La capacidad resolutiva para la atención
integral : un abordaje desde el nivel local

 

Autoras: Clara Castro Castro¹
Sonia Chaverri Molina²
Lilliana Mejías Vargas³

 Resumen

Este artículo resume los principales resultados, las conclusiones y las recomendaciones de la investigación titulada La Capacidad Resolutiva para la Atención Integral de la Salud: Un Abordaje desde el Nivel Local.

El propósito general del estudio consistió en la caracterización la capacidad resolutiva de las organizaciones gubernamentales y no gubernamentales, con el fin de identificar el potencial de la cogestión para la Atención Integral de la Salud y proponer algunas orientaciones generales que definan el funcionamiento de un Sistema de Gestión Local de la Salud en el Area de Salud de La Unión.

La investigación se realizó en el segundo semestre de 1998, en el Area de Salud del Cantón de La Unión, Cartago. Esta Area de Salud plantea un terreno propicio para incorporar el mejoramiento del sistema de gestión local de la salud mediante las acciones de intersectorialidad e interinstitucionalidad, por el conjunto de organizaciones gubernamentales y no gubernamentales, así como grupos organizados de la comunidad, presentes en este espacio local.

Este estudio procura ofrecer opciones para mejorar las condiciones de vida de la población y se constituye en una base esencial que puede ser incorporada en otras Areas de Salud del país. Se partió de la necesidad de la reactivación del Sistema Nacional de Salud, pues desde su consolidación colocaba en el plano central la urgencia de brindarle un tratamiento distinto a la salud, el cual trataba de trascender lo puramente biológico en la búsqueda de la atención integral de la salud.
 

Introducción

Ante las necesidades no satisfechas en salud de la población, en la última década el Estado ha estado perfilando una nueva dimensión de la respuesta social. En este contexto, emerge con fuerza la Modernización del Estado y las consiguientes Reformas de la Administración Pública, cuya relación con la del Sector Salud constituye un desafío adicional y coloca a los procesos de descentralización en una coyuntura favorable para analizar su estado actual y proyectarlo hacia el futuro.⁴

La Reforma del Sector Salud, se plantea desde 1992 con el fin de buscar soluciones a una serie de limitaciones en los servicios de atención que se han ido acumulando a través del tiempo: aumento de costos, bajos niveles de eficiencia en la producción de servicios, insatisfacción por parte de los ciudadanos y los empleados del sector,⁵ así como, la existencia de una transición epidemiológica y demográfica, lo que ha obligado a analizar las políticas de salud existentes.⁶

El proceso de modernización obliga a buscar la eficiencia y la calidad en la prestación de los servicios de salud, para lo cual es necesaria la activación de la definición jurídica del Sistema Nacional de Salud y el fortaleciendo de un modelo basado en la salud integral, cercano a la persona, la familia, la comunidad y el medio ambiente.

Cabe destacar que antes de iniciarse el proceso de Reforma del Sector Salud, en el plano nacional ya se contaba con la definición jurídica del Sistema Nacional de Salud. Así, en el año 1983 se conformó el Sistema mediante el Decreto Ejecutivo N° 143-43 SPPS-Plan del mismo año. Los organismos que lo integraron en ese entonces fueron los siguientes: el Ministerio de Salud, el Ministerio de Planificación, Ministerio de la Presidencia, Instituto Costarricense de Acueductos y Alcantarillados (ICAA), la Caja Costarricense del Seguro Social (CCSS), el Instituto Nacional de Seguros (INS) y la Universidad de Costa Rica (UCR).

Por otra parte, no fue sino hasta 1989, que se decidió la consolidación del Sistema Nacional de Salud, de acuerdo con el decreto ejecutivo N° 19276-S, con base en los incisos 4 y 19 de la Constitución Política de la República de Costa Rica y el artículo 2 de la Ley General de Salud N°5395.

El objetivo Primordial del Sistema Nacional de Salud es preservar, mantener y mejorar la salud de la población, para lo cual se establecen las funciones de los organismos que lo integran. Al Sistema Nacional de Salud se incorporaron otros organismos como: el Instituto sobre Alcoholismo y Farmacodependencia (IAFA) y el Instituto Costarricense de Investigación y Enseñanza en Nutrición y Salud (INCIENSA) (ambas dependencias de Ministerio de Salud); así como el Ministerio de Ambiente y Energía (MINAE), la Organización Panamericana para la Salud (OPS), las Municipalidades y otras organizaciones privadas.⁷

Con lo anterior se plantea una nueva visión más integradora de las problemáticas de salud de las personas. Esta definición del Sistema Nacional de Salud, con la incorporación de las diversas organizaciones, colocaba en un plano central la imperiosa necesidad de brindarle un tratamiento distinto a la salud, el cual trataba de trascender lo puramente biológico en la búsqueda de la atención integral de la salud.

Sin embargo, la actualidad parece indicar que los cometidos iniciales de la consolidación del Sistema Nacional de Salud no se han logrado llevar a la práctica. Se ha dado una mayor profundización de las organizaciones destinadas a la prestación de los servicios de atención médica en detrimento del desarrollo de las otras organizaciones que son parte integrante del sistema, y que también procuran una atención integral.

Por lo tanto, no se logra vislumbrar en el horizonte una real y efectiva atención de la salud en la que participen una. serie de actores sociales de otras profesiones no médicas y de la sociedad civil. Para hablar de una atención integral de la salud se debe partir de una acepción que conjuga los determinantes múltiples del proceso salud enfermedad con una respuesta social que convoca a actores y escenarios de acción más allá de lo que se conoce tradicionalmente como Sector Salud.

A pesar de la definición jurídica del Sistema Nacional de Salud, aún persiste la visión en los funcionarios y las personas que consideran al sector salud integrado por dos instituciones: CCSS y el Ministerio de Salud, obviando la participación que tienen y podrían desarrollar otras instituciones del Sistema como el Ministerio de Educación, ICAA, MINAE, IAFA y otros.

Por otro lado, para lograr un modelo como el que plantea la Reforma, se necesita fomentar el trabajo conjunto entre la comunidad y las instituciones a través de la acción intersectorial y la implementación de nuevos mecanismos de organización de recursos que busquen una mayor autonomía del nivel local en la gestión, mediante la descentralización de la función operativo.

Esta propuesta ha mostrado viabilidad en otras latitudes. La base de la experiencia lograda evidencia que la participación intersectorial e interinstitucional es un medio efectivo, que ayuda a la población rural y urbana a conectar su energía y movilizar recursos para resolver problemas ambientales, económicos y de salud, en términos gerenciales, lo que ha posibilitado el desarrollo de acciones con una mayor efectividad.

