La inducción como factor de éxito en la gestión del cliente
interno de las áreas de salud de la Región Chorotega

Dra. Irene Ruiz Artavia, Directora Area de Salud Santa Cruz
Lcda. Marylis Muñoz Robles, Trabajadora Social, Area de Salud Tilarán
Dr. Manuel Fco. Jiménez Navarrete, Hospital de La Anexión, Nicoya
Región Chorotega

(I Parte)

Resumen

Una de las limitaciones encontradas en el proceso de operacionalización de las políticas de salud actuales es la ausencia de un modelo de inducción al personal de salud de la Caja Costarricense de Seguro Social (CCSS) que facilite la integración de los funcionarios de nuevo ingreso y los habituales en el proceso de cambio que enfrentan las organizaciones de salud.

En atención a esa necesidad de corroborar lo supracitado, se analiza la situación de la inducción formal e informal desarrollada en la Región Chorotega, a partir de las características presentes en la organización de los procesos de trabajo, de las experiencias, expectativas y necesidades del cliente interno de las Areas de Salud y de las políticas institucionales, para la propuesta de acciones alternativas orientadas hacia la gestión de calidad. También, se investiga la opinión de funcionarios (as) de la Dirección de Recursos Humanos, el CENDEISSS y del Programa de Modernización (hoy Gerencia de Modernización).

Por su naturaleza, esta investigación se ubica en el campo de la Gerencia del Recurso Humano y tiene como propósito contribuir en el diseño de estrategias que permitan fortalecer la gestión del cliente interno para la respuesta eficiente, eficaz y efectiva a los problemas de salud da las.comunidades en la C.C.S.S.

Esta primera parte analiza los conceptos de inducción, cambio, cliente interno, reforma del sector salud y coadyuvantes, mientras que la segunda parte muestra la estrategia metodológica, los resultados, las conclusiones y recomendaciones luego de analizar la inducción entre funcionarios (as) de la C.C.S.S. de los niveles central, regional y local, efectuando una revisión muy especial en los (as) trabajadores (as) de la Región Chorotega. Toda la Bibliografía se muestra en la segunda parte.

Se propone como corolario un modelo de inducción al cliente interno de las Areas de Salud de la Caja Costarricense del Seguro Social, a fin de promover la integración del recurso humano a los procesos de cambio y a la gestión de calidad.
 

Palabras clave:

Recursos Humanos, Inducción, Gerencia.
 

Introducción
 

La Reforma del Sector Salud (RSS) se ubica en el marco de las transformaciones del Estado contemporáneo (1). De las opciones teóricas de reforma de los sistemas de seguridad social que se han propuesto en Centroamérica, (2) solamente Costa Rica ha podido implementar varios de los componentes de un plan de reforma. El año 1994 fue clave para la combinación de varios factores teóricos, legales, políticos y pragmáticos que propiciaron la operacionalización de esta Reforma en nuestro país (3).

La C.C.S.S. debió modificar la prestación de servicios en concordancia con lo anterior, y variar el modelo tradicional, que se caracterizaba por la fragmentación del trabajo basada en una estructura organizativa funcional por especialidad con énfasis en la coordinación y comunicación de tipo vertical.

La cotidianidad laboral en esas condiciones estructurales y operativas afectaba fuertemente la práctica individual y grupal en sus dimensiones conceptual, técnica y social. En el nivel conceptual existía un divorcio entre el hacer y la realidad social, económica, política y ambiental de la población, por el predominio del enfoque biologista de la salud y la atención de las personas en el nivel de demandas individuales.

La Reforma del Sector Salud plantea cambios en el nivel de conceptualización de los conocimientos y relaciones sociales que vienen a reñir con esa forma tradicional del concebir y realizar el trabajo. Una de las modificaciones más profundas que plantea el proceso de Reforma del Sector Salud es el de trascender de un enfoque de trabajo individual por procesos de trabajo que se orienten hacia la gestión colectiva. Esto supone una transformación de los roles o papeles que las diferentes profesiones y personal técnico venían desarrollando.

En este sentido, este nuevo planteamiento se contrapone al comportamiento clásico o tradicional del mercado de trabajo, caracterizado por el monopolio de la profesión médica asignado históricamente por la participación de este gremio en la vida pública y política.

El trabajo en equipo requiere de un proceso descentralizado de toma de decisiones, debido en una primera instancia en la identificación de los integrantes de los equipos con la tarea o misión institucional y en la identificación de los miembros del grupo entre sí.

A pesar de que se realizan esfuerzos por implementar el proceso de readecuación del modelo de atención fundamentado en el concepto "proceso salud-enfermedad", se identifica en la C.C.S.S. el predominio del enfoque biologista en la gestión de los servicios, lo que limita la puesta en marcha de las nuevas políticas en materia de salud.

Como consecuencia, el personal de salud destina gran parte de su tiempo a actividades y procedimientos de trabajo de manera compartamentalizada y se someta al cliente, usuario de los servicios, a una atención fragmentada y limitada.

La fragmentación de los procesos de trabajo propicia el desarrollo de diferentes subculturas al interior de las organizaciones de salud, lo que podría estar generando la débil aceptación de los valores centrales de la organización al no consolidarse una interpretación uniforme de la misión y de los propósitos institucionales (4).

No hay que perder de vista que las subculturas son capaces de influir en e comportamiento de sus integrantes y en levantar bloques de resistencia frente a aquellas condiciones que se salgan de los intereses, expectativas y prácticas cotidianas de los grupos.

Por lo tanto, gran parte de la cultura organizacional se basa en un modelo caracterizado por una ideología teórica biologista, positiva y ahistórica que se sustenta en prácticas eminentemente programáticas sobre la enfermedad del individuo (5).

Las reformas fueron definidas inicialmente en el nivel central sin la participación del personal responsable de su ejecución y en su implementación estuvieron ausentes las estrategias de motivación y negociación,así como el manejo adecuado de los conflictos que se han generado frente al proceso de cambio. Esas debilidades, aunadas a la ausencia de espacios de reflexión local, obstaculizan la articulación de los nuevos cambios con el saber, el sentir y el hacer (conocimientos, valores y prácticas) de los recursos humanos. (6)

Pareciera más bien que de manera implícita se busca adaptar al personal a los nuevos requerimientos, prestando poca atención al hecho de que el Sector Salud está compuesto por sujetos individuales y colectivos, inteligentes y dinámicos, que discuten y que toman decisiones esto es, que impulsan o impiden el desarrollo productivo, se organizan y toman el control total o parcial en la prestación de los servicios, creando el proceso de producción de la salud (7)

Durante el transcurso del proceso de Reforma del Sector Salud, en lo que respecta al primer nivel de atención, el nivel central delegó en los Directores (as) de las Areas de Salud y a las Direcciones Regionales de Servicios Médicos, la responsabilidad de conducir los diferentes procesos en función de los nuevos objetivos de la Institución. No obstante, estos funcionarios también son el producto de esa cultura organizacional basada más en actividades que en los procesos y los productos, arrastrando un estilo de dirección vertical fundamentado en la autoridad más que en liderazgo.

La ausencia de un proceso de planeación sostenido e integrador aumenta el nivel de incertidumbre y la defensa del poder asignado por la jerarquía institucional; con ello se limitan las posibilidades de permear las estructuras para flexibilizar la toma de decisiones.

Por otra parte, la formación del personal de salud, fundamentalmente en el área médica, no integra el contenido teórico con su aplicación en una realidad concreta, por lo que es casi inexistente la correlación entre el conocimiento recientemente adquirido y la futura práctica profesional.

Los procesos de aprendizaje se basan en una pedagogía de tipo bancaria y automatización del conocimiento, lo que limita el desarrollo de una capacidad critica y reflexiva. Al insertarse al trabajador (a) en el mercado laboral, la falta de una formación crítica no le permite internalizar aspectos de la realidad de salud de la población en los diferentes perfiles epidemiológicos (8).

Además las transformaciones en el contexto mundial y nacional no solo afectan las condiciones de inserción del recurso humano
en el Sector Salud, sino también la capacidad resolutiva de las instituciones frente a las necesidades de salud, como resultado de restricciones organizacionales y económicas lo que fortalece la fragmentación del trabajo y lesiona el sentido de pertenencia hacia la misión y filosofía de la organización.
 

Importancia de la inducción para el desarrollo de los servicios de salud

Los nuevos desafíos a los que se enfrentan las organizaciones de salud en el marco de la globalización plantean como necesidades imperativas la promoción de enfoques alternativos para el abordaje de los problemas de salud y para el desarrollo del recurso humano.

Los cambios en las organizaciones de la salud que se proponen y se generan de manera dinámica, así como la incertidumbre que producen, requieren de la planificación integral de los programas y servicios de salud, a fin de orientar el pensamiento y la acción del personal hacia los grados máximos de eficiencia, eficacia y equidad.

Lo anterior supone superar el divorcio que ha prevalecido entre la definición de las políticas y estrategias de salud y la conceptualización y materialización de las mismas que realiza el personal de salud en la cotidianidad de su trabajo.

No debe perderse de vista que "...mientras una organización exista y funcione tiene que cumplir el triple cometido de ganar a sus miembros, lograr su permanencia en ella y hacer que desempeñen sus cometidos (9), por lo que la interacción del recurso humano con la organización a la que pertenece se mantiene a lo largo de un proceso que inicia con el reclutamiento y continúa con el desarrollo del trabajo propiamente dicho.

En este marco, cobra relevancia el proceso de inducción al personal de salud, en la medida en que se constituye en un instrumento que facilita la integración del comportamiento de los funcionarios de nuevo ingreso y los habituales, hacia el cambio que enfrentan las organizaciones, ya que el valor primordial de éstas últimas son sus miembros, pues de ellos depende el cumplimiento de la misión y los objetivos institucionales.

Importancia de la inducción para el desarrollo de la gerencia

La gerencia de los recursos humanos integra las funciones de conducción y administración de los mismos. Una de las áreas que se ha dejado rezagada en la Reforma del Sector Salud, es la del desarrollo de este recurso, situación que es refleja en los obstáculos que tiene la implementación del Proyecto de Modernización de la C.C.S.S. 10

Los trabajadores, en una gran mayoría, no han interiorizado la necesidad de una gestión orientada al cambio, debido a que no se planificó adecuadamente el proceso de inducción para la puesta en marcha de las Areas de Salud. Las actividades que debieron llenar este requisito se basaron en proporcionar información parcial y escasa, y no se integró a los encargados de inducir al recurso humano, ni a los equipos directivos y de apoyo.

Con la implementación del Proyecto de Modernización, se suscitaron en la C.C.S.S. una serie de cambios en la distribución y perfil de los funcionarios, entre los que se mencionan los siguientes:
 

• Se trasladaron 800 trabajadores del Ministerio de Salud a la C.C.S.S.
• Se crearon nuevas plazas y por ende nuevos funcionarios ingresaron o reubicaron al interior de la organización.
• El personal interino y en propiedad nombrados asumen nuevos roles y formas de trabajo sin recibir la debida inducción.

