Atención de pacientes nicaragüenses en la Región Chorotega

Dr.  Manuel Fco.  Jiménez Navarrete*
Lic.  Florencio Acuña Ortiz **
Sr.  José J. EscalanteAguilar***
Bach.  Gilberto León Sandoval****

Introducción

En las últimas dos décadas, a nivel mundial se han sucedido una serie de conflictos étnicos, trastornos políticos, sociales y económicos que han obligado, entre otras cosas, a una migración en grandes proporciones de refugiados, quienes buscan en otros países mejorar su calidad de vida y la satisfacción de sus necesidades básicas⁽¹⁾.

Nicaragua, como producto entre otras cosas de su crisis socioeconómica, ha experimentado en los últimos quince años la mayor expansión relativa de la pobreza⁽²⁾, siendo el porcentaje de población en pobreza (1990-94) estimado en un cincuenta por ciento⁽³⁾.

Lo anterior es un motivo por el que Costa Rica ha experimentado una afluencia de miles de nicaragüenses que de una u otra fonna ingresan al territorio nacional en busca de mejores condiciones de vida.

La Caja Costarricense de Seguro Social (CCSS) proporcionó en la Región Chorotega durante el año 1995 un total de 866.658 consultas, de las cuales una quinta parte fueron por primera vez⁽⁴⁾.

En la Región Chorotega, la Seguridad Social destina un presupuesto que casi redondea los cuatro mil millones de colones⁽⁵⁾, distribuido en veintinueve unidades ejecutaras, tres de ellas hospitales (uno regional y dos periféricos).

El presente estudio tiene como propósito analizar el movimiento económico generado en las unidades ejecutaras de la Región Chorotega, con motivo de la atención de pacientes nicaragüenses, centrándonos en el gasto incurrido en los indocumentados.
 

Metodología

Durante el primer trimestre del año 1995, se elaboró un protocolo en la Dirección Regional de Servicios Médicos de la Región Chorotega por el Director Regional, el Asistente Administrativo Regional, el Asesor Regional de Presupuesto y el Asesor Regional de Registros Médicos y como producto del mismo, se elabora un instrumento respaldado por un programa computadorizado.

El instrumento estaba conformado por cinco columnas primarias y dieciocho secundarias dispuestas verticalmente para solicitar mensualmente a todas las unidades ejecutaras el detalle de los pacientes nicaragüenses atendidos.

Las columnas, con recopilación de datos (números absolutos) son:
 

• total de pacientes atendidos;
• sexo (dos columnas secundarias: masculino, femenino);
• grupos etarios: con ocho columnas secundarias para anotar pacientes según décadas de vida (por ejemplo: la primera se numera 0 y corresponde a usuarios de 0 a 9 años de edad);
• condición de asegurados: con cinco columnas secundarias asegurado directo, asegurado familiar, asegurado por el Instituto Nacional de Seguros, asegurado por el Estado y no asegurado);
• lugar de atención: con cuatro columnas secundarias (consulta externa, EBAIS, servicio de urgencias y hospitalización);
• traslados: solamente una columna primaria;
• costos: solamente una columna primaria.

El Director Regional de Servicios Médicos informó en un Consejo Regional Ampliado a todos los (as) Directores Médicos y Administradores de la importancia para la Institución, de este estudio, y solicita la colaboración de los siguientes funcionarios del nivel local: administradores, jefaturas de registros médicos, encargados de presupuesto y encargados de validación de derechos de las clínicas y hospitales de la Región Chorotega.

Mes a mes, del primero de junio al treinta y uno de diciembre de 1995, las jefaturas de registros médicos de todas las unidades ejecutaras se encargaron de recopilar la información propiamente bioestadística solicitada en el cuadro especialmente elaborado.

Una vez recopilada la información bioestadística, las jefaturas de registros médicos procedieron a trasladar el cuadro a la administración de cada unidad ejecutara, en donde esta últimajefatura se encargó de calcular el costo incurrido por la Institución de dineros no percibidos por la atención solamente de:
 

• pacientes nicaragüenses atendidos no asegurados;
• pacientes nicaragüenses asegurados por el Estado;
• costo por traslados de estos dos tipos de nicaragüenses, calculado según modo de traslado (vehículo institucional, Cruz Roja Costarricense, taxi, particular) y unidad destino.

Todo lo anterior se actualiza mes a mes las tarifas según los documentos institucionales⁽⁶⁾.

La información se recopiló mes a mes en la Dirección Regional de Servicios Médicos y los análisis consolidados se llevan a cabo durante el primer trimestre del año 1996.

Se preparó el documento final apoyándonos en los programas computadorizados QPRO, Harvard Graphics (versión 3.0) y un procesador de textos.
   