Al respecto Villalobos señala que:

"Se requiere un abordaje interdisciplinario e intersectorial. En este sentido, un solo grupo de profesionales y de técnicos no puede ni debe ser responsable por el estado de salud de toda la población, ya que ello sería desconocer los múltiples determinantes del proceso salud enfermedad y la amplitud de componentes que se entrelazan para una Respuesta Social con perspectiva integral e integradora. Esto determina, a la vez un enfoque de gestión que concerte el quehacer de varios sectores e instituciones".⁸

Con ello se evidencia el requerimiento de que la población participe y que diversas organizaciones del Sistema Nacional de Salud asuman su responsabilidad en la producción social de la salud. Se debe buscar un cambio en la actitud tradicional que ha imperado en el Sistema Nacional de Salud, en el cual ha predominado la toma de decisiones centralizada en los profesionales de la salud, sin tomar en cuenta las necesidades sentidas de la población.

Probablemente, este marco requiera una acción gerencial que involucre una respuesta social intersectorial e inteinstitucional, que permita la consolidación del Sistema Nacional de Salud y el desarrollo humano de la sociedad, y así evitar las acciones que lleven hacia una solución parcial de las necesidades de las comunidades en materia de promoción y atención de la salud.

En este sentido, es posible que los programas de salud logren sus objetivos cuando los integrantes de la comunidad planifican, organizan y realizan tareas conjuntas con los profesionales de las diversas instituciones locales, contribuyen al financiamiento de proyectos o programas y participan en la toma de decisiones sobre actividades que afectan sus vidas.⁹

Esto último se constituye en una descripción de la participación social como elemento coadyuvante para la atención integral de la salud. Diversos autores han realizado estudios para demostrar que es transcendental promover acciones intersectoriales en la producción social de la salud.

Con esto se confirma que es necesaria la superación de la fragmentación institucional del Sistema Nacional de Salud y la incorporación de los otros actores sociales, como un requisito indiscutible, para que en el plano nacional, se pueda potencializar una capacidad resolutiva efectiva que contribuya al desarrollo social de la población.
 

3 Objetivos de estudio

3.1 General:

Caracterizar la capacidad resolutiva de las organizaciones gubernamentales y no gubernamentales, con el fin de identificar el potencial de la cogestión para la Atención Integral de la Salud y proponer algunas orientaciones generales que definan el funcionamiento de un Sistema de Gestión Local de la Salud en el Area de Salud de La Unión.

3.2 Específicos

1. Caracterizar la orientación institucional imperante en las organizaciones que deben intervenir en la gestión local de la salud.

2. Analizar la concepción de salud predominante de los diversos actores sociales que participan en el desarrollo social del nivel local.

3. Precisar la perspectiva de los actores sociales sobre la gestión intersectorial en salud.

4. Proponer algunas orientaciones para el fortalecimiento de la capacidad resolutiva para la atención integral de la gestión local de la salud.
 

4. Estrategia metodológica

El propósito general del estudio, fue investigar los principales factores que favorecen o limitan el fortalecimiento de la capacidad resolutiva para la atención integral de la salud, mediante un abordaje intersectorial e interinstitucional de la gestión, en el nivel local, de esta forma se consideró que el Estudio es cualitativo. Según el análisis y el alcance de los resultados es de carácter descriptivo- exploratorio. Según el tiempo y ocurrencia de los hechos y el registro de la información es de tipo transversal.

Este estudio se basó en técnicas de carácter cualitativo tales como el trabajo con Grupos Focales y la realización de entrevistas a profundidad. La investigación se hizo también con técnicas de tipo cuantitativo, con la técnica de análisis documental. Esto permitió por tanto comprender mejor las actitudes, creencias, motivos y comportamientos de cada uno de los actores sociales del sistema de gestión local de la salud. Con este estudio se realizó una evaluación operativo y permitió a los sujetos de estudio brindar sugerencias para la incorporación de acciones correctivas.

Determinación de la composición del grupo focal: Se determinó organizar cinco grupos focales de acuerdo con el tipo de actor que se trate, esto para responder a características de homogeneidad de los sujetos de estudio. De acuerdo con este criterio se establece prestar consideración a similitudes pertinentes. De este modo se definieron cinco grupos:

· Grupo 1 Miembros de la comunidad: 10 participantes. Entiéndase como personas de la comunidad a aquellas que no participan activamente en organizaciones formales dentro de la comunidad y que además sean representativas de los diferentes sectores del Area de Salud la Unión. Se consideran como representantes las personas que reúnan las siguientes características: que provengan de los diversos distritos que conforman el cantón de la Unión y que no necesariamente sean usuarios activos de los servicios de la CCSS o del Ministerio de Salud.

· Grupo 2 Líderes comunales: 15 participantes. Entiéndanse como aquellos, los ciudadanos que participan en forma activa y permanente en organizaciones comunales. Para este estudio, el líder comunal es la persona que forma parte de organizaciones comunitarias. Las organizaciones representadas corresponden: Asociaciones de Desarrollo, Grupos Pastorales, Juntas de Educación y Educadores Comunitarios en Salud (ECOS).

· Grupo 3 Representantes Locales de Organizaciones Gubernamentales: 7 participantes. Los cuales son empleados de las diversas instituciones del Poder Ejecutivo que tienen representación o desarrollan programas en el Area de Salud La Unión. Las organizaciones representadas son: Ministerio del Ambiente y Energía (MINAE), Instituto sobre Alcoholismo y Farmacodependencia (IAFA), Instituto Nacional de Seguros (INS), Instituto Costarricense de Acueductos y Alcantarillados (ICAA), Patronato Nacional de la Infancia (PANI), Instituto Mixto de Ayuda Social (IMAS), Policía Rural y Ministerio de Educación Pública (MEP).

· Grupo 4 Representantes locales de las organizaciones no gubernamentales: 9 participantes. Que se constituyen en las personas que trabajan para organizaciones nogubemamentales con énfasis en la comunidad y que tienen representación o desarrollan programas en el Area de Salud La Unión. Entre las que destacan: Aldeas SOS, Hogar Luz, Cruz Roja, Club de Leones, Club Activo 20-30, Guías y Scout, Hogares Crea, la Iglesia Católica e Iglesia Cristiana.

