I. Introducción

Uno de los elementos centrales de la reforma de la Caja Costarricense de Seguro Social es la propuesta para modificar la reforma de asignación de recursos de centros. Esta propuesta busca una nueva forma de adjudicación presupuestaria, variando en la forma tradicional basada en la construcción de presupuestos históricos a una asignación basada en la producción de los hospitales.

Este tipo de financiamiento, conocido como pago prospectivo, requiere inevitablemente el desarrollo, implementación y operación y operación de un sistema de medición de la actividad de la actividad hospilataria. Un sistema de esta naturaleza es por lo tanto un modo de analizar y comparar la actividad de distintos centros hospitalarios, que se basa en la aplicación de un método donde se armonizan una serie de supuestos teóricos y de realidades operativas.

En este ensayo se reporta el trabajo y la participación del autor en la construcción de un sistema de este tipo denominado aquí como el Modelo costarricense de medición de la producción hospitalaria o simplemente el 'Modelo'. Además se explican las principales características de las propuestas hechas a la Institución en 1996.
 
 

II. Antecedentes

A mediados de 1996 se conoció la propuesta de la empresa Andersen Consulting S.A., primero de manera informal en una presentación oral y luego de una manera formal en el documento Fase D: Asignación de recursos al segundo y tercer nivel (1). A nivel de ese momento se inició el estudio detallado de esta propuesta y se realizó un a revisión de la literatura (2-6) y un análisis con profundidad del tema del tema de pago prospectivo.

Como resultado del análisis de esa propuesta, se demostraron diferentes limitaciones que provocaban sesgos a la hora de aplicar los resultados. A raíz de la evidencia de estas limitaciones desarrollé y propuse un modelo alternativo que fue en definitiva el modelo incorporado en los compromisos de gestión firmados en 1996.

En resumen, el método se propuso por dos razones principales: a. La simulación realizada producía diferencias importantes entre los presupuestos teóricos por producción y b. Las categorías propuestas tenían poco sentido clínico que provocaría dificultades a la hora de introducir los conceptos a los representantes de los hospitales. El propósito principal era mejorar la medición de la producción, facilitar la discusión y lograr la aceptación del modelo para los compromisos de gestión.
 

III. Los métodos propuestos

En las partes siguientes se explican y comentan las diferencias entre estas dos propuestas.

III.1. La propuesta de la empresa Andersen Consulting S.A.

Esta propuesta, denominada en lo sucesivo Propuesta 1 proponía un método denominado por la necesidad de estimar las tarifas de los distintos niveles de hospitales. Así, se propuso un modelo "basado en el sistema UBA, elaborado a partir de la observación del cálculo del coste UBA " (Documento 1. D1-V5, página 21).

III.2. La propuesta costarricense

Esta propuesta, denominada en lo sucesivo Propuesta 2 proponía un método focalizado en la definición y precisión de la actividad de los centros. Así, se propuso un modelo de medición basado en la adecuada definición de los productos que usaba el sistema de agregación en unidades de producción hospitalaria o UPH.

III.3. Las diferencias claves

Entre estos dos modelos de producción existen además de las observaciones anotadas en los dos puntos anteriores otras diferencias que se resumen en el cuadro 1.

** No incluye hospitales especializados
* Elaborados conjuntamente con el Lic. James Cercone
 

III.3.1. Agrupación y niveles hospitalarios

La propuesta 1 usó la división administrativa de los hospitales institucionales. Esta división a nuestro juicio tiene inconvenientes. En esa propuesta se reconoce que hay hospitales especializados o monográficos y además propone la conformación de cinco niveles de hospitales: hospitales nacionales -donde se incluye el Hospital Nacional de Niños-, hospitales regionales, hospitales periféricos 3, hospitales periféricos 2 y hospitales periféricos 1. Cada uno de estos grupos constituía un nivel hospitalario.

En la propuesta 2 se usó una división funcional con los siguientes niveles: hospitales nacionales generales, hospitales regionales, hospitales periféricos A y hospitales periféricos B. En el grupo de los hospitales nacionales se incluyeron los hospitales Calderón Guardia, San Juan de Dios y México. El Hospital Nacional de Niños se separó de estos por ser un hospital especializado y constituyendo en sí mismo una unidad de análisis independiente.

