Resumen

De una forma muy resumida, se analizan algunos de los principales logros en materia derecursos humanos en salud durante las últimas tres décadas de desarrollo en este campo de la vida institucional. Los cambios y políticas de recursos humanos que se esbozan responden a la natural adaptación de la organización a lasdemandas sociales. Los pesos y contrapesos se plantean como opciones naturales en el campo de las políticas públicas presentadas.
 

Introducción

La gestión pública costarricense ha manifestado una serie de avances importantes, los cuales se miden en el tiempo y no necesariamente son visibles en el corto plazo, por cuanto ellos han ido madurando dentro de ese proceso lógico de la transformación organizacional. En esa transformación organizacional, como es lógico, intervienen una serie de agentes sociales que le dan vitalidad a los cambios exitosos o ponen contrapesos para extraer medidas de acción favorecedoras o bien para acercar la política que se expresa en una mayor consonancia con el interés público.

En materia de recursos humanos existen experiencias que pueden calificarse como exitosas y que han sido el producto de esa interrelación entre los diferentes agentes sociales. El Seguro Social de Costa Rica, referente para este artículo, es un buen ejemplo para retomar algunas experiencias exitosas en Recursos Humanos que a mi entender suman puntos positivos a una gestión pública de acumulación de acciones en distintos momentos históricos. Si bien paso a describir hechos importantes, no quiere decir que también haya otros de magnitudes similares y que, por mi exclusiva responsabilidad, no se consideran para los efectos de esta exposición, pero en los cuales, al igual que en los primeros, ha existido una voluntad humana de trabajo en equipo para llevarlos adelante.
 

Una organización en movimiento

El Seguro Social es una organización muy dinámica y que ha sido ejemplo en América Latina y en el mundo, entre otras circunstancias por los principios que la rigen: solidaridad, universalidad, equidad y obligatoriedad. Sus niveles de cobertura han permitido llevar programas de salud y de pensiones a la totalidad del país y a una cobertura de derechos a la atención de la salud de manera universal. De ahí que sus funcionarios de los distintos niveles, sean ellos políticos, técnicos, profesionales, administrativos y de apoyo en general, forman parte de un grupo con responsabilidades esenciales, desde cualquier puesto, con la sociedad en general.

Esta dinámica organizacional en los útlimos treinta años, solo para tomar un lapso importante de experiencias, pasa por etapas de transformación que van deslindando una organización que se ha venido asentando dentro de la colectividad como un organismo de carácter estratégico para el desarrollo nacional. La seguridad social, en este caso delimitada a los servicios que presta el Seguro Social, pues sabemos que el concepto es tan amplio como lo queramos extender, es un factor primigenio para el desarrollo del costarricense: la salud y los sistemas provisionales de acceso a la población son el marco ideal para una mejor convivencia social, en el tanto sean servicios accesibles y equitativos.

Para poder cumplir con la misión social, el Seguro Social ha tenido que ir adaptando sus estructuras y estrategias para apuntar sus acciones a atender mejoras en pro del bienestar de la colectividad que es la gran responsabilidad de la función pública, dentro de una mundo cambiante desde todos los puntos de vista: políticos, tecnológicos, culturales, demográficos y sociales en general.
 

Etapas:

En estas tres últimas décadas sitúo algunos referentes importantes como foco de atención en el área de los recursos humanos. Veamos algunos hechos paso a paso para luego hacer una reflexión final:
 

1) Década de los años setentas:

Este periodo es importante porque se comienzan a despegar una serie de acciones tendientes a reformular la prestación de los servicios en Salud.