· Grupo 5 Representantes de las institucionesde salud del Area de Salud de la Unión: la participantes. Entre las que se destacan: CCSS, Ministerio de Salud e INCIENSA y Sucursal de la CCSS. Aunque son gubernamentales, por el interés de la investigación se analizan en forma separada, esto porque su opinión se constituye en un importante elemento de análisis y a la vez en un parámetro para establecer interrelaciones con los anteriores cuatro grupos.
 

5. El modelo de análisis

El modelo de análisis utilizado se basó en tres pilares fundamentales como se muestra en la siguiente figura:
 

 

5.1 El enfoque integral del proceso salud
El enfoque integral trasciende los términos biologistas y multicausales que tratan de explicar la enfermedad y más bien busca los aspectos sociales, económicos, culturales, políticos educativos, geográficos y ambientales que están explícitos en la causalidad del estado de salud.

Esta nueva visión, se empezó a conceptualizar a partir de la década de los sesenta, en una coyuntura de análisis y de replanteamiento de las concepciones anteriores. La salud y la enfermedad, por lo tanto, no se visualizarán como hechos aislados, sino que forman parte de un proceso que se denomina procesosalud - enfermedad, dentro del cual no se encuentra a los individuos y grupos sociales en un punto estático, sino dinámico. Ese punto en un momento dado, se va a traducir en un determinado «estado de salud» de los individuos o de los grupos sociales.¹⁰

En este marco la atención integral de la salud se entiende como:

"El abordaje de las diferentes necesidades y problemas de salud en individuos, familias o comunidades, en una sociedad concreta, que define las condiciones de vida, perfilando un determinado nivel de salud en los grupos sociales que la conforman. Por tanto poseen características propias de sexo, de edad, de etnia; su propia historia de vida; una particular condición social y económica que caracteriza su entorno, sus condiciones de vida y desde ahí, sus particulares necesidades en salud".¹¹

El reconocimiento de la atención integral de la salud, se plantea como una estrategia para combatir la pobreza, lo que permite dimensionar los atributos económicos dentro del área social.

5.2 Conceptualización de gerencia

Este grupo coincide con los anteriores actores sociales al afirmar que en este momento la respuesta social que se brinda es deficiente y sin soluciones sistematizadas, pues se carece de una política adecuada. Además, no se da seguimiento, se presenta la descoordinación entre las instituciones y existe una distribución inadecuada del presupuesto. Sitúan como problema central el hecho de que el crecimiento poblacional genera más demanda por lo que los servicios de salud no dan abasto.

Para la operacionalización y puesta en práctica de la atención integral de la salud el Sistema Nacional de Salud requiere de una transformación de la gestión, de modo que permita la potencialización de los recursos existentes para destinarlos a aquellas necesidades prioritarias de atención de la salud de las poblaciones.

En este marco la conducción sectorial debe ser integradora, Kliksberg señala que es necesario incentivar la capacidad de organizar y dirigir la ejecución de la política nacional de salud mediante procesos de definición de objetivos viables y metas factibles, de elaboración y puesta en marcha de planes estratégicos, que articulen los diversos esfuerzos, tanto de las instituciones públicas y privadas del sector, como de otros actores sociales, del establecimiento de mecanismos participativos y construcción de consensos y de movilización de recursos para llevara cabo las acciones planteadas. ¹²

En consecuencia, la transformación de la gestión en salud requiere la superación de las formas de administración de la atención médica tradicionales, que organizan las acciones bajo un paradigma biologista y no toman en cuenta los valores sociales e ignoran aquellos aspectos de la salud y la enfermedad que se refieren al estilo de vida y medio ambiente.

Para incorporar un nuevo enfoque gerencial y poder brindar atención integral de la salud con la participación intersectorial e interinstitucional y que busque el mejoramiento de la calidad de vida, la oportunidad de una existencia productiva, el bienestar y la promoción de una real atención de la salud. ¹³ Al respecto González señala que:

"En una época donde el tema de Reforma del Sector Salud es tan prevaleciente, no podemos perder la perspectiva de que nuestro objetivo es lograr una transformación permanente de la salud. Esta transformación es de orden cualitativo, ya que su propósito es mejorar los indicadores de salud de la población, la satisfacción de proveedores y de las personas con respecto a su salud y calidad de vida en general".¹⁴

Cabe destacar que para lograr esta transformación, es decir operativizar la atención integral de la salud, se deben superar los paradigmas biologistas y biopsicosociales que se han ido acumulando a través del tiempo.

En este sentido Villalobos ha desarrollado un análisis de tres paradigmas del proceso salud enfermedad, de acuerdo con la forma de cómo la sociedad responde o debería de responder al proceso salud - enfermedad, según en el paradigma que se ubique, en la siguiente tabla se resume este aporte:
 
 

Tabla 1
Estrategias para el análisis de los paradigmas en salud

Variables	Paradigma Unicausal Biologista	Paradigma Multicausal	Paradigma Integral
Causalidad Actores Escenarios Financiamiento Políticas de Salud Participación de otros sectores Centro de acción Perspectiva de Trabajo	· Biológica · Médico-céntrico · Hospitales, clínicas, consultorios · Fondos para el Sector Salud< · Reactivas ·Limitada · Práctica médica · Intrainstitucional	· Bio-psicosocial · Equipo de salud · Hospitales · Dimensión de ambiente físico · Fondos para el Sector Salud · Reactivas pero más concertadas · Explicita pero no sistemática · Atención médica · Sectorial	· Biológica, medio ambiente, económico, social, cultural · Equipo de salud, ONG'S OG y organización civil. · Intersectorial e interinstitucional · Todo lo que involucre la Satisfacción de la necesidades de la población. · Proactivas y concertadas, anticipadoras. · Esencial e igualitaria · Atención de la Salud · Interorganizacional e Intersectorial

FUENTE: Villalobos, documento mimeografiado, 1997

 

Como se observa, la capacidad de respuesta ante las necesidades de las personas, varía de acuerdo con cada uno de los paradigmas, de esta forma se deduce que la incorporación del paradigma integral en las acciones de salud permitiría una respuesta anticipada y proactiva del proceso, a diferencia de los otros paradigmas en los que sobresale una respuesta reactiva, es decir cuando los problemas de salud están causando serias consecuencias.

Por otra parte, la participación debe competer a toda la sociedad y los escenarios de acción deben transcender los consultorios médicos u hospitales. Esto confirma el requerimiento de la participación permanente de la sociedad.

