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Revistas de Ciencias Administrativas y Financieras de la Seguridad Social

Print version ISSN 1409-1259

Rev. cienc. adm. financ. segur. soc vol.7 n.1 San José Jan. 1999

 

Hacia la transformación efectiva de la
asignación de recursos: del presupuesto de
gasto (Histórico) hacia el presupuesto de
ingreso (presupuesto de producción)


Lic. Claudio Arturo Arce Ramírez1
Economista. Unidad Coordinadora del Proyecto de Modernización CCSS/Banco Mundial.


Resumen

La introducción de los compromisos de gestión constituye una oportunidad para que la CCSS transforme su organización. Enfatize en los resultados y los procesos y menos la norma y los procedimientos. En este sentido es que la Gerencia Administrativa en su rol de Comprador, en conjunto con la Dirección de Presupuesto, incorporan la asignación de recursos según función. Para esto se organiza la asignación de recursos a los hospitales según las necesidades de actividad hospitalaria, subsidios, productos intermedios, actividades especiales, inversión y necesidades extraordinarias. Paralelo a este cambio, se plantea que en el año 2000 se logre firmar el compromiso de gestión antes de la aprobación del presupuesto, con lo que la propuesta anterior se dota de contenido efectivo. Sin embargo, es claro que en paralelo se requiere el cambio en el modelo de gestión en los hospitales. Es decir, se oriente a satisfacer las necesidades de su cliente (paciente), enfatice el mejoramiento de los procesos, su calidad y la gestión por resultados. Estos cambios, constituyen una ventana de oportunidad tanto para el comprador como para hospitales, especialmente en el contexto de la recién aprobada Ley de Desconcentración de los Hospitales y Clínicas.

 
Introducción

El proceso de modernización iniciado a mediados de la década del noventa2 en la Caja Costarricense de Seguro Social, busca transformar la estructura, los planteamientos y la forma de actuación del Seguro de Salud en el contexto del Sistema Nacional de Salud.

Es evidente que este proceso de modernización transciende el ámbito de las políticas sanitarias y tiene como derrotero la introducción de cambios organizativos y estructurales que redireccionen los incentivos existentes hacia la consecución de una mayor equidad, eficacia y eficiencia en los servicios de salud. Los instrumentos para la consecución de estos objetivos se describen como:

· Fortalecer los elementos y capacidad de gestión de los establecimientos y de gestión clínica en los profesionales que deben prestar servicios.

· Introducir mecanismos de asignación de recursos con capacidad de implantar en cierta forma la competencia en precios y señalar incentivos a la eficiencia y a los resultados (económicos, de salud, de calidad y de satisfacción de los usuarios).

· Incluir elementos de competencia y cooperación entre los proveedores (del mismo o diferentes niveles) por la asignación de recursos.

· Dar papel al usuario el cual, mediante su capacidad de elección de los proveedores ligada en cierta medida a la asignación de recursos, incentive la calidad de los servicios.

Pasar de visiones compartimentadas en la asignación de recursos y evaluación de resultados basadas en líneas de servicios independientes a visiones continuas e integradas de la atención centrada en el paciente y en el que la atención primaria de salud ocupa el nivel fundamental de responsabilidad.

Asimismo, la introducción del Compromiso de Gestión constituye un avance fundamental en el proceso de modernización institucional. Uno de los objetivos centrales de los compromisos de gestión que se firman inicialmente en el año 1997 es controlar la tasa de crecimiento del gasto3. Para ello el mecanismo es cambiar la asignación retrospectiva por una prospectiva, es decir, ligada a los resultados tanto en producción (consultas, cirugías y demás) como en el cumplimiento de objetivos que promuevan una atención eficaz, oportuna y de calidad de los servicios de salud ofrecidos a la comunidad.

A pesar del éxito que significa para la cultura organizacional de una institución centralizada y verticalista, los compromisos de gestión no han logrado impactar el lado del gasto, en el tanto se continúa con la asignación de tipo histórico. La razón es simple y compleja. Los compromisos de gestión se firman una vez que el presupuesto histórico destinado a los establecimientos de salud ya ha sido aprobado. De esta forma, la posibilidad de cambiar efectivamente la inercia inflacionaria de la asignación retrospectiva es escasa.

La consciencia de esta realidad significó la elaboración de una propuesta de trabajo conjunta entre la Gerencia Administrativa y la Gerencia Financiera que permita cambiar la dinámica de asignación de recursos y con ello direccionar los incentivos hacia una gestión que enfatize el análisis de los procesos y los resultados. Esto es que el presupuesto por producción (la sumatoria de las unidades de producción pactadas por la tarifa) se constituya efectivamente en una herramienta de gestión, es decir, que el equipo gerencial del hospital, gestione su organización en función de la producción pactada.