En el año 71, recién implementada la extensión de las coberturas, la Caja enfrenta una huelga general y se paralizan sus principales servicios hospitalarios y de oficinas centrales. Es una huelga por reinvindicaciones salariales liderada por la UNDECA y el Sindicato de Profesionales en Ciencias Médicas. Esta huelga duró 11 días. Como todo conflicto trae sus partes positivas y coincido con Rosenberg al afirmar que: "En todo caso, el incidente sirvió como advertencia a la Caja en el sentido de que era conveniente que prestara atención a sus propios empleados conforme expandía sus servicios a una clientela mayor." (Rosenberg, 200)

El año 1973 marca un hito importante con la promulgación de la Ley de traspaso de hospitales. El traspaso se realiza en forma paulatina y su conclusión se da el 01-01-85 con el traspaso del Hospital Carlos Luis Valverde Vega de San Ramón. Este hospital mantenía un programa denominado Hospital Sin Paredes con fuerte participación comunitaria.

Los hospitales traspasados a la Caja, operaban con recursos de las Juntas de Protección Social y del Consejo Técnico de Asistencia Médico Social, órgano adscrito al Ministerio de Salud. Estos era financiados por las rentas de la Lotería Nacional.

En la década del 70 el Ministerio de Salud ya había consolidado la Atención Primaria mediante equipos denominados de Atención Rural y que se desplazaban ofreciendo servicios de promoción y prevención de la salud por todas las comunidades del pais.

Volviendo al traspaso de hospitales, deben mencionarse los siguientes hechos de relevancia:

La Caja, con un personal de poco más de 4000 trabajadores, pasa a tener en corto tiempo más de 23.000 trabajadores, por lo cual su rubro en planilla fue sustancialmente aumentado asi como en todos aquellos rubros derivados de su nueva función de universalización de los servicios.

Se crearon convenios con sindicatos de los distintos hospitales traspasados para garantizar los derechos de los trabajadores que se ubicaban como empleados de la Caja. De previo se tuvieron que dirimir conflictos obrero patronales de oposición al nuevo contrato laboral que significaba el traslado de cada trabajador.

Se abrió la posibilidad de que quienes no se trasladaran, se les pagaba en efectivo la indemnización laboral correspondiente.

A trabajadores de la Junta de Protección Social de San José que abarcaba los hospitales San Juan de Dios, Psiquiátrico y Chacón Paut se les pagó las indeminzaciones mediante bonos del Estado y se le conservaron los derechos de antigüedad en su nueva contratación con la Caja.

En vista de la nueva demanda de servicios y por la carencia de recursos humanos formados en ciencias especializadas de la Salud, se creó en 1974 el Centro de Docencia de la Caja (CENDEISSS) a cargo de la formación de posgrado especialmente de médicos especialistas, lo cual lo consolidó con la Universidad de Costa Rica a través del Sistema de Estudios de Posgrado. En esta época también se refuerza la formación de personal de enfermería profesional y de auxiliares de enfermería, este último como un curso corto de menos de un año para suplir necesidades asistenciales inmediatas.

Valga mencionar que el Seguro Social mediante este programa de posgrado ha dotado al país de la inmensa mayoría de especialistas médicos actualmente vigentes en todo el territorio nacional. Complementa esta labor docente con una serie de convenios internacionales que hacen posible la capacitación del personal en el exterior a fin de especializarse en técnicas y procedimientos de avanzada, tanto en materia de servicios de salud como de seguridad social en general. Capacitación que dicho sea, responde a las necesidades sanitarias de la población.

Con el tiempo, el CENDEISSS fue incorporando otros cursos de capacitación y formación para el personal técnico y administrativo, ya sea con recursos propios o mediante convenios y cartas de entendimiento con universidades del país: maestrías, bachilleratos, licenciaturas y diplomados en distintas áreas de la Administración y de los Servicios de Salud, han sido financiados al personal para que pueda desarrollar una labor más tecnificada.
 