Los hospitales regionales incluyeron los hospitales regionales Monseñor Sanabria, Tony Facio, San Carlos, San Rafael, Escalante Pradilla, Max Peralta. Se excluyó de este grupo al Hospital Enrique Baltodano que a pesar de estar denominado como hospital regional tiene un nivel de actividad bajo y se incluyó al Hospital san Vicente de Paul el cual aunque está catalogado como hospital periférico 3 tiene un nivel de actividad comparable con el resto de hospitales incluidos en el grupo.

Luego se excluyeron de los hospitales periféricos los hospitales que no cuentan con especialidades médicas. Así, el resto de hospitales, periféricos y el Hospital Enrique Baltodano se dividieron a su vez en dos grupos denominados A y B. El grupo de Hospitales Periféricos A quedó conformado por los hospitales Enrique Baltodano, Willian Allen, Guápiles y La Anexión. El grupo de Hospitales Periféricos B quedó conformado por los hospitales San Francisco de Asís, Max Terán, Ciudad Neilly y Golfito.
 

III.3.2. Categorías básicas y estándares.

La propuesta 1 menciona solo seis categorías básicas. La propuesta 2 propuso dieciocho categorías aunque no todas se aplican a todos los niveles. En el cuadro 2 se muestran las categorías finalmente incorporadas en los compromisos de gestión. Para cada una de las categorías se construyeron estándares según nivel. Los estándares del área de hospitalización fueron construidos con base en el análisis del comportamiento de los hospitales usando la base de egreso hospitalario de 1994. En ese momento la información más reciente disponible.

Los estándares de egreso de tipo médico se estimaron con los valores de la media aritmética una vez excluidos valores extremos. Los estándares de tipo quirúrgico se estimaron con los valores de estancia media después de excluir valores extremos y ajustando posteriormente por el índice quirúrgico medio observado en el nivel. Los estándares de consulta externa y de urgencias se construyeron de manera empírica conjuntamente con el Lic. James Cercone. El cuadro 3 presenta los estándares usados en los compromisos de gestión. Las diferencias de los estándares entre hospitales de un mismo nivel que se muestran fueron producto de la negociaciones individualizadas y no de la propuesta en sí.
 

III.3.3. Ajustes y unidad de medida

La propuesta 1 no proponía ningún tipo de ajustes. Estaba orientada a la construcción de tarifas aunque la producción detrás de ellas no tuviera sustento real. En la propuesta 2 se considera que un modelo de este tipo debe tener ajustes e introdujo varios. Por una parte, la complejidad de la producción se ajusta mejor con los niveles usados. Además, se usan estancias medias diferenciadas y ajustadas y no estancias medias brutas. Y finalmente se ajustaron estos valores con un índice quirúrgico que mejora la comparación entre centros. Aunque la denominación de la unidad de medida no tiene importancia alguna, el nombre de ambas unidades es distinto: en la propuesta 1 se denomina Unidad Básica de Atención o UBA y en la propuesta 2 se llama Unidad de Producción Hospitalaria o UPH.
 

IV. El modelo teórico costarricense
 

El modelo teórico de medición de la producción es entonces un método par medir y comparar las actividades o producción hospitalarias. Es una forma de asignar pesos a los distintos productos hospitalarios para poder sumarlos. Los productos hospitalarios se dividen en áreas básicas y en cada área existen varias categorías. Por ejemplo en el área de hospitalización existen distintos "productos" como egresos de medicina, egresos de ginecología, etc.
La fórmula general del proceso es:

Como existen distintas áreas de producción la fórmula se podría detallar así:

    Donde:

Hi es cualquier categoría de producto en el área de hospitalización,

Ci es cualquier categoría de producto en el área de consulta externa,

Ui es cualquier categoría de producto en el área de urgencias.

Por ejemplo, el total de la producción en el área de hospitalización en los hospitalización en los hospitales nacionales sería:

    UPHh/hn=(Hm*13.48)+(Hc*7.03)+...