Este cambio constituye una ventana de oportunidades para los hospitales. Significa la transformación hacia una organización orientada a los resultados, sustituir en forma gradual la contabilidad presupuestaria por la contabilidad de gestión, el fortalecimiento de la cultura de la calidad (técnica e interpersonal), el seguimiento y control de los costos, en síntesis asumir el papel del hospital como una empresa. Para el nivel central de la CCSS significa la responsabilidad de la generación de los ingresos y el fortalecimiento de la capacidad de compra y evaluación de los servicios de salud.

El siguiente artículo presenta en su primer parte, una breve caracterización de la situación actual en cuanto al desfase temporal entre la negociación del presupuesto y del compromiso de gestión. Seguidamente se expone la propuesta de asignación de recursos por función, es decir, de acuerdo con las necesidades de inversión, actividad hospitalaria, subsidios, asimismo, se presenta la conciliación entre el ciclo presupuestario actual de la Institución y el que surge del nuevo modelo de asignación de recursos, resaltando que su integración es simple y a un bajo costo para la CCSS. En la siguiente sección se describe la "estructura" presupuestaria vigente en los compromisos de gestión de 1999, finalmente, se recogen las conclusiones respectivas.
 

Situación actual: asignación de recursos tracionales

Los recursos financieros institucionales se asignan con base en el criterio histórico. De esta forma no se consideran medidas del desempeño, eficacia y productividad en el uso de los recursos. La evidencia empírica muestra que el gasto crece en forma exponencial, mientras que los índices de productividad muestran un comportamiento decreciente o en el mejor de los casos constante.

La introducción del presupuesto por producción (PP) en el marco del nuevo sistema de asignación de recursos, busca corregir este comportamiento, vinculando la asignación de recursos con la producción pactada y el cumplimiento de objetivos por parte de los proveedores de servicios de salud.

La tabla 1 recoge la comparación entre algunas de las características del nuevo mecanismo de asignación de recursos y la asignación tradicional.


Tabla 1
Asignación Presupuestaria: Características


Concepto
Asignación
Asignación mediante 
presupuesto por 
producción
Objetivo Recursos Productividad y calidad
Instrumento Información Histórica Unidades de Producción Hospitalaria (UPHs)
Sistema de Información Presupuesto Presupuesto/Actividad
Entorno Centralizado Desconcentrado

Es así, como la asignación de recursos mediante el presupuesto por producción, tiene como objetivo la búsqueda de la productividad y calidad, en un entorno descentralizado, incentivando de esta forma la participación de la comunidad en el quehacer de los servicios de salud.

En este contexto, organizacionalmente la introducción de la "lógica" contractual recogida por los compromisos de gestión, busca superar las conocidas limitaciones de la asignación de recursos histórica, al tiempo que pretende transformar organizaciones basadas en la jerarquización, centralización y control por normas en otras caracterizadas por acuerdos, por incentivos y distribución de riesgos.

El primer compromiso de gestión firmado entre 12 establecimientos de salud, empezó a implementarse durante 1997. Su firma se realiza posterior a la negociación de los presupuestos, de igual manera ocurre durante 1998. El diagrama 1, muestra esquemáticamente el desfase temporal entre la negociación del presupuesto con las unidades ejecutoras y la firma del compromiso de gestión que se realiza a finales de noviembre y principios de diciembre.
 


 

El desfase temporal significa que el presupuesto por producción (PP) no se utiliza como instrumento de gestión, de esta forma la inercia inflacionaria que caracteriza a la asignación histórica continúa manteniéndose. Es así, como el presupuesto asignado, por ejemplo, a los hospitales generales presenta una tasa de crecimiento de un 17.49 por ciento durante 1998/97. Aproximadamente 6 puntos por encima de la inflación en ese período.

Sin embargo, cabe resaltar que en el área de la producción hospitalaria el compromiso de gestión muestra un impacto positivo. Es así como la producción negociada en Unidades de Producción Hospitalaria (UPHs), en el conjunto de los hospitales generales aumentó en un 21 porciento. Sin embargo, la composición de la producción continúa mostrando gran influencia de actividades, que en hospitales con los niveles de sofisticación tecnológica debería ser marginal, es así como el crecimiento de la producción se explica por el aumento de la actividadde consulta externa4. Las razones de este comportamiento se deben fundamentalmente, a las debilidades existentes en el funcionamiento adecuado de la red de servicios.

Para lograr que efectivamente la asignación de recursos se vincule con la producción pactada y los objetivos negociados en el compromiso de gestión, es necesario no sólo cambiar la fecha de firma del Compromiso. sino también el ciclo presupuestario, de forma tal que permita al establecimiento de salud gerenciar sus recursos y a la Caja como institución Compradora la posibilidad de impactar en la calidad del gasto.

El reordenar el ciclo presupuestario actual en función del nuevo modelo de asignación de recursos, es una condición necesaria, pero no suficiente. Lo fundamental es redireccionar el "modelo" de gestión y organización de los servicios sanitarios. Es necesario migrar de la organización basada en las especialidades hacia una organización orientada al paciente (cliente).

