Aplicación de los grupos de diagnósticos relacionados a la gestión del sistema nacional de servicios de hospitalización de la CCSS

Ligia Moya de Madrigal, M. Sc.
Dirección Técnica de Servicios de Salud/CCSS

Resumen

La metodología de los GDR permitió calcular indicadores más elaborados de los hospitales de la CCSS dentro de su red de servicios.  Su utilidad depende de la OPORTUNIDAD y CALIDAD de los datos en que se basa: registro del diagnóstico principal de egreso, sus complicaciones y procedimientos médicos y quirúrgicos por los médicos en el expediente individual de salud de cada paciente; conocimiento y recursos del personal de registros y estadísticas de salud (REDES) para transcribir y codificar esta masa de datos dentro de normas aceptables de calidad y comparabilidad La diferencia de esta con otras experiencias es que se aplica por primera vez a todo el sistema hospitalario de un país, lo cual permite apreciar la concordancia del desempeño real del hospital con el esperado por su posición en el sistema.

Palabras clave:

DRG, sistema hospitalario, indicadores hospitalarios, gestión de hospitales, CCSS.  

1. Introducción

El agrupamiento de los diagnósticos de los egresos hospitalarios en conjuntos homogéneos desde el punto de vista clínico respecto a la demanda de recursos necesarios para su tratamiento, ha mostrado ser una herramienta muy útil para la gestión de los servicios de hospitalización, desde hace más de una década en los Estados Unidos y recientemente en Europa.  Gracias al Proyecto de Modernización de los Servicios de la Caja Costarricense de Seguro Social, y a la calidad de la base de datos de los egresos hospitalarios que mantiene desde hace muchos años la Sección de Información Biomédica de la Dirección Técnica de Servicios de Salud, de la Gerencia Médica de esta Institución, fue posible contratar a la firma española IASIST, para poner al alcance de sus hospitales tan valiosa herramienta, en lo que constituye la primera experiencia mundial de su aplicación a un sistema que sirve a todo un país.

Por lo tanto, las cifras presentadas en este documento son verdaderas, pues los datos básicos se tomaron del Sistema de Estadísticas Continuas de Egresos del Sistema Nacional de Servicios de Hospitalización de la Caja Costarricense de Seguro Social (CCSS), el cual comprende todos los hospitales de servicio público de Costa Rica, que en conjunto representan el 85% de los centros hospitalarios del país y en el que ocurre el 96% de los nacimientos del mismo.  Las estadísticas de este sistema están bajo la responsabilidad de Información Biomédica, que es el organismo de la CCSS que diseña, supervisa, dirige, capacita al personal y suministra las estadísticas resultantes.

El conjunto de indicadores para la gestión de servicios hospitalarios que se presentan aquí, son bien conocidos en los Estados Unidos y algunas porciones de Europa, y se basan en un análisis particular de los episodios de hospitalización o egresos hospitalarios, ya que en este caso cada egreso hospitalario constituye la unidad estadística elemental de los servicios de hospitalización.  Para su interpretación y uso se capacitó a los jefes de servicio y directores médicos de todos los hospitales del país, durante los meses de diciembre del año pasado y mayo del presente por funcionarios de IASIST, ya que de otra manera el análisis se convertiría en un ejercicio puramente académico .

La metodología completa produce tres tipos de informe.  Los primeros dos, que son específicos para cada hospital, fueron entregados a los directores médicos y jefes de REDES de los hospitales participantes, el 30 de abril y el 3 de julio de este año, respectivamente.

El presente documento se refiere a los cuadros «nacionales comparativos» sobre el mismo tema, en los que se hacen comparaciones entre hospitales con indicadores globales y que forman parte del tercer informe.  Para simplificar la presentación de los resultados se muestra únicamente la aplicación del análisis a los datos de la CCSS de 1990 y 1997. 

2. Definiciones y conceptos

Para interpretar correctamente los resultados es necesario tener presente siempre que, por razones obvias, las estadísticas derivadas de los pacientes internados se obtienen del expediente clínico hasta que hayan salido del hospital, (a este episodio se le denomina «egreso hospitalario»), como son de amplia aplicación actualmente, se basan en un conjunto de definiciones de carácter internacional que se han usado en el mundo y en Costa Rica por muchísimos años.

Esta sección se incluye especialmente para aquellos lectores no familiarizados con la estadística hospitalaria, con la metodología o que desconocen el sistema hospitalario costarricense. 

2.1. Definiciones básicas

2. 1. 1. Sistema de Servicios de Hospitalización de la CCSS

Costa Rica es un país centroamericano con 51.100 kilómetros cuadrados de extensión, una población de 3 millones 400 mil habitantes, una tasa de natalidad de 23,31 y de mortalidad bruta de 4,12 por 1000 habitantes e infantil de 11,83 por 1000 nacimientos.

El sistema hospitalario de la CCSS  S atiende a toda la población, tanto asegurada como indigente, a razón de una hospitalización al año por cada 11 habitantes, consta de tres niveles de resolución y actúa como complemento de su amplia red de servicios de atención ambulatorio, la cual imparte 2,6 consultas anuales por habitante.

El nivel hospitalario más amplio es el de trece hospitales pequeños, ubicados en ciertas cabeceras de cantón, y que se denominan hospitales «periféricos»; la atención de parto normal es una de sus principales actividades, pero tienen también servicios de Medicina y Pediatría, con el más bajo nivel de resolución.

Apoyando a estos pequeños, y en ciudades cabecera de provincia o polos de atracción, hay siete «regiones», los cuales son hospitales generales con todos los servicios básicos y un nivel de resolución que podría llamarse «intermedio».

Con el máximo nivel de resolución se encuentran tres hospitales generales de adultos, uno de niños, uno materno infantil, otro de rehabilitación, un geriátrico y dos psiquiátricos, que en conjunto se denominan hospitales «nacionales»; teóricamente todos estos son hospitales de referencia, porque cuentan con los mejores recursos humanos y tecnológicos.

2.1.2. Población de Estudio y Características de Interés

En los hospitales de la CCSS se producen anualmente más de 300.000 egresos hospitalarios cuyos datos estadísticos, con ciertas exclusiones lógicas que se explican en su oportunidad, conforman la base nacional o «NORMA» de comparación de los periodos que aquí presentamos (ver 2.4).

De la base general, este análisis particular toma las siguientes características de cada egreso: hospital, servicio, diagnóstico principal al egreso, otros diagnósticos, días de permanencia en el hospital, procedimientos médicos y quirúrgicos, edad, condición al egreso (vivo o muerto) y causa de muerte.  Este conjunto mínimo de datos ha sido definido en la metodología de los grupos de diagnósticos relacionados mediante métodos estadísticos de análisis multivariable y ajustes clínicos.

2.1.3. Egreso Hospitalario

Se define como egreso hospitalario el retiro de un paciente de los servicios de internamiento de un hospital.  Puede ser vivo o por defunción.  No incluye este concepto los traslados internos (de un servicio a otro del mismo hospital), ni los recién nacidos sanos en el mismo.  El egreso vivo puede producirse por orden médica, por salida exigida por el paciente, por traslado formal a otro centro o por fuga del paciente.  En todo caso se establece la forma de egresar del paciente y se anota en su expediente con la firma del médico responsable y de los testigos cuando se requiera.

A los pacientes de Cirugía Mayor Ambulatoria también se les hace un resumen de egreso hospitalario.  También se hace este resumen a los nacimientos ocurridos en el hospital que tengan morbilidad propia y a los que fallezcan en el, minutos, horas o días después de su nacimiento en el mismo.

2.1.4. Diagnóstico o Causa Principal de Egreso

Se entiende como diagnóstico principal la condición establecida después de estudio, como la razón principal de internamiento del paciente.

2.1.5. Otros Diagnósticos

Otras condiciones que coexisten al inicio o durante la hospitalización y que afectan el tratamiento o la estadía del paciente.

2.1.6. Estancias de Egresados

Periodos de 24 horas de permanencia en el hospital de un mismo paciente, durante el mismo episodio de hospitalización.  Se cuentan al finalizar el episodio de hospitalización, restando la fecha de ingreso a la fecha de egreso.  Cuando un paciente ingresa y egresa el mismo día (ejemplo: cirugía mayor ambulatoria) se le cuenta un día de estancia.  

2.2. Clasificación Estadística de las causas de hospitalización y de los procedimientos utilizados en su tratamiento

2.2.1. Clasificación Internacional de Enfermedades (CIE)

Para tratar estadísticamente el detalle de los diagnósticos y causas de hospitalización de cada egreso hospitalario, en el mundo y en la CCSS se utiliza la «Clasificación Estadística Internacional de Enfermedades y Problemas Relacionados con la Salud» (CIE), que es actualizada por la Organización Mundial de la Salud (OMS) cada diez o quince años.  La última aprobada por este organismo es la «Décima Revisión» (CIE10) cuya traducción al español quedo al alcance de los países en 1995.  Esta es la clasificación más antigua y difundida en el mundo, ya que es más antigua que la OMS, esta traducida a todos los idiomas, y, desde el punto de vista estadístico, es la más detallada y flexible, se usa también en el análisis de la mortalidad y para causas de consulta y de urgencias.