La década del 70 también se caracteriza por lo siguiente:

Las Juntas de Protección tenían sus propios sistemas de remuneración al personal y manejaban escalas de salarios distintas entre una entidad y otra. La Caja por su parte también contaba con su propio sistema de remuneración mediante el reconomimiento de ajustes por anualidad y un ajuste por cada cinco años de servicios; limitaba para aquel entonces a 10 anualidades máximo. El Ministerio de Salud se regía por las políticas salariales del Gobierno Central por medio del Servicio Civil. Las entidades mencionadas disponían de distintas formas de retribución, siendo para aquel entonces la Caja la que ofrecía mayores ventajas a los trabajadores lo cual fue un aliciente para que los traspasos no sufrieran mayores complicaciones por parte del personal por la expectativa de desarrollo personal y profesional creada. No obstante en algunos hospitales se presentaron problemas de paros y reclamos por parte del personal que no estaba dispuesto a firmar nuevos contratos o que veían amenazada su estabilidad laboral al cambiar de patrono.

Entre las ventajas de la Caja las que sobresalían eran: los salarios base eran más altos que los de las demás entidades; las anualidades tenían un porcentaje mayor y el concepto de quinquenio (un aumento automático cada cinco años de trabajo) solo la Caja lo manejaba.

En la década de los setenta ya se había iniciado un proceso de reordenamiento en el campo de la administración de personal, consolidado en parte por la presencia de un Servicio Civil que a esa década ya cumplía veinte años de experiencia en el país y el cual comienza a extender su conocimiento a otras entidades del sector público no centralizadas.

Es a finales de la década del 70 que ya se comienza a tratar el caso de la regionalización de los servicios. Es una regionalización de carácter administrativo, pues las decisiones más importantes corrían por parte de las autoridades centrales. Sin embargo ya es un esbozo de una voluntad por agilizar los procesos administrativos en el Seguro Social principalmente, dado el volumen de trabajo y lass responsabilidades que representaba la administración de todos los hospitales, las clínicas y las sucursales en todo el país.
 

La década del 80.

Es la década que en términos de administración de personal se presenta como bastante conflictiva, dada la crisis económica que arranca con toda sus fuerzas en sus inicios; en esta época el valor del colón con respecto al dólar pierde toda su capacidad adquisitiva, lo cual se había venido acentuando a los finales de los setentas. El gobierno de Carazo (78-82) enfrentó la desvalorización del colón y con ello la reacción económica en cadena.

Es la época de un aumento abrupto del petróleo y un descenso significativo de nuestros principales productos de exportación que eran el café y el banano.

El año 82, entre el final del periodo de don Rodrigo Carazo y el inicio del gobierno de don Luis A. Monge, se presenta la huelga de los médicos que entre otras cosas luchaban por un mejoramiento salarial que ya se les había venido negando. Esta huelga tiene como resultado la creación de la Ley de Incentivos Médicos la cual viene a mejorar sustancialmene la retribución salarial de los profesionales de las áreas de la salud (médicos y cirujanos, microbiólogos, farmacéuticos y psicólogos clínicos...). Es una ley de carácter gremialista.

En esta época las enfermeras también inician un proceso de reinvindicación profesional, logrando incluso que personas que habiendo obtenido un grado de diplomado, para efectos salariales se les ubicara como bachilleres profesionales, dada una interpretación legal de los tribunales superiores. Este grupo de trabajo, a fin de no adherirse a la huelga médica, obtiene otros beneficios, entre ellos la equiparación salarial como profesionales, la reducción de su jornada laboral y otra serie de beneficios adicionales.

En 1988, el Gobierno abre el pago de prestaciones para aquellas personas que voluntariamente decidieran retirarse del servicio público. Se le llamó el plan de movilidad voluntaria y al cual se acogió personal de servicios muy especializados. Este plan estuvo incluso apoyado con recursos externos para hacer frente a la derogación de dineros por concepto de cesantía. Se decretó que quien se retirara por este plan no podía volver al servicio público hasta después de 5 años de estar fuera de él.

En esta década y como una forma de alentar la rebaja de la planilla se aprueban planes pensiones para beneficiar a personal con muchos años de trabajo pero sin la edad suficiente para alcanzar una pensión: se autoriza que se podrían retirar como jubilados personas de 50 años con treinta de servicios dentro del sector público. Es parte de las pensiones juveniles, que trajeron como consecuencia que personal de mucha experiencia se retirara como jubilado y que fuera sustituido por personas de escasa experiencia y con menos compromiso que aquellas. Dada la carga que estas pensiones significaban para el erario público, ya se comienzan a gestar una serie de requisitos legales para aumentar la edad y los años de servicios.