En el plano de lo anterior, la Política Nacional de Salud debe ser la base para que las instituciones del sector y otros actores sociales involucrados en la producción social de la salud, planifiquen acciones necesarias y aseguren mejores condiciones posibles de salud en el país. Esa planificación tiene que estar basada en un enfoque integral que tome en cuenta, el campo médico asistencias, la prevención y el fomento de estilos de vida saludable, el desarrollo integral y permanente del potencial del individuo, la familia y la comunidad. Todo esto debe garantizar la sostenibilidad y el desarrollo humano.

5.3 Espacio de lo local

El último pilar del marco de referencia, se relaciona con la importancia que está adquiriendo el espacio de lo local, el cual es un espacio de acción con diferentes componentes: cultural, político, social y en el que se presentan una serie de necesidades a las que se les debe dar respuesta.

Por este motivo es necesario fortalecer esos espacios y en ese sentido se tomaron en cuenta dos aspectos:

El papel de la Municipalidad en la Gestión, donde el Nuevo Código Municipal, en los artículos 5° y 6° le confieren a la Municipalidad atribuciones para fomentar la gestión intersectorial en el ámbito local. Por otro lado, las políticas requieren de una transformación de la Gestión intersectorial, ante lo cual el Gobierno ha planteado el Triángulo de Solidaridad en el que se busca que los consejos municipales se conviertan en instancias coordinadoras y facilitadoras de proyectos de desarrollo integral por medio de la cooperación horizontal
 

6. Los resultados

Una vez analizados los resultados de la investigación de campo se plantean los siguientes resultados:

6.1 En relación con el proceso de Modernización

La Modernización del Sector Salud, se estableció con el propósito de buscar la eficiencia y calidad en la prestación de los servicios. Sin embargo, ésta se ha profundizado más en las instituciones gubernamentales destinadas a la provisión de servicios asistenciales de la salud. Pese a que se busca el fortalecimiento del modelo de atención integral a las personas, en el Area de Salud de La Unión esta atención no se visualiza como tal, sino que se continúan atendiendo las necesidades de salud en una forma parcial, principalmente bajo el ámbito de la atención médica.

Esto denota, que el proceso de modernización no ha dado los instrumentos necesarios para llevar a cabo la implementación de un mecanismo de organización de recursos y de una mayor autonomía en la gestión por medio de la descentralización de la función operativo, lo cual impide que los diversos actores estudiados se apropien de su espacio local y puedan guiar sus acciones hacia el desarrollo humano de la población de La Unión. Por el contrario, se observa un marcado centralismo en la toma de decisiones que limita el accionar hacia la atención integral de la salud.

6.2 En relación con la caracterización de la orientación institucional imperante en las organizaciones en la gestión local de la salud

Dentro de este proceso, se consideró que en el Area de Salud de La Unión existen las instituciones adecuadas para hacerle frente, en la medida de sus posibilidades, a los determinantes del proceso salud- enfermedad desde un enfoque integral de la atención de la salud. Sin embargo, en estas organizaciones se presenta una serie de carencias en términos de capacidad resolutiva que limitan profundamente promover la atención integral. Dentro de estas limitaciones se destacan las que a continuación se detallan:

· Carecen de sistemas de información en lo relacionado a las coberturas de los programas, que permitan de una manera conjunta, conocer cuál es el impacto de éstos en términos cuantitativos. En este sentido, se debe promover el desarrollo sistemático de sistemas de información que permitan realizar una diagnóstico, sobre las necedades prioritarias para la atención de salud de la población

· Se observa una carencia de recursos económicos y sus equipos se encuentran deteriorados, paralelo a ello la tecnología no está acorde con el desarrollo, falta infraestructura y el recurso humano es limitado. Es evidente la urgente necesidad de un trabajo conjunto dada la escasa capacidad resolutiva que se tiene en forma individual ante los problemas prioritarios de una misma comunidad.

6.3 En relación con las características de las organizaciones para la gestión intersectorial de
la salud

Si se parte del hecho de que en el ámbito local, los representantes de las organizaciones se constituyen en gerentes locales, es necesario que desarrollen habilidades con el objeto de hacer más efectivo y eficiente este proceso. En este sentido, los gerentes de las organizaciones representadas en el Area de Salud de la Unión han carecido de una formación apropiada que les permita visualizar y enfrentar la problemática comunal. Se desenvuelven en ambientes de incertidumbre que les limita su marco de acción, lo que los obliga a disponer de su mayor tiempo en la solución de problemas mediante actividades reactivas y fragmentadas que surgen, generalmente ante la imposición de los sistemas de autoridad establecidos al interiorde su organización.

Lo anterior, disminuye la visión del entorno en el cual están inmersos y por lo tanto no les permite establecer contactos con las otras organizaciones del sistema. Esto se constituye en un impedimento para el fortalecimiento de la capacidad resolutiva para la atención Integral de la salud en el espacio de lo local.

En este contexto, cobra relevancia la excesiva centralización y el clientelismo, lo cual favorece la urgente revitalización del sistema local de salud en el Area de Salud de La Unión, situación que ha sido analizada en otras comunidades y ha dado paso a la búsqueda de soluciones más factibles para los problemas locales. El actual Gobierno se ha dado a la tarea de reformar el régimen municipal, y se está fundamentando en la descentralización que llevaimplícitamente la auténtica democracia y se inspira en la participación de los diversos actores sociales.

Se es consiente de la necesidad de una estructura operativo intersectorial que permita realizar las labores de una manera ágil y oportuna que contribuya al desarrollo del sistema local de salud. Pese a que en el Area de Salud de La Unión se ha iniciado un cambio hacia la acción intersectorial, mediante la integración de algunos comités locales, para atender asuntos específicos, éste presenta un desarrollo incipiente y no es sistematizado. Pero llama la atención que se constituye en un terrero propicio para el desarrollo futuro de la acción intersectorial.

Se considera que la reorganización de los programas en el ámbito local, el fortalecimiento gerencial, el empoderamiento de las comunidades y la organización de una estructura local mediante el desarrollo de un sistema de gestión integral de la salud, contribuiría a la descentralización como herramienta gerencial para promover espacios de participación esencial e igualitario, con una práctica de trabajo interorganizacional e intersectorial. Lo anterior permitiría la organización del trabajo a partir de las necesidades prioritarias de salud.

Se debe destacar, que los representantes de las organizaciones gubernamentales y los líderes comunales han participado en las acciones intersectoriales, específicamente en la integración del Comité Local de Emergencias. Esto les ha permitido desarrollar una visión integral de la salud.