Los diagnósticos en que se basa este informe si son de 1990 están codificados con la Novena Revisión
(CIE-9) a cuatro dígitos (9999 categorías) y los de 1997 con la Décima Revisión (CIE-10) también a cuatro dígitos (26999 categorías).  La ventaja de la CIE-10 respecto a la CIE-9 es que, al ser más moderna detalla mejor enfermedades como las mentales y la patología social.  

2.2.2. Clasificación de procedimientos Quirúrgicos y no Quirúrgicos

La atención de salud se ha vuelto tan costosa y ha desarrollado procedimientos tan complejos, que las camas hospitalarias se han ido reservando sólo para aquellos pacientes cuya atención indispensablemente lo requiera, ya que a ese costo debe agregarse el creciente costo de hotelería que implica el hospedaje de las personas en los servicios de internamiento; por esa razón esta tendencia se acompaña de un amplio desarrollo de la atención ambulatoria, de manera que actualmente son cada vez más los procedimientos médicos y quirúrgicos que se realizan en la Consulta Externa, en el Servicio de Urgencias y hasta en el hogar.

Así, desde el punto de vista de la administración de hospitales, hay ciertas acciones cuyo internamiento no se justifica, por lo que se espera que las estadísticas hospitalarias, reflejen estas situaciones.

Con ese propósito se utiliza la Clasificación de Procedimientos en Medicina, desarrollada en 1978 en los Estados Unidos, que se aplica también en Europa y que se va actualizando cada vez con mayor frecuencia.  En 1990 en Costa Rica se utilizaba una traducción al español de 1980, que sólo contenía procedimientos quirúrgicos; desde 1997 se esta aplicando la traducción de su cuarta edición (1992) cuya coordinación esta a cargo de un Comité de Mantenimiento y Coordinación formado por la Asociación Americana de Hospitales, la Asociación Americana de Registros Médicos, la Administración Financiadora de los Cuidados de Salud y el Centro Nacional de Estadísticas de la Salud de los Estados Unidos.  

2.2.3. Categorías Diagnósticas Mayores (CDM)

Es una adaptación clínica de los grandes capítulos de la CIE tomando en cuenta ciertos procedimientos, para obtener resúmenes de 25 categorías exhaustivas y mutuamente excluyentes del quehacer hospitalario respecto al tipo de patología que atiende.  Existe una CDM «PREVIA», que aparece en la primera línea de los cuadros de CDM, la cual incluye los casos de mayor costo y complejidad: transplantes de hígado, de pulmón y de médula ósea, y traqueotomía por diversas causas.  

2.2.4. Grupos de Diagnósticos Relacionados (GDR)  

Se desarrolla a partir de las CDM y produce alrededor de 500 «grupos de diagnósticos relacionados» respecto a su complejidad clínica, de manera que todos los pacientes de un GDR deben consumir una cantidad parecida de recursos porque reciben cuidados hospitalarios similares.  Por lo tanto, la relación entre los diagnósticos de un grupo se da no sólo por su manifestación clínica sino por su similitud en el consumo de recursos.

Los GDR (DRG en inglés) fueron desarrollados originalmente en la Universidad de Yale a principios de la década de 1970-79 partiendo de un análisis de conglomerados y un análisis discriminante con ajustes clínicos posteriores.  Para 1983-86 fue hecha la segunda versión por 3M; la que la CCSS obtuvo mediante el contrato con IASIST es la undécima, que se produjo para 1993, esta traducida al español y se le ha hecho una adaptación para la CIE-10.

Este, que es el programa que se vende a los organismos y hospitales que quieran aplicar este análisis, es una salida que da los códigos de CDM y GDR al diagnóstico principal codificado con la CIE tomando en cuenta los otros diagnósticos, los procedimientos, la edad y la condición de salida según afecten el consumo de recursos.  Además calcula los indicadores que discutiremos aquí y produce la serie de informes mencionada en la introducción.

2.2.5. Servicio de atención y Tipo de paciente

La más simple clasificación de los pacientes de un hospital por su padecimiento se hace por el «Servicio» de atención: Medicina, Cirugía, Ginecobstetricia, y Pediatría.  En los últimos tiempos se han agregado Cirugía Mayor Ambulatoria (CMA) y Psiquiatría.  El internamiento en un «servicio» implica que los médicos responsables tienen un conocimiento especializado y los recursos que utilizan son también especiales.

Sin embargo, en el quehacer del hospital con frecuencia se mezclan atenciones de más de un «Servicio» en el mismo paciente, de ahí que en el análisis que se esta presentando, aparezca otra clasificación todavía más simple, basada también en la causa de hospitalización; pero combina con los procedimientos o intervenciones que haya requerido el paciente, el llamado «Tipo» de paciente y que tiene sólo tres categorías: Médico, Quirúrgico e Indeterminado.

2.2.6. Relación entre las clasificaciones por la causa de la hospitalización y los procedimientos

La máxima especificación se obtiene cuando se cruzan las categorías de la CIE con las de los procedimientos, lo cual requiere una base de datos muy grande para que tenga validez estadística.  Por ese motivo, una vez codificados los diagnósticos individuales con la CIE, como es tan detallada, la producción de estadísticas requiere hacer AGRUPAMIENTOS de los mismos según el propósito con que se vaya a utilizar los datos (epidemiológico, de planificación, de administración de servicios, etc.). Estos agrupamientos no significan que en labase de datos se pierda el detalle original de la CIE a cuatro dígitos (causas más frecuentes, enfermedades prevenibles por vacunación, etc.).

En este informe, por ejemplo, se utilizan dos criterios de agrupamiento ambos orientados al ISOCONSUMO, que son la CDM y los GDR.

Un GDR obviamente incluye varias categorías completas de la CIE o partes de ellas.  Por ese motivo es muy importante tener muy claro que un cuadro que contenga los GDR con el total de egresos, no es adecuado para conocer las causas más frecuentes de hospitalización con fines epidemiológicos o de planificación, por ejemplo; con esos propósitos deben utilizarse como siempre, las categorías de la CIE que se conservan en la base de datos.  Ya que, si bien con el objetivo de que el médico pueda interpretarlos directamente, en los GDR no se mezclan entidades que desde el punto de vista clínico no deben estar juntas (aunque tengan pesos similares desde el punto de vista de consumo de recursos) el análisis lo que hace es agregar un código de la CIE recibe diferentes códigos de GDR por causa de la edad o de si hubo o no intervención quirúrgica o procedimiento médico complejo (recodificación).

Una CDM incluye varios servicios, varios tipos de paciente, varias categorías de la CIE y varios GDR: unos de tipo quirúrgico, otros de tipo médico; unos con complicaciones y diagnósticos coexistentes, otros sin ellas; unos para mayores de cierta edad, otros para los menores, unos con procedimientos complejos, otros sin ellos, etc.; cada uno de ellos con definiciones reconocibles clínicamente, lo cual permite al médico introducirse en el mundo de la gestión en términos que conoce muy bien, con un instrumento que como veremos, permite calcular indicadores resumen «comparables» entre hospitales, entre servicios o entre médicos; indicadores que no dependen de la estructura interna de los casos de los servicios u hospitales que se quiera comparar.

Los pacientes por «Servicio» se pueden cruzar con Tipo, con categorías de la CIE, CDM o GDR.

Para poder clasificar los pacientes por «Tipo» se requiere conocer los diagnósticos y los procedimientos que se les aplicaron sin tomar en cuenta el «servicio» de internamiento.  Un «tipo» contiene varias CDM, por lo tanto contiene muchos GDRs, y muchísimos códigos de la CIE.  Los pacientes por «Tipo» se pueden clasificar por servicio, por la CIE, por CDM o por GDR.

Dado que la CIE es la más detallada (con mucho más categorías), siempre es posible, a través del «servicio», el «tipo» de paciente, el procedimiento, la CDM o el GDR, que llame la atención en el análisis, encontrar las categorías de la CIE incluidas y determinar específicamente en cuales y con cuales procedimientos se presenta la distorsión mostrada por los indicadores, para así poder investigarla y corregirla. 

2.3  La Casuística

A la estructura interna de los casos del hospital se le denomina en inglés «CASE-MIX», concepto que en español se ha traducido como «CASUÍSTICA», y que es la combinación de tipos diferenciados de pacientes similares respecto a los cuidados requeridos, tratados en los servicios de internamiento del hospital.