Una orientación al cliente implica ante todo un "modelo" de gestión cuya base fundamental no es el cumplimiento del presupuesto "per se", sino de los resultados que se obtienen con los recursos asignados. El Plan de Empresa, el Plan de Atención a las Personas y el Plan de Salud constituyen instrumentos eficaces para lograr el objetivo de redireccionar los recursos en función de las necesidades reales de salud y cada vez menos en función de los servicios.
 

Del  presupuesto de gasto hacia el presupuesto de ingreso : hacia la asignación de recursos según función del gasto

Es evidente que para asignar recursos en forma prospectiva, el compromiso de gestión tiene que firmarse antes de que se apruebe el presupuesto. De esta forma, la asignación de los recursos presupuestarios a los proveedores de los servicios de salud es una función de su volumen de producción pactada, medida por medio de las Unidades de Producción Hospitalaria (UPHs).
 


 
 

El diagrama 2 recoge la transformación en el modelo de asignación de recursos. Como lo muestra el diagrama, el presupuesto de gasto de la CCSS en su rol de comprador, constituye el presupuesto de ingreso para cada una de las unidades que participan en los compromisos de gestión.

En primer lugar la conformación de la asignación de recursos presupuestarios según función (inversiones, productos intermedios, subsidios, productos especiales y demás) convierte los flujos virtuales en flujos económicos reales, generando incentivos hacia la gestión económico-financiera de los proveedores de servicio de salud. En segundo lugar, con la asignación de recursos según función existe una mayor transparencia en cuanto al destino de los recursos, facilitando de esta forma la responsabilidad en la gestión.

Al mismo tiempo permite conocer efectivamente el presupuesto de actividad hospitalaria propiamente (representado por el presupuesto por producción) de tal forma que introduce incentivos para que el hospital enfatice las actividades privativas de su nivel de resolución. Esto, es que el hospital se enfoque hacia las actividades propiamente hospitalarias. Derivado de lo anterior facilita ordenar el flujo financiero hacia la atención primaria.

En síntesis, es posible concluir que la estructuración de la asignación de recursos según función cumple con los siguientes objetivos:

Definición clara por parte del comprador de los servicios o productos a comprar y lo que está dispuesto a pagar por ellos.

Definición clara de todas las variables que afectan el volumen de ingreso que recibe el proveedor por los servicios de salud.

La transparencia en la introducción de incentivos en función de los objetivos sanitarios a conseguir sean individuales o globales planteados por el Comprador.

La existencia de incentivos que premie al proveedor eficiente y eficaz.

Controlar al máximo los incentivos perversos en relación con los objetivos del comprador.

Las ventajas de la nueva estructura presupuestaria y las desventajas de la organización tradicional del presupuesto se recogen en la siguiente tabla.
 

Tabla 2
Ventajas de la nueva estructuración del Presupuesto versus
desventajas de la organización tradicional


 
Desventajas de la actual estructura del presupuesto
Ventajas de la nueva estructura del presupuesto
La actual estructuración del presupuesto del hospital no permite medir correctamente el presupuesto de actividades hospitalarias: Esto por cuanto mezcla, actividades que no se clasifican como hospitalarias (transferencias, actividades accesorias y sociales) y por otra parte reúne en una misma bolsa gasto corriente y de inversión.

La asignación de recursos retrospectiva, tiene un crecimiento inercial en forma exponencial, desvinculado de la calidad y eficacia de los servicios prestados.

Actualmente existen obstáculos para la efectiva gestión del presupuesto por parte del nivel local, como resultado de la ambigüedad de roles y funciones de algunos actores (por ejemplo, las Direcciones Regionales).

El riesgo se concentra en el comprador y los hospitales no perciben al presupuesto como la restricción presupuestaria.

Dada la centralización existente el equipo gerencial del establecimiento de salud, se limita a administrar (no gestionar). Es decir, el presupuesto no constituye una herramienta de gestión.

La estructuración propuesta del presupuesto, supone aumentar la transparencia en la gestión de sus recursos: La mayor transparencia por sí sola constituye ganancia, a lo que se le agrega la facilidad de que tanto el comprador como el proveedor rindan cuentas de su gestión.

Sustituir la inercia inflamacionaria de la asignación con base en el presupuesto histórico y al mismo tiempo mejorar la eficiencia asignativa de los recursos destinados a la salud de la comunidad.
Genera incentivos que favorecen la desconcentración hospitalaria y de clínicas.

De esta forma la C.C.S.S. en su rol de comprador transfiere riesgo y responsabilidad a cada uno de los hospitales, áreas y clínicas de salud, lo que facilita la introducción de la práctica de rendimiento de cuentas (accountability).

Constituye una oportunidad para que el equipo gerencial de los establecimientos de salud (Hospitales, áreas y clínicas) gestionen su organización con mayores grados de libertad.