Los cambios en el modelo de atención en la nueva organización de los servicios de salud exigen un personal formado con otra actitu gerencial, con nuevas habilidades y destrezas. Sin embargo, existen profundas contradicciones entre las acciones y propósitos de las instituciones estatales y privadas qu forman el recurso humano, y las que lo emplearán después de formado.

Por otra parte, el personal con antigüedad e las instituciones, ha basado su gestión má hacia el cumplimiento de actividades propias, que hacia los objetivos organizacionales, 1 que limita el desarrollo de una respuesta inte gral y adecuada a las necesidades de salud d la población.

Las situaciones supracitadas se agudizan frente a la ausencia de un modelo de inducción institucional apoyado en las políticas de salud y de desarrollo en el nivel nacional, y que por lo tanto, guarde correspondencia con las tendencias demográficas, el desarrollo social y económico y los perfiles epidemiológicos que determinan la vida de los programas servicios (11).

El reconocimiento del ambiente de incertidumbre en que se encuentran inmersas las organizaciones de salud, obliga a reconocer las nuevas tendencias en materia organizativa y gerencial, como formas de respuesta frente a un mercado en el que interactúan grandes fuerzas de competencia. Entre esas tendencias se puede mencionar: la búsqueda de estrategias para constituir a las organizaciones orientadas hacia la calidad de los servicios, teniendo como centro de su gestión a las personas, es decir a la población o 'ciudadanos clientes', y al recurso humano que labora dentro de ellas 'funcionarios - clientes(12).

La puesta en marcha de una gerencia de recursos humanos orientada hacia los servicios, será posible en la medida en que las personas responsables y participantes de la gestión, tengan disposición hacia el cambio y un alto nivel de motivación (13).

La inducción es un elemento clave para conseguir el cambio cultural y la gestión eficiente del personal de salud que se requieren para la puesta en marcha de la Reforma del Sector Salud.

 
Gerencia del recurso humano y la calidad total

Uno de los propósitos fundamentales de las reformas que en materia de salud se están desarrollando en el nivel mundial, especialmente en los países latinoamericanos, es la transformación permanente de la salud en términos de mejoramiento de la calidad de vida de las poblaciones en mayores condiciones de postergación.

La transformación cualitativa de la salud, requiere, como condición sine qua non, del desarrollo del potencial gerencial de los sistemas de salud, para el desarrollo de estrategias acordes con la realidad política, económica, ecológica, epidemiológica, cultural y social de las comunidades.

Los procesos de transformación se fundamentan en la gestión colectiva del trabajo y en el aprovechamiento y movilización de los recursos humanos y materiales en la búsqueda permanente de la calidad total de los. servicios. (14).

La gerencia de la Calidad Total es el modelo que en la, actualidad ofrece a las organizaciones de salud la posibilidad de implementar la cultura individual y corporativa orientada al mejoramiento continuo de los servicios de salud, para contribuir, con ello, en la satisfacción de las necesidades y problemas de manera oportuna, eficiente e integral (15).

La gerencia de la Calidad Total es un proceso permanente de reflexión - acción en torno a "los efectos internos y externos del contexto, los insumos, los procesos, los productos, los resultados y su impacto en la comunidad" (16) y en concordancia con la satisfacción de los consumidores o clientes externos de los servicios.

Una de las áreas fundamentales de la Gerencia de la Calidad Total es la Gerencia del Recurso Humano, la cual tiene como propósito "incrementar la calidad del trabajo, así como la intensidad y rendimiento, apuntando hacia metas más exigentes." (17)

El abordaje conceptual de la Gerencia del Recurso Humano debe ubicarse en el pensamiento estratégico del proceso de cambio, del que dependen dos premisas fundamentales: 18 los recursos humanos no están dentro de las organizaciones (más bien, son las organizaciones mismas) y los fenómenos de liderazgo y conducción del esfuerzo corporativo, son el trabajo fundamental de gerencia de los servicios de salud.

El área de la Gerencia del Recurso Humano en Salud es un complejo campo de estudio pues existen diferentes enfoques conceptuales que son controversiales entre sí, lo que dificulta su delimitación. "Con frecuencia se utilizan los nombres de: personal de salud recursos humanos en salud, trabajadores de salud"(19), que son empleados de acuerdo con determinadas posiciones epistemológicas del ser humano y de su papel asignado en la sociedad.

El concepto "recurso humano" hace referencia a la capacidad de las personas de producir y perfeccionarse en su trabajo.(20) Sin embargo, una de las críticas que se le ha hecho a este concepto es que no aborda la naturaleza intersectorial presente en el sector salud y en el enfoque del proceso salud - enfermedad.

En su sentido restringido y con una perspectiva funcionalista la lectura de Recursos Humanos en Salud, puede centrarse en el personal que trabaja en los servicios de salud." (21)
 

Desde el punto de vista de la sociología de las organizaciones y de la participación social, en el concepto de recursos humanos se incluye:

• Al personal de salud como actor social, copartícipe y co-responsable de la transformación permanente de la salud en el marco de la producción social de la salud.(22) A partir de ese enfoque, el personal de salud, más que un prestador de servicios es considerado un cliente interno de la organización, en la medida en que se apropia de insumos del entorno, que transforma en productos, a través del trabajo, los cuales servirán de insumos en otros procesos, para el alcance de la misión institucional. - Al conjunto de la población, como sujeto en el cuidado de su propia salud y la de su comunidad,(23) población que es considerada como 'ciudadano - usuario o cliente consumidor." (24)

• Los empleadores, formadores, corporaciones, diferentes sectores económicos, políticos, y sociales que intervienen en la satisfacción de las necesidades de salud.

Desarrollo integral del cliente interno de las organizaciones de salud.

Toda acción en materia de recurso humano debe considerar el impacto de la crisis económica y las restricciones en materia fiscal sobre el empleo público en salud, para que las diferentes estrategias tomen en cuenta tres elementos fundamentales e interactuantes en la problemática del trabajo: (25) la institución de salud (como institución laboral empleadora), el proceso de trabajo (en su función organizadora de la actividad laboral) y el conflicto laboral como expresión de las relaciones sociales dentro de la rganización.

Frente a estos nuevos cambios, las organizaciones de salud deben reestructurar sus procesos de trabajo, estructuras y propósitos a fin de "brindar respuesta a las demandas de las crecientes masas de población urbana que vive en condiciones carenciales y atender a la población rural y en gran parte migrante". (26)

Los cambios organizacionales requieren a su vez de modificaciones en el perfil de las funciones y tareas de las personas a cargo de la operacionalización de las políticas de salud, para articular de manera oportuna y dinámica la gestión institucional con las características prevalecientes en el entorno.

Las posibilidades para que el personal de salud asuma el papel de actor o sujeto de cambio descansa en las siguientes condiciones:

* En un mundo de mayor uniformidad tecnológica, las grandes diferencias entre empresas privadas o entre instituciones públicas se nota por la calidad de los recursos humanos. "La productividad y la calidad dependen del esfuerzo y la capacidad de los recursos humanos disponibles. Son las personas las que aportan las habilidades, los conocimientos y la experiencia necesaria para el desarrollo de la organización (... ) el estímulo a la productividad e innovación corresponden a una mayor atención a las demandas y aspiraciones humanas en el ambiente de trabajo." (27)

* Tradicionalmente, la función de desarrollo y formación creció preparando a las personas para satisfacer las necesidades de las tareas que ejercían. Actualmente, el énfasis en desafíos futuros ha propiciado un cambio en esa visión. "Los cambios internos en la tecnología y en las demandas de trabajo han aumentado las presiones inmediatas. Esas exigencias refuerzan la idea de la formación y el desarrollo permanente como algo inherente a la vida profesional. (28)

* La revalorización del trabajo, entendida como el rescate y reconocimiento que tiene el aporte individual y colectivo en el alcance de la misión institucional.

* La perspectiva de gestión del trabajo colectivo como proyecto de transformación del trabajo, mediante el mejoramiento continuo de los servicios y el logro de la Misión Institucional, con la participación de todos los niveles en el proceso de toma de decisiones.(29)

El cambio en el proceso de modernización institucional

El cambio es "el proceso de transformar algo de un estado a otro." (30)

En el caso de Caja Costarricense del Seguro Social, el cambio se refiere al proceso de modernizar la institución para que pueda hacerle frente a los cambios en el perfil epidemiológico de la población, a las crecientes demandas de salud, a los costos crecientes con ingresos limitados y al incremento en la complejidad tecnológica y al actual panorama socioeconómico mundial.

Con la globalización de la economía, el paso del cambio se ha acelerado y se ha vuelto constante. Los avances en todos los campos, la gran potencialidad en la producción de bienes y servicios y el reclamo de la población por una mayor participación en la toma de decisiones, obligan a impulsar cambios en las siguientes áreas: Modelo de atención a las personas, financiación, fortalecimiento y desarrollo institucional y asignación de recursos para sus unidades ejecutaras.

Para cumplir eficazmente con este proceso de cambio no se debe perder de vista que: es imprescindible obtener el apoyo y el compromiso de los trabajadores líderes, tener claramente definida la visión de la institución, determinar el tipo y tamaño del impacto que el cambio tendrá en la organización, utilizar técnicas apropiadas para promover el cambio y el involucramiento activo de todos los afectados, intercambiar información precisa y clara acerca de los cambios con todos los funcionarios (de manera regular, para evitar incertidumbre), capacitar a los empleados para obtener los conceptos y habilidades que se requieren para la transformación, integrar las múltiples actividades e iniciativas para lograr un cambio mayor, apoyar el proceso de cambio mediante el desarrollo de una innovadora estructura organizacional, manejar suavemente la transición desde lo actual hacia la meta deseada, de tal manera que no ocurran enfrentamientos violentos.

Por supuesto un cambio de tal magnitud genera resistencia a todo nivel, pero la mejor manera de resolverla, es plantear esta resistencia como un reto, como una oportunidad y no como una amenaza.
 

El cliente en la seguridad social costarricense

La Junta Directiva de la Caja Costarricense de Seguro Social acordó declarar 1997 el "Año del Cliente en la C.C.S.S." (31) Se introduce en el Sector Salud un concepto proveniente del sector económico privado, lo que conlleva la necesidad de plantear las consecuencias de esta concepción.

El Programa Institucional Mejoramiento Continuo de la Calidad menciona en su Marco Conceptual que la C.C.S.S. adopta la Calidad Total "(...) entendida como un proceso sistémico, permanente y de mejoramiento continuo, que involucro a toda la organización en la búsqueda y aplicación de formas de trabajo creativas e innovadoras, de alto valor agregado, que superen las necesidades y expectativas del cliente y la comunidad en la cobertura, entrega e impacto de los servicios de salud y pensiones..." (32)

Como políticas del supracitado programa, se describe que "La organización del trabajo se debe orientar hacia estructuras planas y a la gestión por procesos y productos, dirigidos al cliente y a la comunidad..." (33)

Cliente es una palabra proveniente del latín cliens, definida como "persona que esta bajo la protección o tutela de otra" o "respecto del que ejerce alguna profesión, persona que utiliza sus servicios." (34)

El cliente es la persona que utiliza de una manera periódica los servicios de algún proveedor.

