Equidad, eficiencia, cobertura y calidad de los servicios
de salud en el modelo tradicional de asignación de
recursos financieros, comparado con un nuevo modelo,
Costa Rica 1995-1997

Autores: Rocío Sánchez Montero¹- Miriam León Solís²
Asesores: Rocío Santoyo Vistrain³, John W. Posnett⁴

Resumen

Este artículo resume los principales resultados, las conclusiones y las recomendaciones de la investigación titulada "Determinación de la equidad, la eficiencia, la cobertura y la calidad de los servicios de salud en el modelo tradicional de asignación de recursos financieros, comparado con un nuevo modelo, Costa Rica 1995-1997". Los resultados de la investigación constituyen la base de comparación que permitirá en el futuro evaluar el impacto del nuevo modelo de asignación de recursos financieros(SARF) en los aspectos señalados. Se determinan los indicadores mínimos a considerar en la evaluación, su forma de cálculo y el comportamiento esperado si el nuevo modelo logra alcanzar los objetivos propuestos. Se establece la línea base de comparación en tres áreas de salud (Chacarita, Barranca y Esparza) seleccionadas como piloto para la implantación del nuevo SARF y se plantean hipótesis futuras que deben someterse a prueba (cuando se disponga de suficiente información) y que responden a los cambios esperados si el nuevo modelo es exitoso.
 

Introducción

Costa Rica cuenta con índices de salud muy satisfactorios, producto del esfuerzo colectivo a lo largo de muchos años. Sin embargo, existe una tendencia creciente de los gastos en salud sin cambios en los indicadores y en la productividad de los servicios de salud. Además, existe la necesidad de hacer más racional la utilización de los recursos y garantizar cobertura universal con calidad y equidad, reduciendo la insatisfacción de las personas por el servicio que reciben . Todos estos factores afectan al Sector Salud y requieren de un proceso profundo de reforma y modernización.

Con el propósito de enfrentar las debilidades de dicho sector, actualmente se está implementando un Plan de Modernización, que incluye: la readecuación del modelo de atención basado en las prioridades de salud de la población, el fortalecimiento de la capacidad financiera de la Caja Costarricense de Seguro Social (CCSS) en la recaudación y asignación de recursos, el fortalecimiento de la capacidad de gestión de servicios descentralizados del primer nivel de atención y los hospitales de la CCSS y el establecimiento de reformas en el nivel central y regional para descentrar.

La readecuación del modelo de atención pretende garantizar a los costarricenses, bajo un concepto de universalidad y solidaridad, el derecho a la atención básica para protegerlo del riesgo de enfermar, así como facilitarle las condiciones básicas para el pleno desarrollo de sus potencialidades y el logro de sus aspiraciones. La estrategia para la implantación del modelo incluye: la creación de 90 áreas de salud con servicios de salud básicos integrales, con énfasis en las acciones de promoción y prevención, a cargo de Equipos Básicos de Atención Integral en Salud (EBAIS) y de un equipo de apoyo conformado por profesionales y técnicos en Nutrición, Registros y Estadísticas de Salud, Trabajo Social, Medicina Familiar y Comunitaria, Psicología, Microbiología, Farmacia, Enfermería y Odontología.

Tradicionalmente, la CCSS ha utilizado el gasto histórico como método para la asignación de recursos económicos entre las diferentes dependencias, lo que significa que, por ejemplo, a una unidad prestadora de servicios se le asigna un presupuesto determinado en función de lo que se le asignó el año anterior, sin tomar en cuenta las necesidades de salud de la población, la efectividad de las intervenciones, o los cambios en la población.

Esta forma de asignación le resta incentivos a la productividad, calidad de los servicios y presenta elementos de inequidad, tanto en el acceso a los servicios como en la distribución óptima de los recursos para maximizar la salud de la población. Asimismo, este sistema incrementa el gasto, ya que los ahorros que eventualmente se produzcan no les beneficia y los déficit son cubiertos por el nivel central de la CCSS y en última instancia, por la sociedad costarricense.

Ante el panorama expuesto, el Plan de Modernización de la CCSS busca fortalecer los principios de solidaridad, universalidad y equidad, mediante un cambio en los mecanismos de asignación de recursos financieros, con miras a mejorar la equidad en la distribución de recursos entre las regiones de salud, los hospitales y las áreas de salud, así como la introducción de la función gerencial de los servicios, para el cumplimiento de objetivos específicos de la salud para cada centro, de manera que se estimule una mayor eficiencia y calidad en los servicios que se prestan.

Entre los principales objetivos del nuevo modelo de asignación de recursos financieros están: fortalecer el primer nivel de atención, ligar la asignación de recursos a las necesidades de salud de la población, fijar mecanismos para premiar la prestación costo-efectiva de servicios, incrementar la satisfacción de la población y propiciar una organización que facilite su logro.

A raíz de las reformas implantadas, se hace necesario disponer de mecanismos de seguimiento y monitoreo que permitan realizar evaluaciones. Como respuesta a esta necesidad, esta investigación establece una línea base comparación que permitirá, en el futuro, evaluar el impacto del nuevo modelo de asignación de recursos financieros.

Objetivo general:

Determinar el impacto del nuevo modelo de asignación de recursos en la equidad, la eficiencia, la cobertura y la calidad de los servicios de salud de la CCSS, comparado con el modelo tradicional.

Objetivos específicos:

• Determinar la relación entre las necesidades de atención de la población y los recursos financieros disponibles.

• Identificar indicadores que permitan la evaluación de la equidad del modelo de asignación de recursos.

• Identificar indicadores que permitan la evaluación de la eficiencia en la prestación de los servicios de salud.

• Determinar la cobertura de las principales actividades de atención en salud.

• Seleccionar indicadores para la evaluación de la calidad de los servicios de salud.

• Obtener una base de comparación de la aplicación del nuevo modelo de asignación de recursos con respecto al tradicional, en términos del impacto sobre la equidad, la eficiencia, la cobertura y la calidad de los servicios de salud.