El conocimiento directo y detallado de la casuística del hospital se obtiene si clasificamos los egresos hospitalarios según las categorías de la CIE y las de la clasificación de procedimientos médicos y quirúrgicos; lo poco práctico del resultado ha llevado al desarrollo de varios métodos para conocer el quehacer hospitalario tomando en cuenta la estructura de sus casos.  Los GDR constituyen una metodología reconocida internacionalmente y probada durante muchísimos años para conocer la «casuística» del hospital, o de un servicio o de una especialidad, y poder calcular indicadores para COMPARARLA con la de otro similar o con la de un conjunto de hospitales nacionales o extranjeros que se denomina la «NORMA».  Esto es así, porque los GDR requieren un conjunto mínimo de datos sencillo y fácilmente accesible en los expedientes clínicos regulares, se basa en la CIE y se le da continuo seguimiento. 

2.4  La Norma

La aplicación de los GDR requiere conocer la «casuística» del hospital, o de un servicio o de una especialidad, y COMPARARLA con la de otro similar o con la de un conjunto de hospitales nacionales o extranjeros que se denomina «NORMA».  Conviene tener presente que se necesitan por lo menos 200000 egresos hospitalarios con datos de buena calidad, para poder fijar una «norma».

En el presente análisis para 1990, que se incluye como referencia histórica, se tomo como «NORMA» el 95, 1% de los 293884 egresos que se produjeron en los hospitales de la CCSS durante ese año, y en 1997 se trata del 96,4% de todos los 314298 egresos del mismo.

No se tomo el 100% porque se excluye la Cirugía Mayor Ambulatoria por tener siempre estancia de un día y distribuirse en forma muy irregular en los hospitales, también se excluyen el geriátrico y los psiquiátricos por su especialización (entre 19 y 168 GDR) y su larga estancia promedio (más de 12 días) y los cuatro periféricos más pequeños por su bajísima complejidad (entre 96 y 178 GDR).

Conforme el sistema hospitalario funcione mas como sistema y el primer nivel de atención se desempeñe mejor, esta «Norma» nacional se ira afinando; y en un momento dado podría calcularse sistemáticamente sumando los egresos de los tres últimos años disponibles para aumentar su validez estadística, o los de los últimos cinco años de grupos de sólo ciertos hospitales o de sólo ciertos servicios; podría cambiarse también por una meta o situación «ideal», o por la de hospitales similares de otro país, etc.  Si no es una meta ideal, lo importante es que se base en un conjunto suficientemente grande. 

2.5 Indicadores de Consumo de Estancias

2.5. 1. Estancia promedio bruta

En la administración tradicional de hospitales, el indicador resumen del consumo de recursos es la estancia promedio que aquí llamaremos «bruta» (EPB), la cual se obtiene sumando las estancias de los egresados (días de duración de cada episodio de hospitalización o días de permanencia en el hospital de cada paciente egresado) en un período y dividiendo entre el número de egresos o episodios de hospitalización del mismo periodo.

En los cuadros que presentaremos aparece esta estancia promedio bruta (EPB) calculada con todos los egresos del período para cada categoría, y se marca con (*) las CDM o GDR en los que la variabilidad de la estancia es grande (coeficiente de variación mayor de 1).

Además, la metodología aplica tres «ajustes»; por lo tanto, los indicadores incluidos en los cuadros que presentaremos son resultado de estos ajustes a la estancia promedio bruta.  

2.5.2. Estancia promedio depurada

El primero de los ajustes da como resultado la estancia promedio «depurada» (EPD), la cual se calcula igual que la bruta; pero excluyendo los «casos extremo» del denominador y las estancias de los casos extremo, del numerador.  Es la estancia promedio que tendría el hospital o el sistema hospitalario, la CDM, el GDR, el servicio, etc. si no tuviera casos extremo.

2.5.3. Casos extremo

Se califica como «caso extremo» aquel cuya estancia supera cierto «valor particular» de la estancia promedio bruta, este valor se ha establecido con base en los casos de la «NORMA» seleccionada, sumando al Percentil 75 de la estancia de cada CDM o de cada GDR una vez y media su intervalo intercuartil (esto se hace así porque la estancia tiene distribución asimétrica positiva en prácticamente todas las CDM y todos los GDR; por lo tanto el promedio y la desviación estándar no son apropiados).

2.5.4. Proporción de casos extremo

La proporción de casos extremo es un indicador también utilizado en el análisis, y se calcula dividiendo el número de casos calificados como extremo entre el total de egresos de la categoría respectiva, se expresa en porcentaje para cada CDM, cada GDR, cada servicio o cada hospital según se requiera.  El de cada hospital por GDR se encuentra en los informes propios de cada uno.  En este informe se compara el total de cada hospital con el de la «NORMA».

Teóricamente cada hospital debería hacer una revisión de los expedientes de los «casos extremo» para determinar su justificación; pero si el porcentaje de ellos es muy alto, debería revisarse la manera en que se anota el diagnóstico principal y las pautas de atención de toda la CDM o todo el GDR; hasta que casi todos los casos extremo del sistema sean justificados.

A veces los «casos extremo» se producen porque, al omitir en el expediente individual del paciente las complicaciones y causas coexistentes con los diagnósticos de egreso, estos son asignados a grupos menos complejos que el que verdaderamente les corresponde, convirtiéndose en «casos extremo» artificiales de ese grupo menos complejo.  Esta deficiencia es fácil de corregir pues sólo requiere la colaboración del cuerpo médico.

2.5.5. Estancia promedio ajustada porfuncionamiento

El segundo ajuste es la estancia promedio «AJUSTADA POR FUNCIONAMIENTO» (EPAF) que es la estancia promedio que tendría cada «hospital» si tratara su propia casuística (sus propios GDR) con las estancias promedio de esos GDR en la «NORMA», es decir, si funcionara como la NORMA.  Es una estancia promedio ajustada por EFICIENCIA.

2.5.6. Estancia promedio ajustada por casuística

Con el tercer ajuste se obtiene la estancia promedio «AJUSTADA POR CASUÍSTICA» (EPAC), que es la estancia promedio que tendría cada «hospital» si su complejidad o casuística fuera la de la «NORMA» (GDR de la norma) y la tratara con las estancias promedio con que trata su propia casuística (de sus propios GDR). Es una estancia promedio ajustada por COMPLEJIDAD.

2.5.7. índice casemix (ICM)

Es el valor resultante de la razón de la estancia promedio «ajustada por funcionamiento» del «hospital» (EPAF) entre la estancia promedio «bruta» (EPB) de la «NORMA».  Mide la COMPLEJIDAD relativa de la casuística de cada «hospital» respecto a la «NORMA» en términos de consumo de estancias.

Si el resultado es mayor de uno (ICM< 1,0000) es porque el «hospital» tiene una proporción mayor de los GDR que consumen más estancias en la «NORMA», o sea que la casuística del «hospital» es más compleja desde el punto de vista de consumo de días de hospitalización.  Si es menor de uno (ICM< 1,0000), la casuística del «hospital» es menos compleja que la de la «NORMA».

2.5.8. índice funcional (IF)

Se obtiene dividiendo la estancia promedio «ajustada por casuística» (EPAC) de cada hospital entre la estancia promedio «bruta» (EPB) de la «NORMA».  Es un indicador de la EFICIENCIA relativa de cada hospital respecto a la «NORMA».

Cuando este indicador es menor de uno (IF< 1,0000), el «hospital» es más eficiente que la «NORMA» porque utiliza, para los mismos GDR, menos estancias que aquella; pero si es mayor de uno (IF1,0000), el «hospital» esta consumiendo más estancias en ciertos GDR que ya no puede explicar porque sea más complejo; pues se ha hecho el ajuste a una complejidad común (la de la «NORMA»); por lo tanto es más deficiente que la «NORMA».

Las explicaciones al exceso de estancias pueden encontrarse en vicios de la práctica médica o en ineficiencias en la organización interna del hospital o de ciertos servicios, distorsiones en el ambiente de trabajo, que prolongan innecesariamente la esta

2.5.9. Proporción de casos explicados con los 25 ó 50 GDR más frecuentes

Se suman los casos incluidos en los 25 ó 50 GDR más frecuentes y se divide entre el total de egresos del periodo.

Esta proporción será más alta conforme la casuística sea menos variable, esto ocurre cuando se trata de un hospital especializado o de uno de muy baja complejidad.

2.5. 10. Partición de la estancia promedio

Si se relacionan las estancias promedio ajustadas con la estancia promedio bruta de la NORMA, se obtienen indicadores de «explicación de sus diferenciase», a saber:  

a. Diferencia bruta (DB), que es la diferencia entre las estancias promedio BRUTAS de cada hospital y de la «NORMA» expresada en días.  Si la diferencia bruta es POSITIVA, la estancia promedio bruta u observada de ese «hospital» es MAYOR que la de la «NORMA» en esa cantidad de días (en cada episodio de hospitalización), y viceversa si es negativa.

