraciones de la sociedad en general, con el Plan Nacional de Desarrollo Económico y Social y con los compromisos internacionales en materia de salud."¹⁹

Esta política de salud debe ser coherente, entonces, con todos los aspectos que inciden sobre el bienestar humano, por ejemplo, aquellos relacionados con el ambiente.

Para los efectos de esta investigación el ambiente será entendido como aquél que asume, por un lado, la naturaleza dinámica en las interrelaciones entre elementos naturales y elementos sociales, y por otro, desde un punto de vista holístico e integrador, que el individuo humano y sus diferentes niveles de organización social, con sus necesidades y potencialidades creativas (y destructivas), es parte indisoluble de esa red de interacciones, en cuanto ser biológico y en tanto ente social creador de cultura. En otras palabras, el término ambiente implica una concepción dinámica, cuyos elementos básicos son una población humana, un entorno geográfico y una infinita gama de interrelaciones entre ambos elementos.²⁰

El concepto de ambiente corno tal se puede particularizar en otros componentes de ese macrosistema, tal y como proponemos a continuación.

El ambiente físico-biológico se refiere a las características de un área geográfica determinada, en lo referente a sus componentes físicos (altitud, presencia de ríos, lagos, playas, etc.) y climatológicos (temperatura, humedad, vientos, lluvias, etc.), todo lo cual es necesario conocerlo para la comprensión del proceso salud-enfermedad.

El ambiente humano implica un conjunto de personas que ocupan un determinado espacio geográfico y que comparten características que los vinculan y los integran, dándoles una identidad unitaria. Así entonces, la dinámica poblacional es una característica que se manifiesta en una variedad de procesos biológicos y culturales, que influyen, de alguna manera, en la modelación de la identidad del grupo de todos los individuos que conforman una población determinada. Cualquier población se caracteriza por los siguientes factores: tamaño, densidad poblacional, estructura poblacional, distribución espacial y crecimiento poblacional .²²

El ambiente socioeconómico está comprendido por la realidad que expresa el modo de producción y la distribución de los recursos en un área geográfica determinada, así como la estructura social y la infraestructura de servicios. La caracterización de la población, sus modos de producción y reproducción social en un momento histórico de su desarrollo, son factores esenciales para interpretar la relación entre la sociedad y su medio ambiente. Así entonces, la estructura social, los niveles de consumo y distribución de la renta en los diferentes grtipos sociales determina los patrones de salud-enfermedad de cada uno de ellos .²³

En consonancia con los aspectos anteriores, el concepto más amplio de ambiente está relacionado con otras categorías, como la de calidad de vida, que se percibe como una cierta sensación de bienestar consigo mismo, con los demás y con su entorno, que no es ¡cual para todos, porque esta particular sensación depende de la percepción personal que tiene cada ser humano, respecto de esas condiciones de bienestar. Depende de las aspiraciones e intereses de las personas y está subordinada, también, al estilo de vida que adopta cada uno, como individuo o como grupo organizado de personas.

Estos estilos de vida y esa calidad de vida están relacionados también con el concepto de necesidad humana. En ese sentido, las Naciones Unidas y otros organismos de cooperación internacional, estiman que las necesidades humanas, en general, caen en una de dos categorías: las llamadas necesidades básicas o vitales y las consideradas como necesidades secundarias o accesorias. Entre las primeras se mencionan cinco: salud, nutrición, educación, empleo y vivienda. Todas las demás necesidades caen en la segunda categoría y se suponen derivadas de la insatisfacción de las primeras o, alternativamente, adicionales a su satisfacción.²⁴

En lo relativo a la calidad de vida, el Programa de las Naciones Unidas para el Desarrollo (PNUD) ha adoptado el Indice de Desarrollo Humano (IDH) para medir la calidad de vida de las persona²⁵. El IDH consta de tres componentes:

• Longevidad, expresada por la esperanza de vida al nacimiento.

• Conocimiento o grado de educación, que viene dado por la alfabetización de adultos y la media de años de escolaridad.

• Ingreso, que se expresa en términos del Producto Interno Bruto por habitante, ajustado para tener en cuenta las diferencias nacionales de poder adquisitivo y los efectos de distorsión de los tipos de cambio oficiales (PIB real), así como para reflejar los rendimientos decrecientes del ingreso.