Métodos

La investigación se desarrolló en tres áreas de salud seleccionadas como piloto para la implantación del nuevo SARF, a saber, Chacarita, Barranca y Esparza; todas ubicadas en la Región Pacífico Central. La selección se hizo tomando en cuenta los criterios definidos para la identificación de las áreas piloto, el acceso a la información requerida y la disponibilidad de datos para varios años que permitían construir los indicadores seleccionados.

Se hizo una recolección de datos (general y por área de salud) sobre variables e indicadores señalados por diferentes expertos⁵ como determinantes para evaluar el impacto en la equidad, la eficiencia y la calidad de los servicios de salud, los cuales se agruparon según los objetivos planteados. Si bien inicialmente se determinó que la investigación se efectuaría en las tres áreas mencionadas, para cumplir los objetivos referentes a la equidad fue necesario disponer de información para las 90 áreas de salud, de lo contrario no sería posible determinar los indicadores para evaluar este aspecto. Por lo tanto, se calculó para cada una de las 90 áreas el gasto total, el gasto per cápita y su desglose por servicio de consulta ambulatoria y hospitalización.

Con el propósito de identificar la relación de algunas variables e indicadores con las necesidades de salud de la población, se calculó para cada una de las 90 áreas, las tasas de mortalidad general, las tasas de mortalidad infantil, las tasas de natalidad, la distribución porcentual de población por grupos de edad, las consultas y los egresos hospitalarios, entre otras. La agrupación de los datos por área de salud se hizo tomando en cuenta la información disponible por cantón y distrito y con base en la sectorización de cada área.

A partir de la información disponible, se identificaron como variables determinantes de las necesidades de salud de la población: la Tasa de Mortalidad Infantil (TMI) estandarizada (con base en tres años), el porcentaje de menores de 4 años (%<4) y el porcentaje de mayores de 60 años (%>60). Tomando en cuenta éstas variables se efectuaron los cálculos para una distribución del gasto per cápita acorde a las necesidades de salud de la población de cada área, denominado gasto objetivo (gasto ajustado por las necesidades de salud de la población).

Asimismo, en esta investigación se hace una diferenciación de aquellas áreas sobrefinanciadas y subfinanciadas, de acuerdo con la magnitud de las diferencias entre el gasto per cápita sin ajustes, denominado gasto real y el gasto objetivo. Además, se identifican las áreas que están sobrefinanciadas o subfinanciadas en más de un diez (10) o un veinte (20) por ciento, esto con el fin de identificar aquellas áreas que están significativamente subfinanciadas o sobrefinanciadas.

Por otra parte, en las tres áreas analizadas, se hizo una evaluación del cumplimiento de las normas de atención integral y de los componentes de la conducta de atención, para esto, se tomó una muestra de expedientes clínicos y de sus respectivas fichas familiares. La selección de los expedientes se hizo utilizando el criterio de experto y tomando en cuenta la confidencialidad, accesibilidad y complejidad del expediente, así como los siguientes requisitos:
 

• Expedientes de cada subprograma (niño (a), adolescente, mujer de 20 a 59 años, adulto masculino entre 20 y 59 años, adulto mayor hombre y mujer de 60 y más años).

• Expedientes de cada EBAIS.

• Expedientes que contengan las siguientes entidades trazadoras según subprograma de atención:

• - Niño (a): vacunación y estado nutricional en la consulta de crecimiento y desarrollo (0 a 6 años de edad).

  - Adolescente: control del embarazo en adolescentes y consejería sexual y reproductiva.

  - Mujer: detección del Cáncer (Ca) de Cérvix (mujeres de 20 a 59 años), tratamiento del PAP alterado, planificación familiar.

  - Adulto: control de Hipertensión Arterial (HTA) y Diabetes Mellitus (DM) (adultos masculinos de 20 a 59 años).

  - Adulto Mayor: clasificación de riesgo en el adulto mayor.

Para la evaluación de la aplicación de normas, de cada expediente seleccionado se revisaron las consultas del año 1996 y 1997 relacionadas con las entidades trazadoras preseleccionadas, incluyendo la fecha de la consulta, datos personales del usuario (a), utilización de formularios correspondientes, así como la aplicación de las normas de atención integral, a partir de los criterios establecidos en éstas y de aspectos considerados prioritarios según cada entidad trazadora.

La evaluación de los componentes de la conducta de atención integral se basó en el análisis de las últimas cuatro notas de progreso registradas en cada uno de ellos. De estas notas se analizó la preconsulta, el motivo de la consulta, la historia clínica o interrogatorio, el examen físico, la apreciación diagnóstica y el abordaje, así como la legibilidad de la letra.

La evaluación de los expedientes se hizo a partir de la definición de criterios de calificación (insatisfactorio - en límite - satisfactorio), los cuales se pueden consultar en el anexo.

Para la revisión de las fichas familiares se tomó en cuenta el nombre del usuario de cada expediente en revisión, asegurando que la ficha familiar correspondiese a la misma persona a la cual se le revisó el expediente clínico. El contenido de las fichas familiares se revisó en su totalidad, tomando en cuenta el llenado correcto de todos los datos que contiene, su actualización y la clasificación de riesgo familiar.

Para conocer la opinión de los usuarios de los servicios de salud, en cada una de las tres áreas, se tomó una muestra y se les aplicó una encuesta. La selección se hizo a partir de un muestreo aleatorio, durante una semana tipo, distribuida en forma proporcional durante las horas del día. Además, se hizo una encuesta a los prestatarios de los servicios de las tres áreas de salud, que se encontraban laborando en esa semana.

Para el logro de los objetivos planteados, se hizo una revisión de la información existente, utilizando como fuente de información los boletines estadísticos, anuarios, encuestas de causas de consulta, egresos hospitalarios y los datos estadísticos producidos por cada una de las áreas de salud, así como información de la Dirección General de Estadística y Censos, de la Dirección Actuarial y del Departamento de Costos Hospitalarios de la CCSS, entre otras.
 

Limitaciones

Para la realización de la investigación se presentaron las siguientes limitaciones:

• Una parte de la información (tasas, gastos por niveles de atención, costos unitarios, entre otros) no existe por área de salud, sino por cantón, distrito o región. Por lo tanto, fue necesario construirla para cada área de salud de todo el país.

• Al momento de la investigación, cierta información se encontraba desactualizada. Por ejemplo, sólo se contaba con los egresos hospitalarios hasta 1995.