Una definición que se acerca más a la pretensión de la Junta Directiva de la C.C.S.S. por visualizar como clientes a los otrora
llamados pacientes o usuarios, es la que describe la clientela como "una especie de amistad surgida como consecuencia de las relaciones que el público mantiene forzosamente con los proveedores de sus necesidades." (35)

La prestación de servicios de salud, orientados en las modernas corrientes de calidad buscando un alto grado de satisfacción de los prestatarios, puede coincidir con la conceptualización de clientela también como generadora "de una parte una relación de simpatía y confianza mutua (...) y de otra el esmero y la probidad en los servicios, por la utilidad que la conservación del cliente significa para el comerciante o el profesional." (36)

Desde el punto de vista de Calidad Total, el paciente se está visualizando como protagonista de cuatro roles en los sistemas de salud que deben reflejarse a la hora de medir su grado de su satisfacción: como suplidor, como producto, como participante y como recipiente, (37) transformando la visión que hasta la fecha teníamos del paciente y funcionario pasivo y receptor de lo que le podíamos ofrecer, sin aportar nada más a su participación en el proceso salud-enfermedad.

El recurso humano de la Institución (cliente interno, usuario también del sistema) se convierte en la riqueza de la misma, en la fuente de. soluciones más que la causa de problemas. (38) La tarea consiste en que este cliente interno enfoque eficientemente su energía creativa en aquellas áreas críticas para mejorar el desempeño de la organización.

Lo anterior, se desprende de la premisa de que toda organización " (... ) debe crear valor para sus clientes internos (personal y accionistas) como un objetivo principal que guíe perfectamente sus políticas, esfuerzos, procesos y resultados empresarios con el fin de añadirle valor a los clientes externos, quienes en verdad manejan el valor." (39)

La satisfacción del cliente es de suma importancia como medida de la calidad de la atención porque proporciona información sobre el éxito del proveedor en alcanzar los valores y expectativas del usuario.

El papel del otrora paciente o usuario dentro del proceso de modernización de la C.C.S.S. se visualiza en tres elementos referentes a su nuevo rol dentro de la Seguridad Social: (40) la satisfacción del usuario como medida de evaluación de la calidad de los servicios de salud, el vínculo entre satisfacción del usuario y la efectividad del sistema de salud, el fortalecimiento del rol del usuario como parte del proceso de toma de decisiones sobre su salud como ayuda para exigir responsabilidad (accountability) de los profesionales de servicios de salud.

La Caja Costarricense de Seguro Social, entre sus planes de modernización, cambia su concepto de paciente o usuario por el de cliente, orientándose por las denominaciones que herramientas gerenciales como la Reingeniería describen al afirmar que " ... las compañías tienen hoy clientes - individuos y negocios- que saben lo que quieren, cuanto quieren pagar y como obtenerlo en las condiciones que les convienen." (41)
 

El concepto moderno de inducción

El término inducción proviene del verbo inducir, último que se define como "ascender lógicamente el entendimiento desde el conocimiento de los fenómenos, hechos o casos, a la ley o principio que virtualmente los contiene o que se efectúa en todos ellos uniformemente", (42) mientras que orientar se refiere a "informar a uno de lo que ignora y desea saber, del estado de un asunto o negocio, para que sepa mantenerse en él." (43)

En materia de administración del recurso humano, tradicionalmente, el término inducción ha sido entendido como un "programa de capacitación y orientación para los nuevos empleados en el que el departamento de personal y supervisores dan a conocer las reglas, regulaciones y prestaciones de empleo." (44)

El concepto de inducción del recurso humano resulta más amplio que el de orientación, sin embargo es recomendado como proceso de orientación "...en el ambiente de trabajo, de manera (que el trabajador) conozca sus derechos y deberes como trabajador y desarrolle conciencia de la responsabilidad ... que adquiere consigo mismo y con sus semejantes..." (45)

Esta conceptualización parte del principio psicológico de que las primeras impresiones tienden a hacer duraderas y que en las primeras experiencias del nuevo trabajo está presente "la disonancia cognoscitiva", que se expresa en "la falta de concordancia entre lo que la persona espera encontrar y la realidad del entorno." (46)

De ese modo, los programas de inducción son concebidos como herramientas para facilitar lasocialización del nuevo empleado, pues se dirigen a "...enseñar las actitudes, estándares, valores y conductas que espera la organización" (47) e inicialmente surgen como una respuesta frente al problema de la rotación de personal que se generaba por la falta de identificación del personal de nuevo ingreso con los objetivos organizacionales. Desde este punto de vista, los responsables de desarrollar la inducción serían el supervisor del nuevo empleado y el departamento de personal.

El objetivo de la inducción entendida como un programa de orientación se dirige a "... ayudar al nuevo empleado a conocer la organización, a través de información acerca de la rutina diaria, beneficios y servicios, políticas, programas de seguridad, productividad y servicios de la compañía. (48) 

Este enfoque de la inducción se enmarca en la Teoría de la Administración Clásica, impulsada por Taylor y Fayol, (49) al presentar como ejes fundamentales "el aumento de la eficiencia mediante el entrenamiento y desarrollo del trabajador y la división del trabajo y las responsabilidades entre la dirección y el operario." (50)

Como se desprende del párrafo anterior, el enfoque tradicional y que aún impera en las organizaciones de salud, concibe la inducción como una serie de actividades unilineales, basadas en informaciones y códigos que son "depositados" o transmitidos a un grupo de personas.

La conceptualización de la inducción como sinónimo de orientación presenta limitaciones en su articulación y respuesta efectiva a la realidad actual de las organizaciones de salud, por lo siguiente:
 

* El problema de la rotación de los nuevos empleados se ha reducido considerablemente como resultado de la reducción de la oferta de trabajo, la creciente e insostenida demanda de profesionales desempleados o subempleados, y por ende de los fenómenos del asalaramiento y la expansión múltiple de las profesiones.

* En los últimos tiempos y particularmente en el Sector Salud, aparece el término de la Educación Permanente en el Area de Salud, a la luz de desarrollos teórico conceptuales en los que la transformación del trabajo es el proceso educativo en salud, y en el que el personal de salud y las comunidades son identificados como sujetos protagonistas en el diseño y en la ejecución de esas transformaciones. (51)

* En el contexto de la Modernización del Estado y por ende de las instituciones de salud, surge el tema de la Gerencia de la transformación permanente de la salud, 52 entendida como "la capacidad de la organización de aprender y renovarse de forma continua para responder de manera dinámica y oportuna a los nuevos desafíos del entorno." (53)

El aprendizaje y la gestión de cambio continuo han sido designados como los elementos fundamentales de las denominadas Organizaciones Inteligentes que se caracterizan por ser" ... el lugar donde las personas continuamente expanden su capacidad de crear los resultados que verdaderamente quieren, se nutren de nuevas maneras de pensar, se guían por aspiraciones colectivas y donde las personas aprenden continuamente a aprender juntas". (54)

Lo anterior, plantea la necesidad de reformular el concepto de la inducción, sin embargo los esfuerzos teóricos han sido escasos en este sentido.

Rubén Roberto Rico, elaboró un planteamiento que permite enmarcar a la inducción en la Teoría de la Gerencia Moderna, al considerarla como " ... un proceso consistente, ininterrumpido y mejorado continuamente, que debe responder a las necesidades y expectativas de la organización y de la persona que ingresa o cambia de posición". (55)

En este sentido, es recomendable que en la coyuntura de cambio en que están insertas las organizaciones de salud, "la inducción la reciba todo el personal contratado o temporario, pues éste último, desde su inicio hasta su retiro es parte de la empresa". (56) Un modelo de inducción tiene como objetivo integrar efectiva y satisfactoriamente al personal a la organización. Esta integración no termina con el proceso de selección sino que se mantiene hasta el retiro del trabajador.

"La inducción de todos los Recursos Humanos y su integración a la organización, a su grupo de trabajo, como al resto de la empresa y a los procesos,incide en la productividad, en el rendimiento del desempeño y en la satisfacción de los clientes internos y externos". (57)
 
 
 

(II Parte)
Estrategia metodológica
 

La investigación se ejecutó durante el segundo semestre del año 1998 en la Región Chorotega, la que representa aproximadamente el nueve por ciento de la población nacional, región programática comprende la Provincia de Guanacaste y el cantón alajuelense de Upala, con una población de cuatrocientos mil habitantes aproximadamente distribuida en once Areas de Salud y una subárea. Esta Región fue la única que pudo completar durante la Administración Figueres Olsen (1994-1998) la implementación del 100% de los EBAIS programados.

De acuerdo con la división por niveles de atención estipulada en el Proyecto de Reforma del Sector Salud, (58) para 1995 se encontraban trabajando en el primer nivel de atención (áreas de salud) aproximadamente 700 funcionarios (as). (59)

La Región Chorotega fue la única que pudo completar durante la Administración Figueres Olsen (1994-1998) la implementación del 100% de los EBAIS programados.

El estudio analizó las características de la inducción en las Areas de Salud, el papel del cliente interno en los procesos de cambio y en la gestión de calidad, los determinantes y manifestaciones de la inducción en los procesos de trabajo de las Areas de Salud, y los principales componentes de un modelo de inducción (que los autores proponen) al cliente interno de las Areas de Salud de la Región Chorotega. También investigó las posiciones de funcionarios (as) de la Dirección de Recursos Humanos, oficinas regionales y locales de recursos humanos, el CENDEISSS y el Programa de Modernización. Se complementó con una experiencia sobre inducción de una institución (el Instituto Nacional de Seguros) perteneciente al Sector Salud.

Se concluye que la Inducción es un proceso que debe iniciar desde el ingreso del trabajador y debe prolongarse durante toda su vida laboral, proceso permanente en íntima relación con la organización del trabajo de las áreas de salud. Se recomienda un modelo de Inducción con cuatro componentes (Situación Integral de Salud, Educación Permanente, Participación Social y Gestión del Recurso Humano) y acciones de formación, información y capacitación según las necesidades del trabajador (a).

Para el desarrollo de la investigación se ejecutaron cuatro etapas:

Primera etapa: Viabilidad del proceso de investigación.

Segunda etapa: Validación de las técnicas e instrumentos de investigación. Los instrumentos de recolección de datos fueron diseñados por el Equipo Ejecutor de esta investigación, por lo que debieron someterse a pruebas de validación que a continuación se describen:

a- Validación de la técnica "Grupo Focal". Para la validación de esta técnica se contó con la colaboración del Director del Area de Salud de Barranca (Puntarenas) y de un grupo de funcionarios integrados por tres miembros de EBAIS (Médico, Auxiliar de Enfermería y Técnica en Atención Primaria), un miembro del Equipo de Apoyo (Enfermera) y un miembro del Equipo Administrativo (administrador).

b- Validación del instrumento de entrevista estructurado a los (as) Directores (as) de las Areas de Salud. Para su validación se contó con la colaboración de los Directores de las Areas de Salud de San Carlos, Goicoechea y Barranca. Se concluyó que el instrumento no presentó problemas a nivel de redacción y orientación de las preguntas, por lo tanto era adecuado para los fines de la investigación.