Descripción de los componentes de la asignación de recursos de acuerdo con la función

El presupuesto de actividad hospitalaria se utiliza como base para el cálculo del presupuesto de producción y por lo tanto de las tarifas. Algebraicamente es resultado de:

       PAH = PT - (P1er nivel + P. Inver. + P. Subs. + Subj. Mat/Sum +P. Ac. Especiales +P. P. Intermedios)

Donde,

          PAH = Presupuesto de actividad hospitalaria

          P1er. Nivel = Fondos de actividades de primer nivel existentes a nivel hospitalario

P. Inver = Presupuesto de inversiones menores.

P. Subs = Presupuesto de Subsidios.

         Subj. Mat/Sum = Subjecución de la partida de materiales y suministros.

         P.Ac.Especiales = Presupuesto destinado a financiar actividades especiales en los hospitales.

         P. Productos Intermedios = Presupuesto de productos intermedios de apoyo a la red.
 

Los fondos de actividad primariaque se encuentran ubicados en el ámbito hospitalario están constituidos por el sub-programa 01 Atención Ambulatoria al Primer Nivel. El excluir en forma gradual estos recursos y trasladarlos al nivel primario es una decisión estratégica. Por un lado se fortalece el primer nivel, que realiza actividades con externalidades positivas, por lo que el costo medio tiende a ser menor y al mismo tiempo se fortalece la equidad interregional, en el tanto que estos recursos se destinan a financiar aquellas áreas de mayor necesidad de servicios de salud.

El fortalecimiento de la atención primaria resulta en un mayor nivel de eficiencia y efectividad global en el uso de los recursos del sector salud, así, lo confirma la evidencia empírica (por ejemplo, el Informe Tomlinson B. 1992, el Informe del King's Fund, 1992) e internacional5.

El presupuesto de inversiones, se refiere a las inversiones menores (aproximadamente un 1 por ciento del total presupuestado) realizadas por la Unidad Ejecutora. Esta constituido por las partidas 23 presentes en el presupuesto general. Por su parte, el presupuesto de subsidio está conformado por las partidas de la 2610 a la 2613 inclusive. El objetivo, de la separación de este "presupuesto" es que el equipo gerencial del hospital se responsabilice de la gestión de los subsidios y al mismo tiempo que al comprador se le facilite el rendimiento de cuentas, área crítica en la Institución.

Las investigaciones realizadas muestran subejecución en la partida de materiales y suministros. Esta subejecución surge de la diferencia entre lo presupuestado y lo ejecutado por las Unidades Ejecutoras.

El presupuesto de actividades especiales está constituido por aquellas actividades exclusivas de determinados hospitales, por ejemplo, la Unidad de Quemados del Hospital San Juan de Dios. La lógica económica de este "presupuesto" ir conformando centros de especializados en estas actividades y con ello aprovechar las economías de escala y de ámbito6.

Este conjunto de cambios al nivel de la estructura del presupuesto (presupuesto de gasto que se transforma en presupuesto de ingreso), es necesario complementarlo con la introducción de un esquema de contabilidad patrimonial tanto a nivel central como en los establecimientos de salud. Actualmente, la contabilidad en la Institución (y en todo el sector público) es una contabilidad de flujos, alejándose de las convenciones seguidas en la contabilidad privada.

De esta forma, los esfuerzos por realizar un análisis de la situación financiera y patrimonial de los establecimientos son escasos. Más que un instrumento de gestión, la contabilidad pública se ha estructurado, tradicional y básicamente, con el objetivo de servir como mecanismo para facilitar el control de los saldos de tesorería y así garantizar una mejor administración de los fondos públicos. Se trata entonces de complementar, no de sustituir la contabilidad presupuestaria por la contabilidadpatrimonial7.

Por su parte el presupuesto de productosintermedios de apoyo a la red se estructura con base en los análisis realizados a los hospitales sobre cual es su aporte en términos de actividad asistencial al apoyo de la red de servicios de salud. En los compromisos de gestión de 1999 se realizó un estudio en conjunto entre la Gerencia Administrativa y la Sección de Costos Hospitalarios e industriales que permitió costear los productos intermedios. Algunos ejemplos de estos productos intermedios, son las prestaciones de servicios de apoyo, como la lavandería, o la realización de pruebas complementarias diagnosticas o/y terapéuticas como el TAC, Doppler, radiología intervencionista, cateterismos y demás.

Los precios de transferencia para estos productos intermedios generan incentivos en dirección de fortalecer la red de servicios de salud y así, introducir la gestión integrada de los procesos asistenciales. Por ejemplo, la experiencia del Hospital Parc Taulí en Cataluña tras reordenar el servicio de neumología, basado en la protocolización conjunta de las patologías prevalentes, que potencia al especialista como el consultor de los profesionales de atención primaria, permitió reducir hasta en un 30 por ciento el número de primeras visitas derivadas de los equipos de atención primaria.