Una parte de esta diferencia es atribuible a la mayor o menor «complejidad» o case-mix del «hospital» respecto a la «NORMA» y la otra, a su mejor o peor «funcionamiento». Por ese motivo se calcula diferencias atribuibles a complejidad y a eficiencia.  

b. Diferencia atribuible a casuística (DAC) es el resultado de restar a la estancia promedio ajustada por funcionamiento (EPAF) de cada hospital, la estancia promedio bruta (EPB) de la: «NORMA».  Si es POSITIVA, el «hospital» utiliza esos días DE MAS (en cada episodio de hospitalización) porque atiende más pacientes COMPLEJOS que la «NORMA», y viceversa si es negativa.

Es la parte de la diferencia bruta que se explica por «complejidad» de los casos tratados, es un indicador de COMPLEJIDAD.  

c. Diferencia atribuible a funcionamiento (DAF) es la diferencia entre la estancia promedio ajustada por casuística (EPAC) de cada hospital y la estancia promedio bruta (EPB) de la «NORMA».  Si es POSITIVA, el «hospital» utiliza esa cantidad de días DE MAS (en cada episodio de hospitalización) para ver los mismos casos que la «NORMA», y viceversa si es negativa.

Es la parte de la diferencia bruta que se explica por «eficiencia» en el tratamiento, es un indicador de EFICIENCIA.

Un hospital que funciona bien sólo debería mostrar diferencia positiva atribuible a casuística, pues la atribuible a funcionamiento es «exceso» de estancias injustificable por la casuística.

2.6 Indicadores de Consumo de Tecnología

Obviamente el consumo de recursos de un GDR no se refleja por completo en los indicadores de consumo de estancias, pues depende también del consumo requerido de tecnología para tratar al paciente promedio de cada uno de ellos.  Este conocimiento es muy difícil de obtener por los procesos rutinarios, pero el análisis requiere que de alguna manera se les incorpore esta información complementaria.

Esto se ha logrado asignando un PESO a cada GDR que refleje la complejidad promedio de la tecnología utilizada, el cual se actualiza todos los años mediante investigación operativa del Medicare de los Estados Unidos.

2.6. 1. El peso relativo del GDR

Cada peso de cada GDR es una expresión del costo relativo del GDR respecto al costo del PACIENTE PROMEDIO en un hospital general, que se iguala a uno (1,00000) y lógicamente, el peso más alto lo tienen los GDR que forman la CDM Previa.

Así, por ejemplo, el trasplante de médula ósea tiene un peso relativo de 11,6796, lo que implica un costo 1 1,6796 veces mayor que el del paciente promedio; por otro lado, estenosis uretral en menores de 18 años al tener un peso relativo de 0,3063 tendrá un costo equivalente a menos de un tercio del paciente promedio.

Estos «PESOS» de los GDR y su distribución proporcional en la «NORMA» se utilizan como «estándar» para el cálculo de otros indicadores comparables en todos los países que aplican esta metodología (algo así como la población estándar y las tasas tipo que se usan en los métodos de ajuste para obtener tasas de mortalidad comparables).  Con una buena contabilidad de costos se llega hasta el costo promedio por GDR y el costo promedio ajustado por casuística de cada hospital.

Para incorporar este conocimiento al análisis de los egresos hospitalarios, si no se cuenta con la contabilidad de costos requerida, se tienen sólo cuatro indicadores más:

2.6.2. Peso promedio por paciente

Es un promedio ponderado que se obtiene multiplicando el NÚMERO de egresos que un hospital tiene en cada GDR por el PESO respectivo, sumando los resultados y dividiendo entre el total de egresos del hospital.

Este resultado será mayor conforme el hospital tenga más egresos en GDR de alto peso y viceversa; por lo tanto debe ser congruente con la categoría que el hospital tiene dentro del sistema de salud.

Es un indicador de complejidad desde el punto de vista de consumo de tecnología, complementario al «índice case mix» y se debe calcular también para la «NORMA».

2.6.3. Peso relativo

Es una razón resultado de dividir el peso promedio por paciente del hospital entre el peso promedio por paciente de la «NORMA».

Si es mayor de uno (1,00) el hospital tiene una casuística más compleja que la de la «NORMA» y viceversa.  En la mayor parte de los casos la conclusión que se obtiene es la misma que con el índice case mix.  En los hospitales de alta complejidad el peso relativo puede indicar una mayor complejidad que el índice case mix, porque muchos procedimientos de tecnología muy compleja no tienen muchos egresos o no consumen muchas estancias.

2.6.4. Proporción de casos con peso mayor de 2,0

Es el resultado de sumar los egresos de los GDR con peso mayor de dos y dividir entre el total de egresos.

2.6.5. Proporción de casos con peso menor de 1, 0

Se calcula sumando los egresos de los GDR con peso menor de 1 y dividiendo entre el total de egresos.
 

2.7 Descripción General de los Cuadros

Los cuadros que comentaremos como ejemplo de resultados del análisis, son algunos que describen la «NORMA» y los que presentan los indicadores resumen por hospital.  En la columna matriz se detallan las categorías del criterio de clasificación de los egresos y los indicadores, que pueden estar por hospital, por categorías diagnosticas mayores, por GDR.  Porque los datos son reales, a los hospitales se les ha dado un nombre ficticio para esta presentación cuyo propósito es la demostración de la metodología.  En los cuadros por CDM y GDR aparecen la estancia promedio bruta (EPB) y la estancia promedio depurada (EPD) para cada categoría, y se marca con (*) las CDM y GDR en los que la variabilidad de la estancia es grande (coeficiente de variación de la estancia mayor de l).
 

3. Resultados

3. 1. Cirugía Mayor Ambulatoria (CMA) y Egresos por Traslado

Para que sirva de referencia, el cuadro 3.1 es el único de este informe en el que se incluye la Cirugía Mayor Ambulatoria (CMA) y los hospitales que no forman parte de la NORMA.  En el tenemos tres columnas para cada año: el total de egresos y la proporción de estos que tuvo CMA (en porcentaje del total de cada hospital) y la proporción que egreso por traslado a otro del mismo sistema.  Los hospitales dentro de cada categoría, se ordenan por el volumen de egresos en 1997; ese orden se mantendrá en todos los otros cuadros.

La primera información que se tiene es visualizar claramente el número de egresos que se excluyo para elaborar la «NORMA» y la distribución dispareja de la CMA, que parece depender mas de la voluntad de cada hospital que de un esfuerzo para fortalecer la red hospitalaria.

En 1990 no se registró ninguna; pero en 1997 la proporción de CMA era de 5,41 % para todo el sistema hospitalario.  Pero va desde cero en los hospitales regionales y periféricos que no tienen esta actividad, hasta 13,54 y 12,03% en los hospitales generales nacionales Tres y Uno respectivamente.  En la extensión de la Cirugía Mayor Ambulatoria como alternativa instrumentada en los últimos años, sobresale el Uno con más del 11 % y el hecho de que ya en 1997 todos los hospitales nacionales cuentan con este servicio.  Dos de los regionales de los más grandes (Ocho y Diez), parecen haberse quedado atrás, adelantándoselas tres de los periféricos (Diecisiete, Dieciocho y Diecinueve).

Otra información interesante en la comparación entre hospitales de un mismo sistema es la de las últimas columnas de este cuadro: la proporción de «egresos por traslado» sobre el total de egresos de cada hospital.

En realidad los traslados en 1990 representaron el 1,63% de los egresos hospitalarios totales de la CCSS y parecen reducirse a 1,4% en 1997.  Lógicamente, conforme baja la categoría del hospital dentro del sistema, esta proporción debería ir aumentando.  Así, los hospitales que más pacientes trasladan son los periféricos, sobretodo los cuatro excluidos, y Veinte y Veintiuno que son los más pequeños.  Entre los regionales sobresalen Nueve y Diez, con cifras similares a las de los periféricos menos pequeños.  Los hospitales nacionales y especializados refieren muy poco, con excepción lógica del geriátrico.

Conviene recordar aquí que los traslados internos (de un servicio a otro del mismo hospital) no son egresos, porque forman parte del mismo episodio de hospitalización.  En este cuadro, por lo tanto, aparecen los traslados de un hospital a otro centro, los cuales si se clasifican como egresos porque cierran un episodio de hospitalización en el hospital que traslada (el traslado es su condición de salida); pero obviamente produce otro egreso en el hospital receptor.