• No se cuenta con un registro único de población. Las proyecciones difieren de los censos realizados por los Asistentes Técnicos de Atención Primaria (ATAP) y otros registros locales.

• La definición de las áreas de salud piloto para la implantación del nuevo modelo de asignación de recursos, no se realizó sino hasta el mes de octubre de 1996, lo que retrasó la recolección de los datos.

• Aún no se dispone de un sistema único y uniforme de información, por lo que existen múltiples registros manuales y automatizados en las áreas de salud y hospitales.

• El proceso de revisión de expedientes clínicos y fichas familiares fue lento, debido a que los mismos no están concentrados en las sedes de área y se hace necesario el desplazamiento a los establecimientos de atención comunitaria para su revisión. Asimismo, las fichas familiares son manejadas y almacenadas por los ATAP, los cuales por su labor de visita domiciliar, algunas veces no están disponibles en el centro para brindar la información requerida; además, los datos contenidos en algunos expedientes no siempre se encuentran en forma organizada.

• Mientras que algunas áreas de salud ya han sido inauguradas oficialmente y han implantado una nueva forma de organización, otras áreas aún se encuentran en proceso de reestructuración, lo que dificultó la homogeneidad en la información requerida.

• Durante el período de la investigación no se contó con el registro del gasto de las áreas de salud en hospitales, según nivel de atención, por lo que se requirió la construcción de éste a partir del gasto total de hospitales y clínicas y de los egresos hospitalarios según residencia de los usuarios.

Distribución de recursos

    a. Distribución del gasto entre las áreas de salud

La división del país en áreas de salud responde a criterios de accesibilidad, dispersión de la población y a la división político-administrativa, por lo tanto, la población que cubre cada área oscila entre 11 mil habitantes (0.3% de la población total) y más de 100 mil habitantes (3% de la población total). Las áreas de salud más pobladas son Pérez Zeledón y Cartago, con más de ciento seis mil habitantes, seguidas por Alajuela Norte, Tibás-Merced-Uruca y Pavas con aproximadamente ochenta y dos mil habitantes cada una (2.3% de la población total). Las áreas menos pobladas son Zarcero, Guatuso y Bagaces con menos de doce mil habitantes (0.3% de la población total) cada una.

Se observan entre las áreas de salud, marcadas diferencias en el gasto total (consulta externa y hospitalización); por ejemplo, las áreas con mayor porcentaje del gasto total son Pavas (4.6%), Alajuela Norte(3.3%) y Turrialba-Jiménez(3.1%), mientras que el gasto en las áreas de Guatuso y Valle de la Estrella representa un (0.2%) del gasto total del país. La diferencia es más marcada aún si se comparan áreas de salud muy pobladas, las cuales representan un gasto total menor que otras menos pobladas, cuyo gasto total es muy superior. Ejemplo: Pérez Zeledón y Cartago son áreas cuya población supera los 100.000 habitantes; ambas tienen un gasto total aproximado de ¢1,900 millones; mientras que el área de Parrita-Quepos, cuya población es menor de 30.000 habitantes y Zapote-San Fco-Catedral con 76.945 habitantes, presentan un gasto total superior a los ¢2.000 millones. Esto se aprecia mejor en el gráfico 1.

Al establecer la relación entre el gasto total y la población de cada área de salud se observa que existe una correlación moderada y directa entre ambas (r=0.76, p=0.000), que además es estadísticamente significativa, lo que indica que el mayor gasto lo tienen las áreas más pobladas. En cuanto a los valores extremos, no se eliminaron del análisis puesto que para la investigación es de gran importancia identificar cuáles son esas áreas.

De lo anterior, se tiene que la población es un factor de peso para determinar el gasto total por área de salud y por lo tanto, antes de realizar una asignación per cápita de los recursos financieros (tal como lo propone el nuevo SARF), se debe conocer claramente cuál es la población real de cada área.

En cuanto al desglose correspondiente al servicio de hospitalización y al de consulta ambulatoria, se tiene que en general para todas las áreas de salud, el gasto en hospitalización es muy superior al de consulta ambulatoria (23% del gasto total), lo que evidencia serios problemas en la asignación tradicional de recursos financieros, con base en un presupuesto histórico (ver gráfico 2).

1.  

   
    
    
    
    
    
    

   

El comportamiento del gasto total por área de salud desglosado por servicio, evidencia una gran inequidad en la distribución de recursos financieros. Esto concuerda con la tendencia creciente del gasto hospitalario, cuya tasa de crecimiento promedio anual (16.37%) en la última década es muy superior a la de otros niveles del sistema (6.2%) para el primer nivel⁶.

Se tiene que Parrita-Quepos es el área con mayor gasto per cápita (¢76,425 de los cuales ¢33,432 corresponden al primer nivel), seguida por Puntarenas Centro (¢55,814 de los cuales ¢19,751 corresponden al primer nivel) y Pavas (¢47,638 de los cuales ¢6,740 corresponden al primer nivel); mientras que el menor gasto per cápita lo tienen las áreas de Horquetas (¢12,392 de los cuales ¢6,202 corresponden al primer nivel) y Valle de la Estrella (¢13,482 de los cuales ¢7,823 corresponden al primer nivel).

Referente al gasto per cápita y a la población por área de salud, el comportamiento es similar al descrito anteriormente; áreas con poca población presentan gastos per cápita superiores al de otras con una cantidad mayor de habitantes. Además, no existe correlación entre la población y el gasto per cápita por área de salud. Este comportamiento podría reflejar el fenómeno de gasto fijo y gasto variable, ya que poblaciones pequeñas implican mayores gastos fijos, lo que sugiere que hay que canalizar mejor los recursos a las poblaciones pequeñas.

Por otra parte, áreas de salud con poblaciones que oscilan entre 13.000 y 47.000 habitantes, presentan gastos per cápita superiores a 37,000 colones, siendo el promedio nacional de 23,711 colones. Ejemplo de ello lo constituyen las siguientes: Parrita-Quepos, Puntarenas Centro, Pavas, Osa, Santa Ana, Naranjo, La Sierra -Corralillo, Chacarita, Goicoechea 2.