La producción de la salud y el mismo proceso denominado "salud-enfermedad", son conceptos que implican un desbordamiento del foco tradicional con el que se han construido, tanto el análisis de las causas, como del mismo modelo de atención.

Existe un complejo entorno, donde convergen distintas dinámicas sociales, ambientales y productivas, resultando en la trama que llamamos realidad y en la cual, la salud o el proceso productivo de la misma, se ensambla a partir de ella. En este marco, resulta vital precisar los alcances que ambos conceptos tienen en dicha trama.

Desde esta concepción, la salud es un producto que socialmente puede ser influenciado por las políticas que emanen de los órganos y personas responsables del sector; es, al mismo tiempo, un resultado de las variantes o invariantes que la sociedad y el individuo inflijan al entorno biótico y abiótico; finalmente, es también, reflejo de las condiciones en el quehacer cotidiano del individuo que derivan de su función productiva y reproductiva.

La realidad ha ido demostrando que cada parte involucrada, ha manejado desde su óptica los asuntos de la salud, y por ello, encontramos distintas políticas al respecto, bajo la responsabilidad de, igualmente, distintos actores que como consecuencia generan procesos dispersos, focos distintos, escenarios de niveles compuestos y finalmente, modelos de intervención en el área de la salud, generalmente incompletos. Esto ha creado duplicidad de competencias, confrontación de objetivos, así como yuxtaposición de esfuerzos.

De esta forma, es posible puntualizar que prevalece una estructura tríadica básica²⁶ subyacente en todo el proceso, aportada por la identificación de las fuerzas básicas que modelan la trama de la realidad, y éstas no son otras que las demandas sociales, los requerimientos ambientales y finalmente, el resultado de ambas, las presiones productivas. Cada una de ellas es en sí misma un complejo sistema y como tal, se organiza en una particular amalgama de elementos que interactúan, se interrelacionan y acusan vínculos de interdependencia con el todo, que no es otro que la sinergia de un sistema social, un sistema ambiental y un sistema productivo.

A esta conjunción que se le denomina "el Macrosistema"²⁷ es un modelo de análisis que visualiza situaciones desde una perspectiva holística y que permite establecer puentes o relaciones intersistémicas: socioambientales, ambiental-productivas y productivosociales, que permiten desde la coyuntura actual ²⁸, interpretar distintos conceptos que necesariamente resulta fundamental fundar para los propósitos de esta investigación.

Entre las consideraciones anteriores, en el ambiente se sincretiza el resultado estructurado de la percepción humana, fundamentalmente relacionando los siguientes tipos de elementos²⁹:

• vitales (suelo, agua, aire, sol, biodiversidad),
• alimenticios, materiales,
• escénicos, y
• energéticos.

De esta forma, la salud humana debería inscribirse en dicho marco como la homeóstasis social o individual que se produce ante la constante transacción del hacer humano con todos los factores ambientales y productivos que delimitan la dinámica específica de su universo, sea esta dinámica de carácter personal, familiar, comunal, regional, o global, por tanto, ambiente y salud son dimensiones susceptibles a la transformación, la cual puede influenciar positiva o negativamente al equilibrio dinámico de éstos.

Con las reflexiones precedentes, se colige vital analizar el modelo de atención, como expresión concreta de aquellos, desde el origen mismo de la política que lo origina, determinando el grado de interrelación, inter-acción e inter-dependencia con que se abordan ambiente y salud. Así, al revisar las políticas en materia de salud, se observará cómo éstas incorporan la dimensión ambiental desde una óptica estrecha. Peor aún es la tímida respuesta que las políticas ambientales han hecho para incorporar la dimensión de la salud.

Prueba de lo anterior son los conflictos que han emergido como producto de la Ley N° 7554, denominada Ley Orgánica del Ambiente, en materias como desechos sólidos, aguas y otras competencias, que le son conferidas al Ministerio del Ambiente y Energía, en abierta yuxtaposición con las que otra normativa le concede al Ministerio de Salud en los mismos aspectos.

Es entonces imperativo, en el marco de la actual política de atención de la salud a través de los EBAIS y la reforma al sector que se pretende, escrutar el impacto que la dimensión ambiental tiene en el esquema actual, tanto en el desarrollo de su gestión como en la precisión que se otorga al pulso que se le lleva a la situación de salud. Al mismo tiempo, podrían incorporarse a la atención integral de la salud una serie de elementos, dentro del quehacer del EBAIS, que permitan abordarla como tal.
 