Los indicadores que permiten visualizar el desempeño de la red hospitalaria se encuentran en las secciones 3.1 y de la 3.4 en adelante, sin embargo, para comprenderlos mejor se incluyen las secciones 3.2 y 3.3 sobre CDM y GDR, que son la base de su cálculo.  

3.2. Egresos, porcentaje de casos extremo, estancia promedio bruta y depurada por categoría diagnóstico mayor (CDM)  

Por las razones explicadas en 2.4, a partir del cuadro 3.2 queda excluida del análisis la Cirugía Mayor Ambulatoria (CMA), los hospitales de estancia prolongada y los cuatro periféricos más pequeños (identificados como «excluidos» en el cuadro 3.1).

Como explicamos en la sección 2.2, las 25 categorías diagnosticas mayores (CDM) son una adaptación clínica de los capítulos de la (CIE) Clasificación Estadística Internacional de Enfermedades junto con procedimientos.  Cuando una CDM llama la atención, su composición interna en términos de GDR o de la CIE se puede buscar en la base de datos y estudiarla en detalle.

En el cuadro 3.2, vemos que en algunas CDM se nota una gran diferencia entre la estancia promedio depurada y la estancia bruta o «real»; como esta es la primer vez que se aplica el análisis es necesario revisar expedientes, pautas de atención y forma de anotar el diagnóstico principal en ellas para explicar o reducir tales diferencias, sobre todo aquellas en las que, al excluir los casos extremo no desaparecen los asteriscos.

Como podemos ver en el mismo cuadro, el porcentaje total de casos extremo se redujo de 7,9 en 1990 a 6,5% en 1997 y la estancia promedio, si se hubiera controlado esos casos extremo, habría sido de alrededor de un día menos, lo cual en el conjunto de los hospitales de la CCSS significa una diferencia de más de 279500 y 302800 estancias o días de hospitalización en el año respectivo.

Llaman la atención porcentajes de casos extremo de más de 9% en las CDM Previa, Ojo y Aparato reproductor masculino, en los dos años estudiados; sin embargo en varias de ellas se observa una notoria reducción entre 1990 y 1997, especialmente Quemaduras, Aparatos Digestivo y Reproductor Masculino, Infecciosas y parasitarias e infecciones por HIV.  En la reducción observada en la CDM «PREVIA», que incluye los casos extrema complejidad, es posible que incluyo la suspensión de algunos programas de trasplante de órganos en los últimos años.  También debe llamar la atención la CDM 14 embarazo, parto y puerperio, ya que a ella pertenece alrededor del 35% de los egresos con un 7% de casos extremo.  En el primer informe que se obtuvo del análisis, se entrego un detalle a cada hospital de sus CDM con los indicadores respectivos.

3.3. Egresos, porcentaje de casos extremo, estancia promedio bruta y depurada en los 25 grupos de diagnósticos relacionados (GDR) más frecuentes  

Como ya se ha explicado en la Sección 2.2, los GDR son una clasificación o adaptación clínica de los códigos de la Clasificación Estadística Internacional de Enfermedades (CIE) junto con la de procedimientos que, con criterio de isoconsumo, se utiliza para poder conocer en forma resumida (menos de 500 categorías), la distribución por diagnósticos de todos los egresos del hospital.  La interpretación de las columnas es la misma ya comentada en 3.2, solo que, a la derecha de la columna matriz aparecen para cada GDR: el «rango» por orden de magnitud del número de egresos, el código del GDR, la CDM a la que pertenece y el tipo (M = médico, Q = quirúrgico e 1 = indeterminado).  En el primer informe se entrego a cada hospital el detalle de todos sus GDR y los indicadores respectivos.

Para mostrar los resultados sin incluir los 480 GDR, en el cuadro 3.3 se utilizó el criterio de clasificar los egresos por GDR y luego se tomo los 25 «más frecuentes» de todos los hospitales, los cuales deberían explicar más del 50% del total de egresos, porcentaje que vario de 58,2 en 1990 a 56,4 en 1997.  Como estos no coinciden siempre, tenemos dos cuadros 3.3-90 y 3.3-97.

 

Una diferencia importante entre la clasificación anterior y la presente es que, como los GDR son más homogéneos, los asteriscos para las categorías con estancias de coeficiente de variación mayor de 1 son muy pocas en la estancia promedio bruta, y desaparecen en la estancia promedio depurada.

En Costa Rica llama la atención que entre estos 25 GDR más frecuentes se encuentren grupos como el 382 «falsos dolores de parto», el 098 «bronquitis y asma en menores de 18 años», el 294 «diabetes mellitus en mayores de 35 años» y otros similares, que en si mismos no son causa de hospitalización, por lo que implican generalmente mala anotación del diagnóstico principal.  Si se pone atención a estos detalles, estos grupos «no justificados» como causa de hospitalización tendrán menos casos y desaparecen de entre los 25 más frecuentes.

Recordemos que cuando un GDR muestra anomalía, se puede buscar en la base de datos su composición interna en términos de la CIE y estudiarlo en detalle.

En los hospitales generales de Costa Rica, el GDR más frecuente será sin duda el 373 «parto vaginal sin diagnóstico de complicación», seguido en la mayor parte de ellos por el GDR 371 «cesárea sin complicación», dadas la alta natalidad y la altísima proporción de parto institucional y d cesáreas que se registra en nuestro país.

Como ilustración comentaremos el GDR 167 que ocupa el décimo cuarto y el décimo tercero lugares en la «NORMA», en los dos años analizados.  Pertenece a la CDMO6 Aparato Digestivo, es un GDR de tipo Quirúrgico que incluye Apendectomía sin diagnóstico principal complicado, sin comorbilidades (diagnósticos coexistentes) o complicaciones que produjo 3275 hospitalizaciones en 1990 y 3947 en 1997, con más del 10% de casos extremo y una estancia bruta de 0,6 días mayor que la depurada en ambos periodos.  Este GDR es un buen candidato para revisar expedientes y demostrar que mejorando la expresión del diagnóstico final puede reducirse esa gran proporción de casos extremo.

Para complementar este análisis, en el cuadro 3.4 aparecen los 25 GDR con el mayor número de muertes, el porcentaje de mortalidad hospitalaria respectivo y la estancia promedio bruta de esas defunciones.  Como no coinciden se presentan dos cuadros, 3.4-90 y 3.4-97. Vemos así que en 1990 el 53,8% de las defunciones hospitalarias esta contenido enestos 25 GDR, en tanto que en 1997 bajo a 52,3%.  Una diferencia muy visible entre 1990 y 1997 es que el GDR489 HIV con condición mayor relacionada no estaba entre los primeros 25 de las defunciones en 1990, y aparece en el lugar 22 en 1997 con 53 egresos, un 22, 1 % de mortalidad y 11 días de estancia promedio bruta.

3.4. Indicadores generales de complejidad por hospital  

En la primer columna del cuadro 3.5 aparece el número total de GDRs que obtuvo cada hospital de la CCSS.  Este número será mayor en un hospital general que en uno especializado, en uno general nacional que en uno periférico; así vemos que en 1990 el que menos GDR tiene (86) es el hospital Seis que, si es nacional, es especializado, y el que más, (428) el Dos que es un hospital general de tercer nivel; en la «NORMA» hay 461 GDRs porque combina los de todos los hospitales.  En 1997 parece haber aumentado la variabilidad, pues el Seis tiene 80, el Dos, 460 y la «NORMA», 480 GDRs.

Si el número de GDRs es un indicador de complejidad, muestra en este caso congruencia con el sistema hospitalario.  Los hospitales nacionales generales tienen más que los regionales y estos, más que los periféricos.  Los que tienen menosson los tres últimos nacionales que son especializados (de niños, materno infantil y rehabilitación).  Ningún periférico tiene más GDRs que ninguno regional.

Esta situación se confirma con la proporción del total de egresos de cada hospital que se explica por los 50 GDR más frecuentes en cada uno, cifra cuya magnitud se invierte.  Es más baja en los hospitales generales nacionales, aumenta un poco en casi todos los regionales, en la mayor parte de los periféricos es superior a estos y alcanza el máximo en los hospitales especializados.  En general, la proporción de egresos comprendida en los 50 GDR's más frecuentes es mayor en 1990; y, congruentemente, el número de GDR es mayor en 1997.

Otro indicador en este cuadro 3.5 es el porcentaje de «casos extremo», el cual en la NORMA de 1990 es más alto que en la de 1997.  Dado que el costo de la atención varia directamente con la categoría del hospital, los casos extremo de los hospitales nacionales le cuestan más al sistema que los de los periféricos.  Tenemos porcentajes de casos extremo mayores que la NORMA en varios hospitales en los dos años estudiados; sin embargo en varios de ellos se observa una notoria reducción entre 1990 y 1997, especialmente en el Cuatro que es nacional, en el Diez y el Doce que son regionales y en el periférico Veintiuno.  Llaman la atención el regional Nueve y el periférico Diecinueve por un incremento de más del 3% en este indicador.

