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Revistas de Ciencias Administrativas y Financieras de la Seguridad Social
Print version ISSN 1409-1259
Rev. cienc. adm. financ. segur. soc vol.8 n.1 San José Jan. 2000
de la Rehabilitación según nivel de atención en el ámbito nacional
Dr. Vinicio Mesén Madrigal
Director Médico Centro Nacional de Rehabilitación
Introducción
Como consecuencia de la gran epidemia de polimeielitis sufrida en marzo de 1954, se establecen las bases para la rehabilitación del Sistema Neuro-Músculo-Esquelético, en Costa Rica. Durante los 20 años siguientes a esta epidemia, el Ministerio de Salud, la Caja Costarricense de Seguro Social y el Consejo Nacional de Rehabilitación, realizaron las gestiones y preparativos pertinentes para la atención de la rehabilitación. En marzo de 1974, se logra la construcción de un edificio, en el distrito La Uruca, con las instalaciones necesarias y funcionalidad adecuada para la atención oportuna de los pacientes con estas patologías.
El Centro Nacional de Rehabilitación "Dr. Humberto Araya Rojas", en adelante Hospital Nacional de Rehabilitación, abre sus puertas el 28 de marzo de 1977, con el fin de brindar tratamiento integral a toda la población con secuelas en el Sistema Neuro-Músculo-Esquelético, ocasionadas por accidentes laborales, de tránsito y domiciliares, enfermedades congénitas o adquiridas; estos pacientes son atendidos por personal médico, paramédico, técnico y administrativo ampliamente calificado.
Posteriormente, la Caja Costarricense de Seguro Social (CCSS), ha realizado grandes esfuerzos por establecer pequeños centros de rehabilitación en los hospitales regionales, no obstante no se les ha dotado de la oferta pertinente para atender oportunamente la demanda.
Actualmente, este centro no funciona como un centro de alta complejidad, pues la red se encuentra debilitada convirtiéndose en receptor de toda clase de patologías, aun de aquellas que pueden ser atendidas en un centro de menor capacidad resolutiva, aspecto que ocasiona una baja cobertura de la población costarricense discapacitada.
Por otra parte, la oferta nacional en el área de rehabilitación es deficitaria, por cuanto en la mayoría de los centros lo que brindan es terapia física y, para lograr la atención integral de las personas discapacitadas, es pertinente abordar otras áreas, entre las cuales están:
Atención en Medicina Física y Rehabilitación, Terapia Ocupacional, Terapia de Lenguaje, la Tecnología en örtesis y Prótesis.
Unido a lo anterior, están los cambios en el perfil epidemiológico que ha sufrido la población costarricense, lo cual ha incrementado la demanda en los servicios de rehabilitación; otro factor importante por mencionar es el cambio esperado en la pirámide poblacional, pues de acuerdo con estadísticas emitidas por la Dirección General de Estadísticas y Censos, en el mediano plazo se contará con una población envejecida; situación que obliga también a pensar en una reforma en la atención de los servicios de rehabilitación, por cuanto estas personas demandarán más estos servicios.
Por lo anteriormente expuesto y ante la necesidad de atender la demanda cada vez mayor, se expone el presente documento que tiene como propósito mostrar a las autoridades superiores de la CCSS, una alternativa de solución en la prestación de servicios de rehabilitación en forma desconcentrada para el próximo milenio.
Capítulo I: Generalidades
1.1 Descripción del problema
Desde 1977, en Costa Rica existe un Centro de Rehabilitación que ofrece servicios de: Consulta Externa, Hospitalización y Apoyo, a toda la población con problemas en el Sistema Neuro-Músculo-Esquelético; sin embargo, en los últimos años su oferta ha sido deficitaria. En primer lugar, porque su personal de terapistas fisicos y ocupacionales disminuyó en nueve, ya que en el año 1992, se retiraron amparados por el programa de movilidad laboral y sus plazas fueron congeladas.
En la actualidad, se está tratando de reponer estas plazas con fisioterapeutas formados en las universidades privadas, pues la Universidad de Costa Rica cerró la carrera de Fisioterapia y Terapia Ocupacional; sin embargo, la oferta de profesionales en proceso de formación no es suficiente para afrontar las demanda esperada durante los próximos años. En segundo lugar, no ha habido una verdadera desconcentración de los servicios de rehabilitación, por cuanto en los centros que se ofrece este servicio, no cuentan con el recurso humano, equipo ni planta fisica necesarios, lo cual afecta su capacidad resolutiva y repercute en la referencia y contrarreferencia de casos al Cenare de patologías menos complejas que pueden ser atendidas en un centro de menor complejidad que cuente con los recursos necesarios para tratarlos.
Otro problema que se presenta en la atención de estas patologías, lo constituye la carencia de un ente rector dentro de la CCSS, que dicte las políticas y protocolos de atención, para que sean normados, respetados y puestos en operación en los centros de salud de la red nacional, ya que actualmente éstos actúan de acuerdo con su propio criterio.
1.2 Justificación y pertinencia del proyecto
La población con discapacidad en el país ha tenido un significable aumento, lo cual obedece en gran medida a los cambios en el perfil epidemiológico, especialmente los ocasionados por accidentes de tránsito, laborales,enfermedades genéticas y por el aumento de la población adulta mayor. Estos accidentes dejan huellas en su sistema Neuro-Músculo-Esquelético y los pacientes acuden a los servicios de salud para rehabilitarse e integrarse nuevamente a su vida cotidiana, situación que incide en una mayor demanda de los servicios especializados en rehabilitación.
Al no contarse en todos los diferentes niveles de atención de la CCSS con espacios fisicos idóneos para la atención de pacientes en el área de rehabilitación, se hace dificil en la actualidad cubrir la demanda, situación que amerita planificarse para fortalecer en este campo a los diferentes establecimientos que así se designen en el mediano plazo.
Es importante indicar que al fortalecer los establecimientos con áreas de rehabilitación se estará coadyuvando a mejorar las condiciones de vida y oportunidades de la población con problemas de discapacidad, así también se estará cumpliendo con la ley No 7600, aprobada en el año 1997, "Ley de Igualdad de Oportunidades para Personas con Discapacidad", por la Asamblea Legislativa, en la que señala para el área de salud en su capítulo III, artículos 31, 38 y 40 lo siguiente:
"Servicios de Rehabilitación: La Caja Costarricense de Seguro Social y el Instituto Nacional de Seguros deberán ofrecer servicios de rehabilitación en todas las regiones del país, incluyendo a domicilio y ambulatorios. Estos deberán ser de igual calidad, con recursos humanos y técnicos idóneos y servicios de apoyo necesarios para garantizar la atención óptima."
"Condiciones de la hospitalización: Cuando una persona con discapacidad sea hospitalizada, no se le pondrá impedir el acceso a las ayudas técnicas o servicios de apoyo que, rutinariamente, utiliza para realizar sus actividades."
"Medidas de seguridad, comodidad y privacidad: Con el fin de no lesionar la dignidad y facilitar el logro de los objetivos establecidos, los servicios de rehabilitación deberán garantizar que sus instalaciones cuenten con las medidas de seguridad, comodidad y privacidad que los usuarios requieren."
