Introducción

La calidad de la atención es el eje fundamental del derecho a la salud de las personas, sin este criterio, es difícil definir si realmente las acciones que se brindan en los servicios, promueven su protección.

La calidad de los servicios de salud, es un elemento complejo, que debe abordarse en forma multifactorial. La calidad debe reorientar la cultura organizacional, estableciendo la gestión de la calidad como una meta institucional.

Por lo tanto para que un hospital funcione con un alto nivel de rendimiento, no es suficiente que tenga servicios de alta complejidad, sino el desarrollo de un sistema de información ágil, íntegro y confiable que suministre datos sobre morbilidad, fortaleciendo de esta forma del perfil epidemiológico de la población, adscrito a ese hospital.

Es necesario conceptualizar el expediente médico, como una descripción detallada y ordenada de los datos relativos a la salud de una persona. Está integrado por una serie de registros individuales, producidos por diferentes especialistas en medicina y otros profesionales que participan en la atención directa de la salud de las personas.

La presente investigación radica en determinar la importancia que reviste el estudio de los expediente médicos, como un indicador de la calidad de atención de la salud, visto desde la perspectiva de los responsables de sus registros.
 

Justificación del tema

La información para el sistema de salud depende de los datos que generan los servicios de salud y de otros datos de tipo intersectorial. De ahí la importancia que tiene tanto para los establecimientos de salud, como para el sistema de atención médica, la validez de los datos obtenidos en los registros.

En el marco de las transformaciones profundas en el sector salud, producto de la Reforma y sus componentes, de cuya adecuada articulación depende los objetivos mismos del Sistema Nacional de Salud:

Por lo anotado anteriormente, los registros médicos son elementos cruciales para contribuir con la evaluación de la calidad de atención, sin embargo, el desarrollo de los mismos para tal fin, no ha cobrado la importancia, como en los Estados Unidos de Norteamérica, donde la calidad de registros, médicos es vital para la acreditación de hospitales. (Giacomini y Ferrero, 1973) (White, ...Comp, 1994)

En Costa Rica los hospitales de la Caja Costarricense de Seguro Social, han hecho grandes avances en la organización del sistema de registros de salud, en todos los niveles de atención, tanto en su custodia para la atención continua de las personas, como para obtener datos e información para la gerencia de los servicios, al igual que para las estadísticas epidemiológicas y de hechos vitales. Sin embargo se hace necesario un control adecuado de su contenido y aprovechamiento.

En el año 1994, fue creado un instrumento llamado: "Método de Evaluación de la Calidad del Expediente Médico", para ser aplicado a los registros médicos, el que fue puesto en ejecución solo en tres hospitales nacionales (el Hospital San Juan de Dios, el Hospital Calderón Guardia y el Hospital Nacional de Niños). (Castillo, Jackeline y Ramírez, Aldo)

No obstante, los avances logrados en este campo, se observan pocos estudios que analicen la calidad de los datos que se registran en los expedientes médicos, sobre todo, elaborados dentro de los mismos centros de atención, pero sin rigurosidad científica.

El estudio que se propone, pretende contribuir a establecer mecanismos y metodologías apropiadas para mejorar la calidad de los datos en este tipo de registros.
 

Definición del problema

En Costa Rica los registros médicos que conforman el expediente médico son básicos para planear y controlar la atención médica del usuario. Son además, un medio de comunicación de los profesionales que participan en la atención; sin embargo, estas condiciones se cumplen parcialmente en la mayoría de los hospitales. Influyen en esta situación, aspectos como letra ilegible, datos incompletos y estructura de los datos que se anotan y las preconcepciones que tienen los profesionales responsables del llenado sobre la complejitud y validez.

Por todos los elementos mencionados anteriormente, se concluye que la situación de los expediente es poco analizada por lo que el presente estudio plantea el siguiente problema. ¿Cuáles son los factores que condicionan la garantía de la calidad de los expedientes médicos de los usuarios hospitalizados en el Hospital Max Peralta de Cartargo?
 

Propósito

Contribuir a mejorar la calidad de la atención de los usuarios, en los servicios de hospitalización del Hospital Max Peralta, mediante la utilización eficaz del expediente médico.
 

Objetivo general

Evaluar la calidad de los expedientes médicos de los servicios de Hospitalización que tienen al año mayor volumen de egresos del Hospital Max Peralta.
 

Objetivos específicos

1. Identificar el grado de completitud de los datos obtenidos en los registros del expediente médico.

2. Analizar la aplicabilidad de los registros médicos, según su pertinencia para la atención que recibe el usuario.

3. Explicar los conceptos y percepciones de los médicos y enfermeras profesionales sobre los resultados del análisis del expediente médico de hospitalización.
 

Marco conceptual

El registro médico se desarrolló en 1918, con la estandarización de los hospitales en los E.E.U.U. y como un medio para evaluar la calidad de la atención. Sin embargo, los registros médicos tuvieron su origen con Hipócrates y otros estudios de las civilizaciones antiguas, cabe señalar que en 1600 años antes de Cristo, se produjeron anotaciones sobre casos quirúrgicos en Egipto. (Giacomini, Ferrero, 1983)

En Costa Rica existe un comité que se encarga de diseñar la estructura de la historia clínica. Fue creado en 1976, en la Caja Costarricense de Seguro Social y su función es la de regular y vigilar el cumplimiento de las normas establecidas.