Tercera Etapa: Recolección de la información. Utilizando el muestreo estratificado al azar, se seleccionaron los participantes por Area de Salud, con base en listados facilitados por la Oficina de Recursos Humanos de la DirecciónRegional de Servicios Médicos de la C.C.S.S., Región Chorotega.

* Sesiones de reflexión con funcionarios (as) de las Areas de Salud de la Región Chorotega, mediante el uso de la técnica grupo focal.

La técnica grupo focal se aplicó en tres reuniones: en Cañas (con funcionarios (as) de las Areas de Salud de Tilarán, Cañas, Abangares y Upala), en Liberia (con participantes de las Areas de Salud de Bagaces, Liberia, Carrillo y La Cruz) y en Nicoya, (con funcionarios (as) de las Areas de Salud de Nandayure - Hojancha, Santa Cruz y Nicoya).

Para la integración de las conclusiones de los diferentes grupos focales se realizó una plenaria al final de cada sesión de reflexión. Los diferentes grupos fueron conformados al azar para garantizar una mayor realimentación y socialización de experiencias.

El total de participantes a las sesiones de reflexión según listas de asistencia fueron 54 personas, lo que representa el 70% de la estimación de participantes definida en el diseño de investigación (77 participantes) y un 7,33% del total de funcionarios de las Areas de Salud de la Región Chorotega.

* Aplicación de cuestionarios a autoridades de los niveles local, regional y central. Durante los meses de setiembre y octubre de 1998 se aplicaron los cuestionarios correspondientes a los (as) siguientes funcionarios (as):

- los Directores (as) de las once Areas de Salud de la Región Chorotega;
- al Director Regional de Servicios Médicos de la Región Chorotega (Dr. Retana A.);
- al Asesor Regional de Recursos Humanos, Región Chorotega (Sr. Walner Arroyo);
- al Jefe de la Oficina de Recursos Humanos del Hospital de La Anexión, quien a la vez funge como coordinador del Núcleo de Nicoya (Sr. Mario Acuña);
- al Jefe de la Sección de Reclutamiento y Selección de la Dirección de Recursos Humanos (Sr. Virgilio Mora Bogantes);
- a la Coordinadora del Componente Readecuación del Modelo de Atención del Proyecto de Modernización de la C.C.S.S. (MSc. Norma Ayala Díaz).

1. Con el objetivo de conocer otras experiencias que se están desarrollando en el país en materia de inducción al cliente interno, se realizó una entrevista a Irene Castro Hernández, técnica en Recursos Humanos del Departamento de Capacitación y Desarrollo del Instituto Nacional de Seguros.

2. Dado que el CENDEISSS fue designado mediante acuerdo suscrito por el Ministerio de Salud y la Presidencia Ejecutiva como Centro de Desarrollo Estratégico de los recursos humanos del Sector Salud, 60 se procedió a entrevistar a la Lcda. Jeannette Campos Alvarado (Administradora) y al Lic. Luis Fernando Sequeira (jefe de la División de Educación) de dicha institución, con el objetivo de conocer las políticas institucionales en materia de inducción.

3. Para conocer la situación actual del Programa Inducción y Orientación al Nuevo Trabajador de la C.C.S.S., se realizó una entrevista con el Sub-Director de la Dirección de Recursos Humanos.

4. También se realizó una entrevista a la Lcda. Rosa Eugenia Rodríguez Angulo, funcionaria de la Sección de Reclutamiento y Selección de la Dirección de Recursos Humanos, para conocer los resultados la investigación "Propuesta de organización del Programa Institucional de Orientación e Inducción al Trabajador de la Caja Costarricense de Seguro Social" (UNED, agosto 1998), realizada en dos unidades ejecutoras de la Región Central Sur.
 

Análisis de resultados
Conceptualización y
caracterización de la inducción.

 
Normativa institucional en materia de inducción

Existen dentro de la C.C.S.S. varios documentos en donde se menciona la Inducción de diversas maneras.

Tradicionalmente en la C.C.S.S. las actividades de inducción han sido consideradas como responsabilidad directa de la Dirección de Recursos Humanos, quien a la vez ha delegado en las Oficinas de Recursos Humanos de las distintas Unidades Ejecutoras su aplicación.

La Dirección de Recursos Humanos de manera los conceptos de orientación y de inducción como sinónimos y los ha limitado para el trabajador de nuevo ingreso.

La C.C.S.S. elaboró dos documentos considerados como las guías para todos los establecimientos de salud y oficinas administrativas en lo que respecta a la orientación del trabajador. (61-62) En ellos se describe en forma general la naturaleza y objetivos, la estructura administrativa, las relaciones laborales, la responsabilidad institucional de proporcionar orientación al trabajador de nuevo ingreso, horario y jornada de trabajo, salario, derechos y obligaciones del trabajador y el Fondo de Mutualidad.

Estos documentos dejan claramente establecido la obligatoriedad del trabajador de conocer la Institución en donde presta sus servicios y la de los jefes inmediatos de proporcionarle la información necesaria sobre la organización y normativa vigente para el adecuado desempeño de sus labores.

La obligatoriedad de los funcionarios a cumplir eficientemente sus funciones se apoya en una serie de documentos normativos, que contemplan a la vez sanciones en caso deincumplimiento.

El Reglamento Interior de Trabajo (vigente desde 1977) menciona en su artículo 50 que " ... es obligación de todo trabajador según el puesto que desempeñe y las funciones específicas que se le hayan asignado, ejecutar las labores con eficiencia, constancia y diligencia, así como efectuar cualquier clase de trabajo, dentro del mismo género de su especialización o actividad, compatible con sus aptitudes, conocimientos, estado o contrato, ni perjuicio a los derechos adquiridos." (63)

El trabajador que transgreda este artículo se expone a sanciones disciplinarias, a pesar de que este documento no contempla la inducción previa o permanente para el cumplimiento de lo estipulado.

La Auditoría Interna acredita administrativamente las unidades de salud aplicando un manual que incluye en su capítulo de "Dotación de Personal" la inducción, mencionando que toda unidad de salud debe contar "... con un programa de inducción para ubicar y orientar al nuevo personal contratado, en el ejercicio de sus funciones..," y que "...el proceso de inducción, es decir, de adaptación y orientación del nuevo funcionario en sus respectivas labores, es vital no sólo para el empleado sino también para la organización que ha contratado sus servicios". (64)

La Auditoría Interna en el mencionado documento proporciona diferentes definiciones a la selección del personal, la inducción, la capacitación, la educación en servicio y la evaluación del desempeño, (65) sin establecer una interrelación entre las mismas.

El documento "Nueva Normativa de Relaciones Laborales". vigente desde octubre de 1998 y que viene a sustituir el "Manual de Normas que regulan las relaciones laborales entre la Caja, sus Trabajadores y los Sindicatos", menciona en su artículo 50 que "... la Caja por medio del CENDEISSS desarrollará un programa de educación médica continua, cuya finalidad será mantener al día a los trabajadores (as) en los avances en materias de atención de salud, así como educar al trabajador (a) en la filosofía de la Seguridad Social." (66)

El Cuerpo de Gerencias (1995) instó a todos los directores y administradores de hospitales y clínicas y jefaturas en general a apoyar el "Programa Orientación e Inducción", destacando que "...el proceso de inducción es de suma importancia, pues facilita al empleado su adaptación en el trabajo y por ende en la Caja, ayuda a conformar una identidad de pertenencia y a comprender los principios básicos que rigen la Institución."

Este programa incluía el, machote de un diploma de certificado de asistencia al curso "Orientación e Inducción al Nuevo Trabajador". (67) El Cuerpo de Gerencias reafirmó la responsabilidad de poner en marcha ese programa de la Dirección de Recursos Humanos.

La junta Directiva de la C.C.S.S. (1997) acordó que "... el Programa de Orientación e Inducción será de ejecución obligatoria y prioritario en la administración de recursos humanos, para lo cual se sustentará en la normativa vigente y se considerará en los planes de desarrollo institucional, con el fin de que los trabajadores se identifiquen con la misión, las funciones y deberes de su competencia para un adecuado servicio al cliente." (68)

 

Conceptualizaciones sobre inducción de los clientes internos de las áreas de salud, las direcciones médicas, los encargados de recursos humanos y la coordinadora del modelo readecuado de atención

a- Los clientes internos de las Areas de Salud de la Región Chorotega consideran que la inducción debe ser un proceso permanente de aprendizaje sobre una nueva forma de trabajo, que integre a todo el personal de salud, y orientado hacia el logro de los siguientes propósitos:

actualizar los conocimientos, fortalecer el trabajo en equipo, preparar para los cambios, capacitar para el buen desempeno de las funciones, poner en práctica las nuevas políticas de la Reforma del Sector Salud y mejorar la prestación de los servicios de salud.

b- Para los Directores (as) de las Areas de Salud la inducción consiste en actividades de capacitación (charlas, reuniones, talleres, análisis de documentos entre otros), con la finalidad de sensibilizar para el cambio, informar sobre las nuevas estrategias de la C.C.S.S., conocer el clima organizacional y el diagnóstico situacional, instruir (sobre el trabajo a desempeñar, las normas, reglamentos, deberes y derechos), conducir y gestionar la visión y la misión en el área de trabajo, y lograr que los funcionarios realicen sus tareas cotidianas. Para estos funcionarios la inducción es muy importante porque evita la resistencia u oposición al cambio, ya que le permite al funcionario (a) prepararse y motivarse para asumir con responsabilidad un nuevo rol de trabajo.

c- Para el Director Regional de Servicios Médicos de la Región Chorotega la inducción es "preparar a mi gente para un mejor servicio... por lo que debe dirigirse a facilitar la adaptación del personal al proceso de cambio."

d- Los Encargados de Recursos Humanos en los niveles regional y central manifestaron diferentes opiniones sobre la inducción, entre las que se destacan:
 

La inducción debe dirigirse al personal de nuevo ingreso y dividirse en dos fases; la primera de ellas denominada fase de orientación en la que se brinda a los funcionarios el conocimiento general de la institución desde sus orígenes, la estructura organizativa, misión y visión, objetivos y principios filosóficos. La segunda fase incluye la información del centro de trabajo donde el funcionario va a desarrollar su labor.

 

El conjunto de deberes y derechos que se deben acatar y brindar a la institución y a sus clientes.

*  La inducción debe dirigirse tanto al funcionario de nuevo ingreso como al resto de funcionarios para orientar en una primera instancia y posteriormente enseñar y adiestrar al trabajador como un ser unitario e integral.

e- La Coordinadora del Componente Readecuación del Modelo de Atención considera que la inducción es informar y sensibilizar al personal sobre los objetivos y misión de la institución en que labora. Además, el concepto de inducción en el nivel institucional debe revisarse, pues éste se concibe sólo como orientación al personal de primer ingreso.