Estableciendo la relación entre el gasto per cápita nacional (¢23.711) y los hallazgos obtenidos, se tienen enormes variaciones entre éste y el gasto per cápita total de las áreas de salud.
 

Se tienen ocho (8) áreas con gastos per cápita muy por debajo (menos de 15 mil colones) del intervalo en el que se ubica el gasto per cápita nacional, mientras que 18 áreas se ubican muy por encima de este intervalo (más de 30 mil colones), Esto una vez más, evidencia que existe gran inequidad en cuanto al gasto por área de salud y refleja las debilidades del sistema tradicional de asignación de recursos financieros con base histórica, el cual no contempla las necesidades reales de la población. También se evidencia la necesidad de diseñar un sistema de asignación de recursos más equitativo.
 

b. Relación entre el gasto y las necesidades de salud de la población
 

Para establecer la relación entre el gasto y las necesidades de salud de la población, a partir de la información que fue posible recoger por área de salud, se identificaron como variables determinantes de las necesidades de salud de la población: la tasa de Mortalidad Infantil (TMI) ajustada (con base en tres años), el porcentaje de menores de 4 años y el porcentaje de mayores de 60 años.

Utilizando estas tres variables se ajustó la población y se calculó para cada área el gasto per cápita acorde con las necesidades de salud de la población, denominado gasto objetivo. Para el cálculo se siguió la metodología propuesta por Andersen Consulting en su documento "Asignación de Recursos al Primer Nivel".

Con el fin de determinar si existe correlación entre el gasto per cápita sin ajustar denominado gasto real y el gasto objetivo, así como establecer el tipo de la correlación existente (positiva o negativa), se realizó un análisis entre los dos gastos, determinándose un coeficiente de correlación de 0.038, el cual permite concluir que no existe correlación entre ellos. Esto se aprecia mejor en el gráfico 4.
 

Como se observa en el gráfico evidencia que no existe relación entre el gasto per cápita real y el objetivo. Este hallazgo permite demostrar que la forma tradicional de asignación de recursos no está teniendo impacto positivo sobre el estado de salud de la población, pues no se están tomando en cuenta sus necesidades, esto es, no existe relación entre las necesidades de atención de la población y los recursos financieros disponibles. Para superar esta situación y mejorar el impacto general sobre el estado de salud de la población, se hace necesario redistribuir los recursos a las áreas con necesidades de salud relativamente más altas.

Un indicador de que el nuevo modelo de asignación de recursos mejora la equidad en la distribución, tomando en cuenta las necesidades de salud de la población, sería una alta correlación positiva entre el gasto real y el objetivo. Esto permitiría establecer una ecuación de regresión entre ambos y determinar en cuánto aumentaría o disminuiría el gasto per cápita real, en términos del gasto objetivo, así como establecer estimaciones o proyecciones del gasto real ante una variación en las necesidades de salud de la población.

c. Magnitud de las diferencias entre el gasto per cápita real y el gasto per cápita objetivo.

Al establecer las diferencias entre el gasto real y el objetivo, se diferenciaron un total de 43 áreas sobrefinanciadas y un total de 45 áreas subfinanciadas. La agrupación por rangos permite evidenciar que 27 áreas de salud están significativamente sobrefinanciadas (en más de un 20%), siete áreas están medianamente sobrefinanciadas (ente 10% y 19%), nueve áreas están relativamente sobrefinanciadas, (entre 1% y 9%), cuatro áreas están relativamente subfinanciadas(entre 1% y 9%),siete áreas están medianamente subfinanciadas (entre 10% y 19%), 34 áreas están significativamente subfinanciadas (en más de un 20%). Asimismo, dos áreas se ubican en el límite de un 0%, es decir, que la diferencia entre el gasto per cápita real y el objetivo en términos porcentuales es cero. La identificación de las áreas se incluye en el cuadro No. 1 del anexo. La distribución porcentual de las diferencias se presenta para mayor ilustración en el gráfico 5.
 
 

De lo anterior, se desprende que para efectuar una distribución de recursos financieros partiendo de una asignación per cápita que tome en cuenta las necesidades de salud de la población, es necesario poner atención al comportamiento de las áreas subfinanciadas, principalmente aquellas que se consideran significativamente subfinanciadas, ya que al presentar mayores variaciones entre el gasto real y el objetivo (ajustado según necesidades de salud), son consideradas actualmente como las más desfavorecidas por la asignación histórica.

Hipotesis futuras

Las hipótesis que se plantean en esta investigación señalan los cambios esperados si la implantación del nuevo modelo es exitosa. Los resultados de esta investigación permitirán en el futuro (cuando se cuente con información suficiente) evaluar el impacto del nuevo SARF en la equidad, la eficiencia, la cobertura y la calidad de los servicios de salud de la CCSS. Por lo tanto, en una aplicación posterior de la metodología propuesta en este trabajo, se podrá dar respuesta a las hipótesis que aquí se plantean:

a.  El nuevo modelo será exitoso en lograr un balance entre el gasto y las necesidades de salud si:

- en las áreas subfinanciadas (en relación con objetivos basados en las necesidades), el gasto total y el per cápita se incrementan más que el promedio de incremento en todas las otras áreas y más que el incremento en las áreas que están sobrefinanciadas.

b.  El nuevo modelo mejorará la eficiencia si se evidencian costos unitarios más bajos:

- en áreas subfinanciadas, los niveles de gasto mayores deben asociarse con incrementos en lasactividades.

- en áreas sobrefinanciadas, debe reflejarse mayor actividad sin ningún incremento en el gasto total.

c.  En cuanto a cobertura se espera que el nuevo modelo será exitoso si:

- las áreas subfinanciadas incrementan la cobertura, conjuntamente con costos unitarios menores eincremento en las acitivades.

- las áreas sobrefinanciadas incrementarán la cobertura al mismo o menor costo total.

d.  Con respecto a la calidad se espera:

- mayor satisfacción de los usuarios y prestatarios de los servicios.

- incremento relativo en las actividades con criterios de calidad, más grande que el esperado,considerando las tendencias en años anteriores.
 