Así también este proyecto es concordante con lo que dicta el Plan Nacional de Desarrollo 1998-2002 del presente gobierno, que contempla las siguientes políticas y acciones para el sector salud en lo referido
rehabilitación:
| | |
| Desarrollo Político Institucional | 1. Definir y ejecutar políticas, planes y programas en el ámbito de las instituciones públicas y gobiernos locales, bajo el principio de igualdad de oportunidades para los discapacitados. |
| Promoción de la salud y participación social | 2. Promoción de programas de educación preventiva y de servicios de salud orientados a la madre gestante y al niño para disminuir el riesgo de discapacidad. |
| Consolidación de la atención integral, con énfasis en prevención
| 3. Desarrollar una estrategia integral que considere la prevención, la rehabilitación y la equiparación de oportunidades en todas las áreas para lograr igualdad de oportunidades de las personas con discapacidad. 4. Desarrollar el Programa Nacional de Prevención sobre incidencia de la discapacidad, causas, secuelas, etc. 5. Apoyar los programas existentes y promover iniciativas novedosas en el campo de los servicios integrales de rehabilitación fomentando su efectiva desconcentración 6. Brindar capacitación, actualización y equiparniento al personal profesional y técnico que ejecuta programas de atención en los diferentes tipos de discapacidad |
| Consolidar el nivel de atención ambulatorio | 7. Ampliación y mejoramiento de los servicios integrales de rehabilitación para la población menor de edad con discapacidad, particularmente para los que se encuentran en situación de pobreza. |
Es importante señalar que en la Conferencia Henu'sférica sobre Personas con Impedimentos, realizada el 16 de marzo de 1993 en Washington D.C. así como otros estudios internacionales recomiendan implementar la rehabilitación en los diferentes modelos de atención, a fin de ofrecer mantenimiento y bienestar a las familias y comunidad de los discapacitados e introducirlos como miembros activos a la sociedad.
1.3 Objetivos
1.3.1 Objetivo General
Aumentar la cobertura en la atención de la rehabilitación, en función de su complejidad, en el primero; segundo y tercer nivel de atención, de acuerdo con su capacidad resolutiva, con el propósito de ofrecer servicios oportunos, accesibles y eficientes a todas las personas con problemas de minusvalía.
1.3.2 Objetivos Específicos
1. Determinar el equilibrio actual entre oferta y demanda de los servicios de rehabilitación.
2. Precisar las condiciones actuales de recursos físicos y humanos que están atendiendo la demanda de rehabilitación.
3. Desarrollar servicios de rehabilitación integrales en hospitales nacionales, regionales y periféricos, que actúen como un segundo nivel de atención de casos específicos de rehabilitación y reciban referencias del primer nivel y contrarreferencias del tercer nivel, para brindar una mayor cobertura a la población discapacitada.
4. Establecer las necesidades de infraestructura física, equipo, mobiliario, recursos humanos y tecnológicos
para la demanda esperada al 2015.
5. Establecer la estructura orgánica y funcional de los servicios de rehabilitación del primer y segundo nivel,
de acuerdo con la reglamentación vigente.
6. Convertir al Centro Nacional de Rehabilitación en un hospital de atención de casos de mayor complejidad, docencia e investigación, así como de asesoría y supervisión de los demás niveles de atención.
7. Dar cumplimiento a lo dispuesto en la Ley N° 7600
Capítulo II Estudio de mercado
2.1 Población discapacitada
Costa Rica no cuenta con un censo de población discapacitada; ante esta situación y dada la necesidad de cuantificarla, el Consejo Nacional de Rehabilitación en conjunto con la Dirección General de Estadísticas y Censos han estimado la población de acuerdo con parámetros obtenidos en la encuesta de hogares. La población con problemas de discapacidad, se ha estimado, representa el 9,32% del total de población nacional, indicador que está muy cerca del parámetro Internacional dado para países en vías de desarrollo, el cual se ha considerado en un 10% con respecto al total de población.
Acorde con el anterior parámetro, Costa Rica cuenta con aproximadamente 311.359 habitantes con problemas de discapacidad, de los cuales un 48,6% son hombres y un 51,4% mujeres y la mayor concentración de esta población se encuentra en el grupo etáreo de 20 a 59 años, según se muestra en el siguiente cuadro.
Cuadro 1
Población discapacitada por sexo según grupo de edad
Costa Rica
1998
| | | | | |
| | | | | |
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| | | | | |
| | | | | |
| | | | | |
| | | | | |
| | | | | |
| | | | | |
- Fuente: Consejo Nacional de Rehabilitación. 1999
| Región | | | |
| Total | | | |
| Central | | | |
| Chorotega | | | |
| Huetar Atlántica | | | |
| Brunca | | | |
| Pacífico Central | | | |
| Huetar Norte | | | |
Aun cuando se estima que un 9,32% de la población nacional tiene problemas de discapacidad, tan solo, de acuerdo con registros del Consejo Nacional de Rehabilitación, en 1998 se atendieron en los diferentes establecimientos de salud a escala nacional, 92.517 habitantes, es decir, comparado con la población de discapacitados solo un 29,7% se está cubriendo. En el siguiente cuadro se muestra el total de población registrada según lugar de residencia.
Cuadro 3
Población discapacitada registrada por provincia
Costa Rica
A marzo de 1998
| | | | |
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| | | | |
| | | | |
- Fuente: Consejo Nacional de Rehabilitación. 1999
2.2.1 Camas, consultorios, recursos humanos y planta física
Con el fin de determinar la situación actual en la oferta del área de rehabilitación, se procedió a recolectar la información en cada uno de los establecimientos de salud donde se brinda este servicio. La red de establecimientos que prestan servicios de rehabilitación se encuentra en tres hospitales nacionales especializados (CENARE, Nifíos y Blanco Cervantes), dos hospitales nacionales generales (San Juan de Dios y Calderón Guardia), cinco hospitales regionales y dos periféricos, en general, la oferta a escala nacional es muy deficitaria; a continuación se presenta por cada establecimiento su situación en cuanto a: camas, consultorios, recursos humanos y planta física.
Cuadro 4
Oferta Básica según Centro Médico en el
Area de Rehabilitación 1999
| | | | Humano | | |
|
|
|
| 13 Fisiatras 29 Terapistas Físicos 97 Técnicos y auxiliares 89 Aministrativos 40 Profesionales en Servicios de Salud 77 Servicios Generales
| Consulta Externa: Existen problemas de falta de espacio, contaminación ambiental por el polvo de la Sala de Yesos, falta de ventilación e iluminación. Hospitalización: En general, en los salones el ambiente se encuentra bien, sin embargo existe la necesidad de contar con un área para bodega, ampliar la oficina de supervisión de enfermeria, sala socio-educativa (para atender adecuadamente las entrevistas y reuniones tanto de pacientes hospitalizados, de consulta como a sus familiares) y terapia respiratoria Rehabilitación Cardíaca Existe necesidad de mayor espacio para desarrollar el programa adecuadamente, por cuando el espacio asignado es muy pequeño, 37 m2. Sala de Operaciones Existen 4 y solo 2 están en funcionamiento, las otras dos no se pueden usar por falta de equipamiento. De las dos en uso solo una tiene aire acondicionado, situación por la cual no se pueden programar más cirugías, lo cual aumenta el tiempo de espera de las mismas, actualmente en 3 meses. |
|
| San Juan de Dios
| |
| 4 horas Fisiatra 8 Terapistas Físicos 1 Asistente Pacientes 5 Administ. | Cuenta con un espacio regularmente adecuado para brindar los tratamientos.
| La atención médica es brindada por ortopedistas, solo 4 horas es atendida por un fisiatra.
|
| Calderón Guardia
| |
| 2 Fisiatras 2 Terapistas Físicos
| El espacio es muy pequeño y antifuncional
| |
| Nacional de Niños
| |
| 4 Terapistas Físicos 2 Asistentes de pacientes 1 Administrativo | Espacio adecuado con gimnasio, electroterapia e hidroterapia
| Se dispone de dos ortopedistas para atender la consulta médica, no cuenta con fisiatras
|
| Blanco Cervantes
| | | 1 Fisiatra 2 Terapistas Físicos 1 Asistente de pacientes
| Existe un pequeño salón para atender el programa, sin embargo es antifuncional
| No se cuenta con consultorio por tanto se deben atender sin ninguna privacidad en el salón de terapia.