Para la Caja en su rol de compradora significa articular una cámara de compensación que en forma periódica pague previa presentación de la factura de la actividad las partidas presupuestarias correspondientes.
 
 



El diagrama recoge el diseño del proceso de facturación, es decir la introducción de los precios de transferencia a los productos intermedios. También como lo recoge el ángulo correspondiente del triángulo, debe potenciarse los mecanismos de facturación y cobro a terceros (personas no cubiertas por la CCSS) en particular los provenientes de las clínicas privadas.

El ingreso proveniente de este mecanismo puede (con las modificaciones presupuestarias pertinentes) constituir parcialmente un ingreso que se reinvierta en el centro en el ejercicio siguiente. La facturación en una segunda fase, se realiza entre los proveedores de servicio de salud. De esta forma, la política de que el "dinero siga al paciente" se vuelve realidad. Es decir, se redireccionen los incentivos de la oferta hacia la demanda, en el tanto que cada persona asegurada representaría un pago potencial dependiente de la elección del prestador por el consumidor.
 

De la cuenta de resultados entre el comprador y el proveedor

La introducción de la facturación y de la vinculación efectiva de la asignación de recursos con la producción pactada, implica el desarrollo de una cuenta de resultado (diagrama 4) entre el Comprador y el Proveedor. El proceso de consolidación de las facturas, la introducción de índices de cobertura que midan el logro de los objetivos propuestos, contribuye a la transformación de flujos virtuales de recursos, en flujos económicos reales, generando incentivos para potenciar la descentralización económica-financiera, recogida en la Ley de Desconcentración Hospitalaria.
 





Hacia un modelo de gestión por procesos

La asignación de recursos según función tiene incentivos para promover una nueva forma de organización y de gestión del proveedor. Esto significa que el cuerpo directivo del proveedor tiene la posibilidad de introducir una nueva organización del hospital u área de salud más flexible que se oriente hacia los procesos y los resultados.

Esto supone que el proveedor se conforme como una organización orientada al paciente (cliente). Y esta orientación implica ante todo un modelo de gestión cuya base fundamental no sea el cumplimiento del presupuesto "per se" sino de los resultados que se obtienen con los recursos asignados. De esta forma el modelo de gestión y organización orientado al paciente se inspira en las necesidades, detecta con claridad los procesos asistenciales en relación con su prevalencia y requerimientos de atención, fomenta y promueve, a partir de ello, un cambio hacia una organización de las actividades, no tanto basada en los diferentes ámbitos de conocimientos médicos (especialidades) como en unidades funcionales orientadas a procesos asistenciales que agrupen a aquel conjunto de profesionales que sean determinantes para ofrecer un mejor resultado.

La tabla 3 recoge la comparación entre el "modelo" de gestión tradicional y el orientado hacia los procesos o actividades (es decir, según función).

Tabla 3
Comparación Modelos de Gestión: Tradicional y por Procesos

Área de Gestión 
Modelo Tradicional
Modelo Orientado por Procesos
Organización Jerarquizada 
Centralizada
Descentralizada
Participativa
Personal Funcionario por presupuesto histórico
No gestiona tesorería
Contabilidad presupuestaria
Auditoría a posteriori
Capacidad/ conocimiento
Incentivos individuales o grupales, ligados al desempeño
Económica Financiación por presupuesto histórico
No gestiona tesorería
Contabilidad presupuestaria
Auditoría a posteriori
Financiamiento de acuerdo con facturas de UPHs
Gestiona tesorería
Plan General Contable
Auditoría por proceso/ preventiva
Producto Actividad media
Docencia
Investigación
Alta Actividad
Docencia
Investigación

 

Contrario al modelo de gestión tradicional, el orientado hacia los procesos es participativo8 y por lo tanto descentralizado. En relación con el personal, el modelo tradicional en el ámbito público el trabajador se convierte en funcionario resultado del contrato de trabajo establecido donde los incentivos son consecuencia de acuerdos sociales e institucionales. En la organización orientada hacia procesos y resultados, al trabajador se le somete a un período natural de prueba para medir su idoneidad de acuerdo con los requerimientos de la organización, los incentivos se ligan al desempeño y al comportamiento.

En cuanto a la gestión económica es conocido que la asignación histórica implica financiación sin riesgo, la cual no genera incentivos para introducir Ia gestión de la tesorería, y se rige poria contabilidad presupuestaria, con una auditoría a posteriori. Contrariamente, con la propuesta que la producción pactada (UPHs) en el compromiso de gestión constituya la fuente de financiamiento, la organización tiene un incentivo para lograr una gestión eficaz de tesorería y por lo tanto la contabilidad se adapta al Plan General Contable, lo que implica promover la auditoría preventiva y por procesos. Finalmente, en cuando al producto, dejando de lado el tema de la docencia e investigación comunes en ambos ámbitos, la producción (actividad) en la gestión por procesos se espera que se aumenta en el tanto el financiamiento es una función del volumen de producción y del cumplimento de los objetivos concertados en el compromiso de gestión.