Donde:

UPH hn es el total de la producción en hospitalización en hospitales nacionales,

Hm es la calidad de egresos de medicina,

Hc es la calidad de egresos de cirugía,

13.48 es el peso estimado para los egresos de medicina, y,

7.03 es el peso estimado para los egresos de cirugía, etc.

Por ejemplo, el total de la producción en el área de consulta externa en los hospitales nacionales sería:

UPH c/hn=(Ce1*0.4)+(Ce2*0.25)+...

Donde:

UPH c/hn es la producción total en consulta externa en hospitales nacionales,

Ce1 es la cantidad de consultas subsecuentes en especialidades médicas,

0.4 es el valor seleccionado empíricamente para el punto Ce1,

0.25 es el valor seleccionado empíricamente para el producto Ce2 y así sucesivamente.

Por ejemplo, el total de la producción en el área de urgencias en los hospitales nacionales sería:

UPH u/hn=(U1*0.3)+(U2*0.5)

Donde:

UPH u/hn es el total de la producción en urgencias en hospitales nacionales,

U1 es la cantidad de atenciones en el servicio de urgencias sin observación,

U2 es la cantidad de atenciones en el servicio de urgencias con observación,

0.3 es el valor seleccionado empíricamente par el producto U2.

V. Implicaciones prácticas de los modelos

El objetivo final de la aplicación de este tipo de modelos reside en la utilidad para reasignar recursos. Para ejemplificar este efecto se presentan los datos de la distribución de la producción de los tres hospitales nacionales. El cuadro 4 muestra las diferencias entre ambos modelos. Los datos de las líneas del modelo 1 y modelo 2 muestran la proporción de la producción que cada hospital tendría si se juntaran los tres, respectivamente.

La última línea muestra las diferencias entre ambos. Por ejemplo, si se tuvieran que distribuir un cierto total de recursos, la distribución sería muy diferente según el método usado. La diferencia se debe a la apertura de categorías, la precisión de los estándares y la introducción de ajustes en el Modelo 2. La aplicación del Modelo 1 sería incluso más sesgada pues en este nivel de hospitales se propuso incluir el Hospital Nacional de Niños.

VI. Conclusión

La construcción de un modelo de medición e la producción implica la aceptación de presupuestos. Como cualquier modelo de este tipo estos supuestos deben ser explícitos conocidos y entendidos por las partes involucradas. Un modelo de este tipo no puede dar por verdaderos algunos hechos mientras estos nos se demuestren en la realidad. La construcción de un modelo de este tipo necesita de la contribución de muchas personas para mejorar las fuentes de información y sobre todo par entrar en una etapa donde la dinámica de comparar y compararse sea incorporada en el trabajo cotidiano. Un modelo de este tipo debe sobre todo brindar la confianza y la seguridad que es una herramienta justa y oportuna.

Referencias

1. Andersen Consulting 5. A Diseño e implementación de mecanismos de asignación de recursos y para la modernización de procesos críticos de las Gerencias Financieras y Médicas. Fase D: Asignación de recursos del segundo y tercer nivel.  Documento D1 y D4. Mimeo.

2. Saltman R y Otter C von. Planned Marcket adn Public Competition. Strategic Reform in NorthernEuropean Health Systems. University of Birmingham. (State on Health Series) Open University Press. Buckingham, Inglaterra. 1994. 178 p.         [ Links ]

3. Barnun H y Kutzin J. Public Hospitals in Developing Countries. Resource, Use, Cost, Financing. The  World Back. The Johns Hopkins University Press. Meryland, EUA. 1993. 335 p.         [ Links ]

4. Jakobsen, J. Practical costing of high-cost medicine at the National Hospital - how do we vakue critical activities? En:  Proccedings - Patient Classification Systems/Europe. 11^th Intenational Working  Conference. Oslo, Noruega. 1995. Pág.  21-30.

5. Morey RC, Ozcan YA, Retzlaff-Roberts DL, Fine DJ. Estimating the hospital-wide cost differentials warrented for teaching hospitals. Med. Care, 33 (5): 531-52. 1995.         [ Links ]

6. Friedman B, Farley D. Strategic response by hospitals to increased finacial risk in the 1980s. Health Services Research  30(3): 467-88. 1995.         [ Links ]