|
| Monseñor Sanabria
| |
| 2 Fisiatras 2 Terapistas Físicos 2 Asistentes de Terapia 1 Administrativo
| El espacio asignado es adecuado, no obstante se encuentra en el quinto piso, siendo una limitante para los pacientes que se tienen que trasladar hasta ahí
| Se brinda clínica de ortesis y protesis una vez por semana. Se tiene programa de trabajo hacia la comunidad.
|
| San Carlos
| |
| 2 Terapistas Físicos
| Existe un espacio muy pequeño, sin ventilación, antifuncional, que no permite el desarrollo oportuno del programa | No hay fisiatras, la consulta es atendida por ortopedistas
|
| Max Peralta | | | 1 Fisiatra y 4 horas de Terapista Físico | El ambiente es demasiado pequeño | |
| Escalante Pradilla | |
| 1 Terapista Físico | El ambiente es antifuncional y muy pequeño | No hay fisiatras, la consulta es atendida por ortopedistas |
| Liberia
| |
| 1 Fisiatra 1 Terapista Físico 1 Asistente de pacientes 1 Administrativo | El ambiente es antifuncional y muy pequeño
| |
| San Vicente de Paúl | |
| 1 Cardiólogo 1 Enfermera 1 Auxiliar Enfermería | El ambiente es antifuncional y muy pequeño | Solo se brinda el programa de Rehabilitación Cardíaca |
| La Anexión | | | El ambiente es antifuncional y muy pequeño, mide 16 m2 | No hay fisiatras, la consulta es atendida médicos generales |
- Fuente: C.C.S.S. Servicios de Rehabilitación y Registros Médicos de cada centro hospitalario
2.2.2 Recursos humanos del CENARE
El recurso asignado al CENARE a enero de 1999 son 345 plazas. La segregación por grupo ocupacional se muestra en el cuadro 5 y gráfico 2, El grupo ocupacional mayoritario son los Técnicos y Auxiliares de Servicios de Salud con un 36,5%, le sigue Servicios Administrativos con 25,5%, Servicios Generales con 22,3% profesionales en Servicios de Salud pon un 15,4%.
Al relacionar las 345 plazas con las 92 camas, se tiene 3,75 empleados por cama.
Cuadro 5
Total de Recurso Humano según grupo Ocupacional
Centro Nacional de Rehabilitación
Al 01 de enero de 1999
| | | |
| | | |
| Total | | |
| Técnicos y Auxiliares de Servicios de Salud | | |
| Asistentes Dentales | | |
| Auxiliares de Farmacia y Técnicos | | |
| Auxiliares de Laboratorio y Técnicos | | |
| Nutrición y Técnicos | | |
| Auxiliares de Enfermería | | |
| Auxiliares Técnicos Radiología | | |
| Rehabilitación | | |
| Auxiliar Quirófano y C. Equipos | | |
| Asistente de Pacientes | | |
| Servicios Administrativos | | |
| Oficinistas | | |
| Secretarias | | |
| Sistema Administrativo | | |
| Estadística | | |
| Validación de Derechos | | |
| Trabajo Social | | |
| Contabilidad | | |
| Servicios Generales | | |
| Vigilancia y Limpieza | | |
| Proveeduría | | |
| Mantenimiento | | |
| Servicios Domésticos | | |
| Chofer | | |
| Profesionales en Servicios de Salud | | |
| Médicos | | |
| Odontólogos | | |
| Farmacéuticos | | |
| Psicólogos | | |
| Enfermeras | | |
| Otros profesionales | | |
- Fuente: CENARE. Oficina de Recursos Humanos, 1999
2.2.3 Equipo y mobiliario
No se pudo determinar la situación de todo el equipo y mobiliario de los diferentes establecimientos que ofrecen el programa de rehabilitación, no obstante, dado que la referencia hacia el CENARE es cada vez mayor, se deduce que éste no se tiene o es poco para atender las necesidades de diagnóstico y los tratamientos indicados.
En el caso del CENARE, este dispone de 4.000 activos, de los cuales de acuerdo con la última evaluación de los mismos un 98% se encuentra en buenas condiciones y un 2% en regular estado, sin embargo, aún le hacen falta mobiliario y equipo tecnológico de mayor nivel de complejidad para atender oportuna y adecuadamente a los pacientes, especialmente en las áreas de consulta externa, hospitalización y rehabilitación cardiaca.
2.3 Demanda de servicios de rehabilitación a escala nacional
2.3.1 Consultas y tratamientos
En el cuadro 6 se presentan las consultas y tratamientos demandados en los años 95 y 98, en los diferentes establecimientos hospitalarios. Del total de consultas demandadas en el año 1995, un 53 % se atendió en el CENARE y un 47% en el resto de la red hospitalaria que brinda servicios de rehabilitación; en el año 1998, el CENARE aumentó a un 55%, es decir asumió un 2% más y ese 2% bajó en el resto de los hospitales, es decir. atendieron solo un 45%
Se puede observar además que las consultas aumentaron un 18,6% en 1998 con respecto a 1995, y se espera que éstas aumenten en los próximos años, dado el cambio en el perfil epidemiológico que ha sufrido la población, especialmente en lo que se refiere a enfermedades congénitas, accidentes de tránsito y violencia doméstica.
Cuadro 6
Total de Consultas y Tratamientos según Centro Médico
Años 1995 y 1998
| | | | ||
| | | | | |
| Total | | | | |
| Cenare | | | | |
| Hospital San Juan de Dios | | | | |
| Hospital Calderón Guardia | | | | |
| Hospital de Niños | | | | |
| Hospital Blanco Cervantes | | | | |
| Hospital Monseñor Sanabria | | | | |
| Hospital de San Carlos 2 | | | | |
| Hospital Max Peralta | | | | |
| Hospital Escalante Pradilla | | | | |
| Hospital Enrique Baltodano | | | | |
| Hospital Anexión | | | | |
| Hospital San Vicente de Paúl | | | | |
2 Consulta Realizada por ortopedistas Centro Hospitalario
Relacionando el total de consulta de 1998 con la población discapacitada de ese mismo año (311 359 habitantes) se tiene que, a nivel nacional, se otorgó un 0,28 consultas por habitante año discapacitado y si se relaciona únicamente con la población cubierta y registrada por el Consejo, se tiene un promedio de consulta de 0,96.
En cuanto a los tratamientos, éstos en 1998 decrecieron en 0,7/puntos con respecto a 1995. Lo anterior obedece a que en los Hospitales San Juan de Dios, Blanco Cervantes y en La Anexión no se otorgaron tratamientos, por falta de personal, situación que provocó mayor centralización de éstos en el CENARE, atendiendo un 87% del total de tratamientos demandados a escala nacional.
2.3.2 Principales causas de consulta en el Centro Nacional de Rehabilitación.
Durante 1996, el Centro Nacional de Rehabilitación atendió 46.438 consultas y dos años más tarde se incremento en un 4,8%, es decir, atendió 2.230 consultas más que en el año 1996.
En cuadro 7 se muestra comparativamente las pnmeras causas de consulta, se puede observar que en ambos años los diagnósticos por Defecto Postural y Lumbaigias se encuentran en primer y segundo lugar respectivamente.
El Defecto Postural es una patología que no requiere ser atendida en un centro de alta complejidad, si los recursos estuvieran en un segundo nivel, donde se atendería, situación que descongestionaría al Cenare Y este podría dedicarse en la atención de patologías más complejas, así como a impartir programas de prevención en el ámbito nacional.