Indicadores

La selección de indicadores para evaluar el impacto del nuevo modelo de asignación de recursos está determinada por los objetivos e hipótesis descritos anteriormente. Según la bibliografía consultada y el criterio de algunos expertos, se debe realizar un análisis de los siguientes indicadores, para determinar si el modelo propuesto tiene un impacto positivo en la equidad, eficiencia, calidad y cobertura de los servicios de salud que se prestan.

Equidad

• Incremento del gasto en relación al promedio, en la áreas que están mediana y relativamente subfinanciadas.

• Reducción en la diferencia entre el gasto real y el objetivo, particularmente en aquellas áreas que están significativamente subfinancidas.

• Reducción en el rechazo de pacientes.

• Reducción en los casos de urgencias.

Eficiencia

• Reducción en el costo por consulta (áreas de salud y hospitales)

• Incremento en el número de consultas.

• Reducción del porcentaje de referencia a otros niveles (áreas de salud  y hospitales)

• Reducción en el número de consultas de urgencias no verdaderas

• Reducción en el promedio de días-estancia.

• Aumento en el porcentaje de ocupación hospitalaria.

• Reducción en el costo por día cama.

Coberturas de las principales actividades de atención en salud

• Cobertura en detección de cáncer de cérvix (áreas de salud)

• Cobertura de control prenatal en adolescentes (mujeres 10-19 años)

• Cobertura de vacunación (áreas de salud)

• Cobertura de Hipertensión Arterial (HTA)

• Cobertura de Diabetes Mellitus (DM)

• Cobertura de clasificación de riesgo en adultos mayores de 60 años

Calidad

• Componentes de la atención integral con criterios de calidad

• Aplicación de normas de atención integral con criterios de calidad

• Satisfacción del usuario.

• Satisfacción del prestatario.

• Reducción en la tasa de infección hospitalaria (hospitales de II y III nivel).

• Reducción en la tasa de mortalidad hospitalaria (hospitales de II y III nivel).

Información inicial (Línea Base de Comparación)

En este artículo se presenta un resumen de la información recolectada para cada una de las tres áreas, la cual se comenta brevemente, ver cuadro No. 2 del anexo. En el informe final de la investigación se incluye una descripción detallada de cada uno.

De las tres áreas de salud seleccionadas para desarrollar esta investigación, Chacarita es el área con mayor gasto total (875 millones de colones); mientras que Barranca y Esparza presentan gastos similares que giran alrededor de 600 millones. En cuanto al gasto per cápita, cabe destacar que Chacarita (¢38,529) y Esparza (¢33,429) tienen un gasto muy superior al gasto per cápita nacional. Asimismo, al establecer la agrupación en cuanto a la magnitud de las diferencias entre el gasto real y el objetivo, las tres áreas se ubican en el grupo sobrefinanciado, siendo Esparza el área más sobrefinanciada.

En las tres áreas se observa un aumento en el porcentaje de las consultas de urgencias, sin embargo éste puede deberse a la epidemia del dengue presentada en esa época, la cual afectó en forma importante la población de estas áreas.

Por otra parte, en los años 1995 y 1996 se observa una tendencia incremental en el número de consultas médicas, con costos unitarios muy similares. Asimismo, las áreas estudiadas mostraron una reducción en el número de consultas de urgencias no verdaderas.

Cabe destacar, que las tres áreas muestran un comportamiento similar en relación con las actividades que no fueron incluidas en los Compromisos de Gestión durante el año 1997, tales como planificación familiar y control prenatal, cuya tendencia fue constante o levemente creciente, obteniendo a su vez mejores resultados en aquellas actividades de mayor peso en los compromisos de gestión, como la vacunación (ver gráficos 6, 7 y 8).

 

 

En cuanto a las coberturas, se tiene que la cobertura de detección de cáncer de cérvix presenta un comportamiento diferente en las tres áreas, siendo mayor en Barranca, la cual sobrepasó el promedio regional y el nacional. Con respecto a la cobertura de hipertensos en control, para el año 1996 las áreas de Chacarita y Barranca registraron coberturas de 90% y 94%, respectivamente; mientras que el área de Esparza no tenía datos precisos para hacer el cálculo, lo que evidencia que deben mejorarse los registros de este tipo de población.

Con respecto a la revisión de expedientes, los hallazgos indican que en las tres áreas estudiadas hay que fortalecer y concientizar más al personal en cuanto a los componentes de la consulta, así como evidenciar la importancia de registrar en las notas de evolución las actividades que se realizan durante la consulta.

Por otra parte, en las tres áreas referidas más de un 85% de los expedientes revisados calificaron como satisfactorios en el uso y llenado de papelería, lo que hace pensar que este aspecto está mejorando mediante la orientación al personal de Registros de Salud.

Sin embargo, deberá enfatizarse además en la importancia de la utilización de los formularios específicos para las diferentes actividades que se realizan en la atención integral, principalmente en el área de Esparza, que alcanzó un 78% de satisfacción en este aspecto. El área de Barranca alcanzó un porcentaje de satisfacción de 90 y Chacarita de 95%.

Por último, cabe mencionar que la mayor debilidad encontrada fue la no coincidencia entre la apreciación diagnóstica y los otros componentes de la atención (interrogatorio, examen físico y abordaje), principalmente entre ésta y el motivo de la consulta. Además, fue frecuente que la prescripción de medicamentos no es coincidente con el motivo de consulta y la apreciación diagnóstica.

Para la valoración del cumplimiento y aplicación de normas de atención se seleccionaron diez entidades trazadoras con criterios de experto. Estas son vacunación, estado nutricional, consejería sexual y reproductiva, control prenatal en adolescente, detección de cáncer de cérvix, tratamiento del Papanicolau alterado, planificación familiar, control de Hipertensión Arterial, control de Diabetes Mellitus y clasificación de riesgo en adulto mayor de 60 años.

En lo que respecta a las entidades relacionadas con el subprograma del niño (vacunación y estado nutricional), se puede apreciar que de los expedientes revisados en las 3 áreas de salud, la mayor parte muestra cifras satisfactorias y en límite, coincidiendo con el hecho de que una de las prioridades a nivel nacional es el programa materno-infantil, por lo que suele darse mayor énfasis a las actividades que competen a este programa. Lo mismo se puede observar en el control prenatal de la adolescente, actividad que se viene realizando desde hace algunos años.