Este porcentaje de casos extremo toma más significativo si se le compara con el indicador que aparece en las últimas columnas de este cuadro, el «índice Casemix» que es el que mide la COMPLEJIDAD relativa de la casuística del «hospital» respecto a la «NORMA».  No se puedejustificar una alta proporción de casos extremo con un bajo índice casemix.

De acuerdo con este indicador, el hospital que parece como menos complejo es Cinco que es especializado en atención materno infantil, en 1990 tenía un índice de 0,5417 yen 1997 alcanzó a 0,5957; congruentemente tiene pocos GDRs, la más alta proporción de casos en sus 50 GDRs más frecuentes y la más baja de casos extremo.  El más complejo es Seis que es otro especializado pero en rehabilitación, en 1990 tenía 2,1875 y aunque bajo a 2,0426 en 1997, sigue siendo el más complejo a pesar de tener pocos GDRs, tiene también una alta proporción de casos en sus 50 GDRs; pero la más alta proporción de casos extremo.

En cuanto al funcionamiento del sistema hospitalario, llama la atención que de acuerdo con este indicador, varios hospitales periféricos son más complejos que los regionales.  Algunos hospitales nacionales, Uno y Dos, muestran un aumento de su complejidad; a Cuatro se le redujo.  A los regionales Qcho, Nueve y Diez les aumento la complejidad; a Siete y Doce se les redujo.  Tanto Tres (nacional general) como Once y Trece (regionales) se mantuvieron prácticamente igual.  En cinco de los nueve periféricos la complejidad no sólo era mayor que la de la mayor parte de los regionales en 1990, sino que aumento en 1997.

En resumen y según el índice casemix, hay fallas de coordinación en la red, probablemente originadas en los sistemas de referencia por falta de comprensión de algunos sobre lo que significa formar parte de un sistema, parece necesario acreditar periódicamente la calificación de los hospitales para reducir estas distorsiones, además, conviene recordar que los hospitales están ordenados por el volumen de hospitalizaciones que registraron en 1997 (cuadro 3.1), y algunos indicadores, sobre todo de los periféricos pueden estar sufriendo el efecto de los pequeños números.

3.5. Indicadores generales de desempeño o eficiencia por hospital

El cuadro 3.6 contiene cuatro de los indicadores basados en el consumo de estancias que se consideran indicadores de la eficiencia con que se desempeña el hospital.

El primero es la estancia promedio bruta que en 1990 varió entre 2,2 en Cinco y 14,7 en Seis (todos nacionales);situación que se mantiene parecida en 1997 y que para la NORMA es de 4,8 y 4,7 días respectivamente.

Llama la atención que, tanto en 1990 como en 1997, prácticamente solo cinco hospitales, todos nacionales, tienen una estancia promedio bruta mayor que la NORMA.  En este punto se podría pretender que la explicación de la diferencia está en la mayor complejidad de los casos que tratan respecto a todos los otros hospitales; pero, al ser un indicador BRUTO o global, ya se sabe que la comparación esta distorsionada por diferencias en la CASUFSTICA (diferencias en la estructura interna de los casos de cada hospital) como se vio con el índice casemix; por lo tanto es necesario «AJUSTAR» o estandarizar para que la comparación sea más cercana a la realidad.

Las siguientes columnas de este mismo cuadro, contienen dos indicadores ajustados de la estancia promedio, calculados para cada hospital como un todo utilizando la «NORMA» para hacer el ajuste.

Primero aparece la «E.  P. depurada» y hay grandes diferencias con la bruta en algunos hospitales, sobretodo en los que, según el cuadro anterior, tienen una alta proporción de casos extremo; es también menos variable; pero sigue afectada por las diferencias en la casuística de cada uno.

La diferencia entre la estancia promedio bruta y la depurada, multiplicada por el número de egresos del cuadro 3.1 son las estancias que teóricamente cada hospital ahorraría si controlara los casos extremos.

Luego encontramos la «E.P.A. casuística» que es más real, ya que es una estancia promedio ajustada por COMPLEJIDAD.  En general es más alta que la depurada y a veces más baja que la bruta.

De acuerdo con ella, las grandes diferencias observadas entre los hospitales nacionales se redujeron drásticamente y podemos percibir que tales diferencias son reflejo de deficiencias en la gestión del hospital respecto a la NORMA, tal es el caso de Dos, Tres y Seis.  En tanto que otros muestran ser más eficientes que la NORMA para tratar los mismos casos, como Cuatro y Cinco.

En la última columna del cuadro 3.6 aparece el ÍNDICE FUNCIONAL, como una razón de la estancia promedio «ajustada por casuísúca» (EPAC) de cada hospital entre 4.8 en 1990 y 4,7 días en 1997, que es la estancia promedio «bruta» (EPB) de la «NORMA».

Si nos fijamos en este «índice funcional» en 1997 concluiremos que el hospital que mejor funciona (desde el punto de vista de administración de las estancias) es el periférico Dieciocho con 0,7872, (ahorra un 21,28% de las estancias si se le compara con la «NORMA») y que el que más estancias desperdicia es el nacional general Dos con 1,3617 (utiliza 36,17% más estancias para tratar los mismos casos).  El porcentaje de «casos extremos» por GDR en el hospital afectado orienta sobre cuales son los GDR que producen ese exceso, para lo cual están el cuadro 20 del Primer Informe y el cuadro 28 del Segundo.

Si se compara 1990 con 1997, vemos que varios hospitales de las tres categorías aumentaron eficiencia (Tres, Cuatro, Nueve, Diez, Doce, Veintiuno y Veintidós); otros la perdieron (Uno, Dos, Cinco, Seis, Nueve, Once, Trece, Catorce, Quince, Diecisiete, Diecinueve, Veinte); a pesar del aumento Tres y Veintiuno siguen siendo más deficientes que la NORMA y unos pocos se mantienen igual.

Entre los que más eficiencia perdieron están: Uno (general nacional), que en 1990 era tan eficiente como la NORMA y en 1997 utilizo un 19,15% más estancias para tratar los mismos casos y Nueve (regional), que en 1990 utilizo un 18,75% menos de estancias y en 1997 aumento hasta sobrepasar la NORMA en +6,38% (perdida de eficiencia del 25,13%).

Tal parece que el mejoramiento de la eficiencia no ha sido un esfuerzo sistematizado que mejore la congruencia de la red hospitalaria, pues a diferencia del índice casemix que debe ser escalonado, en el índice funcional no debería haber hospitales por encima de uno en ninguna categoría.

3.6. Partición de la Estancia Promedio Bruta

Hasta aquí hemos presentado tres de las cuatro estancias promedio definidas: la bruta (EPB), la depurada excluyendo casos extremos (EPD) y la ajustada por casuística (EPAC).  En el cuadro 3.7 se agrega la ajustada por funcionamiento (EPAF) para cada hospital y varias diferencias entre ellas.

La primera es la DIFERENCIA BRUTA (DB), que es la diferencia entre la ESTANCIA PROMEDIO BRUTA de cada hospital y la de la «NORMA» (4,8 en 1990 y 4,7 en 1997).  Todas se expresan en días.

En este caso muy pocos hospitales muestran una diferencia bruta positiva.  En 1990 estaban en esa situación Veintiuno, Doce y casi todos los nacionales (5 de 6).  En 1997 persisten Veintiuno y cuatro de los nacionales.

Con la Diferencia Atribuible a Casuística (DAC) se puede ver la parte de la diferencia bruta que se explica por COMPLEJIDAD, así en el hospital Dos, esta diferencia es de + 1 día en 1990 y de + 1,2 en 1997, eso indica que las diferencias brutas de la estancia promedio en Dos respecto a la NORMA se explican en esa parte porque Dos (hospital general nacional) es más complejo.

Además, en el Dos por ejemplo, se ve que la Diferencia Atribuible a Funcionamiento (DAF), que es un indicador de EFICIENCIA, es de +1,3 en 1990 y de +1,7 o sea, mayor que la atribuible a complejidad.  Esto significa que Dos, además de más complejo es más deficiente; en otras palabras, en 1990 desperdicio 1,3 días por cada uno de los 36935 pacientes que atendió, y en 1997 este desperdicio fue de 1,7 por 31913.

Conviene recordar que un hospital complejo que funciona bien sólo debería mostrar diferencia positiva atribuible a casuística, pues la atribuible a funcionamiento es «exceso» injustificable por la casuística.  Por ejemplo, comparados con la «NORMA», Dos es más complejo y más deficiente; Cuatro es también más complejo, pero más eficiente; ambos son hospitales nacionales.