Cuadro 7
Primeras causas de consulta según diagnóstico
Centro Nacional de Rehabilitación
1996 y 1998
| Diagnóstico | | | | |
| Total | | | | |
| Defecto postural | | | | |
| Lumbalgias | | | | |
| Genu Valgo | | | | |
| Parálisis Facial | | | | |
| Fractura | | | | |
| Artrosis rodilla, Gonalgia | | | | |
| Escoliosis | | | | |
| Parálisis Cerebral Infantil | | | | |
| Amputación | | | | |
| Cervicalgia | | | | |
| Accidente Vascular Cerebral | | | | |
| Paraplejia | | | | |
| Omalgia | | | | |
| Síndrome Túnel Carpal | | | | |
| Artrosis Cadera y Coxartrosis | | | | |
| Hemiparesia y Hemiplejia | | | | |
| Otros | | | | |
- Fuente: Proyecto Graduación: Jimenéz Vargas Martha. Estudio de Factibilidad Ampliación Planta Física - Cenare 1997. Cenare - Boletín Estadístico. 1998
La consulta por procedencia atendida durante los años 1996 y 1998 se midió según la provincia; así se puede observar en el siguiente cuadro que la mayor demanda fue generada por los habitantes de la provincia de San José en ambos años analizados, seguido de Alajuela y Heredia.
Cuadro 8
Consultas según procedencia
Centro Nacional de Rehabilitación
1996 y 1998
| | | | ||
| Total | | | | |
| San José | | | | |
| Alajuela | | | | |
| Heredia | | | | |
| Cartago | | | | |
| Limón | | | | |
| Puntarenas | | | | |
| Guanacaste | | | | |
- Fuente: Proyecto Graduación: Jimenéz Vargas Martha. Estudio de Factibilidad Ampliación Planta Física - Cenare 1997. Cenare - Boletín Estadístico. 1998
En el siguiente cuadro se presentan los egresos atendidos en el CENARE durante los años 1997 y 1998 según procedencia, comportamiento que es similar al observado en la Consulta Externa. En 1998 los egresos crecieron 7,4% con respecto a 1997, es decir, se atendieron 137 personas más.
Al relacionarlo con las consultas de ese mismo año, se puede decir que ingresaron a hospitalización 4 personas por cada 100 atendidas en la consulta externa.
Con relación a la demanda por provincia, se puede observar que San José es la que genera la mayor demanda con un 37% en 1998, aunque bajó 6,3 puntos con respecto a 1997. Con respecto a las demás provincias todas aumentaron los egresos con excepción de Guanacaste, que bajó 0,5 puntos en 1998, con respecto a 1997.
Cuadro 9
Egresos según procedencia
Centro Nacional de Rehabilitación
1997 y 1998
| | | | ||
| | | | | |
| | | | | |
| | | | | |
| | | | | |
| | | | | |
| | | | | |
| | | | | |
| | | | | |
- Fuente: Proyecto Graduación. Jiménez Vargas Martha. Estudio de Factibilidad. Ampliación Planta Física Cenare. 1997 Cenare. Redes 1999
Cuadro 10
Primeros diez diagnósticos por egreso
Centro Nacional de Rehabilitación
1998
| | |
| Total | |
| Hemiplejias | |
| Sepsis Oral P.C.I. | |
| Paraplejias | |
| Tetraplejias | |
| Síndrome de Guillen Barré | |
| Síndrome de Inmovilización | |
| Sec. T.C.E. | |
| Contracturas | |
| Radioculopatías | |
| Deformidades pie | |
| Otros | |
En relación con los otros hospitales, no fue posible conocer cuál fue su demanda, por cuanto estos no llevan registros exclusivos de egresos por rehabilitación, situación que imposibilitó el análisis
2.4 Demanda futura
2.4.1 Población
Según proyecciones realizadas para Costa Rica por Estadísticas y Censos y la Universidad de Costa Rica y, tomando como parámetro el 9,32% observado de población con problemas de discapacidad, en el cuadro 11 se presenta la estimación de esta población hasta el año 2020, esperándose un incremento del 64,2% con respecto a 1998
Este dato poblacional, es una variable imprescindible para hacer las proyecciones de demanda de servicios, pues será una población de especial cuidado que se debe atender para procurar incorporarla como miembro activo de la sociedad.
| Grupo de edad | | | | |
| Costa Rica | | | | |
| Total | | | | |
| 0 a 4 | | | | |
| 5 a 9 | | | | |
| 10 a 14 | | | | |
| 15 a 19 | | | | |
| 20 a 24 | | | | |
| 25 a 29 | | | | |
| 30 a 34 | | | | |
| 35 a 39 | | | | |
| 40 a 44 | | | | |
| 45 a 49 | | | | |
| 50 a 54 | | | | |
| 55 a 59 | | | | |
| 60 a 64 | | | | |
| 65 a 69 | | | | |
| 70 a 74 | | | | |
| 75 a 79 | | | | |
| 80 a 84 | | | | |
| 85 y más | | | | |
- Fuente: Dirección General de Estadísticas y Censos
2.4.2 Proyección de consultas
Partiendo de que se aumentará la cobertura de un 29,7% observado en forma gradual hasta llegar a un 50% al año 2020, se establecen los siguientes supuestos:
Cuadro 12
Proyección de consultas a escala nacional
Area de Rehabilitación
2000 a 2020
| | | | | |
| | | | | |
| | | | | |
| | | | | |
| | | | | |
| | | | | |
- Fuente: Cuadro 11
2.4.3. Proyección de Egresos
Para estimar los egresos al 2020 se establecieron los siguientes supuestos
Cuadro 13
Proyección egresos a escala nacional
Area de Rehabilitación
2000 a 2020
| | | | |
| | | | |
| | | | |
| | | | |
| | | | |
| | | | |
- Fuente: Cuadro 11
2.4.4 Proyección de tratamientos de terapia
Según parámetros establecidos por un grupo multidisciplinario del CENARE, del total de pacientes atendidos en consulta externa, un 70% requiere tratamientos de terapia y en promedio se le otorgan 12 a cada paciente; en el caso de hospitalización, el 100% de los pacientes requieren tratamientos y en promedio se le realizan 16 tratamientos a cada paciente.
Acorde con los anteriores indicadores, a continuación se presenta la estimación de tratamientos.
Cuadro 14
Proyección de tratamientos
Área de Rehabilitación
2000 a 2020
| | | | ||
| | | | | |
| | | | | |
| | | | | |
| | | | | |
| | | | | |
- Fuente: Cuadro 11
De acuerdo con las anteriores proyecciones, se espera que al año 2020, los tratamientos en el CENARE se incrementen en un 36,6% cin respecto a 1998, pero el mayor impacto se observará, siempre y cuando les otorguen la oferta básica, en el resto de los establecimientos de salud, pasando de 100 392 tratamientos dados en 1998, a 1 346 327 tratamientos en el 2020.
2.5 Conclusiones
1. El perfil epidemiológico de Costa Rica ha cambiado prevaleciendo actualmente las enfermedades del aparato circulatorio, respiratorio, traumatismo, dolencias degenerativas, tumores y accidentes, dolencias que han incrementado la demanda en los servicios de rehabilitación.
2. Si bien es cierto la CCSS tiene una red de establecimientos de salud bien definida, en ellos no se cuenta con una oferta básica para atender la demanda en el área de rehabilitación, a excepción del CENARE, no obstante, ante este déficit, el CENARE ve limitada su oferta por cuanto existe gran saturación en sus servicios producto de referencias de los otros establecimientos y la gran concentración de población en el área metropolitana.
3. La población costarricense discapacitada se ha estimado, según datos de la Dirección General y del Consejo Nacional de Rehabilitación en 311.359 habitantes a 1988, de los cuales solo se mantienen registros de 92 517 pacientes que han sido atendidos en algunos de los establecimientos de salud de la CCSS, deduciéndose, que solo se ha cubierto un 29,7% de la población con problemas de discapacidad.
4. Para la atención de 88.920 consultas, 757 046 tratamientos y 1983 egresos a escala nacional durante 1998 se contó con un personal formado por 21 fisiatras y 53 terapistas físicos, de los cuales 13 y 29 respectivamente se ubican en el CENARE, situación que muestra la gran debilidad que existe en el resto de los establecimientos de salud para la atención de la rehabilitación.