El Plan de Empresa, constituye un instrumento eficaz para implementar la gestión por procesos o función de tal forma que los recursos se utilicen en forma eficiente y efectiva. Asimismo le permite al proveedor desarrollar las actitudes que tiendan a mejorar la calidad y efectividad de los servicios e introducir una auténtica mentalidad de servicio en el sector salud.

La relevancia del tipo de "modelo" de organización se expresa en el estudio clásico del Health Insurance Experiment (HIE), que señala que cuando se introducen cambios en la forma de pago el consumo excesivo de servicios médicos se redujo en un 35% pero cuando se introdujeron cambios organizacionales del sistema, se consiguió reducir hasta un 70 % la utilización inadecuada.

Para la Institución en su rol de Comprador la nueva dinámica de asignación de recursos y de gestión, significa la necesidad de conjugar esfuerzos para que se realice el Plan de Salud, del que se deriva el Plan de Atención a las Personas9, que permiten conocer los flujos de pacientes y los procesos más frecuentes que deben resolverse a fin de orientar la compra de servicios de salud, según las necesidades estratégicas nacionales, y con esto maximizar el uso de los recursos, bajo criterios de efectividad, eficacia y eficiencia.
 

El cambio en el contenido del ciclo presupuestario institucional

El "modelo" de asignación de recursos basado en la elaboración del presupuesto por producción se integra fácilmente con el actual ciclo presupuestario de la CCSS. La siguiente tabla esquematiza los pasos que según la normativa de la Institución, se siguen dentro del proceso presupuestario en comparación con las fases del proceso presupuestario propuesto con la introducción del nuevo "modelo" de asignación de recursos.

  Tabla 4
Comparación entre el proceso presupuestario vigente
y la propuesta de asignación de recursos


Situación Actual Con nuevo mecanismo de Asignación de Recursos
1. Planificación, programación y formulación. 1. Determinación de Volumen de Actividad a Negociar u Tarifas
2. Discusión 2. Negociación y firma del Compromiso (incluye actividad pactada y presupuesto por producción).
3. Ejecución 3. Ejecución acorde con los techos presupuestarios y volumen de actividad negociada.
4. Modificación*. 4. Flexibilización en la gestión presupuestaria, modificaciones internas cada trimestre.
5. Control y evaluación 5. Evaluación y otorgamiento de incentivos.
*Las modificaciones internas no constituyen propiamente una fase específica del proceso presupuestario, sino que es un continuun que facilita la gestión de las unidades.
Fuente: Dirección de Presupuesto. Andersen Consulting Doc. D3. Pág 16

 
La fase de Planificación, Programación y Formulación, tradicionalmente se elabora a partir de los Planes Anuales Operativos (PAOs). Sin embargo, es necesario que este instrumento se actualice en función de las demandas del nuevo modelo de asignación de recursos. Esto supone cambiar su contenido, ahora el PAO tiene que incorporar el volumen de actividad contratada (UPHs).

La fase de discusión del presupuesto requiere un proceso de reingenieria con el objeto de simplificar y al mismo tiempo fortalecer los agentes participantes. Fundamentalmente, dos son los cambios que demanda el esquema tradicional. En primer lugar, la discusión debe centrarse sobre el volumen de actividad a contratar y las tarifas establecidas que determinan el presupuesto por producción. Por lo tanto, debe perder relevancia, la discusión centrada en partidas presupuestarias de gastos.

En segundo lugar, la discusión tiene que centrarse en dos actores: los gerentes de los establecimientos de salud, la Gerencia Médica en su rol de Gerencia Proveedora, la Gerencia Financiera en su rol de Financiador y la Gerencia Administrativa en su función de Gerencia Compradora.

El proceso de simplificación de los actores que participan en la fase de discusión es fundamental ya que permite articular en forma coherente riesgo, responsabilidad y compromiso. Al final de la fase de discusión y una vez firmado el compromiso de gestión, cada hospital y área de salud, dispondrá de su presupuesto por producción, resultado de la actividad contratada y de la determinación de las tarifas por nivel hospitalario. Asimismo, la "bolsa" de incentivos tiene que estar definida, así como los mecanismos de evaluación, control y seguimiento.

En la fase de ejecución es fundamental reforzar la norma que indica la no-posibilidad de sobrepasar el límite de gastos establecido. Asimismo es conveniente que los proveedores de servicios de salud tengan claro que el máximo gasto disponible para su unidad esta dado por el presupuesto por producción. Finalmente, es recomendable que las cuotas trimestrales continúen actuando como límite al gasto de las unidades. Estas cuotas, ahora tienen que referirse en términos de la actividad facturada a las tarifas establecidas y cada vez menos a las partidas presupuestarias.