Es imperiosa la necesidad de la integración de una estructura operativo para la atención integral, la cual fue reconocida como una necesidad por los diversos actores sociales; sin embargo, llama la atención la preocupación manifiesta en cuanto a quién debe liderar los procesos y quiénes deben ser el rector o el coordinador. Se menciona al respecto, que en el plano nacional prevalecen dos instituciones facultades para este cometido: las Municipalidades y el Ministerio de Salud. Ellas cuentan con un marco jurídico que las respalda y con orientaciones políticas que le dan contenido, como el Triángulo de Solidaridad, el cual se encuentra en una fase de implementación, y la conformación del Sistema Nacional de Salud.

En la comunidad de La Unión la integración del sector no se ha convertido en una realidad operativo, al parecer ésta se queda en el plano filosófico, sin transcender a la praxis social. Se continúa con la idea del binomio tan arraigado de que la CCSS y el Ministerio de Salud son los integrantes exclusivos del sector. Esta visión reduccionista, se constituye en una limitante para la atención integral de la salud, dado que las acciones se quedan en el plano de la atención médica.

No obstante lo anterior, los actores una vez convocados e informados se muestran anuentes al fortalecimiento de un sistema local de gestión para la atención integral de salud; esto se demuestra con la amplia participación y motivación con la que los actores sociales tomaron parte en los diversos espacios programados en la investigación de campo. Específicamente, en los grupos focales de 57 convocados asistieron 54 lo cual se constituye en un indicador de éxito y refuerza lo dicho anteriormente.

Además, se debe destacar el hecho de que los grupos focales permitieron la apertura de espacios de discusión, que llevaron a la toma de consciencia y análisis por parte de los diferentes actores sociales, de problemas de salud que afectan a la comunidad de La Unión. Estos espacios brindan el instrumento necesario a la comunidad para que se interese en forma directa en la defensa y promoción de la salud de su localidad.

Ante la presentación de la propuesta de atención integral de la salud, la mayoría de las personas que participaron en los grupos focales se manifestó muy interesada en su realización, pues considera que esto favorecería la atención de la salud al mejorar la calidad de vida y la acción interinstitucional resolvería muchos problemas. Es importante hacer notar que existe interés por solucionar las necesidades de salud y surge la idea de que se deben priorizar áreas específicas, especialmente aquellas que sean más fáciles de atacar, para que se vean las soluciones y aumente la motivación.

6.4 En relación con el análisis del paradigma de salud que impera en las acciones de los actores sociales del Area de Salud de La Unión.

En general, los diversos actores sociales expresan sus orientaciones paradigmáticas de acuerdo con el medio en que se desenvuelven y conforme a lo que ellos consideran como sus necesidades prioritarias. Estas orientaciones se constituyen en marco de referencia para promover la salud.

Los líderes comunales y los representantes de las organizaciones gubernamentales tienen una visión más integral de la respuesta social, no así los trabajadores de la salud quienes se encierran en el binomio de CCSS y Ministerio de Salud y permanecen dentro del paradigma multicausal. Esto se debe en parte a que la formación universitaria no está acorde con las necesidades que plantea el proceso de Modernización.

Con respecto de los miembros de la comunidad, es necesario que se establezca un programa de formación que permita ampliar la concepción paradigmático de este grupo, pues su visión está reducida a un enfoque biologista.

No obstante que se observa en la mayoría de los participantes un esfuerzo por demostrar que los determinantes de salud van más allá de las causas de la enfermedad, en los miembros de la comunidad, los trabajadores de salud y los representantes de las Organizaciones no Gubernamentales, la visión de la respuesta social sigue siendo muy limitada. Esto demuestra cómo la CCSS y el Ministerio de Salud han promovido un paradigma en el cual las causas son múltiples pero la respuesta social continúa centrándose dentro de estas instituciones.

Pese a los avances científicos, las tradiciones socioculturales permanecen en el espacio de lo local influenciadas por el paradigma mágico-religioso. Sin embargo, los trabajadores de la salud al parecer desestiman la tradición cultural al manifestar que es importante trabajar a fondo con los mitos en salud pues éstos pueden ser nocivos.

Ninguna de las posiciones extremas es conveniente, dado que no se debe desestimar toda una tradición sociocultural en las personas, máxime que en el espacio geográfico de La Unión desde el siglo XVII se ha convivido con estos elementos. No obstante, se deben realizar esfuerzos para que la población cuente con información suficiente, de tal forma que puedan tomar decisiones adecuadas con respecto de su salud. Por lo tanto, se deben respetar las prácticas culturales a favor de la salud, lo cual apunta a una superación del viejo paradigma biomédico en el cual la "prepotencia" de lo "científico" anulaba la acción comunitaria.

En relación con la perspectiva sobre la gestión interorganizacional imperante en los actores sociales

Es importante el hecho de que la mayor parte de los representantes de las organizaciones manifiestan que la responsabilidad directa de la atención de las personas, debe recaer en las organizaciones de salud tradicionales (CCSS y Ministerio de Salud). Sin embargo, demuestran una tendencia al cambio en donde los representantes de las organizaciones gubernamentales y no gubernamentales, con excepción de dos casos, consideran tener responsabilidad en la atención de la salud del Area de Salud de La Unión. Argumentando que la responsabilidad de la atención es de todos, no obstante estas apreciaciones se quedan en un plano poco operativo, llama la atención la preocupación extemada por algunos actores, en cuanto a que exista un ente rector que esté en contacto, coordinando las acciones e incluso uno de los actores manifiesta la necesidad de que exista un instituto autónomo que siga las políticas de salud con presupuesto propio.

En este sentido, los actores sociales entrevistados son conscientes de la importancia que tiene la participación de la comunidad dentro de la atención de la salud pues consideran que es fundamental en la promoción de la misma. Se enfatiza en la importancia de capacitar y motivar para obtener buenos resultados.

Sin embargo, se logró determinar que en el espacio de lo local esta participación ha declinado a través del tiempo por la influencia de varios factores: clientelismo político, lo cual se visualiza en la rivalidad de los líderes comunales pertenecientes a los partidos mayoritarios, desmotivación de los líderes hacia la escasa respuesta de las instituciones gubernamentales, luchas por el poder y además, los cambios constantes poco sistematizados promovidos por los gobiernos de tumo, influidos en parte por los organismos internacionales. Como elemento central, se destaca que no se toma en cuenta la participación de la comunidad en la toma de decisiones.