En 1988 se aprueba un Laudo Arbitral para todos trabajadores de la Caja, y entre los aspectos más relevantes, contemplaba: inamovilidad laboral, permisos para actividades de los trabajadores y el pago de salarios cada dos semanas (catorcenas). Este laudo fue fruto de una serie de negociaciones entre sindicatos y representantes patronales que tuvieron que dirimirse en la vía judicial.

En esta época se ponen bajo experimento algunas formas de organización, algunas de las cuales hoy existen con buen suceso, tal el caso de las cooperativas de salud formadas por grupos de trabajadores del sector salud organizados para prestar servicios de atención de la salud en determinadas comunidades. Otras formas tuvieron una existencia corta, como lo fue el sistema de capitación de origen inglés, el cual consiste en el pago a los profesionales por población adscrita y que fue quedando rezagado porque no incluía a otro tipo de profesionales que no fueran específicamente médicos, lo cual introdujo un factor de inequidad en la retribución. Es en esta época que surge el médico de empresa como una medida patronal para aliaerar el proceso de consulta médica de sus trabajadores. El médico de empresa está facultado para incapacitar por los servicios de la Caja, ordenar exámenes de diagnóstico y proveer los medicamentos.

En principio, este sistema se pensaba como una medida de salud ocupacional, pero desde sus inicios se perfiló como una extensión de la Consulta Externa y en lo cual realmente resultó. Este sistema está consolidado, como lo está el de la medicina mixta, en el cual el paciente paga la consulta al médico particular y el Seguro le ofrece servicios de apoyo como farmacia y laboratorio. El médico de medicina mixta debe inscribirse como tal en el Seguro Social.
 

En resumen esta década aporta:

Contención del gasto público, especialmente en la planilla salarial del Estado.

Luchas gremiales y sindicales por recuperar derechos laborales en peligro.

Huelgas prolongadas dirimiendo diferencias entre sindicatos y Poder Ejecutivo, tal el caso la de los profesionales en ciencias médicas.

Pago de prestaciones a personal que voluntariamente se acogiera a ellas, a fin de bajar costos de la planilla estatal.

Creación de mecanismos de control para contener el gasto de las instituciones públicas como la Autoridad Presupuestaria.

Eliminación de plazas y con ello la disminución de la oferta de algunos servicios básicos por escasez de personal especializado.

Retiro de personal por regímenes de pensiones que alentaban la jubilación denominada juvenil y retiro por prestaciones voluntarias denominada movilidad laboral.

Se experimenta con modelos opcionales de prestación de servicios: capitación, cooperativismo , medicina de empresa, medicina mixta y compra de servicios a terceros, algunos de los cuales ya se han consolidado. Se introduce el término de extemalización de servicios, lo cual es privatización en materia laboral.

Década de los 90:

Es una continuación de las políticas restrictivas anteriores en cuanto a rebajar el rubro de la planilla estatal, como una forma explícita de los programas de ajuste estructural.

Como respuesta a la crisis del Sector Salud en materia de gobernabilidad y organización, en el año 89 (gobierno de don Rafael A. Calderón) se firma un convenio de préstamo con el Banco Mundial para emplearlo en el Proyecto de Modernización Sectorial. Este convenio luego queda aprobado por la Asamblea Legislativa e incluía entre otros aspectos: Rectoría del Ministerio de Salud, Reorganización de la Caja en sus componentes de atención y Readecuación del Modelo (Ley 7441 del 13 de octubre de 1994). Con el préstamo del B.M. se impulsan los servicios asistenciales de atención primaria y el consecuente traslado del personal del Ministerio a la Caja dedicado a esta labor. Es la época en que dan inicio los equipos básicos de atención primaria en salud los cuales se ubican en una nueva organización estructural de la Caja, la cual para los efectos hizo una división de la territorialidad por áreas de salud. Las áreas de salud concentran una serie de servicios básicos a partir de las cuales se inicia el proceso de la promoción y la atención de la Salud.