3.7. Indicadores de Eficiencia Relativa.  Consumo de tecnología  

En el cálculo de los indicadores del cuadro 3.8 se utiliza como patrón el «PESO MEDIO ESTÁNDAR» (ver 2.6). En las primeras dos columnas esta el «PESO PROMEDIO POR PACIENTE» para la NORMA (0,6873 en 1990 y 0,7545 en 1997).

El «peso promedio por paciente» depende de la complejidad de la casuística de la NORMA y de cada hospital, obviamente los GDR «más complejos» de un hospital de tercer nivel deben ser diferentes y tendrán «pesos medios» más altos que los de un hospital regional o periférico.  De manera que este peso promedio debería ir bajando conforme baja la complejidad de los hospitales, así los nacionales tienen un peso medio mayor que los regionales y estos, mayor que los periféricos si es que la red de servicios funciona correctamente.

Cuando el peso medio de un hospital es menor que el de la NORMA, el hospital utiliza tecnología menos compleja que aquella, y viceversa.  Lógicamente, en la CCSS, sólo los hospitales nacionales tienen valores más altos, tanto en 1990 como en 1997.

Por ejemplo en 1990 y en 1997, el peso medio mayor en la CCSS lo tuvieron los hospitales Tres y Seis, que son nacionales.  El menor en 1990 fue Dieciséis y en 1997, Diecinueve, ambos hospitales periféricos; sin embargo, algunos regionales muestran valores menores a los de algunos periféricos, lo cual implica una distorsión en el funcionamiento de la red.

Siguiendo las columnas del cuadro 3.8 encontramos el PESO PROMEDIO RELATIVO, que es la razón entre el «peso promedio de cada hospital» y el de la «NORMA».  Expresa la COMPLEJIDAD relativa de los pacientes de cada hospital en términos de costo por GDR.  Si es MAYOR DE UNO el «hospital» tiene una casuística más costosa que la «NORMA», y viceversa.

El ÍNDICE CASEMIX del cuadro 3.5 y el PESO PROMEDIO RELATIVO coinciden en la gran mayoría de los casos, lo cual permite confirmar la mayor o menor COMPLEJIDAD de la casuística del «hospital».  Sin embargo, en hospitales del tercer nivel puede encontrarse diferencias dado que procedimientos no muy frecuentes, pero con un altísimo costo o peso medio estándar (trasplantes, cirugía cardíaca, etc.) no implican necesariamente una alta influencia en la ocupación general de camas (estancia promedio); en esos casos el peso relativo será casi siempre mayor al índice case-mix, lo cual indica mayor complejidad.

Cada «hospital» tiene un conjunto de GDRs que aumentan su eso relativo y otro conjunto que lo baja.  Obviamente, en Costa Rica el que un hospital de la CCSS tenga un conjunto mayor de los primeros o de los segundos debe depender de la posición que ocupe en la red hospitalaria; de manera que su conocimiento ayuda a evaluar si tal «hospital» esta dando, o no, la respuesta que se espera dentro del sistema de atención de salud a las personas de la Seguridad Social.  Por ese motivo las últimas columnas del cuadro 3.8 dan el Porcentaje de casos con PESO SUPERIOR a 2,0 y el Porcentaje de casos con PESO INFERIOR a 1,0 de cada hospital y de la «NORMA».  Otros cuadros, que no se incluyen, seleccionan los 25 GDR que más aumentan el peso y los 25 que más lo reducen para cada hospital.

Por lo tanto un hospital de tercer nivel tendría una proporción de GDR de peso mayor a 2,0 más grande que los regionales, y estos, más que los periféricos y viceversa respecto a la proporción de casos con pesos menores a 1,0.  En el cuadro 3.8 se observan nuevamente varias excepciones a esta regla en los hospitales regionales y periféricos.  Tal parece que algunos regionales responden como periféricos, y algunos periféricos están actuando como regionales.

Conviene recordar aquí que las diferencias entre todas estas proporciones pierden significado real cuando el número de egresos es muy pequeño (cuadro 3.1).  Sólo por ese motivo un hospital periférico puede tener una proporción de casos con peso mayor a 2,0 más grande que todos los hospitales regionales y una proporción similar a estos de casos con peso menor a 1,0.

3.8. Indicadores de calidad de los datos.

En la explicación de la permanencia en el hospital, juega un papel muy importante la claridad y el número de diagnósticos de egreso de cada paciente, por ese motivo los datos que aparecen en los cuadros 3.9 a 3.11 son sobre el número de egresos según NÚMERO DE DIAGNÓSTICOS informados en el expediente de cada episodio de hospitalización y egresos asignados a GDR no validos.

El porcentaje de egresos en los GDR no válidos (ver también cuadro 3.11) fue de 2.24% en 1990 y se redujo a 0,93 en 1997.  La distribución de estas proporciones es muy dispar si se ven por hospital, se redujo a menos de 1 % en todos los regionales y en la mayor parte de los periféricos.  En cambio, aumento en dos hospitales nacionales (Cuatro y Seis) y esta por encima del 1,4% en tres de ellos.  En 1997 el hospital nacional Tres mantiene la más alta proporción de egresos en GDR no válidos seguido por el periférico Dieciocho; la más baja la tiene el periférico Diecinueve.

En las últimas columnas del cuadro 3.9 se ve claramente que, sin importar su categoría, son muy pocos los hospitales que anotaron en promedio más diagnósticos que el número promedio nacional, que tampoco es muy alto está alrededor de 1,75 en ambos períodos.  Sólo en el hospital Seis ha sido mayor de dos, tanto en 1990 como en 1997, y en el Cinco alcanzo esa cifra en 1997, ambos son especializados, cuando debería ser la norma en todos los hospitales nacionales, pues son hospitales de referencia del más alto nivel.  Además, en siete hospitales el promedio de diagnósticos por egreso se redujo entre 1990 y 1997, y la magnitud de este indicador nada tiene que ver con la categoría del hospital; en los hospitales nacionales y regionales hay un evidente descuido por parte del médico, en la forma de anotar los diagnósticos de egreso.

Dado el control de calidad que se tiene sobre la estadística de egresos hospitalarios, prácticamente ninguno aparece bajo «O» diagnósticos en la primera parte del cuadro 3.10, el cual permite ver la alta proporción que aparece con sólo uno o dos diagnósticos, lo que hace que el número promedio de diagnósticos informados por egreso en nuestro medio resulte ser tan bajo; esto es explicable en hospitales con una alta proporción de parto «normal»; pero por otro lado sólo menos del 7% de los egresos hospitalarios en la CCSS tiene cuatro diagnósticos.

En el cuadro 3.11, aparece más detallada la proporción de egresos que quedó clasificada en alguno de los cinco GDR «no válidos».  Los datos están en cifras absolutas porque en nuestra base de datos esta categoría tiene una frecuencia bajísima y, con la introducción del programa de digitación y validación en el nivel local se redujo a menos de la mitad.  En 1990 el más frecuente fue «diagnóstico no válido como diagnóstico principal» cuya reducción explica la mayor parte de la reducción observada en 1997.  Le sigue el «procedimiento no relacionado con el diagnóstico principal» cuyo aumento en 1997 podría atribuirse por lo menos en parte al hecho de que, al iniciarse también el registro de ciertos procedimientos médicos y una nueva clasificación de procedimientos quirúrgicos, se haya perdido la instrucción de que debe haber relación entre el diagnóstico principal de egreso y el procedimiento que se aplicó; pero después del repaso que se dio a los codificadores de los hospitales a principios de este año, la persistencia de estos implicaría otros problemas de calidad de la atención que afectan la calidad de los datos.

Con muy pocos casos, aparece «diagnóstico principal no asignable a CDM», cuyo aumento en 1997 puede ser un efecto del uso de la CIE-10, la cual tiene categorías no existentes en la CIE-9, cuya equivalencia utiliza el programa. También aparecen algunos casos de «edad necesaria y no válida», error que ya está corregido en el programa de validación de egresos que Información Biomédica ha instalado en los hospitales, por lo que se espera que prácticamente desaparezca en el segundo semestre de 1998.

Dependiendo del grado de complejidad del hospital, la relación inversa entre el número de diagnósticos por egreso y la proporción de casos en los GRD no válidos le indica el grado' de calidad de las anotaciones de las causas de hospitalización en el expediente de cada paciente.

4. Discusión

La metodología de los GDR permitió calcular, como en países más avanzados, indicadores del desempeño de los hospitales de la CCSS S hasta ahora desconocidos en el ambiente nacional, y que permiten ver la producción hospitalarias desdeel ángulo médico; pero, además, al ser posible aplicarlos a escala nacional, permite también identificar distorsiones en el funcionamiento de la red hospitalaria y determinar cuales hospitales no están dando la respuesta que se espera de ellos como miembros de un sistema.