Finalmente, se debe concluir que la importancia del mejoramiento de la capacidad resolutiva radica en el desarrollo de la formación de los gestores y actores de las políticas de salud para movilizar las potencialidades de integración y acción conjunta, y maximizar la eficiencia y la productividad social de los recursos asignados al Sistema Nacional de Salud para que juntos contribuyan al desarrollo humano.
 

7. Recomendaciones

Las recomendaciones del estudio se dirigen básicamente al cumplimento del objetivo específico #4, propuesto en la estrategia metodológica y definido en los siguientes términos:

Proponer algunas orientaciones para el fortalecimiento de la capacidad resolutiva en la atención integral en la gestión local de la salud.

De ahí que se haya garantizado que la exclusividad de los aportes se destine a la definición de un sistema de gestión local de salud. Los alcances del trabajo pueden ser retomados en el marco de proceso de Modernización, partiendo de la conciencia del efecto replicador que puede generar la incorporación de un sistema de gestión, con el fin de propiciar un proceso de análisis similar en otras Areas de Salud, que permita promover una política de atención integral en el ámbito de la Institución como un todo. Se debe mencionar que la metodología de estudio es viable, de bajo costo y se ajusta a las particularidades de cada Area de Salud.

7.1 Definición del sistema de gestión local para la atención integral de la salud (SIGLAIS)

7.1.1. Propósito del sistema

Mejorar la capacidad resolutiva del conjunto de los diversos actores sociales en un espacio geográfico y poblacional determinado, a partir del estudio de los determinantes de salud que permitan el establecimiento de prioridades y la construcción de una respuesta social integrada que ejecute programas concretos y que busquen alternativas de solución a estas prioridades.

7.1.2 Justificación del Sistema

En el momento actual, se requiere el desarrollo de una sólida capacidad resolutiva en el ámbito local, de manera que se pueda llegar a la solución de las múltiples necesidades que expresan nuestras comunidades.

Ante estas circunstancias, es importante el fortalecimiento de un sistema de gestión local que permita una transformación permanente de orden cualitativo en la salud, con el propósito de mejorar los indicadores, la satisfacción de los proveedores y de las personas y la calidad de vida en general.

Las instituciones del Sistema Nacional de Salud y otros actores sociales deben planificar, basados en un enfoque integral, las acciones, garantizando la sostenibilidad y el desarrollo humano. Es necesario conformar mecanismos que aseguren la participación social efectiva, la garantía de los derechos ciudadanos, el funcionamiento democrático de las estructuras, la transparencia de los actos públicos, el control social de los mismos y la vigencia de la práctica de petición y rendición de cuentas.

El abordaje del proceso salud-enfermedad en la atención integral debe partir del espacio de lo local, tomando como referencia las particularidades socioculturales e históricas de cada comunidad.

De igual manera, el sistema de salud debe tener una apertura total hacia los grupos comunitarios, bajo la perspectiva de una atención integral, donde los determinantes más importantes están fuera de los servicios de salud buscando una mayor interacción entre grupos organizados, comunidad y su medio ambiente, para así conseguir un mayor equilibrio entre los actores en el ámbito local.

Para lograr acceder a un mejoramiento de la capacidad resolutiva en el espacio de lo local, necesariamente se debe fortalecer el papel del Sistema Nacional de Salud en este ámbito. De este modo, se propone la creación de un Sistema de Gestión Local para la Atención Integral de la Salud (SIGLAIS).

7.2 Marco Institucional del SIGLAIS

La atención integral de la salud, debe realizarse mediante la coordinación interinstitucional e intersectorial. Dentro de este marco la opción más viable que se sugiere es la reactivación del funcionamiento del Sistema Nacional de Salud, mismo que fue definido en el primer capítulo. De este modo se cuenta con una definición jurídica previa que facilita el proceso de desarrollo del sistema en el ámbito local.

En este enfoque, se considera que la responsabilidad de la conducción del SIGLAIS no debe recaer en una sola institución, por lo que sería indispensable la conformación de un consejo intersectorial para la gestión de la atención integral enel ámbito local, como se muestra en la figura #3.

En éste, necesariamente deben participar todas las organizaciones que conforman el Sistema Nacional de Salud, con la incorporación de tres organismos que no están dentro de este marco, pero que mediante el estudio se demostró que su participación en los procesos de desarrollo humano es indispensable. Estas organizaciones son el PANI Policía Rural e IMAS.

En el plano de lo anterior, se considera que la coordinación del SIGLAIS debe recaer en el Ministerio de Salud, pues dentro de los planes de la reforma se contempla su función rectora, operativizándola mediante las funciones estratégicas de dirección, coordinación y conducción.

Para incorporar estas medidas de desarrollo local en Costa Rica se deben replantear las estrategias de participación social que hasta ahora se han venido ejecutando en la Reforma del Sector Salud, así como fortalecer las relaciones de intersectorialidad y de interinstitucionalidad.

La intersectorialidad junto con una nutrida participación social, perfilarían un SIGLAIS que evitaría la duplicidad de funciones y la subutilización o sobreutilización de recursos. En la figura siguiente se grafica la integración del Consejo Intersectorial, obsérvese que la agrupación de los organismos se realiza de acuerdo con el marco de acción institucional.
 
 

 
 
 

7.3 Estructura Operativa del SIGLAIS

La estructura operativa del Sistema requiere la integración de un Perfil Programático y un Perfil Gerencial; los cuales van a constituir en una descripción de los programas actuales y futuros del sistema y los Subsistemas gerenciales necesarios para apoyar la ejecución de los programas.

7.3.1. Perfil del Sistema Programático

A continuación se presentan los componentes que definen el perfil programático para el establecimiento del SIGLAIS. El grupo de trabajo determinó la incorporación de tres componentes esenciales:

· Los determinantes de la salud:

Los determinantes del proceso Salud Enfermedad que son: Biológicos, geográfico, social, cultural, educativo, político y ambiental, que inciden sobre el individuo y la colectividad y dan como resultado un estado de salud determinado. Están íntimamente relacionados y su identificación es básica para garantizar la atención integral de la salud.

· Las personas

Estas forman parte de la comunidad, a las cuales se les debe garantizar un adecuado desarrollo humano. Hay que lograr una concientización general de que la responsabilidad es de todos, porque uno de los pilares fundamentales en la promoción de la salud, es el compromiso irrestricto de una participación comunitaria, decidida y efectiva en la identificación de sus problemas para así tomar decisiones y medidas que los lleven a reestructurar y mejorar los factores determinantes.