En la readecuación del modelo de atención, en la definición de rectoría del Ministerio de Salud y en el ordenamiento organizacional del Seguro,participan además de las agencias prestadoras, otras agencias internacionales de orden técnico como OPS y equipos de trabajo contratados del exterior que habían experimentado reformas similares a las propuestas para el Seguro Social.
 

Reforma y gestión de Recursos Humanos:

Paralelamente al traspaso de personal del Ministerio de Salud, la Caja inició la formación de personal de atención primaria para llenar las necesidades del nuevo modelo de prestación de servicios sobre la base de la atención primaria. La Autoridad Presupuestaria autorizó la apertura de plazas para técnicos de atención primaria y personal médico encargado de los EBAIS. En un inicio se crearon más de 800 EBAIS en todo el país, constituidos por un Médico, una auxiliar de enfermería y un asistente técnico de atención primaria. Cada EBAIS está soportado por un Equipo de Apoyo del área de salud.

En materia de desarrollo de personal se crea un Fondo Concursable de Capacitación, cuyo propósito es reforzar el conocimiento de los procesos de reforma y modernización institucional, mediante actividades de capacitación ligadas a las necesidades locales.

Cada organismo local, llámese clínica, hospital o área de salud elabora un proyecto de capacitación,el cual puede ser financiado por este fondo. Es una forma de desconcentras la capacitación en los niveles locales que pueden hacerse cargo del proyecto desde su elaboración hasta su ejecución con recursos docentes contratados por ellos mismos. La idea inicial es financiar proyectos de capacitación objetivamente elaborados con base en necesidades reales.

En materia salarial y de relaciones laborales, la Caja de Seguro Social concluye en 1994 el Laudo Arbitral que venía rigiendo desde 1989. En su lugar la Junta Directiva promulga unas normas intemas laborales que vienen a consolidar como derechos los que ya habían sido otorgados en el Laudo.

La edad de pensionarse aumenta tanto para hombres como para mujeres y se introduce modificaciones a otros regímenes de pensiones mediante la creación de una ley marco de pensiones, cuyo objetivo era limitar la creación irrestricta de regímenes diferenciados que alentaban un gasto público creciente, iniquidad estructural y pensiones juveniles desafiantes.

En esta época, se impulsa la compra de servicios a terceros, a fin de que agentes particulares puedan dar servicios que los entes públicos no estaban en capacidad de brindarlos, ya sea por falta de recurso humano o por condiciones tecnológicas, se compran algunos servicios de apoyo diagnóstico, así como servicios de vigilancia y aseo los cuales son contratados con terceros dentro del marco de la Ley de Contratación Administrativa.

En 1999, se presenta la huelga de trabajadores de la Caja dentro del la huelga realizada por servidores públicos en el mes de agosto 99. Es una huelga por reinvidicación salarial producto del ajuste por costo de vida. El aumento se pide, entre otras razones, por el. costo de vida y porque otros funcionarios públicos se habían decretado aumentos no proporcionales al que alora se les ofrecía a la mayoría de los trabajadores.

Se promulga la ley de Desconcentración de Hospitales y Clínicas la cual da personalidad jurídica instrumental a entes desconcentrados en materia de presupuesto, personal y contratación. Esta ley legitima las Juntas de Salud como una forma de participación ciudadana en la gestión de los servicios. La desconcentración tiene el objetivo de flexibilizar la prestación de los servicios en pro de la ciudadanía

La década de los 90 se caracteriza por:

Una continuación de las políticas de restricción del gasto de los periodos anteriores.

Un inicio de un nuevo modelo de gestión de servicios a cargo de la Caja y la rectoría por parte del Ministerio de Salud.

Existe una acentuada contención del gasto público y con ello restricciones en materia de recursos humanos: contratación capacitación, incentivos, etc.