5. La población nacional sigue creciendo y la discapacitada también; y unido a este crecimiento están los cambios en el perfil epidemiológico, que aumentan las necesidades de las personas que por su condición congénita, enfermedad o accidente les ha afectado su sistema neuro-músculo-esquelético; además, están también las disposiciones emitidas enla Ley # 7600 y que a la fecha no se han puesto en práctica. Por lo tanto es pertinente platicar la oferta necesaria y establecer los programas de atención que demandará esta población.
6. De acuerdo con las proyecciones realizadas, para el año 2020, aumentando a una cobertura del 50% de la población con problemas de discapacidad, se espera una demanda nacional de 255 729 consultas 5 984 egresos y 2 243 867 tratamientos.
7. Se proyecta que el CENARE asuma el 50% de las consultas y el 40% de los egresos demandados en el ámbito nacional, que corresponden a personas con patologías de alto riesgo y las restantes patologías de mediana y baja complejidad serán atendidas en un segundo y primer nivel de atención, respectivamente.
Capítulo III: Propuesta
3.1 Nombre del proyecto
Propuesta : Proyecto desconcentración y mayor cobertura de la rehabilitación según nivel de atención en
el ámbito nacional.
3.2 Localización del proyecto
Red nacional de establecimientos de salud en su primero, segundo y tercer nivel de atención.
3.3 Características del proyecto
Este proyecto busca desarrollar la atención desde el nivel primario por medio de los Equipos Básicos de Atención Integral (EBAIS), atendiendo directamente a la comunidad, con el fin de realizar vigilancia epidemiológica de la discapacidad que permita tomar las acciones pertinentes en la prevención de la discapacidad, promoción de la salud, programación de actividades e integración de la familia y comunidad. En este nivel se brindarán charlas a la comunidad, desarrollando temas de interés en el área de rehabilitación, se organizarán grupos de padres y discapacitados, para facilitar la incorporación de éstos en la sociedad; se pondrá en práctica las medidas de detección de riesgos, previa capacitación al personal, que podrán referirlos al segundo nivel de atención, para su respectivo tratamiento; se despacharán medicamentos o materiales de curación sin que el paciente tenga que trasladarse al hospital de referencia, lo que contribuirá a mejorar la calidad de vida, tanto de las personas discapacitadas como de sus familiares y comunidad.
El segundo nivel de atención estará en los hospitales nacionales generales, regionales y periféricos, se atenderán patologías menos complejas con el fin de: prevenir complicaciones y discapacidades secundarias, brindar tratamientos para mejorar y acelerar la recuperación, prevenir o disminuir la deficiencia o la discapacidad, promover la adaptación a los niveles óptimos de logro de la meta de vida personal.
Se recibirá y dará atención a pacientes referidos del primer nivel de atención o por contrarreferencia del tercer nivel, para su respectivo seguimiento y tratamiento. Estará dirigido por un médico especialista en Fisiatría, encargado de brindar asistencia a las personas discapacitadas, en el caso de los hospitales nacionales generales y regionales y en los periféricos por un técnico en fisiatría.
El tercer nivel de atención, será atendido en el CENARE, el, cual será el establecimiento de más alto nivel funcionando como un centro de investigación, docencia y tratamiento de casos de alta complejidad; correspondiéndole capacitar, supervisar y asesorar a los demás servicios de rehabilitación que funcionan en el país. Le corresponderá dictar las políticas y protocolos de atención de los tres niveles, con el fin de unificar tratamientos de las diferentes patologías del Sistema Neuro-Músculo-Esquelético.
Las actividades de rehabilitación involucrarán todas las áreas de intervención en salud, desde la más simple a la más compleja, tales como interacción con el medio ambiente hasta llegar a la rehabilitación integral.
Las actividades desarrollan acciones tales como:
detección temprana, orientación y referencia apropiada, diagnóstico de la etiopatología del síndrome y de la discapacidad y análisis de los potenciales funcionales, intelectuales y de empleo. También se brindarán las soluciones técnicas adecuadas para el desarrollo del individuo y del medio ambiente de tal manera que el discapacitado pueda retornar a la comunidad como miembro activo.
3.4 Recursos del Proyecto
En este apartado se indican las necesidades de recursos humanos, físicos y tecnológicos pertinentes para poder satisfacer la demanda esperada e indicada en el estudio de mercado.
3.4.1 Estimación de consultorios y camas
3.4.1.1 Consultorios
Para el año 2020 se estima que la necesidad total a escala nacional será de 30 consultorios de los cuales 12 estarán en el CENARE y 18 en el resto de los establecimientos de salud. El detalle del cálculo se muestra seguidamente:
Cuadro 15
Necesidades de Consultorios
Area de Rehabilitación
2000 a 2020
| | | | | |
| | ||||
| Consultas | | | | |
| Días hábiles del año | | | | |
| Consulta diaria | | | | |
| Consulta hora | | | | |
| Horas necesarias | | | | |
| Jornada laborar | | | | |
| Consultorios | | | | |
| | ||||
| Consultas | | | | |
| Días hábiles del año | | | | |
| Consulta diaria | | | | |
| Consulta hora | | | | |
| Horas necesarias | | | | |
| Jornada laborar | | | | |
| Consultorios | | | | |
- Fuente: Cuadro 11
La necesidad total a escala nacional para el año 2020, se estima en 125 camas de las cuales 88 estarán en el CENARE y 37 en el resto de los establecimientos de salud. El detalle del cálculo se muestra seguidamente:
Cuadro 16
Necesidades de Camas
Area de Rehabilitación
2000 a 2020
| Detalle | | | | |
| | ||||
| Egresos | | | | |
| Estancia promedio | | | | |
| Total días Camas | | | | |
| Días año | | | | |
| Camas 100% | | | | |
| % Ocupación | | | | |
| Camas necesarias | | | | |
| | ||||
| Detalle | | | | |
| Egresos | | | | |
| Estancia promedio | | | | |
| Total días Camas | | | | |
| Días año | | | | |
| Camas 100% | | | | |
| % Ocupación | | | | |
| Camas necesarias | | | | |
- Fuente: Cuadro 13
En el primer nivel de atención no se requiere de infraestructura adicional, pues para ello existen las sedes de EBAIS y las Sedes de Areas de Salud. El EBAIS y su equipo de apoyo trabajará directamente en la comunidad en prevención y promoción, refiriendo los casos detectados a un segundo nivel para su respectivo tratamiento y control.
En el segundo nivel es necesario en la mayoría de los casos construir y en algunos remodelar, ampliar o reorganizar la infraestructura existente. El módulo necesario con que debe contar cada establecimiento mide aproximadamente 250 m2, el listado de los ambientes se muestra a continuación y su interacción interna se muestra en el anexo 1.
Cuadro 17
| |
| Recepción |
| Sala de espera |
| Consultorio |
| Unidad de Electroterapia |
| Unidad de Hidroterapia |
| Gimnasio |
| Unidad Tratamiento P.C.I. |
| Terapia Ocupacional |
| Cuarto de Aseo |
| Bodega |
| Servicios sanitarios y vestidor para pacientes |
| Servicios sanitarios y vestidor para personal |
| Estacionamientl sillas de ruedas |
En el siguiente cuadro se especifíca por cada establecimiento de salud, sus necesidades de construcción, ampliación o remodelación.