· La Respuesta Social

En la cual se deben tomar en cuenta a todas las organizaciones representadas en el espacio de lo local: gubernamentales, no gubernamentales, empresa privada y sobre todo la comunidad.

7.3.2 Perfil del Sistema Gerencial

Un sistema gerencial es un grupo de actividades gerenciales y administrativas que tienen un fin en común, y que son necesarias para la ejecución de los programas. Los sistemas son el análogo administrativo-gerencial de los programas, y ocupan el mismo lugar en la jerarquía de fines y medios.

Es importante el establecimiento de alianzas estratégicas intersectoriales concertadas y negociadas, como elementos coadyuvadores de la resolución de las necesidades en el ámbito local.

Para la construcción del sistema de gestión local para la atención integral de la salud es necesaria la integración de cinco Subsistemas gerenciales:

· Subsistema de Información y Educación:

El propósito fundamental es el de sistematizar la información y capacitación efectiva para la toma de decisiones. Este Subsistema es básico, ya que fue uno de los aspectos que se mencionaron por los diferentes actores sociales durante el proceso de investigación. Se identifican cuatro aspectos importantes a tomar en cuenta: sistemas integrados de información capacitación adecuada en Salud Integral, formación en estilos de vida saludables y asesoría en salud.

· Subsistema de control de la Capacidad Instalada:

Se refiere a aquellos recursos con los que se cuenta en el espacio de lo local, dándole especial importancia al recurso humano el cual es indispensable para el adecuado funcionamiento del sistema. Se deben incluir aspectos de supervisión, inducción y capacitación, motivación en la cual juega un papel fundamental la definición de tareas para evitar la duplicidad de funciones.

También son importantes los recursos financieros y los materiales, tomando en cuenta la tecnología, la infraestructura y el equipo con que se cuenta, a fin de evitar la subutilización o la sobreutilización de estos recursos.

· Subsistema acceso a servicios integrales

La oferta de un mayor acceso a los servicios integrales es y seguirá siendo uno de los retos más grandes para los gerentes locales. A pesar de que en las áreas de salud, los gerentes de los diversos organismos locales enfrentan problemas de diferente naturaleza, se deben considerar estrategias de extensión para llegar y educar a todas las personas usuarias de los servicios y las potenciales. Para hacer frente al reto de ofrecer un mayor acceso, los gerentes locales deben crear actividades de extensión comunitaria, desarrollar sistemas efectivos de promoción de la salud y defensa de los derechos humanos, para que las personas utilicen adecuadamente los servicios de salud integral.

· Subsistema de control de calidad:

La calidad de los servicios de atención integral se constituye en un aspecto estratégico vital porque está relacionada con el nivel de satisfacción de las personas y la efectividad de los servicios prestados. Los organismos que no traten de mejorar continuamente la calidad encuentran dificultades en el crecimiento de sus programas. En el SIGLAIS, el control de ésta es importante para contar con niveles de atención apropiados y bien definidos de acuerdo con sus necesidades. Es importante mantener la perspectiva de control de la calidad desde un enfoque intersectorial.

· Subsistema gerencial:

La gerencia de estos procesos debe ser capaz de reconocer la situación actual en salud y contribuir a modificarla mediante la construcción y dirección de la respuesta social organizada en el SIGLAIS. El objetivo primordial de este Subsistema es brindar apoyo al sistema programático y a los otros Subsistemas. Debe incluir aspectos como: coordinación, relaciones organizacionales horizontales, inteligencia organizacional, programas concretos y un buen sistema logística.

El esquema propuesto, toma en cuenta todos estos elementos como se muestra en la figura # 4.
 
 

 

Una vez concluido el proceso de investigación, el equipo considera que, es necesaria la reactivación del Sistema Nacional de Salud en el ámbito local, como un medio para poner en operación la gestión intersectorial e interinstitucional de manera que permita incrementar la capacidad resolutiva para la atención integral de la salud. Esto favorecería la operativización de las bases esenciales del proceso de Modernización, por lo que es necesario convocar a las instituciones presentes en las distintas áreas de salud. La implementación del SIGLAIS es una tarea que se puede realizar, siempre que sea asumida responsablemente por cada uno de los distintos actores sociales.

Este proceso debe iniciarse con la construcción de los determinantes de salud en el entorno a impactar, lo que daría como resultado un diagnóstico de la salud integral, en donde la participación de los diversos actores sociales es clave para la sistematización de un nutrido sistema de información.

Con la información sistematizada, se perfilarían las necesidades de salud prioritarias, y se plantearían programas concretos que perimitirían obtener logros a mediano y corto plazo.

Por otra parte, se deben incrementar los niveles de formación y educación que visualicen el aporte que tiene cada uno de los actores en la promoción de la salud de las comunidades, el cual es valioso desde la perspectiva de un paradigma integral.

No cabe duda, que para el cumplimiento de las metas propuestas es necesaria la Readecuación de la capacidad instalada, dadas las limitaciones que se encuentran en algunas organizaciones en contraposición a la subutilización de los recursos presente en otras. Se requiere entonces, un espacio de negociación y concertación por parte de todos.

Se considera que el SIGLAIS, una vez operando, permitiría el cumplimiento de la misión de cada una de las organizaciones, promoviendo el desarrollo humano.

Finalizamos citando las palabras de uno de los participantes en los grupos focales, las cuales en definitiva describen el compromiso de solidaridad con las personas que debe caracterizar al SIGLAIS: "Si mi hogar mejora, el mundo cambia".

 

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¹ Master en Salud Publica Mención Gerencia de la Salud. Médico Directora del Area de Salud La Unión, Cartago. Dirección de Servicios Médicos Central Sur.
² Master en Salud Pública Mención Gerencia de la Salud. Médico Directora del Area de Salud Oreamuno, Cartago. Dirección de Servicios Médicos Central Sur
³ Master en Salud Pública Mención Gerencia de la Salud. Licenciada en Trabajo Social Area de Salud Corralillo, Cartago Dirección de Servicios Médicos Central Sur
⁴ PNUD. La gestión social. Bolivia. http:// www.registry@eos.pnud.bo. 1998, pp2
⁵ CCSS Hacia un nuevo sistema de Asignación de Recursos. San José, Costa Rica, CCSS, octubre de 1996. p5
⁶ Villalobos, Luis Bdo. Evolución histórica del concepto salud-enfermedad, en: Salud y Sociedad: Un enfoque para Centroamerica. San José, Editorial ICAP, Segunda Edición. 1992. Pp15-39
⁷ Ickis, John y Otros. Estudio del Sector Salud de Costa Rica. Alajuela, Costa Rica, INCAE, 1997 pp72-73
⁸ Villalobos (1997), Op Cit pp 320
⁹ Family Planning Management Development. Mayor Participación Comunitaria en los programas de Planificación Familiar. En Actualidad Gerencial en Planificación Familiar. Newton, Massachusetts. Vol. II N° 2 1994. p12
¹⁰ Villalobos, Luis Bdo (1992). Bid pp 39-40
¹¹ Guzmán, Ana y otros. (1998) Op. Cit. p44
¹² Klisberg, Bernardo. Repensando el Estado para el Desarrollo Social: Más allá de Dogmas Y convencionalismos. Naciones Unidas, New York, 1927 p25
¹³ Dever, Alan. Epidemiología y Administración de servicios de salud. (OPS 1991) cap. 3 p58
¹⁴ González, Rita (1996) Op Cit pp2