Se crean plazas para labores en los EBAIS como un programa impulsado para responder al modelo readecuado de atención.
 

Un balance de estas tres décadas:

Es indudable que el empleo público en salud es un factor prioritario para el desarrollo de los servicios.

El empleo traspasa las etapas de la transformación del Estado: regulado en los setentas, y desregulado en la década de los noventas.

Se va cosechando la idea del Estado empleador, para convertirse en un Estado facilitador de creación de creación de empleos de iniciativa particular o privada.

En el empleo en salud se crea un ambiente de conflicto y negociaciones, pues hay alternanciade paros, huelgas y conflictos legales pormotivos de trabajo los cuales son movimientos sociales de carácter laboral que le dan contrapeso a políticas en esta materia del desarrollo organizacional

Existen restricciones para el desarrollo del empleo, al tenerse como un gasto centro del presupuesto en salud (57 ó 60% del gasto total). Se crean restricciones para la creación de plazas o planes de capacitación, especialmente en los últimos años.

No obstante, el sistema de pesos y contrapesos en la historia de los recursos humanos en salud, se puede vislumbrar un panorama favorable. El país ha avanzado en materia sanitaria, gracias a políticas orientadas a fortalecer el crecimiento organizacional y al empeño de gran cantidad de funcionarios de todos los niveles que han logrado poner su grano de arena en el desarrollo nacional desde muchas trincheras de trabajo.

El balance es positivo en materia de inversión en recursos humanos, a pesar de las brechas que aún quedan por cerrarse. Estas políticas han permitido impactos favorables en la salud de la población costarricense y ha hecho que, aunque con defectos que no es posible esconder, no haya una prolongación de una exclusión social injustificable, solo para usar algunos conceptos de Klisberg cuando se refiere a la iniquidad que existe cuando no se procuran y refuerzan las políticas de inversión social.

En este balance es oportuno apuntar la acción gerencial dentro de los Servicios de Salud: en materia de empleo no solo cuenta la parte cuantitativa, sino también la cualitativa intrínseca en cualquier proceso de conducción. El personal, así ha quedado demostrado en distintas investigaciones realizadas dentro del Sector, no solo se ve motivado por cuestiones de carácter salarial, sino por otros elementos que han sido escasamente desarrollados en cada puesto de trabajo: la materia de comunicación, la afectividad en las relaciones, el reconocimiento a la persona, la creación de ambientes laborales agradables, el acercamiento a los problemas sociales y familiares de los trabajadores. También son visibles las relaciones de jararquía y la poca participación del personal en la toma de decisiones que le competen, o al menos en solicitársela una opinión cuando ella fuere necesaria.
 

Fuentes consultadas

Rosenberg, Mark. Las luchas por el Seguro Social en Costa Rica. (1980) Caja Costarricense de Seguro Social, 50 aniversario, 1991.         [ Links ]

Costa Rica, Diario Oficial La Gaceta, N.91, Ley 7407.  Ley de Sociedadades Anónimas Laborales,
12-5-94

Costa Rica, Diario Oficial La Gaceta N.216, Aprobación del Contrato de Préstamo N.3654-CR y sus anexos, suscritos entre el Gobierno de la República y el Banco Internacional de Reconstrucción y Fomento, para financiar el Proyecto de Reforma del Sector Salud. 14 de noviembre de 1994.

Klisberg, Bernardo. Repensando el Estado para el Desarrollo Social: Más allá deDogmas y Convencionalismos. Universidad de Costa Rica, Rectoría, Lección Inaugural Primer Ciclo Lectivo 1998, 25 de mayo de 1998.         [ Links ]

Valverde Castillo, Jorge El Régimen de Pensiones de la Caja Costarricense deSeguro Social (Seguros de Invalidez, Vejez y Muerte). Editorial Nacional en Salud y Seguridad Social EDNASS, San José, 1999.         [ Links ]
 

¹-  Cendeisss; Profesor área de Empleo Pública UCR.