 
Caracterización de la inducción para los clientes internos de las áreas de salud, las direcciones médicas, los encargados de recursos humanos y la coordinadora del modelo readecuado de atención.
 

a- Para los funcionarios (as) de los E.B.A.I.S., los Equipos de Apoyo y los Equipos Administrativos de las Areas de Salud, según opinión obtenida en los grupos focales, la inducción se ha desarrollado con las siguientescaracterísticas:
 

Ha sido predominantemente de tipo informal: los compañeros de mayor trayectoria laboral asumen el papel de orientadores de los trabajadores de nuevo ingreso. El conocimiento inicial de la organización y las funciones del puesto son adquiridos a través de la experiencia en el desempeño de las funciones; también informándose por sí mismos por medio de diversos documentos alusivos a los deberes, derechos y normas institucionales; en el caso de personal interino la mayoría a través de la rotación de puestos.

 

Con el Proyecto de Modernización y la Readecuación del Modelo de Atención se han realizado modificaciones en los perfiles de los funcionarios (as) de lasÁreas de Salud, careciendo de actividades formales de inducción.

 

La ausencia de actividades formales de inducción genera entre el personal de salud incertidumbre frente a los nuevos cambios, desmotivación por el desconocimiento de las políticas institucionales y de las formas adecuadas para operacionalizarlas y resistencia al cambio.

 

Existe un divorcio entre las actividades de reclutamiento y selección, y la integración del personal a su trabajo, pues la inducción formal está ausente en esos primeros contactos del nuevo funcionario (a) con la institución.

 

Las jefaturas no cumplen mayoritariamente las responsabilidades asignadas en materia de inducción; por el contrario, la información se centraliza en estos niveles de autoridad y no se promueven espacios de realimentación. "En nuestro lugar de trabajo se ha dado el hecho de que la Dirección Médica ha participado en decenas de seminarios, cursos y actividades afines y ninguna las ha reproducido en el área de salud."

 

 

b- Los Directores (as) de las Areas de Salud indicaron que las actividades de inducción realizadas hasta el momento han sido deficientes, insuficientes, poco oportunas, superficiales e informales, que no toman en cuenta el ámbito local, y que estas actividades se han dirigido fundamentalmente a las jefaturas excluyendo mayoritariamente al personal operativo, el que según la opinión de los consultados es el personal más resistente a los cambios, por lo que se le debe informar e involucrar.

La mayoría de los Directores (as) de las Areas de Salud manifestaron no haber recibido inducción formal previa y durante el ejercicio de sus funciones en dicho puesto. Sin embargo, la mayoría asegura realizar actividades de inducción en sus respectivas áreas de salud mediante diversas actividades académicas en coordinación con el Equipo de Apoyo principalmente.

c- El Director Regional de Servicios Médicos de la Región Chorotega considera que todo lo referente a la inducción debe ser
sometido a revisión.

d- Los Encargados de Recursos Humanos expresaron que las actividades de inducción al trabajador no se llevan a cabo sistemáticamente; se trata de esfuerzos aislados por dos razones principales: el tipo de organización actual de la C.C.S.S. y el escaso respaldo de los niveles de jefatura hacia la inducción. Asimismo, estos funcionarios manifestaron no haber recibido inducción en gerencia en salud, administración pública u hospitalaria antes de llevar a cabo funciones relacionadas con la gestión de recursos humanos.

e- La MsC. Ayala considera que las actividades sobre inducción generalmente se han orientado hacia aspectos administrativos, de . ando de lado la sensibilización a los trabajadores hacia los objetivos de la organización.

f - En lo que respecta a la ejecución del "Programa Orientación e Inducción al Nuevo Trabajador de la C.C.S.S.", creado en el año 1995 por el Cuerpo de Gerencias, cuya implementación fue delegada a la Dirección de Recursos Humanos, se determinó por las opiniones externadas que las acciones realizadas se limitaron a la creación de material impreso y audiovisual, y luego se descentralizó su ejecución en las oficinas regionales y de núcleo de recursos humanos. Este programa no se está desarrollando en los niveles regional y local.

Este hallazgo guarda relación con los resultados obtenidos con la investigación de la Lcda. Rodríguez y coautoras 69 elaborada en la Región Central Sur, en la que se concluye que el programa supracitado no se ejecuta a cabalidad debido a que el cincuenta por ciento de los jefes y encargados de las oficinas de recursos humanos lo desconocen, falta el recurso humano para su implementación, hay ausencia de una política institucional y hay desinterés por parte de las jefaturas.

g- En lo que respecta al CENDEISSS, los funcionarios entrevistados manifestaron que a la fecha no hay actividades de apoyo al "Programa Orientación e Inducción al Trabajador" ni en general algún programa, plan o proyecto referente a la inducción. La razón de la no participación del CENDEISSS en la inducción al trabajador se debe a que tradicionalmente se ha delegado en la Dirección de Recursos Humanos toda actividad referente a inducción.
 

Principales problemas relacionados con la inducción en los procesos de trabajo de las áreas de salud

De acuerdo con las opiniones vertidas por los participantes en los grupos focales, la ausencia de actividades de inducción en el nivel formal incide negativamente en el desarrollo de los procesos de trabajo en las áreas de salud. Se logra de esta manera identificar áreas críticas como:

- Debilidades en la coordinación y en la comunicación entre las autoridades locales y el personal a su cargo por "...desconocimiento de los nuevos cambios. La información está centralizada en las jefaturas. Desconocimiento de la nueva filosofía del Modelo de Atención".

- Ausencia de espacios que permitan la realimentación sobre el trabajo de los otros, el cumplimiento de la misión institucional y los nuevos cambios del modelo de atención. Existen dudas en el personal en el nivel de identidad. ¿Quiénes somos? En el nivel de seguridad ¿ hacia dónde vamos?

- No se manejan los mismos criterios en la aplicación de las normas y políticas, lo que afecta negativamente las adecuadas relaciones con el cliente externo.

- Sigue prevaleciendo el enfoque biologista en la atención de la salud, generando poca colaboración y disposición para el trabajo en equipo y hacia el desarrollo de actividades preventivas. En la práctica los EBAIS no están desarrollando las funciones que les ha asignado la Reforma del SectorSalud: funcionan como Unidades Móviles, el personal no se identifica con la comunidad por no residir en la zona asignada. No se tiene un acercamiento con la comunidad. Hay recargo de funciones en algunos miembros: auxiliares de enfermería y asistentes de atención primaria.

- El énfasis en lo curativo y no en lo preventivo genera que al trabajador de campo no se le valore su trabajo ni se le tome en cuenta en la toma de decisiones, no se aprovecha su conocimiento.

- Existencia de personal de salud con mentalidad hacia lo curativo, especialmente en lo de médicos, por lo que se genera poca colaboración y disposición para el trabajo en equipo y actividades preventivas.

- Las jefaturas y la Institución en general no reconocen el valor del recurso humano ni la necesidad de su motivación. No existe una política definida para motivar al personal y en general para el desarrollo del recurso humano. Se considera al personal como una máquina de producción (el 'tome y haga" que genera muchos resentimientos). La Institución ha dado prioridad al usuario y ha relegado a un segundo plano las inquietudes y necesidades del personal. Se cumple con normas sin saber porqué y cómo se hace.

- Los servicios de salud continúan siendo poco accesibles para las comunidades alejadas.

- Negligencia y desinterés de la Institución por dotar al personal de condiciones adecuadas para el desarrollo de su trabajo (materiales y equipos).
 

Expectativas y necesidades en materia de inducción

1. Mediante las actividades desarrolladas con los funcionarios (as) de los E.B.A.I.S., los Equipos de Apoyo y los Equipos Administrativos de las Areas de Salud, se identificaron las siguientes necesidades y expectativas que como personal operativo sienten sobre la inducción:

* La gestión en equipo debe ser el eje de los procesos de trabajo. "Todos somos responsables en la producción de la salud".
"Aunque el de la orquesta se vaya quedan buenos músicos."

* Es necesario fortalecer el contacto informal entre el personal a través de convivios.

* Necesidad de desarrollar actividades de inserción de tipo informal con las comunidades.

* Definición de una política institucional para el desarrollo integral del recurso humano.

* Necesidad de procesos de motivación permanente para brindar un mejor servicio, considerar el trabajo como algo agradable y no una obligación, así como fortalecer el sentido de pertenencia.

* En el nivel de autoridades centrales y regionales se debe clarificar el papel del recurso humano no como máquinas de producción sino como sujetos de cambio.

* Elaborar boletines informativos sobre las políticas institucionales y los nuevos cambios.

* Creación de programas de incentivos y reconocimientos (éstos por escrito según el desempeño). No esperar a la implementación de los compromisos de gestión para hacer estos cambios.

* Clarificar el perfil de puesto de las y los trabajadores de las áreas de salud.

* Realizar reuniones periódicas y talleres para inducir a todo el personal.

* La inducción debe incluir también al personal sustituto.

* Desarrollar acciones orientadas hacia la humanización de los servicios y a la creación de condiciones adecuadas de trabajo (materiales y equipo).

* Incentivar al personal, valorando sus funciones, principalmente al trabajador de campo.

* Participar al personal de la toma de decisiones sobre los problemas de salud y en el mejoramiento de la prestación de los servicios de salud.

* Reactivar todas aquellas actividades educativas dirigidas al personal en materia de relaciones humanas, clima organizacional, políticas institucionales, entre otros.

* Mejorar los canales de comunicación e información entre las jefaturas y el personal.

* Analizar en grupo cuáles son las proyecciones de cada E.B.A.I.S. y no seguir sólo la voluntad del médico.

* Los directores (as) de las áreas de salud deben mantener adecuadas relaciones con todo el personal y a la vez no limitar sus funciones al ámbito de su oficina.

* Cuando se programen ciertas actividades, no llamar en ellas a las personas subalternos, trabajadores u otros apelativos que suenen despectivos o de menosprecio. Debe hablarse de compañeros, todos en función de una misión.

* Es importante la capacitación programada y empezar con los EBAIS en lugar de seguir dando capacitaciones a las Direcciones Médicas y Administrativas que en su mayoría no bajan la información.

* Es necesario que, capaciten a las jefaturas para que sean verdaderos líderes.

* Tampoco hay una buena distribución de recursos humanos en muchos lugares, así como la paga. Sería ideal que se pague acorde a lo que cada uno trabaje y que se le motive por igual.
 

2- De los Directores de las Areas de Salud se recopilaron las siguientes expectativas y necesidades sobre inducción:

* Es necesario motivar, informar, capacitar y orientar al personal de manera continua, así como mejorar los procesos de comunicación.

* Mejorar el ambiente de trabajo y satisfacer adecuadamente las necesidades de material y equipo.