Cuadro 18
Necesidades de construcción, ampliación o remodelación
Según establecimiento de Salud
Módulo de Rehabilitación
1999
| | | |
| 1 Nacional Niños | | |
| 2 Blanco Cervantes | | |
| 3 Calderón Guardia | | |
| 4 San Juan de Dios | | |
| 5 Tony Facio | | |
| 6 Max Peralta | | |
| 7 Escalante Pradilla | | |
| 8 Enrique Baltodano | | |
| 9 Monseñor Sanabria | | |
| 10 San Carlos | | |
| 11 San Rafael de Alajuela | | |
| 13 Guápiles | | |
| 14 Wlliam Allen | | |
| 15 Nicoya | | |
| 16 Carlos Luis Valverde Vega | | |
| 17 San Vicente de Paúl | | |
| 18 San Vito | | |
| 19 Ciudad Neilly | | |
| 20 San Francisco de Asís | | |
| 21 Golfito | | |
| 22 Tomas Casas | | |
| 23 Upala | | |
| 24 Max Terán Valls | | |
| 25 Los Chiles | | |
Con respecto al tercer nivel de atención, en este caso al CENARE, en general su planta física es funcional y apta para la atención de este tipo de pacientes; no obstante, existen pequeñas limitaciones que ya han sido analizadas por la Dirección de Planificación de la CCSS y sus estudios se encuentran realizados, sin embarho no se han ejecutado. De acuerdo con estos estudios, se estima que el total de m2 pertinentes son 1063. El resumen de ambientes por servicio, se muestra a continuación:
Cuadro 19
Necesidades ambientes, según servicio
Centro Nacional de Rehabilitación
1999
| | |
| Consulta Externa |
|
| Hospitalización |
|
| Rehabilitación Cardiaca |
|
- Fuente: Proyecto realizados por la Dirección de Planificación de la CCSS
3.4.3 Recursos Humanos
En el primer nivel de atención se laborará con el recurso humano del EBAIS, previa capacitación en la detección de casos de personas con problemas de discapacidad, especialmente al técnico de atención primara que es el que realiza las visitas a las viviendas.
En el segundo nivel se conformará con un equipo mínimo formado por 8 funcionarios, considerando para los hospitales nacionales y regionales la existencia de fisiatras y para el caso de los periféricos técnicos en fisiatría, quienes recibirán apoyo de las especialidades de Trabajo Social y psicología, así como de otras cuando fuese necesario. Para calcular el recurso humano se ha considerado los existentes, por lo tanto el siguiente cuadro muesttra su diferencia; el total para este segundo nivel se ha estimado en 163 funcionarios.
Cuadro 20
Necesidades recursos humanos
Según establecimiento de salud
Módulo de Rehabilitación
1999 
Para el tercer nivel de atención la necesidad de recursos humanos se ha considerado únicamente para el módulo de Rehabilitación Cardiaca y Terapia Respiratoria. El detalle se muestra a continuación:
Cuadro 21
Necesidades recursos humanos
Centro Nacional de Rehabilitación
1999
| | |
| Rehabilitación Cardiaca
|
|
| Terapia Respiratoria |
|
| Terapia Física |
|
- Fuente: CCSS, Dirección de PLanificación, Proyecto de Construcción Gimnasio de Rehabilitación Cardiaca, Agosto 1998
Las necesidades de mobiliario y equipo, para el segundo nivel de atención, se listan en el siguiente cuadro.
Cuadro 22
Necesidades mobiliario y equipo
Módulo de Rehabilitación
1999
| | |
| Recepción
|
|
| Sala Espera |
|
| Consultorio
|
|
| Unidad de electroterapia
|
|
| Unidad de Hidroterapia
|
|
| Gimnasio
|
|
| Unidad Terapia PCI
|
|
| Terapia Ocupacional
|
|
| Estacionamiento |
|
Las necesidades adicionales de equipo y mobiliario para equilibrar la oferta acorde con la demanda del tercer nivel se especifican a continuación:
Cuadro 23
Necesidades equipo y mobiliario
según servicio
Centro Nacional de Rehabilitación
1999
|
|
| Consulta externa |
|
| Sala de Clínicas
|
|
| Sala trabajo grupal |
|
| Sala de Yesos |
|
| Hospitalización Sala Socioeducativa
|
|
| Terapia Respiratoria
|
|
| Sala Operaciones
|
|
| Rehabilitación Cardiaca |
|
3.5 Capacitación
El programa de capacitación estrá dirigido a médicos generales, médicos especialistas en medicina familiar y comunitaria. Asistentes de terapia física, enermeras, auxiliares de enfermería, trabajadoras sociales, técnicos de atención primaria, pacientes, familiares de pacientes u otro personal así como aquellas personas que administren, o dirijan talleres o centros que se dedican a atender pacientes con problemas de discapacidad.
Este programa será dirigido por el CENARE, como ente rector de la rehabilitación médica, para lo cual desarrollará y controlará las siguientes actividades:
- Charlas, jornadas y talleres en las instalaciones del CENARE u otra que se estime pertinente.
- Asesoría y capacitación a la comunidad por medio de un equipo del CENARE que la visitará una vez por semana mientras se organiza. Se podrá contar con la colaboración de un médico especialista en Rehabilitación durante un mes continuo. Su salario y viáticos serán cubiertos por el CENARE y CENDEISSS respectivamente.
- Continuará la labor preventiva y promocional que lleva a cabo el servicio de Trabajo Social, conjuntamente con el médico, enfermera y terapistas ocupacional.
- Implementar cursos sobre el tratamiento del Síndrome de Inmovilización, prevención de úlceras y contracturas, en el resto de los establecimientos de salud dirigidos al personal que se ocupa de estos pacientes.
- Instaurar cursos para familiares, dirigidos por médicos, terapistas y enfermeras, sobre la atención de los pacientes en su domicilio, evitándose así la hospitalización de muchos casos que solo ameritan cuidados de enfermería y que se los pueden otorgar en el hogar.
- Desarrollar programas de orientación, educación continua, educación en servicio y en la comunidad.
- Elaborar reglas y procedimientos para el desarrollo de los programas de capacitación y educación.
- Definir los programas de educación continua.
- Establecer programas de enseñanza para los médicos residentes propios de otras especialidades.
- Coordinar con el CENDEISSS, para llevar a cabo programas de capacitación a escala regional, comunal o de sede.
- Elaborar las políticas y los protocolos de atención y hacerlos del conocimiento en los diferentes niveles de atención de la Rehabilitación.
- Establecer procedimientos para evaluar la atención que se brinda a los pacientes, estructura, procedimientos y resultados.
- Realizar las acciones pertinentes para que se establezca, como materia, la rehabilitación, en el currículum de estudiantes de medicina y que roten por los servicios de Tehabilitación. De esta manera tendrán un concepto más claro de la misma y se evitarán referencias equivocas e innecesarias.
3.6 Estructura Organizativa
3.6.1 Primer Nivel de Atención
Con la estructura organizativa definida en las Sedes de Area de Salud y los EBAIS, se ejecutarán las labores de promoción, prevención y rehabilitación. Su función primaria es disminuir el impacto de la discapacidad, referir los casos que así lo ameriten al segundo nivel de atención y dar seguimiento a la contrarreferencia emitida en el segundo y tercer nivel de atención.
Este programa en las sedes del Area y EBAIS mantendrá relaciones internas de coordinación con los Equipos Básicos de Atención Integral y con los Equipos de Apoyo; sus relaciones interinstitucionales las coordinarán los hospitales de referencia y las relaciones externas están dirigidas directamente con la comunidad.
3.6.2 Segundo Nivel de Atención
Los hospitales que se incluyen en este nivel de atención son los nacionales, regionales y periféricos, en ellos se establecerá un módulo de Rehabilitación con dependencia directa de la jefatura de la consulta externa.
Cada módulo contará como mínimo de 8 funcionarios, tal y como se indicaron en el cuadro 19.
Mantendrá relaciones de coordinación internas con los diferentes servicios del hospital, interinstitucionales con todos los establecimientos de salud del país y a lo externo con la comunidad.