Sin embargo, las 3 áreas muestran debilidades en consejería sexual y reproductiva en los adolescentes, detección de cáncer de cérvix y planificación familiar, actividades pertenecientes al grupo de mujeres de 20 a 59 años, donde la mayor cantidad se ubicó en límite e insatisfacción, éstas últimas sobre todo en las áreas de Chacarita y Esparza.

La importancia de tomar medidas correctivas para la realización adecuada de estas actividades, sobre todo radica en que nuestro país posee una alta incidencia de cáncer de cérvix y la provincia de Puntarenas se ubica en el primer lugar a nivel nacional.

A pesar de que la Hipertensión arterial y la Diabetes Mellitus se consideran dentro de las principales enfermedades prevalentes en nuestro país, los resultados de los expedientes revisados en las áreas de Barranca y Chacarita muestran aun debilidades en la aplicación de criterios en la atención integral para ambas.

Tal como se muestra en los resultados de la clasificación de riesgo en el adulto mayor, esta actividad no se acostumbraba realizar hasta hace algunos meses, por lo que se deberá realimentar a los niveles locales, para la aplicación rutinaria del instrumento de clasificación y valoración del riesgo en este grupo de edad.

En general, la revisión de expedientes permitió comprobar que en todas las áreas de salud debe establecerse una revisión permanente de las normas, de atención integral par todos los subprogramas, ya que aunque se citan los clientes para actividades como toma de papanicolau, no se da el seguimiento al resultado en citas posteriores y en otras actividades como planificación familiar y control de enfermedades crónicas, no se están aplicando los criterios recomendados en cuanto a la periodicidad de las citas de control. Es evidente que los médicos no leen las notas de evolución anteriores a la consulta y tampoco le toman importancia a las notas de preconsulta que realiza el personal de enfermería, evidenciando una pobre labor en equipo.

Por último, resulta importante crear una cultura de autoevaluación con revisiones periódicas de expedientes, para propiciar el análisis e identificación de fortalezas y debilidades, permitiendo al propio personal de salud ejecutar acciones tendientes al mejoramiento continuo y premiar la buena labor realizada.

En relación a la encuesta de opinión, en las tres áreas, alrededor de un 80% de los usuarios consideran que sus problemas de salud han mejorado con los servicios recibidos y refieren estar satisfechos con los diferentes aspectos evaluados y con los servicios que reciben. Además, perciben cambios en la atención brindada por el EBAIS con respecto a la que recibían antes de esta modalidad, entre éstos mencionan: una mejor atención, el acercamiento de los servicios y una atención más rápida.

En las tres áreas de salud, los mayores porcentajes de insatisfacción están con los trámites para obtener cita y el horario de atención, siendo los usuarios de Chacarita los que adujeron mayor insatisfacción (48% y 27% respectivamente). En cuanto a la satisfacción con el personal que los atiende, manifestaron mayor insatisfacción con el personal de recepción y farmacia en Chacarita; con el personal de seguridad, odontología y trabajo social en Barranca y con el personal de seguridad y odontología en Esparza.

Los resultados de la encuesta realizada a prestatarios de los servicios muestran un alto grado de satisfacción del personal con el trabajo que realiza y la relación con sus compañeros; sin embargo, los mayores porcentajes de insatisfacción se relacionan con los incentivos para mejorar y el reconocimiento por el buen desempeño de su trabajo, en Chacarita; el espacio físico para laborar, los incentivos para mejorar y el reconocimiento por el buen desempeño en las áreas de Barranca y Chacarita.

El informe final de la investigación presenta un amplio detalle de los resultados de las encuestas de opinión y de la revisión de expedientes, así como de la metodología utilizada, las fórmulas de cálculo y de la información requerida para la construcción de los indicadores y el ajuste de las poblaciones.

Los resultados de la línea base de comparación descritos antes permitirán en el futuro (cuando haya suficiente información), evaluar el impacto del nuevo SARF sobre los aspectos señalados. Para la evaluación se debe poner atención en los indicadores propuestos y en las hipótesis planteadas.
 

Conclusiones y recomendaciones

A. Conclusiones

Equidad

• Existen grandes diferencias entre las áreas de salud en el gasto total. Hay áreas que consumen alrededor de un 5% del gasto total; mientras que otras áreas consumen aproximadamente un 0.2% del gasto total.

• En general para todas las áreas de salud, el gasto en hospitalización es superior al de consulta externa lo que evidencia serios problemas en la asignación de recursos financieros.

• Áreas con poca población presentan gastos totales y per cápita superiores a otras con mayor número de habitantes.

• Se evidencian grandes diferencias en el gasto per cápita entre las área de salud. Algunas áreas tienen gasto per cápita superiores a los 75,000 colones; mientras que el gasto per cápita en otras áreas es inferior a los 15,000 colones, siendo el gasto per cápita nacional de 23,711 colones.

• No existe correlación (r=0.038) entre el gasto per cápita real y el gasto per cápita objetivo por área de salud. Esto demuestra una vez más que la forma tradicional de asignación de recursos no tiene impacto positivo sobre el estado de salud de la población, puesto que no se están tomando en cuenta sus necesidades.

• Se tienen áreas de salud con más de 100% de subfinanciamiento, mientras que otras presentan sobrefinanciamiento marcado pero inferior al 75%. En general se tienen 43 áreas sobrefinanciadas y 45 áreas subfinanciadas.

• Hay 27 áreas de salud que están significativamente sobrefinanciadas (en más de un 20%) y 34 áreas de salud están significativamente subfinanciadas (en más de un 20%).

• En lo que respecta a las tres áreas piloto, el área con mayor gasto total es Chacarita con un 1% del gasto total, seguida por Esparza cuyo gasto representa un 0.8% del gasto total. El gasto per cápita total en Chacarita (¢38,529) y Esparza (¢33,429) supera al gasto per cápita nacional; mientras que el de Barranca (¢23,527) es muy similar a éste.

• Las tres áreas presentan una reducción en el gasto per cápita objetivo en relación al gasto per cápita real. En cuanto a la magnitud de las diferencias entre ambos gastos se tiene que las tres áreas están sobrefinanciadas, siendo Esparza la más sobrefinanciada.