* Facilitar la participación real y efectiva en las actividades de programación y análisis de la situación de salud que concierne al primer nivel de atención.

* Procurar un cambio de actitud hacia el trabajo en el personal de salud mediante la sensibilización al cambio, la clarificación de la misión y visión institucionales, y el fomento del trabajo en equipo.

* Establecer mecanismos de coordinación entre los niveles locales, regionales y centrales para la buena marcha de la institución en general.

* Brindar inducción al personal nuevo.

* Capacitar formalmente a los funcionarios.

* Evaluar periódicamente el desempeño del personal de salud.

* Fortalecer el sentido de pertenencia y de responsabilidad en el personal.

* Establecer un programa de incentivos económicos y premios.

* Fortalecer el apoyo institucional hacia los procesos de capacitación.

* Reestructuración de los puestos y clarificación de los perfiles de trabajo.
 

3- Las expectativas y necesidades de los Encargados de Recursos Humanos de los niveles central, regional y local fueron las siguientes:

- Desarrollar un proceso intensivo de capacitación y sensibilización al cambio para la gestión adecuada de las diferentes áreas de salud.

- Los programas de orientación e inducción son fundamentales para el adecuado desarrollo del recurso humano de la organización, por lo que se deben realizar en forma sistemática, permanente, con la calidad requerida y con un genuino compromiso por parte de los responsables de su ejecución.

- Fortalecer el trabajo en equipo y proveer de las herramientas que faciliten la labor de los recursos humanos.

- Brindar participación a las personas que deseen colaborar en las actividades de inducción.

- Motivar y reconocer las cualidades y habilidades personales en bien de la salud y del desarrollo de la comunidad.
 

4- La Coordinadora del Componente Readecuación del Modelo de Atención considera que se debe mejorar la comunicación a todo nivel, mediante el fortalecimiento del trabajo en equipo; garantizar que los cargos de directores (as) de Area sean ocupados por personal capacitado y con condiciones de liderazgo, así como revisar el concepto de inducción (ya que por lo general se concibe sólo como orientación al personal de primer ingreso y como un proceso estático). Finalmente expresó que en las áreas de salud se deben realizar esfuerzos por amalgamar las culturas del personal de salud del Ministerio de Salud (recién traspasado) y de la C.C.S.S.
 

Conclusiones

La Gerencia de la Calidad es el modelo que en la actualidad ofrece a las organizaciones de salud la posibilidad de implementar la cultura individual y corporativa orientada al mejoramiento continuo de los servicios de salud. Sin embargo; este modelo requiere como condición sine qua non, la participación activa del personal de salud en la aprehensión de su propia realidad y en la construcción y revisión permanente de los procesos necesarios para el alcance de la misión y de los valores organizacionales.

A partir de este enfoque, el personal de salud, más que prestador de servicios debe ser considerado un cliente de la organización, en la medida en que se apropia de los insumos del entorno, los transforma en productos a través del trabajo, los cuales servirán de insumos en otros procesos, para el logro de los objetivos de la institución.

No debe perderse de vista que la productividad y la capacidad dependen del esfuerzo y la capacidad de todos los miembros de la organización, pues son éstos los que aportan las habilidades, los conocimientos y experiencias para dotar a la institución de la capacidad de aprender y renovarse de forma continua y de responder de manera dinámica y oportuna a los nuevos desafíos del entorno.

El aprendizaje y la gestión de cambio continuo han sido designados como los elementos fundamentales de las denominadas Organizaciones Inteligentes y en este marco debe ubicarse la conceptualización de la inducción al cliente interno de las áreas de salud de la Región Chorotega.

La investigación desarrollada tuvo como eje orientador la conceptualización de la inducción al cliente interno "... como un proceso, que debe responder a las necesidades y expectativas de la organización y la persona que ingresa o cambia de posición. Requiere ser diseñado, consistente y profesional, eficiente y productivo ... no ser interrumpido, ser efectivo y mejorado continuamente. Debe impactar: a la persona que ingresa o cambia de posición , a la organización y al mercado". (70)

Por lo tanto, " ... la inducción no es un curso, o una simple y rápida entrevista o test de prueba, o entregar un cuadernillo o algunas fotocopias abrochadas para su lectura. Es un proceso completo que se inicia y no debe confundirse _on el período de selección de personal y que además se vincula e impacta al de satisfacción del personal, al de evaluación de desempeño y al de la entrevista de salida." (71)

Al confrontar la conceptualización de la inducción en la teoría de la gerencia moderna con los resultados de la investigación, se encontró con un abordaje teórico - práctico diferente tanto en el nivel de la C.C.S.S. y específicamente en las Areas de Salud de Región Chorotega, tal y como puede observarse a continuación:

1. En materia de administración del recurso humano, tradicionalmente, el término inducción es entendido como un programa de orientación para los nuevos empleados, de responsabilidad absoluta de los encargados de Recursos Humanos y fundamentalmente orientado para brindar información sobre las reglas, regulaciones y prestaciones de empleo. Este enfoque de la inducción como sinónimo de orientación inicial al trabajo está presente en la normativa institucional y en la visión que prevalece en los encargados de las Oficinas de Recursos Humanos, en quienes, por disposiciones se ha delegado esta tarea.

Lo anterior, se contrapone a la conceptualización presentada por los Clientes Internos de las Areas de Salud (funcionarios (as) y Directores de Areas). Para ellos, la inducción debe estar dirigida al personal en su conjunto, con el propósito de fortalecer el trabajo en equipo y el desarrollo de habilidades y destrezas necesarias, para enfrentar de manera efectiva los nuevos cambios y para la construcción conjunta de prácticas alternativas de trabajo que permitan el logro de una gestión de calidad.

2. La necesidad de la inducción como proceso permanente y dinámico responde a la realidad particular en que se desenvuelven las Areas de Salud, a los retos y requerimientos actuales a los que se enfrenta el personal en el primer nivel de atención, por las siguientes razones:

a. El proceso de modernización enfatiza en el fortalecimiento de la atención primaria como estrategia para la atención integral de la salud, fortalecimiento que requiere de la participación comprometida del personal de salud, expresada en su contribución consciente y real al logro de la misión institucional y en el desarrollo' de prácticas colectivas, planificadas en el ámbito local.

b. La Reforma del Sector Salud ha generado cambios en las normas de atención en concordancia con el marco conceptual del modelo de atención readecuado, y a partir de ello, se definen las responsabilidades de los miembros de los equipos de salud en el primer nivel de atención para los diferentes escenarios (establecimientos de salud, el hogar, la comunidad, los sitios de trabajo, los centros educativos y de servicios infantiles).72

3- Se establecen como mecanismos para la operacionalización de la normativa institucional el trabajo en equipo y el mejoramiento continuo de la calidad, entre otros, dando lugar a la necesidad de contar con personal dispuesto al cambio y con cualidades como la creatividad, la innovación, capacidad para participar en la gestión colectiva del trabajo y la proyección comunal.

4- La C.C.S.S. tiene como proyección constituirse en una institución desconcentrada en la que cada Area de salud maneje con autonomía el presupuesto, el recurso humano y la contratación administrativa.

En este caso, la condición que se establece es el desarrollo de la capacidad gerencial, mediante la socialización de conocimientos, herramientas y destrezas, que permitan el crecimiento individual y colectivo del personal de salud para el desempeño eficiente y eficaz de sus funciones, tareas y procedimientos.73

5- Se introducen en la gestión de las Areas de Salud los conceptos de calidad, atención integral a la persona, la familia y la comunidad con eficiencia, eficacia, productividad y el trabajo en equipo. Estos conceptos deben ser aprehendidos por cada persona que integra el equipo de salud y operacionalizados en procesos, a partir de las características propias de las organizaciones de salud y de su entorno.

6- Se evidencia la existencia de una paradoja entre el discurso institucional sobre la misión y visión del Sistema de Salud a nivel priotario y el papel del cliente interno con la normativa institucional en materia de inducción expresada en diferentes documentos y en la opinión de los Encargados de Recursos Humanos.

7- La teoría y la práctica de lo que significa inducción, así como el entorno organizacional de la C.C.S.S. se muestran contradictorios en las características que ha asumido la inducción al cliente interno, pues han sido escasas las acciones formales, dando lugar a respuestas espontáneas para solventar esta debilidad, ya sea, por iniciativa individual de algunos directores de Areas de Salud y mayoritariamente con la participación de tipo informal de compañeros de trabajo.

Las investigaciones realizadas sobre dinámica de grupo y las opiniones brindadas en el desarrollo de las sesiones de análisis con el cliente interno de las Areas de Salud, indican los efectos negativos en las necesidades de seguridad, pertenencia, estima y reconocimiento cuando no se realiza una inducción adecuada.

Los clientes internos de las áreas de salud reafirmaron los conceptos de que los procedimientos fortuitos, las felicitaciones casuales y la falta de información pueden precipitar la ansiedad, el desaliento, la desilusión o la conducta defensiva, incluso la renuncia. Las prácticas de iniciación de nuevos empleados ejecutadas por compañeros intensifican la 'ansiedad, tal y como Wendell ha descrito. (74)

La forma de comportamiento de manera informal en cuanto a normas, cultura, etc., puede transformarse en fuente importante de resistencia la cambio. "Nuevas tecnologías, nuevas formas de actuar pueden exigir que se modifiquen las maneras usuales de proceder. A menos que se les haya preparado bien, explicándoles el por qué del cambio y que se les haya dedicado suficiente tiempo, las personas no abandonarán fácilmente sus hábitos, y serán muy imaginativos al utilizar los medios para terminar con la reforma". (75)

La situación supracitada, se ha fortalecido con el hecho de que la mayoría de los Directores de las Areas de Salud no recibieron la inducción necesaria para el desempeño de sus funciones, lo que limita su participación y proyección hacia el personal en materia de inducción y en los procesos gerenciales relevantes para el alcance de los postulados de la Reforma del sector Salud (comunicación, toma de decisiones, coordinación inter e intranstitucional, participación social, entre otros.)

En el marco de las políticas institucionales, de acuerdo con la opinión general de los participantes y con lo establecido en la normativa, la inducción no es considerada una prioridad, a pesar de que se ha iniciado un proceso de modernización que requiere del compromiso del cliente interno como actor de cambio.

El Programa de Orientación y Orientación al Trabajador de la C.C.S.S. constituye el documento oficial en esta materia, sin embargo en la actualidad no se está desarrollando en los niveles local y regional.

El CENDEISSS (declarado en 1994, el Centro Nacional responsable del desarrollo estratégico de los recursos humanos del sector salud), no se ha comprometido con el desarrollo de la inducción, lo que puede deberse a que prevalece un enfoque tradicional de la inducción, pues a pesar de que está institución realiza actividades de formación en aspectos de modernización, no las considera como parte de la inducción.

Prevalece en el nivel institucional un enfoque del cliente interno como fuerza de trabajo y recurso humano, por lo que sus necesidades y expectativas no son consideradas.