Durante los siete meses investigados se atendieron 6.435 nicaragüenses, la mayoría hombres (62,4%). (Cuadro I).

Distribución según grupos de edad

De acuerdo con la distribución por grupos etarios (Cuadro II), la mayoría se situó entre los 20 y 29 años de edad (29,2%), seguidos de los situados entre los 30 a 39 años de edad (17,7%).  Los otros grupos etarios oscilaron entre el 6,1 % y el 12% del total de atendidos.

Si se suman los datos expuestos en esta distribución etaria, totalizan 6.959 usuarios, o sea 524 más que el total general.  Este equívoco detectado se debió a que en algunas unidades ejecutaras el total de nicaragüenses atendidos no correspondía al total detallado en los grupos etarios, ya que en algunos casos los encargados de registros médicos al parecer duplicaron información en los grupos etarios.  Este sesgo desmerece esta información pero globalmente, sin embargo, nos da una idea de la distribución poblacional atendida.

Durante esos siete meses en la Región Chorotega se estaba sucediendo el período de transición entre consulta externa y atención en EBAIS, por lo que en unos cantones en Registros Médicos no se tenía aún separada la información y por lo anterior, no podemos sacar conclusiones diferenciando EBAIS de Consulta Externa.

Si sumamos nicaragüenses atendidos en EBAIS y Consulta Externa, encontramos que la mayoría fueron atendidos ambulatoriamente (61,9%), luego en los Servicios de Urgencia (23,9%) y se hospitalizaron casi un tercio (14,1%), principalmente en el Hospital Dr. Baltodano Briceño.

El costo de los pacientes hospitalizados es muy elevado y ocupa un porcentaje muy alto del total de hospitalizaciones por lo menos en Liberia, análisis que la Dirección Médica y la Administración de ese nosocomio poseen en estudio aparte.
 

No asegurados y asegurados por el estado (Cuadro IV)

Para efectos de cálculo de dineros no percibidos es muy importante conocer la condición de asegurados que tenían estos usuarios en el momento de la atención.

Del total de nicaragüenses atendidos se catalogaron no asegurados (27,6%) y como asegurados por el Estado (30%).  En otras palabras, en más de la mitad de estos extranjeros atendidos en la Región Chorotega, la CCSS incurrió en un gasto no recuperable ni previamente planificado.
 

Nicaragüenses trasladados a otros centros (Cuadro V)

El conocer este detalle permite calcular más específicamente cuáles partidas presupuestarias se afectan en este gasto.  Del total de nicaragüenses atendidos, ciento cuarenta y dos fueron trasladados a otros centros dentro y fuera de la Región Chorotega (2,2%), variando con ello los costos.

Si se quiere profundizar aún más, en cada unidad ejecutora se tiene el dato de cuántos nicaragüenses trasladados correspondieron a no asegurados y/o asegurados por el Estado a fin de determinar el gasto no recuperable en traslados.
 

Gasto no recuperado en la atención de pacientes no asegurados y/o asegurados por el estado

Del total de nicaragüenses atendidos, más de la mitad eran no asegurados y/o asegurados por el Estado, habiéndose atendido una mayor cantidad en los cantones fronterizos, (Cuadros VI y VII).

En los hospitales el gasto abrumador lo asume el Hospital Dr. Baltodano Briceño.  No deja de ser significativo tampoco el gasto en el Hospital de Upala, máxime si comparamos el presupuesto que se le asigna y aprueba a este nosocomio (Cuadros VI y VII).

 

Lo que la Caja Costarricense de Seguro Social dejó de percibir en los siete meses de estudio en la atención de nicaragüenses catalogados asegurados por el Estado y/o no asegurados fueron ciento once y medio millones de colones, mayormente en los meses dejunio yjulio 1995 (Cuadro VIII), correspondiendo el gasto abrumador a los hospitales (95,5%) (Cuadro XI) y, de las Clínicas, el mayor gasto sucedió en Tilarán y en Cañas (Cuadro X).

Comentarios

Racionalizar cuando analizamos costos en la atención en salud significa contención con base en el equilibrio costobeneficio y la contención racional de costos comprende, entre otros aspectos, el cálculo presupuestal, previa planificación, con base en las necesidades reales de salud.

El costo no planificado ni presupuestado expuesto en este estudio significa una vena abierta no racionalizada en las finanzas de lá CCSS.

La presente investigación está orientada en-únentemente a un impacto económico.  Los autores están conscientes de que el análisis global de la problemática de la atención de poblaciones indocumentadas extranjeras requiere del estudio de varios aspectos, además del financiero-contable, tales como el sociológico, el educativo, el de seguridad ciudadana, etc.