Eficiencia

• La producción por área de salud debe relacionarse con los costos unitarios, para evaluar el impacto del nuevo SARF en la eficiencia. Se espera una disminución de los costos en términos reales acompañado de un incremento en las actividades sin aumentar el presupuesto.

• En las áreas piloto se observó un aumento en el número de consultas, con costos unitarios similares en los años 1995 y 1996, atribuible a la implantación del modelo readecuado de atención. En el futuro esta mejoría debe relacionarse también con la implementación del nuevo SARF.

• En los años 1995 y 1996 se dio una reducción tanto en el porcentaje de urgencias como en el de urgencias no verdaderas, en las tres áreas piloto.

• Existe una tendencia incremental en las actividades en los años 1994-1996 en las tres áreas piloto. La revisión de cinco meses del año 1997 muestra un aumento mayor de las actividades contempladas en los compromisos de gestión, con respecto a las no incluidas; estas últimas muestran una tenencia constante.

Cobertura

• Las tres áreas piloto evidencian una tendencia incremental en las coberturas de actividades en los diferentes subprogramas de atención integral. La revisión de expedientes demostró que existen aún debilidades en la aplicación de criterios de calidad en las actividades específicas de estas actividades.

• Existe información insuficiente para determinar las coberturas reales por actividad antes de 1996.

Calidad

Revisión de expedientes:

• Las tres áreas piloto mostraron debilidades en la aplicación de normas de atención integral, predominando los criterios en límite e insatisfactorio para las entidades trazadores seleccionadas.

• En los componentes de la atención integral, la mayor debilidad encontrada fue la no coincidencia entre la apreciación diagnóstica y los otros componentes de la atención (interrogatorio, examen físico y abordaje), principalmente entre el motivo de la consulta y el abordaje.

• En las tres áreas referidas más de un 85% de los expedientes revisados calificaron como satisfactorios en el uso y llenado de papelería, lo que hace pensar que este aspecto está mejorando mediante la orientación al personal de Registros de Salud.

• En las tres áreas de salud no se están aplicando los criterios recomendados en cuanto a la periodicidad de las citas de control, ni seguimiento a los resultados de actividades en citas posteriores.

• En las tres áreas, se evidencia una pobre labor en equipo, esto por cuanto los médicos no leen las notas de evolución anteriores a la consulta y tampoco le toman importancia a las notas de preconsulta que realiza el personal de enfermería.

• Algunos registros de datos existentes no responden a los requerimientos del nuevo modelo de asignación de recursos.

Encuesta de satisfacción:

• En las tres áreas de salud, se perciben cambios en la atención que brindan los EBAIS en relación con la recibida antes de esta modalidad, entre los principales cambios percibidos se citan una mejor atención, el acercamiento de los servicios y una atención más rápida.

•  Las tres áreas de salud muestran altos porcentajes (superiores al 80%) de satisfacción de los usuarios de los servicios con respecto a los aspectos evaluados. Los mayores porcentajes de insatisfacción en Chacarita corresponden a los servicios de recepción y farmacia; mientras que en Esparza y Barranca corresponden al personal de seguridad y odontología.

• En las tres áreas de salud los prestatarios de los servicios manifiestan mayor insatisfacción en aspectos relacionados con el espacio físico para laborar, los incentivos para mejorar, el reconocimiento por el buen desempeño de su trabajo, el progreso y desarrollo personal.

B. Recomendaciones

Equidad

• Para realizar una asignación per cápita por área de salud es indispensable conocer la población real de cada área, de lo contrario no se logrará mejorar la equidad en cuanto a la distribución, ya que independientemente de las variables que se definan como determinantes para medir las necesidades de salud de la población, el tamaño de ésta es un factor de peso.

• Para la asignación per cápita es necesario definir claramente las variables que determinan las necesidades de salud de la población. Se recomienda utilizar las definidas en esta investigación, puesto que resultaron significativas en la explicación del gasto.

• Para lograr una distribución de recursos equitativa entre las áreas de salud, se debe realizar un ajuste por las necesidades de salud de la población.

• Considerar mejoras en la asignación de recursos a las áreas de salud identificadas como significativamente subfinanciadas (en más de un 20%).

• Efectuar periódicamente (al final de cada año) un análisis de correlación entre el gasto per cápita real y el objetivo. Una alta correlación positiva entre éstos es un indicador de que el nuevo modelo mejora la equidad en la asignación. Al lograr una correlación alta positiva se debe establecer una relación entre ellos, por medio de una regresión simple, de manera que se puedan efectuar estimaciones o proyecciones del gasto per cápita real en términos del gasto per cápita objetivo.

• Enfatizar en el comportamiento de las áreas subfinanciadas, principalmente aquellas que se consideran significativamene subfinanciadas, ya que al presentar mayores variaciones entre el gasto real y el objetivo (ajustado según necesidades se salud), son consideradas actualmente como las más desfavorecidas por la asignación histórica.

• Efectuar a finales de 1998, un análisis comparativo entre el gasto per cápita real y el gasto objetivo para todas las áreas que se les asignó un presupuesto propio y determinar las deferencias reales. Esto permitirá corroborar la agrupación de las mismas dentro de grupo subfinanciado o sobrefinanciado.

• En las tres área de salud, se recomienda mejorar los registros mensuales de rechazo de pacientes, esto por cuanto se evidenciaron diferencias importantes entre los registros del área y los resultados de la encuesta realizada.

Eficiencia

• Incorporar en el sistema de información las variables necesarias para construir por área d salud, los indicadores de eficiencia (costos unitarios, número de consultas por subprograma, registro de actividades específicas, consultas de urgencia, entre otras). Esto por cuanto se dispondría de información real para realizar evaluaciones y comparaciones entre áreas sobre todo para la toma de decisiones.

• Readecuar registros en función de los requerimientos del compromiso de gestión.

• Conocer el comportamiento de las actividades prioritarias de cada área de salud, en un período de al menos tres años previos a la implantación del nuevo SARF.

• Analizar los indicadores seleccionados para la evaluación de la eficiencia, en forma conjunta, no por separado.