Las modificaciones presupuestarias deben de reducirse al mínimo y trasladarse al final del ejercicio por medio del mecanismo de subvenciones y ahorros establecidos en el Compromiso de Gestión. Los actores centrales de componente en la lógica del nuevo modelo de asignación de recursos lo constituyen el Financiador, el Comprador y el equipo gerencial de los hospitales, lideradas por su dirección.

La flexibilización de las modificaciones se recoge en la propuesta realizada por la Dirección de Presupuesto y aprobada por la Junta Directiva de la Institución, en el sentido de que éstas puedan ser realizadas por el equipo gerencial del establecimiento de salud. Actualmente esta propuesta está en estudio en la Contraloría General de la República.

Finalmente, la fase de control y evaluación tiene que dirigirse a evaluar cada vez más los procesos y los resultados y cada vez menos la dinámica de las partidas presupuestarias. Un elemento fundamental para el éxito del proceso evaluatorio es la calidad de los datos y la información. En este sentido es necesario que los "sistemas" de información10 existentes en la CCSS se simplifiquen y homogenicen, con el objeto de que se genere un cuadro de mando11 que recoja información relevante para el seguimiento, control y evaluación del compromiso de gestión.
 

La experiencia de los compromiso de gestión de 1999

En conjunto, la Gerencia Administrativa y la Gerencia Financiera, se dispusieron a tomar las medidas necesarias para implementar la propuesta anterior. Es así, como en los compromisos de gestión de 1999 se encuentra la siguiente estructura presupuestaria.

Tabla 3
Estructura presupuestaria Compromisos de Gestión 199


 
UNIDAD
PRESUP.
TOTAL
1999
PRIMER NIVEL
PRESUP.
INVER.S
PRESUP.
SUBIDIOS
ESPESCIALES
PRESUP. DE ACTIV. 
DE APOYO
A LA RED
PRESUP. DE PROD
M.
SUBJEC
MAT/SU
PES.
NETO
PRODUCCIÓN
TOTAL
(EN UPHS)
Hosp. XX
Hosp. YY
Hosp. ZZ
Total                  

Con base en el presupuesto neto se calcula la tarifa vigente para el período 1999. Con esta información, más la producción negociada permite obtener el presupuesto por producción. Es decir, aquel presupuesto que liga la asignación de recursos con la producción pactada.

Dado que el compromiso de gestión se firmó posteriormente a la negociación presupuestaria, el año de 1999 corresponde a un piloto, con el objeto de analizar el comportamiento del proveedor y de que el comprador como el financiador adquieran experiencia y conocimiento en el proceso. Según se desprende de lo expresado por los directivos hospitalarios, existe aceptación general de la estructura presupuestaria, en el tanto que les facilita gestionar sus centros.

Según lo planeado por la Gerencia Compradora, para el año 2000, el compromiso de gestión se establecerá antes de la negociación presupuestaria. Esto con el objeto de que la anterior estructura tenga contenido presupuestario efectivo. En esta línea de actuación, es que la Gerencia Financiera en conjunto con la Gerencia Administrativa han establecido el cronograma de actividades y responsables para cambiar el ciclo presupuestario y lograr efectivamente transformar el presupuesto histórico en el presupuesto por producción como herramienta de gestión.
 

Conclusión

A pesar de que la introducción de los compromisos de gestión en la C.C.S.S constituye uno de los cambios estructurales de mayor transcendencia en los últimos años en la Institución, aún no se ha logrado impactar el lado del gasto, en el tanto no se ha cambiado la asignación de tipo histórico.

En este sentido los pasos dados por las Gerencias Financiera y Administrativa, con el objeto de cambiar el ciclo presupuestario y lograr, no sólo que el compromiso de gestión se firme antes de la negociación del presupuesto sino modificar el contenido de éste ciclo, constituye un aspecto fundamental en la dirección de transformar la asignación presupuestaria retrospectiva a una prospectiva.

La mayor transparencia que otorga la asignación de recursos con base en la adecuación de los recursos, de acuerdo con su función (inversiones, productos intermedios, actividades hospitalarias) constituye un mecanismo que puede contribuir a aumentar la eficacia y eficiencia de la gestión de los proveedores. Para el sistema de salud, representa la oportunidad de pasar de un presupuesto de gastos (presupuesto histórico) al presupuesto por producción (presupuesto de ingreso).

Sin embargo, es evidente que no es suficiente con cambiar la fecha de firma de los compromisos de gestión e incluso el contenido del ciclo presupuestario, para lograr mayores niveles de eficacia y calidad en el gasto. Es necesario en paralelo cambiar el modelo de gestión. Pasar del modelo tradicional hacia uno que enfatize los resultados y tenga como eje central al cliente (paciente). Es decir, cambiar la organización centrada en las especialidades por una organizada en función de los procesos. Según la evidencia de los procesos de reforma, los cambios organizacionales implican ganancias en eficiencia de hasta un 70 por ciento.