5. El método  y las técnicas utilizadas en la investigación

Este trabajo de investigación se realizó entre los años 1997 y 1999, tomando como referencia las unidades geográficas seleccionadas para la investigación, ubicadas en el área rural, urbana y suburbana del país, tratando de cubrir los diversos puntos cardinales. Los EBAIS escogidos fueron: Rivas de Pérez Zeledón, barrio Fátima de Desamparados, barrio San Francisco de Puriscal y barrio Jesús de Santa Bárbara de Heredia.

El estudio tiene una estrategia metodológica basada en el paradigma cualitativo y para la obtención de información se desarrollaron las siguientes actividades:

5.1 Revisión bibliográfica y documental

Se realizó un revisión en bibliotecas, centros de documentación, bases de datos, etc., de aspectos relacionados con la reforma del Sector Salud y la incidencia de elementos ambientales sobre el proceso salud-enfermedad, lo cual permitió la sustentación del marco teórico. Asimismo, en esta parte se procedió a recopilar datos referentes a las comunidades seleccionadas con la intención de presentar los rasgos o características socioeconómicas, culturales, etc. que justificaran su escogencia.

5.2 Trabajo de campo

El trabajo de campo consistió en dos actividades centrales:

5.2.1 Entrevistas a informantes clave

Se entendió por estos a aquellas personas que por su posición en lo relativo a toma de decisiones en los aspectos asociados con la atención del proceso salud-enfermedad, pudieran aportar a la investigación informaciones de primera mano sobre la marcha de la reforma del Sector Salud costarricense, no sólo a escala nacional, sino también en el ámbito de lo local; más específicamente en los aspectos relativos al tema central de la investigación: el manejo integrado de la interrelación ambiente-salud por parte de los EBAIS.

5.2.2. Organización de talleres locales.

En esta actividad participaron las personas vinculadas en la atención del proceso salud-enfermedad en el nivel local (miembros de los EBAIS, representantes comunales, funcionarios del Ministerio de Salud y de la Caja Costarricense de Seguro Social, etc.).

Dichos talleres se desarrollaron bajo la técnica conocida como "Diagnóstico y programación participativa", según la cual, cada uno de los objetivos específicos de la investigación representa un problema a analizar por parte de los participantes. Se escogió esa técnica en vista de que la misma tiene la particularidad de que promueve un ambiente de igualdad entre las personas, esto es por ejemplo, que las opiniones que viertan los miembros de la comunidad tienen tanto peso o importancia como las que indiquen los profesionales en salud.

La técnica consiste en una breve sesión introductoria en la que se les hace ver la importancia del asunto a tratar y su participación en la calidad de grupo consultivo. Se les llama consultores, porque se parte de que ellos tienen mucho que decir sobre la problemática a analizar, dado que son parte de ella, la viven y a diario opinan sobre sus causas, efectos y alternativas para enfrentarla. Posteriormente, se distribuye a los participantes en subgrupos que, luego de una breve explicación por parte de los investigadores, proceden a analizar los elementos contenidos en los objetivos específicos de la investigación que, como se mencionó anteriormente, son enfocados como situaciones problemáticas y los resultados se anotan en una matriz de análisis.

Una vez realizada esa labor, los distintos subgrupos se integran y se da paso a una sesión plenaria, en la cual se discuten cada una de las posiciones de los subgrupos sobre las problemáticas abordadas. La intención de tal discusión es lograr un enfoque único, surgido del consenso, sobre las acciones a tomar para corregir lo que se ha señalado como deficiente y mejorar, aún más, lo que no ha sido considerado como negativo en el proceso salud-enfermedad en el nivel local en el marco de la reforma del Sector Salud.

Finalmente, los datos generados de la actividad se organizaron y se confrontaron con las opiniones emitidas por los informantes claves, que en última instancia se convierten en un cuerpo consultivo que contrasta, a partir del filtro de la factibilidad y viabilidad, los enfoques emitidos por los miembros de los EBAIS y de las comunidades.
 