3.6.3 Tercer Nivel de Atención
El Centro Nacional de Rehabilitación depende directamente de la Gerencia Médica, por lo tanto los programas, planes y proyectos estarán avalados por esta instancia e irán en concordancia con las necesidades de la población, las políticas emitidas por el gobierno en su Plan Nacional de Desarrollo, por los lineamientos del Plan Estratégico de la CCSS y por las disposiciones establecidas en la Ley # 7600 "Ley de Igualdad de Oportunidades para Personas con Discapacidad"
Su red de coordinación interna la mantendrá con todos sus servicios, en el ámbito interinstitucional con cada una de las gerencias, establecimientos de salud, oficinas administrativas u otras unidades de la CCSS, a lo externo con: Consejo Nacional de Rehabilitación, Universidades Estatales y Privadas, Ministerio de Salud y Comunidad y en el ámbito internacional con la Organización mundial de la Salud y con la Organización Panamericana de la Salud, así como otros organismos de su interés.
3.7 Estructura Programática
Para cada uno de los niveles de atención establecidos en el área de rehabilitación, a continuación se presentan los programas, subprogramas y actividades que se han acordado como oferta básica, con miras a incrementar la cobertura en la atención de esta patología.
Cuadro 24
Estructura Programática
Primer Nivel de Atención
Area de la Rehabilitación
1999
| Programa Subprogramas |
|
| Atención Integral a Primer Nivel de las personas Atención Ambulatoria
|
Capacitación Reuniones Apoyo
|
Cuadro 25
Estructura Programática
Segundo Novel de Atención
Area de la Rehabilitación
1999
|
|
|
| Atención Integral a las Personas
| Segundo Nivel de Atención Ambulatoria
|
|
| Segundo Nivel de Atención Hospitalaria
|
| |
| ||
|
Cuadro 26
Estructura Programática
Tercer Nivel de Atención
Centro Nacional de Rehabilitación
1999
|
|
|
| Atención Integral a las Personas
| Tercer Nivel de Atención Ambulatoria
|
Amputados, Ortesis, PCI, Amputados, Ortesis, PCI, DMP, Lesiones medulares, Trauma craceoencefálico, AVC, mielomeningocele y Lumbalgia. |
| Tercer Nivel de Atención Hospitalaria
|
| |
| ||
| ||
|
3.8 Costos estimados del proyecto
En los relacionado a la infraestructura física para el segundo nivel de atención éste tiene un costo aproximado por módulo de 
30 millones, en forma global es de aproximadamente 750 millones. Y para el equipo y mobiliarioeste corresponde aproximadamente a un 30% del total del costo de construcción por tanto se estima en 225 millones, para un total de 975 millones, sin incluir imprevistos.
En cuanto al tercer nivel que le corresponde al CENARE, la infraestructura física tiene un costo aproximado de 115 millones y el equipo y mobiliario de 10 millones para un total de 125 millones, sin incluir imprevistos.
Por lo tanto el costo global de este proyecto es de aproximadamente 1 100 millones. Es importante indicar que este costo no incluye terreno, pues se consideró la posibilidad de que cada centro cuente con espacio para desarrollar el módulo.
Para la ejecución de este proyecto se propone realizarlo por etapas, tal y como se desarrolló la implementación del primer nivel con los EBAIS, iniciando el proceso de preinversión del año 2000 al 2003 y ejecutar a partir del 2004, por lo tanto se proponen las siguientes etapas:
1. Para el año 2004, iniciar la construcción remodelación o ampliación de los módulos del segundo nivel de atención en los hospitales nacionales especializados y generales (Blanco Cervantes, Nacional de Niños, Calderón Guardia y San Juan de Dios), paralelo a estos fortalecer el CENARE con la construcción de los ambietes indicados.
2. En el 2005, construir, remodelar o ampliar los módulos del segundo nivel en los hospitales regionales (Tony Facio, Max Peralta, Escalante Pradilla, Enrique Baltodano, Monseñor Sanabria, San Carlos y San Rafael de Alajuela).
3. En el 2006 continuar con la construcción de los módulos del segundo nivel, en los hospitales periféricos 3 (Guápiles, William Allen, Nicoya, Valverde Vega y San Vicente de Paúl).
4. En el 2007 seguir con la construcción de los módulos del segundo nivel, en los hospitales periféricos 2 (San Vito, Ciudad Nelly y San Francisco de Asís).
5. Por último en el 2008 construir los módulos de segundo nivel, en los hospitales periféricos 1 (Golfito, Tomás Casas, Upala, Max Terán Valls y Los Chiles).
3.9 Conclusiones
1. El proyecto pretende desarrollarse en los tres niveles de atención; el primero en los EBAIS y Áreas de Salud, le corresponde realizar vigilancia epidemiológica, promoción de la salud, programación de actividades e integración de la familia y comunidad; el segundo nivel se ubicará en los hospitales nacionales especializados, generales y periféricos, atendiendo patologías menos complejas, brindando tratamientos para prevenir complicaciones y discapacidades secundarias así como promover la adaptación de estos pacientes a un nivel óptimo de vida en la sociedad y el tercer nivel de atención será atendido únicamente en el CENARE.
2. El CENARE será el establecimiento de mayor nivel resolutivo y actuará como ente rector y centro de investigación, docencia y tratamiento de casos de alta complejidad, le corresponde capacitar, supervisar y asesorar a los demás servicios de rehabilitación que se establezcan dentro de la institución así como dictar las políticas y protocolos de atención de los tres niveles de atención.
3. De acuerdo con la demanda esperada al año 2020 del nivel nacional, se requieren de 30 consultorios y 125 camas, entre los cuales se incluyen 12 consultorios y 88 camas para el CENARE pues éste asumiría aproximadamente 50% de las consultas y el 40% de los egresos demandados en el territorio nacional.
4. Para atender esta demanda se propone ubicar módulos básicos en los hospitales nacionales generales, especializados y periféricos, correspondiéndoles atender casos de un segundo nivel de atención, dichos módulos son de aproximadamente 250 m2.
5. Para el caso del CENARE se propone fortalecer su nivel resolutivo con la adición de ambientes en consulta externa, hospitalización y rehabilitación cardiaca, así como adquirir equipo tecnológico para mejorar su resolución.
6. Para los módulos del segundo nivel de atención se requieren de 8 funcionarios como mínimo: un médico fisiatra, 2 terapistas físicos, un terapista ocupacional, 2 asistentes de pacientes, una enfermera y una auxiliar de consultorio, quienes recibirán apoyo de la trabajadora social y psicología, por lo tanto aproximadamente exite un déficit de 163 funcionarios.
7. En el caso de CENARE se requieren 10 funcionarios, 8 para el área de rehabilitación cardiaca y dos para terapia respiratoria.
8. Para el desarrollo de esta propuesta el CENARE implementará un programa de capacitación dirigido a médicos generales y especialistas en medicina familiar y comunitaria, asistentes de terapia física, auxiliares de enfermería, trabajadoras sociales, técnicos de atención primaria, pacientes, familiares u otros que atiendan directamente pacientes con problemas de discapacidad.
9. Se propone desarrollar este proyecto durante un período de 5 años, iniciando su ejecución a partir del año 2004 para un costo estima en 1.100 millones, de los cuales 865 millones son para la infraestrucutura física y 235 millones para equipo y mobiliario.
Capítulo IV
Conclusiones y recomendaciones
4.1 Conclusiones
1. Los cambios en el perfil epidemiológico y la tendencia de la población hacia el envejecimiento, la cobertura tan baja de personas discapacitadas, así como el no cumplimiento de la Ley # 7600 son factores importantes a considerar, para mejorar la oferta de servicios integrles de rehabilitación.
2. La actual oferta de servicios de rehabilitación no esta acorde con la demanda, existe ausencia de estos servicios en el primer nivel de atención y en el segundo la poca capacidad es limitada, debido a la falta de recursos físicos, humanos, tecnológicos y financieros, situación que afecta los servicios en el CENARE, pues recibe toda clase de referencias inclusive de aquellas menos complejas, que podrían ser resueltas en un nivel menos complejo.
3. La propuesta que se presenta en este estudio desarrolla una alternativa para desconcentrar la atención de la rehabilitación en tres niveles. El primero ubicado en las Sedes de AREA y EBAIS, el segundo en los hospitales nacionales especializados y generales, hospitales regionales y periféricos y el tercero en el CENARE.