En este sentido supone un esfuerzo por parte de los proveedores de servicios de salud en implementar el Plan de Empresa, de tal forma que le permita instrumentar un proceso de planeación estratégica. Para la Institución en su rol de Comprador, implica un esfuerzo de coordinación para que se realice el Plan de Salud y de Atención a las Personas para readecuar los flujos financieros y de pacientes a las necesidades nacionales.

Con la conversión del presupuesto de gasto en uno de ingreso, es de esperar que se introduzca la facturación entre niveles, es decir, entre el hospital y las áreas de salud. La experiencia de los procesos de reforma muestra como este instrumento facilita introducir efectivamente los mecanismos de competencia y de precios en el mercado de la salud.

Es así, como la política de "el dinero sigue al paciente" se efectiviza y con ello se redireccionan los incentivos de la oferta hacia la demanda. Al mismo tiempo, la facturación ha de permitir introducir y potenciar la atención compartida entre el hospital y la atención primaria. Es decir, la mezcla entre cooperación y competencia en el mercado de la salud que permita potenciar la calidad y eficacia en el uso de los recursos.



1 Se agradece el apoyo en la elaboración de este artículo al Ing. René Escalante, Gerente Administrativo, al Lic. Sergio  Gómez de la Dirección de Presupuesto quienes aportaron comentarios de gran utilidad. Los errores y omisiones son de responsabilidad exclusiva del autor.

2 Es importante señalar que esta afirmación se refiere a la implementación de los cambios propuestos. El proceso de modernización con sus características actuales, se ha gestado durante los últimos catorce años.

3 El gasto real, únicamente del seguro de salud en relación con el Producto Interno Bruto (PIB) se estima en 5.6 por ciento para 1997. La preocupación por el crecimiento de la tasa en el gasto destinado al financiamiento de los servicios de salud no tiene que hacernos olvidar que la importancia de la inversión en salud (para ello no todo gasto en salud "vale")  ha sido re-enfatizada por los modelos de crecimiento endógeno y por las teorías de capital humano. Existe en la literatura económica contrastaciones empíricas que avalan el potencial del gasto en salud como factor de crecimiento económico, aunque ello no signifique la validez para cualquier tipo de aumento de este gasto. Por lo tanto, es necesario realizar un esfuerzo en medir correctamente los resultados de dicho gasto: sobre la efectividad y eficacia.

4 Además de la debilidad en el correcto funcionamiento de la red de servicios de salud, la actual configuración organizacional de los hospitales propicia este resultado. Es necesario redireccionar al hospital para que atienda primordialmente (no exclusivamente) aquella patología que requiere de su nivel de sofisticación tecnológica. Esto implica aprovechar las economías de escala, de ámbito y de aglomeración propias de un hospital.

5 En los países industrializados los criterios que conforman la atención primaria, en su mayor parte son comunes. En Alemania, Austria, Bélgica, Canadá, Francia, Holanda, Dinamarca, Inglaterra, Suecia, Suiza y demás la atención primaria coincide un rol de "gatekeepers" o puerta de entrada de la asistencia especializada (salvo en Alemania y Francia), o como agentes compradores de dicha asistencia para los pacientes ("Funholders" en Inglaterra, desde 1991 y en ensayo en Alemania, Holanda y otras naciones).

6 Existen economías de ámbito cuando para todos los productos Y1y Y2, el costo de producción conjunta es menor que el costo de producirlos separadamente. La condición es que para todo C(Y1, Y2) < (Y1,0) +(0,Y2).

7 Con la aprobación de la actual Ley de Desconcentración Hospitalaria, este paso se vuelve más necesario y al mismo tiempo más fácil de implementar.

8 Tal y como lo señala Philippe Hermel, el management participativo no es sumergirse en el humanismo enfermizo...sino adoptar la única postura que nos permita afrontar inteligentemente la incertidumbre y la complejidad apostando por el potencial de los hombres, su capacidad de proposición, sus facultades de adaptación y emprendimiento y, en resumen, por el recurso más duradero, fecundo y evolutivo de la empresa.}

9 El Plan de Atención a las Personas (PASP), constituye una herramienta de trabajo útil para la toma de decisiones, por el hecho de que analiza las necesidades y problemas de salud locales y responde a éstos por medio de la identificación y priorización de intervenciones de acuerdo con criterios de costo y de efectividad.

10 Actualmente, existen al menos tres "sistemas" de información en la CCSS. La característica que los une es que los tres producen información con valores diferentes para productos iguales. Esto constituye una limitación a la gestión institucional, además de implicar altos costos de búsqueda y de vigilancia de la calidad de la información.

11 Un Cuadro de Mando en forma muy simple, consiste en el establecimiento de un conjunto de señales que miden continuamente los aspectos esenciales del gobierno de la gestión empresarial. El Cuadro de Mando, se asemeja en su función de gobierno al tablero frontal de dirección de una aeronave donde se conjunta una información vital para el pilotaje del avión.
 

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