6. Algunos hallazgos

6.1 La justificación del manejo integrado de la itnerrelación ambiente-salud.

En las expresiones de las personas consultadas queda manifiesta la estrecha relación que existe entre la salud y el ambiente, y que cualquier desequilibrio en el segundo, atenta contra el estado de salud de las personas. Ante esa situación, en las cuatro comunidades analizadas se considera necesario alcanzar una mayor conciencia, de parte de todos los actores involucrados en el quehacer comunitario, de que es indispensable preservar el ambiente para gozar de buena salud.

No obstante, se identificó como limitante para lograr esa visión el hecho de que los EBAIS no tienen la capacidad para trabajar interorganizacional e intersectorialmente, por cuanto al interior de las dos principales instituciones del Sector Salud como lo son el Ministerio de Salud y la Caja Costarricense de Seguro Social, no se ha logrado plasmar en la práctica el nuevo concepto de salud integral que está inmerso en el quehacer de los EBAIS.

6.2 La política de salud y cultura organizacional.

Quizá uno de los principales hallazgos de la investigación es que para las personas consultadas resulta indispensable que las autoridades del Sector Salud contemplen el quehacer de los profesionales del EBAIS en materia educativa y en trabajo comunal como parte de las acciones propias que deben desarrollar para dar a la población una atención integral, evaluando para tal efecto no sólo la atención y la práctica médica, sino también la atención de la salud que se logra fuera de las paredes de un consultorio o establecimiento de salud.

6.3 La comunidad como eje central del cambio.

Se logra determinar luego de la investigación, que el principal agente para lograr la concientización de la atención de la interrelación ambiente-salud es la misma comunidad, ya que esta debe ser quien promueva los cambios en las prácticas culturales que atentan contra el ambiente y, consecuentemente, contra la salud de las personas; es decir, la gestión comunitaria es fundamental en la atención integrada de la dimensión ambiental y sanitaria a nivel local.

6.3 La gestión intersectorial.

Una constante en los resultados de la investigación es que el ambiente es un determinante fundamental del estado de salud de la población y debe ser visualizado de manera integrada, razón por la cual se requiere el desarrollo de una estrategia de gestión interorganizacional que integre las relaciones entre ambiente y salud, de manera tal que a nivel local el EBAIS pueda definir -en el marco de un proceso de planificación y de pensamiento estratégico- una ruta crítica para el análisis de cada uno de los problemas que se encuentren; delimitando a la vez, la responsabilidad de las diversas organizaciones, tanto públicas como privadas y comunitarias que están ahí representadas, de manera tal que se pueda precisar lo que cada una debe hacer para contribuir integradamente al bienestar comunitario.

6.4 El EBAIS como estrategia de atención integral de la interrelación ambiente-salud en el espacio local.

Si bien los EBAIS fueron concebidos como una estrategia para brindar una atención integral en salud a la población, quedó manifiesto con la investigación que en los casos analizados, al implementarse dicha estrategia no se tenía claridad sobre el accionar que los funcionarios del EBAIS debían realizar en materia ambiental, razón por la cual se siguieron algunas prácticas desarrolladas en los programas de Salud Rural y Comunitaria, donde el Técnico de Atención Primaria es quien lleva todo el peso de las acciones en materia ambiental, la cual muchas veces se reduce al saneamiento básico, sin que se dé un real trabajo de equipo al interior del EBAIS.

Por todas esas situaciones, consideramos que el EBAIS debe ser contemplado como el núcleo fundamental para la promoción y la educación en acciones relacionadas con la interrelación ambiente-salud. Su papel se define como el detector de la problemática, el integrador del análisis y el catalizador de las soluciones. Al fin y al cabo, a este equipo le corresponde también atender los daños provocados por una inadecuada gestión ambiental en el nivel local y esta situación se traduce no sólo en enfermedades o estados de salud inadecuados, sino en gastos para los servicios que interfieren con las acciones de inversión que esos mismos servicios hacen cuando desarrollan programas de promoción de la salud.

6.5 Planes locales para la atención integral de la interrelación ambiente-salud.

Con la investigación se logra establecer que si bien se tiene la noción de que el deterioro ambiental es un problema que se debe atender lo antes posible, las personas consultadas en las cuatro distintas comunidades establecieron plazos muy definidos para emprender acciones al respecto. Así por ejemplo, se indicó que en el corto plazo es necesario emprender actividades que integren y organicen a la comunidad, para que de esa forma se haga ver a las personas la importancia de dar un adecuado tratamiento a los desechos, de no contaminar los ríos ni de producir gases tóxicos mediante quemas.