La Organización para la Salud (O.P.S., 1991) señala los siguientes usos:

• Proporcionar evidencia documentada sobre el curso de la salud, enfermedad y tratamiento del paciente.

• Servir como base para la revisión, estudio y evolución de la calidad de atención prestada.

• Ofrecer información para la investigación y docencia.

• Proteger los intereses legales del paciente, del establecimiento de salud, del cuerpo médico y otro personal.

Es indiscutible que garantizar la calidad de la asistencia de las personas hospitalizadas, debe ser un componente inherente al sistema de salud que se tenga.

En la mayoría de los países de América, la calidad de la atención de las personas hospitalizadas está implícitamente garantizada por la profesionalidad del médico, de su formación y sus concepciones sobre la salud-enfermedad.

Sin embargo, para evaluar el proceso de la atención de salud, se debe contar con la información clínica, la que se puede hallar en las historias clínicas de los usuarios, pero a veces quedan puntos importantes sin registrar, como la interacción personal con el médico, o se comenten errores al anotar o codificar las observaciones clínicas, por lo que garantizar la calidad global de un hospital resulta complicado.

Al describir calidad global, es imprescindible que los trabajadores estén orgullosos de los resultados y tomen parte en la identificación y solución de los problemas.

Tipo de Estudio:

El estudio es descriptivo y abarca dos fases: una cuantitativa y otro cualitativa.

Fase Cuantitativa:

La primera fase se orienta a la descripción de la calidad de los datos recolectados en el expediente médico de las personas internadas en el Hospital Max Peralta, I Semestre de 1996, en tal sentido, el expediente médico y los registros médicos se constituyen en las unidades de análisis de estas fases. Para su evaluación se utiliza el instrumento diseñado por la Lic. Jackeline Castillo, y el Lic. Aldo Ramírez denominado "Evaluación de la Calidad del Expediente Médico".

Fase Cualitativa:

La fase cualitativa se orienta a describir la opinión de informantes claves (I.C.) sobre los resultados de la fase anterior. Para esto se elabora una guía de entrevistas de preguntas abiertas sobre la base de dichos resultados y se explica a los informantes el procedimiento seguido en la fase cuantitativa. El criterio de selección de los I.C. se basa en su compromiso en el registro de los expedientes, es decir los médicos y enfermeras profesionales de los servicios, que son los encargados de las anotaciones y de los otros aspectos considerados en el instrumento utilizado en la primera fase. La entrevista se graba y se anota en forma estricta, con el objeto de triangular la información.
 

Conclusiones y recomendaciones

Conclusiones

• La baja completitud identificada en los registros del expediente médico, es un problema general, no restringido a labores compartidas o no compartidas entre los médicos y las enfermeras.

• De acuerdo con las expresiones de los entrevistados: médicos y enfermeras, las deficiencias en el llenado del expediente médico, es atribuible al exceso de trabajo, poca comunicación, prácticas rutinaria y falta de motivación.

• También los conflictos de relación (poder y género), situación que se presenta con más frecuencia en el Servicio de Obstetricia, donde proceso de trabajo se ve afectado por la fragmentación del mismo; una cultura machista, donde el poder del médico es centralizado, en contraste con el papel de la enfermera obstétrica, que tiene que responder en forma pasiva.

• La aplicación de dos tipos de técnicas: cuantitativas y cualitativas en este estudio, p0ermitió identificar una serie de aspectos de tipo laboral, profesional, interpersonal y administrativo, que está incidiendo en la calidad del llenado de los registros del expediente médico.

• En el Hospital Max Peralta, se deben definir mecanismos y desarrollar instrumentos de garantía de calidad, que aseguren la completitud y aplicabilidad de los registros del expediente médico. Así como controles permanentes que contribuyan a asegurar la garantía de calidad mediante el establecimiento de Comités, que orienten la organización de auditorías mixtas: médicas y de enfermería, basadas en información pronta y oportuna.

• Las autoridades médicas de enseñanza y de investigación en materia de salud deben analizar la calidad de la información que se genera de los datos incompletos o ilegibles de los registros del expediente médico. Así como las implicaciones en el componente legal e impacto de la calidad de atención.

• Las autoridades médicas y de enfermería del nivel central de la Caja Costarricense de Seguro Social, deben proponer lineamientos en cuanto a la estructura y calidad de los datos del expediente médico, considerado como el instrumento básico para la evaluación de la atención y asignación de recursos.

• Las Universidades responsables en la formación de médicos y de enfermeras, incorporen en la curricula, contenidos orientados en la concepción, uso y calidad del llenado de los registros del expediente médico.

• Elaborar un Manual de Capacitación que retome los lineamientos de la O.P.S., orientado a médicos y enfermeras para mejorar el nivel de calidad de los registros del expediente médico.