4. El CENARE asumirá un nuevo rol como ente rector de la CCSS, dictará las políticas y los protocolos de atención de cada uno de los niveles, será un centro de docencia e investigación y atenderá todas aquellas patologías de mayor complejidad, apoyando en todo momento los otros niveles de atención.
5. El segundo nivel atenderá las patologías menos complejas y dará seguimiento a la referencia del tercer nivel y primer nivel, con el fin de mejorar y acelerar la recuperación e integración del individuo a la sociedad. Coordinará con el primer nivel para llevar al día la vigilancia epidemiológica de la discapacidad de sus áreas de atracción y conjuntamente con el primer nivel brindarán capacitación y orientación a las familias de los discapacitados, comunidad y grupos organizados.
6. El primer nivel de atención es sumamente importante, es aquí donde se censará a la población para descubrir todas aquellas personas que presenten problemas de discapacidad desde una temprana edad, lo que permitirá corregir a tiempo su deficiencia, así como detectar lugares o zonas de riesgo para accidentes y que afecten la condición física del individuo. Se encargará también de referir los casos detectados, que lo ameriten, al segundo nivel y dar seguimiento a la contrarreferencia del tercer y segundo nivel.
7. Las necesidades de recurso humano para este proyecto son de 163 funcionarios que se distribuirán en los establecimientos del segundo nivel y 10 para el CENARE, en el caso de primer nivel será el mismo equipo de la sede del AREA y EBAIS.
8. La infraestructura física pertinente para el segundo nivel es un módulo de rehabilitación de aproximadamente 250 m2, para lo cual se requiere en la mayoría de los casos construirlo, por cuanto en los hospitales que lo tienen esta área es muy pequeña o del todo no la tienen. En lo referente al tercer nivel es conveniente fortalecer su infraestructura en las áreas de consulta externa, hospitalización y rehabilitación cardiaca para un total de 1063 m2; en el primer nivel se laborará en las sedes de las Áreas de Salud y EBAIS.
9. Para la operación óptima del proyecto es pertinente dotar cada establecimiento con los recursos materiales, tecnológicos indicados en la propuesta.
10. El costo total del proyecto es de 1.100 millones de colones de los cuales el 78,6% corresponde a infraestructura física y 21,4% a equipo y mobiliario, no se considera terreno pues se partió del supuesto que los establecimientos tienen espacio para desarrollar el módulo.
11. El proyecto se propone implementarlo en cinco etapas iniciando su ejecución en el año 2004 y finalizando en el 2008, comenzando primero con los hospitales nacoinales generales y especializados y paralelo a éste el CENARE, en la segunda etapa los módulos de los hospitales regionales, tercera con los hospitales periféricos 3, cuarta con los hospitales periféricos 2 y por último los hospitales periféricos 1.
4.2 Recomendaciones
Dado el interés de la institución por la desconcentración de muchos servicios, por la modernización de la atención, por la necesidad de la población ante su perfil epidemiológico que devenga cada vez más servicios, en especial en el área de rehabilitación a las disposiciones consideradas en el Plan Nacional de Desarrollo, así como en la Ley # 7600, se recomienda lo siguiente:
1 . Iniciar el proceso de desconcentración de la rehabilitación y ofrecer a la población una mayor cobertura, atendiendo a tiempo sus problemas de discapacidad e incorporarlos como miembros activos de la sociedad.
2. Fortalecer la infraestructura del CENARE, acorde con los estudios formulados por la Dirección de Planificación de la CCSS en los servicios de Consulta Externa, Hospitalización y Rehabilitación Cardiaca así como lo propuesto en este estudio.
3 . Coordinar con el CENDEISS, universidades u otro ente educativo a fin de formar profesionales en este campo, además el CENARE se deberá encargar de suministrar los contenidos pertinentes para el programa de formación y capacitación, acorde con las necesidades de la población y la institución.
4. Buscar o asignar financiamiento, ya sea nacional o internacional, para dotar al proyecto de los recursos humanos, físicos, materiales, financieros y tecnológicos pertinentes y de esta forma asegurar por muchos años una oferta acorde con la demanda proyectada, situación que incidirá en mejorar la calidad de vida del discapacitado y su familia.
Definición de Términos
Rehabilitación
La Organización Internacional de Trabajo la define como:
"La aplicación de un conjunto coordinado de medidas médicas, educativas, sociales y vocacionales, con el fin de que el individuo excepcional pueda hacer el mayor uso posible de las funciones afectadas e integrarse como miembro activo y útil a la sociedad."
La CCSS la define bajo el concepto de atención integral de la siguiente manera:
"Un proceso continuo y coordinado, tendiente a obtener la restauración máxima de las personas discapacitadas, en los aspectos fisicos, psíquicos, sociales, educacionales, profesionales, ocupacionales y económicos, con el fin de que se reintegran como miembros activos y útiles a su comunidad."
"Es la aplicación de diferentes tipos de actividad relacionadas con la vida diaria o con la actividad laboral de los pacientes, prescritas por un especialista con el propósito de contribuir a la recuperación de la función."
Discapacidad
La Organización Mundial de la Salud la define: "La dificultad existente para llevar a cabo una o más actividades, las cuales, de acuerdo con la edad, el sexo y el rol social del individuo, son generalmente aceptadas como componentes esenciales básicos del diario vivir, tales como el cuidado de sí mismo, las relaciones sociales y la actividad económica."
Deficiencia
Es toda pérdida o anormalidad de la estructura física o función sicológica, fisiológica o anatómica.
Desventaja
Para el individuo la desventaja surge como consecuencia de una deficiencia o discapacidad que limita o impide el desempeño de un rol que es normal en su caso, en función de su edad y sexo, así como de factores sociales y culturales.
Anexo
Necesidades de Equipo y Mobiliario
Gimnasio de Rehabilitación Cardiaca
Centro Nacional de Rehabilitación
| | | |
| Recepción
| - silla giratoria - teléfono - microcomputadora - impresora - UPS | 1 1 1 1 |
| Sala de espera
| - bancas de 5 asientos cada una - pizarra - televisor - VHS | 1 1 1 |
| Centro de Diagnóstico
| - Banda Sinfín con monitor y desfibrilador - Holter con trajeta para señal promediada - ecocardiograma - escritorio - estantes para medicamentos y equipos de resucitación y papelería - camilla con rodines - teléfono - silla - Electrocardiógrafo | 1 1 1 1 1 1 1 1 |
| Consultorio médico
| - Escritorio - silla giratoria - sillas corrientes - camilla de exploración - estantería de pared cerrada - esfignomanómetro - balanza para pesar y medir - negatoscopio 1 cuerpo - equipo de diagnóstico | 2 1 1 1 1 1 1 1 |
| Consultorio para Nutrición y Psicología | - Escritorio - silla giratoria - sillas corrientes - estantería de pared cerrada | 1 2 1 |
| Sala de espera | - Banca de 5 personas | |
| Gimnasio Sectorizado en: - Área de ejercicios estacionarios - Área de ejercicios no estacionarios | - Bandas Sinfín - bicicletas estacionarias - escaladores - remos - steps (cajoncitos) - teléfono | 8 8 8 8 1 |
| Vestidor | - Bancas | |
| Control monitoreo
| - equipos de telemetría - esfignomanómetros de pie - balanza para pesar y medir - teléfono - silla giratoria | 3 1 1 1 |
| Charlas | - Sillas - proyector de diapositivas - proyector de transparencias - pizarra movible | 1 1 1 |
| Sala de Sesiones | - Mesa para 12 personas - sillas - estante de pared en uno de sus cuadrantes para resguardar libros - pizarra | 12 1 1 |
| Cuarto de aseo | - estantes | |
- Fuente: C.C.S.S. Dirección de Planificación, Poyecto Construcción Gimnasio Rehabilitación Cardíaca.