En el mediano plazo se considera indispensable haber logrado un trabajo interinstitucional, interorganizacional e intersectorial que permita emprender acciones coordinadas que permitan modificar el estilo de vida de las personas y con ello, mejorar su calidad de vida.

Por último, en el largo plazo se espera por parte de las personas consultadas que se den los cambios necesarios en los planes y programas de estudio en todos los niveles del sistema educativo de Costa Rica, para que el componente ambiental y junto a él, el de salud, esté presente a lo largo de todo el proceso de enseñanza-aprendizaje.
 

6.6 Disponibilidad y formación del recurso humano

En el ámbito de los recursos humanos, los resultados de la investigación indican que para dar un cabal cumplimiento a la atención de la interrelación ambiente-salud, es necesario superar algunas limitantes que enfrentan los EBAIS, como son: la escasez de recurso técnico de saneamiento; la falta de capacitación en otros ámbitos de tipo sociocultural que durante mucho tiempo no se consideraron como parte del proceso salud-enfermedad; la falta de capacitación en aspectos tales como:

• Manejo de desechos sólidos.
• Educación ambiental.
• Manejo de residuos líquidos, tanto domésticos como industriales.
• Contaminación sónica.
• Contaminación aérea.
• Control de vectores.
• Manejo adecuado de recursos hídricos.
• Aspectos básicos en salud ocupacional.
• Gestión de la política sanitaria: marco legal.
• Gestión de servicios de salud en situaciones de desastre.
• Fundamentos, lineamientos y estrategias de la reforma sanitaria.
• Sistemas de información y análisis de la situación local de salud.
• Planificación estratégica.
• Gestión de servicios de salud en situaciones de desastre.
• Riesgos y recursos comunitarios.
• Ordenamiento territorial y usos del suelo.
• Violencia social: dimensión social-ambiental.
• Gestión intersectorial.
• Trabajo en equipo.
• Legislación ambiental.

a. El ambiente es un determinante fundamental del estado de salud de la población y debe ser visualizado de manera integrada.

b. La atención de la problemática sanitaria debe partir del espacio de lo local y el EBAIS es una estrategia fundamental para la atención integral.

c. La capacitación integrada entre ambiente y salud no sólo debe ser a los recursos humanos que laboran en el sector salud, sino que debe ser a los recursos humanos que laboran en el sector salud, sino que debe ampliarse a todas las instancias que procuran el desarrollo humano en el nivel local.

d. La gestión comunitaria es fundamental en la atención integrada de la dimensión ambiental y sanitaria a nivel local.

e. La formación ambiental debe iniciarse desde los primeros años de la educación formal.

f. La formación ambiental se debe dar, a nivel universitario, a todas las profesiones y no tan focalizadamente como se da en la actualidad, en la que sólo un grupo de profesionales conoce los aspectos básicos del manejo de los problemas ambientales.

g. Es necesario crear y promover un sentido de pertenencia de la gente con su espacio local, estimulando un enfoque integrado de los asuntos sanitarios y ambientales y comprometiendo a los líderes comunitarios y políticos en ese abordaje conjunto.

h. Hay un sesgo en lo ambiental hacia la conservación de los recursos naturales. Se ven, por ejemplo, los problemas de la contaminación aisladamente sin asociarlos al estado de salud de las personas.
 

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* Coordinador de Programas de Investigación en Políticas de Salud y de Gestión Local de la Interfase Ambiente y Salud de la Escuela de Salud Pública de la Universidad de Costa Rica.

¹ La reforma parte de la transformación organizacional y del enfoque conceptual del Ministerio de Salud (MS) y de la Caja Costarricense de Seguro Social (CCSS), instituciones que tradicionalmente han prestado servicios de atención médica a la población costarricense (la primera con un enfoque más preventivo y la segunda con uno más asistencial) y no enfatiza en la innovación estructural del quehacer de otras instancias relacionadas también con el Sector Salud, como las municipalidades o el Instituto Costarricense de Acueductos y Alcantarillados (ICAA), aunque sí es evidente y explícito que el proceso se da en el marco de la modernización del Estado costarricense.

² Caja Costarricense de Seguro Social, Plan estratégico: 1994-1998. p.10

³ Caja Costarricense de Seguro Social y Ministerio de Salud. Normas de atención integral de salud en el primer nivel de atención. Febrero, 1995.