La Reforma del Sector Salud requiere del papel protagónico de los clientes internos, con cualidades de innovación, creatividad y compromiso, sin embargo, no se están desarrollando los esfuerzos necesarios para clarificar y valorar su contribución al logro de la misión institucional, no se le provee de un entorno saludable, para su desarrollo integral, entendido como la necesidad humana de desarrollar un trabajo desafiante y basado en la gestión colectiva.

Lo anterior, está afectando negativamente la motivación y el desarrollo adecuado de los procesos de trabajo, lo que contribuye al fortalecimiento del enfoque biologista en la atención de la salud, la concepción del recurso humano desde el punto de vista de la Administración Clásica, la comunicación vertical y la atención fragmentada de las personas y de las necesidades de salud, lo que a su vez genera insatisfacción en los clientes externos como en los funcionarios (as) de los servicios de salud.

Se concluye, por lo anteriormente señalado, que la inducción en las Areas de Salud de la Región Chorotega de la C.C.S.S. se caracteriza por un enfoque tradicional de la Administración Clásica, concebida como sinónimo de orientación desde una perspectiva empresarial más que de prestación de servicios y dirigida al personal de nuevo ingreso.  Las acciones de tipo formal que se han desarrollado han sido asistemáticas, escasas y desarticuladas de los procesos de trabajo y del entorno (interno y externo).
 

Recomendaciones

El desarrollo de la investigación permitió la verificación conceptual y metodológica de dos premisas fundamentales.

La primera de ellas, está referida a la necesidad de integrar el concepto de la inducción como proceso permanente en íntima relación con la organización del trabajo de las Areas de Salud.  Este componente ha sido de vital importancia para el desarrollo de la ivnestigación, por cuanto permitió trascender la caracterización de la inducción en la Región Chorotega, hacia la explicación del problema en términos de la indentificación de los determinantes y manifestaciones en los procesos de trabajo que fortalecen las debilidades en la inducción y en la gestión de los equipos de salud.

La segunda de las premisas se orienta hacia la recomendación de crear espacios de reflexión en el nivel regional sobre los problemas del desarrollo de los recursos humanos en salud, a fin de que el proceso guarde relación con la cotidianidad en que se realiza el trabajo y contribuir con la implementación de una estrategia participativa, en la apropiación individual y colectiva de los conocimientos, habilidades y destreszas necesarios para el fortalecimiento de la gestión de calidad de las organizaciones de salud.

Estos dos logros obtenidos durante el desarrollo del trabajo, además de los expuestos en el capítulo anterior, constituyeron los aspectos dinamizadores para el diseño de un modelo de inducción al cliente interno de las Areas de Salud de la Región Chorotega, como una propuesta alternativa concreta.

A continuación se presenta el modelo de inducción, que a juicio de los autores brinda respuesta al problema planteado en esta investigación, proponiendo cambios a nivel teórico-metodológico en materia de inducción, a fin de garantizar, en alguna medida, su integración dinámica como proceso permanente e inherente al trabajo que realizanlos clientes internos en las Areas de Salud.
 

Modelo de inducción propuesto al cliente interno de las áreas de salud de la Región Chorotega componentes del modelo de inducción.

El modelo de inducción tiene como punto de partida la definición de las características o componentes fundamentales, los cuales guardan íntima relación con la filosofía de la Reforma del Sector Salud. Estos componentes son:
 

I. SUSTANTIVO: con un subcomponente de Análisis de la Situación Integral de Salud y otro subcomponente de Gestión de Recursos Humanos.

Il. METODOLOGICO: con un subcomponente de Educación Permanente y otro subcomponente de Participación Social.
 

Descripción de los subcomponentes

1.1 Análisis de la situación integral de salud. El punto de partida del modelo de inducción debe ser la realidad económica, política, social, cultural y ecológica, en la que interactúan los clientes internos y externos de la C.C.S.S. en el primer nivel de atención de la Región Chorotega, en función de las necesidades de salud y de la prestación de los servicios.

Desde ese punto de vista, es necesario que en las áreas de salud se disponga de métodos y técnicas innovadoras que permitan acceder a un conocimiento más preciso de la situación de salud.

El Análisis de la Situación de Salud deberá ser el fundamento para el desarrollo de un proceso de Planificación Estratégica con participación del cliente interno, lo que permitirá fortalecer el compromiso grupal e individual hacia el cumplimiento de la misión y objetivos organizacionales y hacia la puesta en marcha de las políticas de salud.

Todos los clientes internos del primer nivel de atención de la C.C.S.S. en la Región Chorotega deben estar involucrados en mayor o en menor medida en la programación y en la evaluación. Esto es fundamental porque será lo que hará que todo proceso de inducción realizado a la fecha en la C.C.S.S. cambie y se adapte a la organización inteligente a la que se dirige esta Institución.

Este subcomponente evidencia el "qué hacer" dentro del espacio de lo local, asunto que n es meramente administrativo ni circunscrit a las oficinas de recursos humanos. Todo lo anterior significa ni más ni menos que la "punta de lanza" de la gestión colectiva del trabajo en el espacio de lo local.
 

1.2 La gestión de los recursos humanos. En el pensamiento de la gerencia moderna surgen planteamientos relacionados con la persona y su ambiente de trabajo, que apoyan el pensamiento organizacional, de modo concatenado con el crecimiento personal de los miembros de la organización. (76)

Se reconoce el papel preponderante que desempeñan el espacio físico adecuado y el ambiente psicológico del medio laboral en el desarrollo de labores efectivas, en términos de calidad, resaltándose la importancia de la comunicación entre los miembros del grupo de trabajo, las manifestaciones de respeto entre los miembros, el desarrollo de la creatividad y la realización de actividades con un grado adecuado de tranquilidad y de seguridad. (77)

En la administración tradicional, en donde se anteponen los actos administrativos y burocráticos a la persona, se considera tanto al cliente interno como al cliente externo objetos de atención, sin interesar la calidad del servicio. Entre los conceptos de la gerencia actual, surgen planteamientos que superan el enfoque anterior, revalorando el papel de los recursos humanos como partes esenciales de una organización, en quienes descansa la posibilidad de ofrecer servicios de excelencia, siempre y cuando el ambiente psicológico y físico interno permita el desarrollo de los trabajadores como personas creativas y comprometidas.

2.1 La educación permanente. Una de las principales limitaciones encontradas en el desarrollo de actividades de inducción ha sido el uso de formas tradicionales de enseñanza como las charlas, exposiciones de tipo magistral, sin considerar la realidad en que se realiza en trabajo operativo en las áreas de salud.

La Reforma del Sector Salud requiere de modificaciones profundas en los procesos de trabajo, a fin de garantizar la atención integral de la salud de la población. Surgen nuevas propuestas de gestión que enfatizan en la intersectorialidad, la descentralización y la participación social, (78) lo que supone la transformación dinámica de los actores en sus conocimientos y actitudes, y en las condiciones concretas de sus prácticas de trabajo.

La educación permanente utiliza y se fundamenta en el enfoque problematizador como búsqueda de transformaciones a las situaciones de salud, a las formas de actuar y de entender el objeto de trabajo. Consiste en analizar las situaciones particulares de salud, mediante la participación colectiva en procesos de reflexión-acción, que involucren a los (as) trabajadores (as) de toda la organización. (79) Asimismo, se orienta hacia el desarrollo de equipos de salud, por lo que incluye dos dimensiones: el fortalecimiento del trabajo colectivo y la reorientación técnica del proceso. (80)

El tránsito desde una visión restringida, curativa, biologista e individual, a una visión integral de las personas, la familia y la comunidad, la promoción de la salud y el aumento de la calidad de atención, constituye el objetivo prioritario de "la educación permanente. (81)

La inducción, en el marco de la educación permanente, debe darse en función de los principales problemas y necesidades detectados en el análisis de la situación de salud, entendida no sólo como la identificación de necesidades de salud de las comunidades, sino también como el análisis de la respuesta de los servicios de salud a esa problemática. El proceso educativo debe estar orientado a la transformación del trabajo en salud y al desarrollo de conocimientos, habilidades y destrezas de los equipos de salud para el diseño y ejecución de estrategias adecuadas de intervención.

2.2 Participación social. La participación social "...es un proceso de interacción, negociación y concertación que se establece entre la población, la C.C.S.S. y las instituciones gubernamentales y no gubernamentales, mediante acciones de organización, contribución y toma de decisiones, en las que prevalecen los derechos, deberes e intereses de todos, para la construcción de la salud en Costa Rica." (82)

Se trata de un modelo de cogestión social de la salud, en el cual la participación es entendida como la capacidad de los actores de contar con la información y el poder para negociar las propuestas de la comunidad, es decir, ser sujeto que participa en las decisiones, no solamente estar involucrado en una acción colectiva.

La integración del cliente interno de las áreas de salud, como sujeto participante de decisiones colectivas, requiere un manejo conceptual de la salud como producto social; es decir, como expresión del bienestar humano en el que convergen esfuerzos de personas, organizaciones e instituciones. Además, se debe promover la participación como un mecanismo de legitimación social que acrecienta la confianza en la persona misma y que permite la construcción de la solidaridad y de la identidad colectiva, el reconocimiento social de las propias capacidades, así como el acceso de mejores y mayores bienes y servicios integrados a procesos de desarrollo. (83)

 
Lineamientos operativos del modelo de inducción

El proceso de inducción debe dirigirse de manera permanente tanto al trabajador de nuevo ingreso como al trabajador habitual (sea éste ascendido o no, trasladado o no a un nuevo puesto, o sometido a cualquier otra situación laboral que genere cambios organizacionales).

Al ser un proceso que se concibe como parte de la gestión del primer nivel de atención, debe ser promovido y facilitado por la Dirección del Area de Salud y el Equipo de Apoyo, tal y como se establece en lo estipulado en la Reforma del Sector Salud.

En el, proceso educativo dentro del marco del subcomponente de Educación Permanente, pueden desarrollarse tres tipos de acciones, de acuerdo con las necesidades detectadas: acciones de información, acciones de capacitación y acciones de formación. Todas deben estar necesariamente sometidas a procesos de seguimiento y de evaluación.

Para que el modelo propuesto alcance los resultados propuestos, es necesario que la Caja Costarricense de Seguro Social eleve a rango de política institucional el proceso de inducción dirigido al personal de salud.
 

 

 Bibliografía citada

 

1 Villalobos, Luis. El concepto de salud en la reforma: implicaciones operativas para la atención integral. Documento elaborado para UNICEF. En prensa, 1997. Página dos.

2 CEPAL. Seguridad Social y Equidad en Centroamérica. Facultad Latinoamericana de Ciencias Sociales - FLACSO-. San José, Costa Rica. Setiembre de 1995. Páginas 71 a 78.

3 Colegio de Médicos y Cirujanos de Costa Rica. El Proyecto de Reforma del Sector Salud: resumen junio 1993. Acta Médica
costarricense 1993; 36: 6-44.