Por lo anterior, recomendamos no sacar conclusiones apresuradas viendo solamente el gasto incurrido por la Seguridad Social en nuestro país, evitando así entre otras cosas, inculcar sentimientos xenofóbicos contra una población que todos sabemos aporta importantes beneficios a la economía nacional.

El impacto que la población de nicaragüenses, principalmente los clasificados como no asegurados y/o asegurados por el Estado en las unidades ejecutaras de la Ca a Costarricense de Seguro Social en la Región Chorotega debe analizarse en las siguientes áreas:

1. Prestación de servicios al usuario: cantidad y calidad.

2. Trastomo presupuestario por no percibir ingresos ante el gasto incurrido, el que no ha sido previamente ni planificado ni formulado por no tener la Institución parámetros que le permiten calcular lo que estos usuarios significarían en su atención.
 

Las grandes alternativas de solución a este asunto no pueden decidirse ni ejecutarse en el nivel regional.  Consideramos que ni siquiera en el nivel central de la Institución a lo interno podrían darse soluciones, ya que las mismas requieren de ayuda gubernamental y de otras instancias para considerar un abordaje real al gasto no contemplado por la CCSS en la atención de esta población extranjera.

La CCSS seguirá perdiendo recursos en la atención de nicaragüenses, pero por otro lado no puede dejar de atenderlos ya que la legislación nacional e internacional respalda su atención, incluyendo artículos de nuestra Constitución Política.

Debemos tomar en cuenta igualmente que la Región Chorotega debe garantizarle al país un cordón sanitario que evite la propagación de muchas patologías que podamos importar y que resultarían en una crisis de salud pública de escalas imprevistas.

El presente estudio fue presentado a la Junta Directiva y al cuerpo de gerencias de la Institución durante el segundo semestre del año 1996.  Entre otras medidas, el nivel central conformó una comisión para el análisis de la problemática en la atención de las poblaciones indocumentadas no sólo en la Región Chorotega, sino en todo el país.

Es importante destacar también que la CCSS entregó meses después este documento al señor Presidente de la República, Ing.  José María Figueres Olsen, como documento de referencia durante su visita a Nicaragua y la posterior promulgación de la Declaración de Granada.

Este es el primer estudio de impacto económico que se lleva a cabo en toda una región programática, sobre la atención de indocumentados extranjeros, contribuyendo los autores con ello a profundizar en una problemática que debe visualizarse integralmente, intersectorialmente e interinstitucionalmente.
 

Agradecimiento

El Director Regional de Servicios Médicos y los asesores regionales que colaboraron en este estudio, quieren dejar constancia de un agradecimiento muy sincero y cordial a todos los (as) directores médicos, administradores, jefaturas de registros médicos, encargados de presupuesto y encargados de las oficinas de validación de derechos.

La labor de equipo y recopilación de datos, que significó a lo largo de siete meses un recargo de las de por sí sobresaturadas funciones de los compañeros y compañeras supracitados, fue un esfuerzo encomiable que significó una valiosa infortnación para nuestra Institución, siendo un estudio pionero multitudinario que abre las puertas a futuras investigaciones a gran escala.
 

Bibliografía

1. Levinson, D. Conflictos étnicos y refugiados.  ACNUR/ Refugiados 1993; 81: 4-9.         [ Links ]

2. Menjívar, R. La pobreza en América Latina.  Facultad Latinoamericana de Ciencias Sociales (FLACSO).  II edición.  San José, Costa Rica, junio de 1992.  Página 4.         [ Links ]

3. Organización Panamericana de la Salud.  La Situación de Saluden Centroamérica.  Indicadores básicos de salud en Centroamérica.  Acceso en Internet http://www. netsalud.sa.cr/ops/spanish/situaca.htm         [ Links ]

4. Caja Costarricense de Seguro Social.  Presidencia Ejecutiva.  Dirección Actuarial y de Planificación Económica.  Departamento de Estadística. Estadísticas 1995.  San José, Costa Rica, agosto de 1996.         [ Links ]

5. Caja Costarricense de Seguro Social.  Dirección Regional de Servicios Médicos, Región Chorotega.  Asesoría Regional de Presupuesto. Consolidado Presupuesto 1995 de la Región Chorotega.  Liberia, Guanacaste, enero de 1996.         [ Links ]

6. Caja Costarricense de Seguro Social.  Departamento de Contabilidad.  Sección Costos Hospitalarios.  Seguro de Enferrnedad y Maternidad.  Modelo Tarifario.  Se analizaron los folletos correspondientes a los meses de junio a diciembre de 1995.  San José, Costa Rica, 1995.         [ Links ]

1. Se publica de nuevo por cuanto en el número anterior se omitieron los cuadros.

*  Director Regional de Servicios Médicos
** Asistente Administrativo Regional
*** Asesor Regional de Presupuesto
**** Asesor Regional de Registros Médicos