Lo que debe quedar muy claro es que, obviamente, la utilidad de estos resultados depende de la OPORTUNIDAD y CALIDAD de los datos en que se basa, y ésta, de la disciplina, el conocimiento y los recursos con que cuente el personal de registros y estadísticas de salud de todo el sistema, para transcribir y codificar esta masa de datos dentro de ciertos estándares de calidad y comparabilidad.  Esto implica también que cada hospital requiere de una unidad de Registros y Estadísticas de Salud bien establecida y equipada.

Es también fundamental la calidad del registro de los diagnósticos que hacen los médicos en el expediente individual de salud de cada paciente, especialmente del diagnóstico principal de egreso, sus complicaciones y procedimientos médicos y quirúrgicos, por ese motivo el análisis produce algunos indicadores de la calidad de los diagnósticos de egreso en conjunto y para cada hospital.

La comparación entre hospitales que los GRD permiten hacer, toma un sentido diferente cuando se aplica, como en este caso, al «sistema» hospitalario de un país, ya que no sólo informa sobre el desempeño de un hospital en el contexto general, sino de las diferentes categorías de hospitales dentro del sistema.

La máxima utilidad, por supuesto se la da el médico cuando los aplica al mejoramiento de su servicio.

5. Bibliografía

5.1. Información Biomédica, Dirección Técnica de Servicios de Salud, CCSS, MANUAL DE INSTRUCCIONES DE EGRESO HOSPITALARIO, PARTO 0 ABORTO.  Enero 1998.  Fax (506) 255-2549.         [ Links ]

5.2. Mercé Casas, GRD.  UNA GUÍA PRÁCTICA PARA MÉDICOS.  Iasist, Barcelona, Fax (93) 3172597.         [ Links ]

5.3. Archeley William.  MULTIVARIABLE STATISTICAL METHODS: AMONG - GROUPS COVARIATION.  Halsted-Press.  U.S.A.         [ Links ]

5.4. Berki, S.E., Arhgraft F. LENGHT - OF - STAY VARIATIONS WITHIN ICDA-8 DIAGNOSIS RELATED GROUPS.  Medical Care, Febrero 1984, Vol. 22, Nº 2 Páginas 126-142.  U.S.A.         [ Links ]

 5.5. Berki, S.E. THE DESIGN OF CASE - BASED HOSPITAL PAYMENT SYSTEMS.  En: Medical Care, Volumen XXI, Nº 1, Junio 1983.  Págs. 1- 12.         [ Links ]

 5.6. Corn, Richard.  QUALITY CONTROL OF HOSPITAL DISCHARGE DATA.  En: Medical Care, Volumen XVIII, Nº4.  Abril 1980.  Págs. 416-420.         [ Links ]

5.7. Kobashigawa B., Berki SE.  ALTERNATIVE REGRESSION APPOACH TO THE ANALYSIS OF MEDICAL CARE SURVEY DATA.  En: Medical Care Volumen 15. 1997.         [ Links ]

5.8. Mills, Ronald y otros.  AUTOGRP: AN INTER-ACTIVE COMPUTER SYSTEM FOR THE ANALYSIS OF HEALTH CARE DATA.  En: Medical Care, Volumen XIV, Nº 7.  Julio 1976.  Págs. 603-615.         [ Links ]

 5.9. Organización Mundial de la Salud.  CLASIFICACIÓN INTERNACIONAL DE ENFERMEDADES.  Volumen I y Il. 1975.         [ Links ]

 5.10. OrganizaciónMundialdela Salud. CLASIFICACIÓN ESTADÍSTICA INTERNACIONAL DE ENFERMEDADES Y PROBLEMAS RELACIONADOS CON LA SALUD, 1995.         [ Links ]

5.11. Shwaartz Michael, Merrill Jeffrey, Blake Lily.  DRG- BASED CASE MIX AND PUBLIC HOSPITALS.  En: medical Care, Abril 1984, Vol. 22 Nº 4. Páginas 283-299.         [ Links ]

 5.12. Yong, Wanda y otros.  ASSESMENT OF THE AUTOGRP PATIENT CLASSIFICATION SYSTEM.  En: Medical Care, Vol.  XVIII, Nº 2. Febrero 1980.  Págs. 228-244.         [ Links ]

Reconocimiento

Como los datos son el resultado de la labor diaria del Sistema Hospitalario de la Institución, es necesario reconocer la participación del personal de las unidades de Registros y Estadísticas de la Salud (REDES) que en los hospitales registra, codifica, digita y corrige con fines estadísticos los datos resumen del resultado de cada episodio individual de hospitalización; por ese motivo el reconocimiento debe extenderse al personal que, al participar en la atención de cada persona hospitalizada, contribuye con sus anotaciones a que el expediente individual sea veraz, completo y oportuno, especialmente el médico que anota los diagnósticos, los procedimientos y la causa de muerte.

Al personal que en Información Biomédica controla, capacita y corrige para obtener la base de datos nacional, nuestro reconocimiento también.  Así como para aquellos que resumen, reproducen y distribuyen entre su amplia clientela, el producto de tan ardua labor.

También debemos reconocer el apoyo de la Dirección de Informática de la CCSS para desarrollar el sistema computarizado de validación de la digitación local de los egresos hospitalarios, que ha sido un instrumento básico para mejorar la calidad y oportunidad de estos datos.

El presente análisis no se habría logrado sin el apoyo del Proyecto de Modernización de la CCSS, gracias al cual fue posible contratar a IASIST y poner al alcance de todos el interesante análisis de los grupos de diagnósticos relacionados (GDR).  También fue fundamental el apoyo decidido de la Dirección Técnica de Servicios de Salud de la CCSS, de la cual forma parte Información Biomédica, para completar el archivo de egreso hospitalario del año pasado en un tiempo récord.
 

Anexo A
Contenido del Primer Informe
Cuadros Descriptivos de Cada Hospital

• Análisis del hospital

Cuadro 1. Egresos y estancias por servicio
Cuadro 2. Egresos totales por categoría diagnóstico mayor (CDM)
Cuadro 3. Egresos de tipo médico por CDM
Cuadro 4. Egresos de tipo quirúrgico por CDM
Cuadro 5. Egresos de tipo indeterminado por CDM
Cuadro 6. Calidad de los datos
Cuadro 7. Egresos en los 50 grupos de diagnóstico relacionado (GRD) más frecuentes
Cuadro 8. Egresos en los 25 GRD más complejos
Cuadro 9. Defunciones en los 25 GRD con mayor número de muertes
 
 

• Análisis por servicios

Cuadro 10.  Egresos totales en los 25 GRD más frecuentes
Cuadro 11.  Egresos de Medicina en los 50 GRD más frecuentes
Cuadro 12.  Egresos de Cirugía en los 25 GRD más frecuentes
Cuadro 13.  Egresos de Ginecobstetricia en los 25 GRD más frecuentes
Cuadro 14.  Egresos de Pediatría en los 50 GRD más frecuentes
Cuadro 15.  Egresos de Cirugía Mayor Ambulatoria (CMA) en los 25 GRD más frecuentes
 
 

• Sólo para algunos hospitales

Cuadro 15.  Egresos de la Unidad de Cuidados Intensivos de Medicina en los 25 GRD más frecuentes
Cuadro 17.  Egresos de la Unidad de Cuidados Intensivos de Cirugía en los 25 GRD más frecuentes
Cuadro 18.  Egresos del servicio de Pensión en los 25 GRD más frecuentes
 

•  Análisis detallado

Cuadro 20.  Egresos totales (excepto CMA) por todos los GRD
 

Contenido del Segundo Informe
Cuadros Comparativos de Cada Hospital

• Análisis global del hospital

Cuadro 21.  Indicadores de actividad basados en GRD, comparaciones generales con la norma
 
 

• Variación de la casuística por CDM

Cuadro 22.  Porcentaje de egresos y peso por CDM
Cuadro 23.  Porcentaje de egresos de tipo médico y peso por CDM
Cuadro 24.  Porcentaje de egresos de tipo quirúrgico y peso por CDM
Cuadro 25.  Porcentaje de egresos de tipo indeterminado y peso por CDM
 
 

• Impacto

Cuadro 26.  Impacto en la estancia de los 25 GRD más frecuentes
Cuadro 27.  Los 25 GRD con el mayor número de estancias evitadas
Cuadro 28.  Los 25 GRD con el mayor número de estancias consumidas
Cuadro 29.  Porcentaje de mortalidad en los 25 GRD con mayor número de muertes
 
   

• GRD que hacen variar el peso relativo

Cuadro 30.  Egresos totales en los GRD que aumentan el peso relativo
Cuadro 3 1. Egresos totales en los GRD que reducen el peso relativo
 

•  Análisis detallado

Cuadro 32.  Egresos totales (excepto CMA), estancia promedio y peso por todos los GRD