4 PASCAP/OPS/OMS. El proceso de trabajo como eje articulador de la educación permanente. En : Evaluación del Desempeño del Equipo Local de Salud: Un compromiso para un proceso de cambio. Volumen I. San José, Costa Rica, 1994. Pagina 19.

5 Noviel, M. y Mercier, J. El personal de salud y el trabajo. Una mirada desde las instituciones. Educación Medica y Salud
1993; 27 (1): 9.

6 PASCAP/OPS/OMS. El proceso de trabajo como eje articulador de la educación permanente. Op.cit. Página 19.

7 PASCAP/OPS/OMS. Elementos básicos para la construcción del equipo de salud. En : Evaluación del Desempeño del Equipo Local de Salud, volumen I. San José, Costa Rica, 1994. Pagina 19.

8  Pierantoni, Y. y Machado, M. Profesionales de Salud: Una formación cuestionada. Educación Médica y Salud 1994: 25(1):
209.

9 Renate Meyntz, Sociología de la Organización. En: Alianza Universidad. Quinta impresión. Página 143.

10 Entiéndase por C.C.S.S, Caja Costarricense del Seguro Social

11 Haddad J. Y De Canales F. Políticas de Recursos Humanos: Una propuesta para su transformación. Fascículo 1. Serie de
Desarrollo de Recursos Humanos. N° 78. OPS.

12 Arias, Enrique. Hacia una administración centrada en el ciudadano (documento fotocopiado). Página 86.

13 Ibidem. Página 84.

14 González, Rita, et al. Marco conceptual para el desarrollo de la gestión de la Caja Costarricense del Seguro Social. OPS/OMS.  Costa Rica. 1996. Página 44.

15 Ibidem, página 25

16 Ibidem, página 25

17 González, Rita. Op.cit. página 44

18 Rovere, Mario. Planificación estratégica de Recursos Humanos en Salud. OPS. Washington. DC. 1993. Página 10

19 Ibidem. Página 10

20 Medicini, André. Op.cit. página 6.

21 Rovere, Mario. Op. Cit. Página 40.

22 Ibidem. Página 41.

23 Rovere, Mario. Op. Cit. Página 43

24 Arias, Enrique. Op. Cit. Página 83.

25 Brito, Pedro. et al. El personal y el trabajo: Una mirada desde las instituciones. Educación Médica y Salud. Vol. 25. N°1, 1991. Página 6.

26 Ibidem. Página 33.

27 Material de consulta del Curso gerencia Hospitalaria. Expositor invitado Allan Henderson. Maestría en Salud Pública. Universidad de Costa Rica. 1998

28.Ibidem. Página 115.

29 PASCAP/OPS/OMS. Una nueva dinámica para el desarrollo del trabajo en salud. En : Evaluación del Desempeño del Equipo Local de Salud: Un compromiso para un proceso de cambio. Volumen IV. San José, Costa Rica, 1994. Páginas 8 y 9.

30 Price Waterhouse. Sensibilización y preparación para un mejor cambio. Ministerio de Salud de Costa Rica. Caja Costarricense del Seguro Social. 1996. Pp7.

31 Caja Costarricense de Seguro Social. junta Directiva. "1997 Año del Cliente en la Caja Costarricense de Seguro Social". Acuerdo escrito en el artículo 1 de la Sesión No. 7091 de la junta Directiva de la Caja Costarricense de Seguro Social. En : Oficio No. 5286 del 17/2/97 firmado por la Dra. Julicta Rodríguez Rojas, Gerenta Médica de la C.C.S.S.

32 Caja Costarricense de Seguro Social. Presidencia Ejecutiva y Gerencias de División. Programa Institucional Mejoramiento Continuo de la Calidad. San José, Costa Rica, mayo 1997.  Pagina 1.

33 Diccionario Léxico Hispano. Tomo I. XI edición. W.M. jackson, Inc. Áditores. Impresora y Editora Mexicana, S.A. México D.F., México, 1983. Pagina 1.

34 Ibidem, página 4.

35 Ibidem, página 340.

36 Enciclopedia Ilustrada Cumbre. Tomo 4. XXIV edición. Editorial Cumbre. S:A. Coyoacán, México D:F. México, 1983. Página 70.

37 Lengnick-Hall, C. y Barton, W. The Patient as the Pivot Point for Quality in Health Care Delivery. Hospital & Health
Services Administration. Special CQI issue, spring 1995, paginas 25 a 39.

38 Garrido, L. Salida fácil. En : Cómo salir de la crisis. Especial de la Revista Rumbo. Talleres de Impresión Comercial de la Nación, S.A., 1996.

39 Rico, Rubén. Satisfacción y deleite total de los clientes: Vías de planificación y acción para crear, administrar y medir la
satisfacción y el deleite de los clientes. Quinta edición. Ediciones Maechi.Argentina. 1996. Página 3.

40 Cercone, J. Y Arce, C. El papel de los usuarios en la modernización de la CCSS. Gestión, numera extraordinario 1997; 5: 43-47.

41 Hammer, M. y Champy, J. Reingeniería. Quinta reimpresión de la 1 edición. Editorial Norma, S.A. Bogotá, Colombia, junio de 1994. Pagina 22.

42 Diccionario Léxico Hispano. Tomo II. XI edición. Impresora y Editora Mexicana, S.A. México, D.F. México 1983.

43 Real Academia Española. Diccionario de la Lengua Española. XXI edición. Editorial Espasa-Calpe, S.A. Madrid, España,1992

44 Dessler, Gary. Administración de Personal. Cuarta edición.  Perentice Hall, México, 1992.

45 Fuentes, C. El Empleo en Salud y la Gerencia de los Recursos Humanos. EDNASSS-CCSS. San José, Costa Rica. 31.

46 Werther, William, et al. Administración de personal y Recursos Humanos. Segunda edición. Mc Graw - Hill. México. 1998. Página 84.

47 Desler, Gary Op.Cit. Página 261.

48 Wendell, French. Administración de Personal. Desarrollo de Recursos Humanos. LIMUSA. México. D.F, 1995.

49 Allen, Patricia y Villarreal, Ruth. Evaluación del desempeño del Equipo de Salud: Una experiencia de aplicación en el nivel local". Universidad de Costa Rica. Maestría en salud Pública. San José Costa Rica. Octubre 1993. Páginas 14,15 y 16.

50 Ibidem, páginas 15 y 16.

51 PASCAP/OPS/OMS. El proceso de trabajo como eje articulador de la educación permanente. En : Evaluación del Desempeño del Equipo Local de Salud: Un compromiso para un proceso de cambio. Volumen 1. San José, Costa Rica, 1994.

52 González, Ana Rita, et.al. Op.cit. Página 2.

53 Ibidem, Página 3.

54 Steib, Nicolas. ¿Tiene su empresa capacidad para aprender de manera continua? En : Business Review. Harvard. Ene/Feb. N°76, página 54.

55 Rico, Rubén. Satisfacción y deleite total de los clientes: Vías de planificación y acción para crear, administrar y medir la
satisfacción y el deleite de los clientes. Quinta edición. Ediciones Macchi.Argentina. 1996. Página 24.

56 Ibidem. Página 27.

57 Ibidem. Página 27.

58. Colegio de Médicos y Cirujanos de Costa Rica. El Proyecto de Reforma del Sector Salud : Resumen junio 1993. Acta Médica Costarricense 1993; 36 : 6-44.

59 Caja Costarricense de Seguro Social. Dirección Regional de Servicios Médicos, Región Chorotega. Oficina Regional de Recursos Humanos. Planillas de Trabajadores de la C.C.S.S. Liberia, Guanacaste, 1998.

60 Caja Costarricense de Seguro Social. Dirección Regional de Servicios Médicos, Región Chorotega. Manual Administrativo y Técnico de la Educación Permanente. Liberia, Guanacaste, 1996. Página 36.

61 Caja Costarricense de Seguro Social. Dirección de Recursos Humanos. Departamento de Empleo y Relaciones de Trabajo y Departamento de Relaciones Publicas. Manual para Jefes en el Programa de Orientación al Nuevo Trabajador.  Sección de Microfotografia e Impresiones. San José, Costa Rica, 1989.

62 Caja Costarricense de Seguro Social. Manual del Tabajador. Sin fecha de publicación. Sección de Microfotografía y Publicaciones. San José, Costa Rica.

63 Caja Costarricense de Seguro Social. Departamento de Personal. Reglamento Interior de Trabajo. Departamento de Publicaciones, C.C.S.S. San José, Costa Rica. Octubre de 1977. Página 16.

64 Caja Costarricense de Seguro Social. Auditoría Interna. Manual Acreditación Administrativa en la Caja Costarricense de Seguro Social. Unidad de Imprenta de la C.C.S.S. San José, Costa Rica, 1995. Página 48.

65 Op cit, página 48.

66 Caja Costarricense de Seguro Social. Cuerpo de Gerencias. Normativa de Relaciones Laborales. Departamento de Publicaciones de la CCSS. San José, Costa Rica. Octubre de 1998.

67 Caja Costarricense de Seguro Social. Cuerpo de Gerencias. Entrega guías para el desarrollo del programa Orientación e Inducción. Oficio No. 000632 del 17/2/95 firmado por el Cuerpo de Gerencia. San José, Costa Rica, 1995.

68 Caja Costarricense de Seguro Social. junta Directiva. Acta No. 6 de la Sesión No. 7131 del 4/6/97. San José, Costa Rica, 1997.

69 Rodríguez, R. et al. Propuesta de Organización del Programa Institucional de Orientación e Inducción al Trabajador de la Caja Costarricense de Seguro Social. Escuela Ciencias de la Administración, Vice-Rectoría Académica, Universidad Nacional Estatal a Distancia. Tesis de grado. San José, Costa Rica, 1998.

70 Rico, R. Op cit, páginas 24 a 26.

71 Rico, R. Op cit, página 26.

72 Consejo Técnico Asesor de Atención Integral a las Personas.- Caja Costarricense de Seguro social y Ministerio de Salud. Normas de Atención Integral de Salud. Primer nivel de Atención. San José. Costa Rica (sin fecha), página 3.

73 González,A et al. Op.cit. Página 3.

74 Wendell, F. Administración de Personal. Desarrollo de Recursos Humanos. Editorial Limusa. México D.F. México 1995. Página 302.

75 Bergeron, J et al. Los aspectos humanos de la organización. ICAP. San José, Costa Rica, 1983 Página 172.

76 Fuentes, C. Gestión de recursos humanos. Gestión 1996; 4 (1): 36 a 39.

77 Op cit, página 39.

78 PASCAP/OPS. El proceso de trabajo como eje articulador de la educación permanente. Op cit, página 23.

79 Op cit, páginas 23 y 24.

80 Op cit, página 24.

81 Op cit, página 25.

82 Caja Costarricense de Seguro Social. Programa de Modernización Institucional, Gerencia División Médica y Dirección Técnica de Servicios de Salud. Participación social en el modelo de atención integral de salud. Unidad de Imprenta, C.C.S.S. San José, Costa Rica, 1997. Página 33.

83 Op cit, páginas 23 a 28.