 

Bibliografía

Castro, Clara, Chaverri, Sonia, Mejías Lilliana. La Capacidad Resolutiva para la Atención Integral de la Salud: Un Abordaje desde el Nivel Local. San José Costa Rica. Universidad de Costa Rica, Tesis de Maestría en Salud Publica. 1998
 
 

Bibliografía citada

Area de Salud de La Unión. Plan Anual Operativo 1999. La Unión, Cartago, Costa Rica. Area de Salud La Unión, CCSS 1998.         [ Links ]

Aubel, Judi. Directrices para Estudios sobre la base de la Técnica de Grupos Focales. (Ginebra Suiza. Organización Internacional de Trabajo, 1994.         [ Links ]

Ayala, Norma y otros. Módulo 1 Curso especial de posgrado en gestión local de salud. Elementos del Sistema Nacional de Salud y su Proceso de Modernización. San, José Costa Rica, CCSS, CENDEISSS, UCR, Febrero 1998.         [ Links ]

CCSS Hacia un nuevo sistema de Asignación de Recursos. San José, Costa Rica, CCSS, octubre de 1996.         [ Links ]

CCSS. Participación Social en el Modelo de Atención Integral en Salud. San José, Costa Rica CCSS, Programa de Modernización Institucional, Gerencia de la División Médica, Dirección Técnica Servicios de Salud; Proyecto de Consolidación de Areas de Salud, Componente de Participación Social, 1997.         [ Links ]

CCSS Síntesis de los Resultados de las Acciones Desarrolladas en el Primer Nivel de Atención1995- 1997. San José Costa Rica, Caja Costarricense del Seguro Social, Doc Mimio, 1997.         [ Links ]

Chacón, Hugo y otros. Capacidad Resolutiva del nivel II y III de atención en salud. El caso de Costa Rica. Resumen ejecutivo. San José, Costa Rica, OPS - CCSS. 1997.         [ Links ]

Debus, Mary. Manual para la Excelencia en la investigación Mediante Grupos Focales. (Pennsylvania, USA. Health Com, 1988.         [ Links ]

Dever, Alan. Epidemiología y Administración de servicios de salud. OPS, 1991.         [ Links ]

Family Planning Management Development. Desarrollo de un Vocabulario Común: Glosarlo de Términos Gerenciales. En Actualidad Gerencial en Planificación Familiar. Newton, Massachusetts. Vol - IV N° 3, 1995.         [ Links ]

Family Planning Management Development. Mayor Participación Comunitaria en los programas de Planificación Familiar. En Actualidad Gerencial en Planificación Familiar. Newton, Massachusetts. Vol. II N° 2 1994.         [ Links ]

González, Rita. Marco conceptual práctico para el Desarrollo de la gestión en la Caja Costarricense de Seguro Social. San José, Costa Rica, OPS, OMS, CCSS, Proyecto de Modernización, 1996.         [ Links ]

Guzmán, Ana y otros. Módulo 2 Atención Integral en Salud (San José, Costa Rica, CCSS. UCR. CENDEISSS, 1998.         [ Links ]

Ickis, John y Otros. Estudio del Sector Salud de Costa Rica. Alajuela, Costa Rica, INCAE, 1997.         [ Links ]

Kliksberg, Bernardo. Repensando el Estado para el Desarrollo Social: Más allá de Dogmas Yconvencionalismos. , New York, Naciones Unidas, 1997.         [ Links ]

Marín, José. Descentralización en el sector salud Centroamericano. Una experiencia de DesarrolloGerencial: 1987-1995. Net Salud, Web Oficial del Sector Salud, 1998.         [ Links ]

Morgan, Lynn. Participación comunitaria en salud: la política en Costa Rica. San José,Costa Rica, EDNASS, CENDEISSS, CCSS, 1997.         [ Links ]

Motta, Paulo. La Ciencia y el Arte de Ser Dirigente. Un Instrumento indispensable para el desarrollopersonal y profesional de actuales y futuros dirigentes. Bogotá Colombia, Ediciones Unidas, 1993.         [ Links ]

Navarro, Alvaro. Estado gerencia social y nuevo management público: Una nueva agenda hacia eldesarrollo sostenible. San José Costa Rica, doc. Mimo 1997.         [ Links ]

OPS. La Rectoría de los Ministerios de Salud en los Procesos de Reforma Sectorial.
OPS y OMS Washington, D.C. Septiembre 1997.

OPS- OMS. Manual sobre enfoque de riesgo en la Atención Materno Infantil. Ediciones Paltex N°. 7, cap. IV Identificación de los problemas prioritarios de salud, 1986.         [ Links ]

PNUD. La gestión social. Bolivia. http://www.registry@eos.pnud.bo. 1998.         [ Links ]

PUSC. Triángulo de Solidaridad: Una Propuesta para su Puesta en Ejecución. Documento en Discusión. San José Costa Rica, Partido Unidad Social Cristiana, 1998.         [ Links ]

Salas, Lidia. La participación Social: Una Alternativa para la Construcción social de laSalud. En Revista de Trabajo Social N°51, año 22, CCSS, 1997.         [ Links ]

Villalobos, Luis. "Evolución histórica del concepto Salud enfermedad", en: Salud y Sociedad: un Enfoque para Centroamérica. San José, editorial ICAP, Segunda edición. 1992.         [ Links ]

Villalobos, Luis. El concepto de Salud en la Reforma implicaciones operativas para una atención integral, en Costa Rica, las políticas de salud en el umbral en la reforma. 1^a. Ed. San José, Costa Rica. UNICEF, 1997. #1 serie de Políticas Sociales.         [ Links ]