Cobertura

• Mejorar los registros de estructura  poblacional y grupos de riesgo debidamente identificados en las áreas de salud.

• Establecer comparaciones de las coberturas en actividades específicas por subprograma, en un período de al menos tres años.

• Comparar las coberturas de las áreas con las establecidas en las normas de atención integral.

• Asegurarse de que los registros de consultas de primera vez sean correctos y se lleven por tipo de actividad.

• Incorporar coberturas de otras actividades en el compromiso de gestión, considerando características propias de cada región.

• Relacionar las coberturas con los criterios de calidad de las actividades seleccionadas.

  Calidad

• Incorporar criterios de aplicación de normas para cada una de las actividades de atención integral, considerando no sólo las contenidas en el compromiso de gestión.

• Mejorar la relación entre los componentes de la atención integral, considerándolos como criterios de calidad.

• Crear una cultura de autoevaluación con revisiones periódicas de expedientes, para propiciar el análisis e identificación de fortalezas y debilidades, permitiendo al propio personal de salud ejecutar acciones tendientes al mejoramiento continuo y premiar la buena labor realizada.

• En las tres áreas de salud estudiadas, principalmente en el área de Esparza, deberá enfatizarse en la importancia de la utilización de los formularios específicos para las diferentes actividades que se realizan en la atención integral.

• Efectuar en cada área encuestas periódicas de opinión de los usuarios y prestatarios de los servicios de salud.

Acciones futuras
 

1. Tomando la línea base de comparación, evaluar en dos o tres años el impacto del nuevo modelo de asignación de recursos en términos de equidad, la eficiencia, la cobertura y la calidad de los servicios de salud. Asimismo, no se recomienda realizar la investigación antes, ya que los resultados pueden estar
afectados por factores propios de la transición que podrían distorsionar los resultados y llevar a conclusiones erróneas. Sin embargo, se pueden ir haciendo evaluaciones (durante ese periodo) de forma tal que se pueda evaluar la evolución del modelo.

2.  Determinar el impacto del nuevo SARF en los aspectos señalados tomando como base las hipótesis planteadas. El estudio debe realizarse en áreas con compromisos de gestión representativas de las áreas subfinanciadas, esto por cuanto las tres áreas analizadas resultaron sobrefinanciadas.
 

Bibliografía
 

Sánchez Rocío-León Miriam. Determinación de la equidad, eficiencia, cobertura y calidad de los servicios de salud en el modelo tradicional de asignación de recursos, comparado con un nuevo modelo, Costa Rica 1995-1997.         [ Links ]
 

Anexo

    Criterios de calificación para la evaluación de los expedientes

• Legibilidad de la letra:

• Se consideró: SATISFACTORIO si más del 50% de las 4 últimas notas de progreso son legibles - EN LIMITE si al menos 50% de las notas son legibles - INSATISFACTORIOsi menos del 50% de las notas son legibles.
   
• Componentes de la atención integral:

• - SATISFACTORIO si más del 50% cumplen con todos los componentes de la atención integral - EN LIMITEsi al menos 50% cumplen con todos los componentes de la atención integral - INSATISFACTORIOsi menos del 50% contienen todos los componentes de la atención integral.
   
• Uso de la papelería:

•  - SATISFACTORIOsi más del 50% de las hojas del expediente están debidamente llenas - EN LIMITEsi el 50% de las hojas del expediente están debidamente llena - INSATISFACTORIO si menos del 50% de las hojas están llenas.

• Llenado de los formularios:

• - SATISFACTORIO si más del 50% contienen los formularios adecuados según tipo de consulta y éstos se encuentran debidamente llenos - EN LIMITE si al menos un 50% de las consultas contienen los formularios llenos - INSATISFACTORIO si menos del 50% contienen los formularios adecuados y llenos.

• Aplicación de normas:

• - SATISFACTORIO si para cada entidad a evaluar se cumple con dos o más criterios de las normas preestablecidas - EN LIMITE si para cada una de las entidades a evaluar se cumple con al menos un criterio preestablecido - INSATISFACTORIO si no se cumple con ningún criterio predefinido de las normas para cada entidad a evaluar.

• Uso y llenado de papelería: Se refiere al llenado correcto de la hoja inicial de identificación y las notas de evolución.

• Utilización y llenado de formularios: Se contemplaron los formularios específicos según tipo de consulta. Ej.: Planificación familiar, Hoja simplificada del CLAP, Índice de valoración de riesgo (prenatal), Hoja de reporte de PAP.

Cuadro No. 1
Areas de Salud subfinanciadas y sobrefinanciadas según el porcentaje de las diferencias entre
el gasto per cápita real y el gasto objetivo^*. Caja Costarricense de Seguro Social, 1995

*  según la población ajustada por la TMI, los menores de 4 y los mayores de 60 años
+ = sobrefinanciadas
-  = subfinanciadas
 

Cuadro No. 2

Línea a base de comparación, áreas de salud de Chacarita, Barranca y Esparza
Región Pacífico Central, 1994-96

 

¹ Médico de Familia y Comunidad, Coordinadora del Equipo Regional de Atención Integral a las Personas, Dirección de Servicios Médicos Región Pacífico Central.

² Licenciada en Estadística, Asistente en el Componente Readecuación del Modelo de Atención, Proyecto Modernización de la Caja Costarricense de Seguridad Social.

³ Master en Economía de la Salud, Jefatura de División de Informática y Desarrollo, Coordinación de Salud en el Trabajo, Instituto Mexicano del Seguro Social(IMSS).

⁴ BA, Dphil, Director, York Health Economics Consortium, York University, United Kingdom.

⁵ BA, Dphil, John Posnet, Dr. Alan Maynard, Dr Trevor Sheldon, Msc. Andrew Street investigadores y profesores de la
Universidad de York.
Msc. Rocío Santoyo, Msc Carlos Cruz; Dra Lilia Durán, Lic. José Becerra investigadores y profesores del Centro Interamericano de Estudios de Seguridad Social de México. Héctor Aguirre y Avedis Donabedian, entre otros.

⁶ Proyecto de Modernización CCSS Hacia un Nuevo Sistema de Asignación de Recursos, Caja Costarricense de Seguro Social. Marzo 1997.