⁴ CCSS-Ministerio de Salud, op. cit., pp. 269-270.

⁵ Cf., íbid, pp. 289, 353.

⁶ Cf., íbid, p. 385.

⁷ Organización Panamericana de la Salud. Enfermedades infecciosas nuevas, emergentes y re-mergentes. En: Boletín Epidemiológico,Volumen #16. Setiembre/1995.

⁸ Ibid.

⁹ Ibid.

¹⁰ Jaramillo Antillón, Juan. Reflexiones: medicina, salud, medio ambiente y desarrollo. San José, Costa Rica: Litografía Ambar; 1984.

¹¹ OPS/COL/ECO. Plaguicidas: la prevención de riesgos en su uso, manual de Adiestramiento. 2a. Edición. Centro Panamericano de Ecología Humana y Salud, OPS/OMS. México. 1986.

¹² Hilje Quirós, Luko. La problemática de los plaguicidas en Costa Rica. Heredia 1985

¹³ Organización Mundial de la Salud. Aplicación de la estrategia mundial de salud para todos en el año 2000 (II Evaluación) Octavo informe sobre la situación sanitaria mundial, Volumen 1. Ginebra: 1993.

¹⁴ Cf/ Luis B. Villalobos "El concepto de salud en la Reforma: implicaciones operativas para una atención integral" En: UNICEF. Las políticas de salud en el umbral de la reforma. San José, 1997.

¹⁵ Mario Fernández. "Aspectos institucionales en la formulación de políticas de salud". En: Políticas de salud en América Latina. Aspectos institucionales de su formulación, implementación y evaluación. OPS-CLAD. 1998. p. 17.

¹⁶ OPS/OMS. Formulación de políticas de salud, 1975. Citado por Thais Maingón, Las políticas sociales: discusión teórica, conceptual y metodológica. Washington, OPS/OMS, Programa de Desarrollo de Políticas de Salud. Serie de Informes Técnicos No. 4, 1992. p. 3

¹⁷ Juan Jaramillo Antillón. Salud y seguridad social. San José. Editorial de la Universidad de Costa Rica, 1993, p. 73.

¹⁸ Costa Rica. Ministerio de Salud, Informe Anual 1995. Costa Rica. Ministerio de Salud, 1996, p. 38.

¹⁹ Diego Victoria y Gustavo Bergonzoli. Rectoría y vigilancia de la Salud. San José, Costa Rica: Ministerio de Salud, OPS/OMS; Monografía 94-01; 1994. pp. 24-25.

²⁰ Eloísa Tréllez Solís y César Quiroz Peralta. Formación ambiental participativa: una propuesta para América Latina. Lima, Perú: Centro AmbientalLatinoamericano de Estudios Integrados para el Desarrollo Sostenible (CALEIDOS) - Organización de Estados Americanos (OEA); 1995. pp. 44-46.

²¹ Organización Panamericana de la Salud. Programa marco de atención al medio para los Sistemas Locales de Salud en las Américas. OPS-Programa de Salud Ambiental (Documento HPE/HSD/SILOS-19), 1992, p. 19.

²² Tréllez y Quiroz, op. cit., pp. 36-39.

²³ Ibíd, p.93.

²⁴ Ibíd, p.40.

²⁵ PNUMA, UICN, WWF. Cuidar la Tierra: estrategia para el futuro de la vida. (programa de las Naciones Unidas para el Medio Ambiente, Unión Mundial para la Naturaleza y Fondo Mundial para la Naturaleza); Suiza: 1991.

²⁶ Montero, Víctor y Zárate, Zeidy. Comunidades Sociobióticas: un modelo operativo de sostenibilidad. Tesis de Graduación, UCR. 1991.

²⁷ Montero, Víctor. El Macrosistema. En I Encuentro de la Dimensión Social, Ambiental y Productiva: estimulando procesos de sostenibilidad. Documento de trabajo. UCR. San José. 1996.

²⁸ Una definición resulta generalmente un posicionamiento teórico conceptual en algún momento de la historia, que trata de congelar el saber convencionalemente aceptado en ese momento. Ello irremisiblemente se modificará en la dinámica del tiempo, dado que el conocimiento también resulta dinámico.

²⁹ V. Montero y Z. Zárate, ibid, p. 81.