Resumen

En este trabajo se efectúa un análisis de las implicaciones sociales que han tenido los Programas de Ajuste Estructural, ejecutados entre los años 1985 y 1994 en los seguros administrados por la Caja Costarricense de Seguro Social.

Se sostiene la hipótesis de que los niveles de atención en salud y seguridad social, alcanzados en el país hasta la fecha, son producto de una participación sostenida y constante del Estado Costarricense, a lo largo de su historia, lo cual obedece al predominio de las políticas, orientadas a procurar la vigencia de un Estado de bienestar.

Entre los diversos factores, contribuyentes a los niveles de atención alcanzados, pueden citarse el desarrollo de un Sistema Nacional de Salud, con niveles de solidaridad y equidad, así como la implementación de una estrategia de atención primaria, adoptada en la década de los años setenta y parte de los ochenta. Asimismo, se tiene la ejecución de planes nacionales de desarrollo, los programas de extensión de cobertura de los servicios de salud, la implantación de un nuevo modelo, orientado hacia la promoción y prevención de la salud, con participación comunitaria, el cual se constituye en uno de los elementos más importantes para alcanzar el bienestar general de la población.

Se plantea que, es a partir de la agudización de la crisis económica, cuando se presentan algunos desequilibrios financieros en el país, de lo cual no está exenta la Caja Costarricense de Seguro Social. Ante la situación que vivía la economía costarricense, a partir del año 1982, el Gobierno de la República inició un programa de estabilización y recuperación, con lo cual, se fijaron objetivos de tipo macroeconómico.

El programa de estabilización y ajuste estructural que adoptó la economía costarricense, obedeció al agotamiento del modelo agroexportador, donde los grupos de poder de los partidos mayoritarios, plantearon propuestas de solución, orientadas a modificar la estructura productiva y las funciones del Estado.

Además, se sustenta que las condicionalidades impuestas por dichos programas a la economía costarricense, generaron diversas acciones y la toma de medidas en el país, tales como reducciones presupuestarias fiscales y limitaciones en el sector público, en cuanto a los salarios y en el nivel de empleo público, junto con la eliminación de plazas vacantes. Dichas medidas influenciaron a la Caja Costarricense de Seguro Social y generaron un impacto en la toma de decisiones internas, cuyos resultados han producido la reorientación de sus modelos de atención y de administración actuales.

También, se argumenta que la institución se dirige hacia una profunda reestructuración, que incluye cambios en la forma de prestación de los servicios, con una redefinición de modelos de atención en salud y de protección económica, en procura de una mayor participación de la comunidad, en la ejecución de sus políticas y programas.

Asimismo, se concluye que los desequilibrios internos presentados por la institución, pueden deberse a factores relacionados con la forma en que se han organizado los servicios y el uso y distribución de los recursos. Es decir, los Programas de Ajuste Estructural, pareciera que no se constituyen en los condicionantes directos del deterioro de los servicios y que por el contrario, han propiciado el fortalecimiento del rol de la Caja Costarricense de Seguro Social. Sin embargo, los asegurados, en diversas épocas en que han sido consultados, perciben algún grado de ineficiencia e ineficacia en la prestación de los servicios brindados por la institución.

Lo anterior, conduce a plantear que la Caja Costarricense de Seguro Social se erige en una entidad de carácter permanente en la vida política y social del país, controversial y de batida en diversas épocas de la historia y no por ello deja de ocupar uno de los puestos más importantes para la mayoría de los costarricenses, dada la cobertura lograda en la atención de la salud y de pensiones.

Conclusiones

Con base en los datos expuestos, es posible considerar que ciertamente en Costa Rica, las actividades de servicios en salud, han sido responsabilidad del Estado, lo cual generó el reconocimiento de la salud como un derecho, al fortalecerse la creación de diversas instituciones, responsables del bienestar, de la seguridad económica y de mayores oportunidades para los ciudadanos.

La política social, durante tres décadas ha desempeñado un papel protagónico en la actividad del Estado y ha sido parte del proceso de desarrollo de la nación. Asimismo, ha sufrido diversas modificaciones y reformas, cuya orientación y efectos sociales, es posible caracterizarlos en los momentos históricos, que marcaron la configuración de los procesos económicos y sociales del país. Así, por ejemplo se encuentra que en la década del 70, como parte del pensamiento sociopolítico, se dio un fuerte impulso estatal al área de la salud.

Debido al papel estratégico que desempeño el Estado en el desarrollo de la sociedad costarricense, se logró conformar una extensa infraestructura institucional, en distintos campos.

Entre las instituciones establecidas se encuentran, la Caja Costarricense de Seguro Social, el Instituto Nacional de Seguros, el Ministerio de Salud, entre otras. La extensa legislación existente y la elaboración de planes, posibilitó su reforzamiento, dando como resultados los niveles de salud alcanzados.

El desarrollo de un Estado interventor, en una democracia social, ha sido del mecanismo activo para la configuración de un sistema de atención en salud, que generó un impacto importante en el mejoramiento del nivel de vida de la población y evidencian la preocupación constante por el acceso generalizado y la equidad.

El replanteamiento de las políticas sociales ha producido en un marco de estrictas limitaciones del gasto público, lo cual representó efectos contraproducentes en los servicios sociales y en el sistema de Seguridad Social, entre otros. Esto originó una serie de reformas, orientadas a atender las necesidades básicas de algunos sectores de población, así como de promover los consensos entre Estado y sociedad civil.

Los datos referidos a la participación estatal, en el proceso de constitución de un sistema de salud, describen y explican suficientemente el papel protagónico desempeñado por el Estado costarricense, por medio de la gestión de las instituciones de la Seguridad Social. Esto permite señalar que, en este aspecto, se comprueba la hipótesis planteada de que el Estado ha tenido un papel relevante en le desarrollo y mantenimiento de la salud de la población.

En el campo de la Seguridad Social, en las últimas décadas, se han posibilitado una serie de medidas, para reestructurar sus modelos de funcionamiento, con el fin de mantener su vigencia en el tiempo.

La salud representa un campo prioritario y una de las metas principales del desarrollo del país, lo cual posibilitó el impulso para contar con una amplia infraestructura en este campo, así como la organización del Sector Salud, A la par de este proceso se implementaron los seguros sociales, con la creación de la Caja Costarricense de Seguro Social, que representa una de las instituciones de mayor peso relativo en el Sector Salud, con una amplia repercusión en el bienestar de la población.

Durante el proceso histórico del crecimiento y desarrollo del sistema de atención en salud, la Caja ha sido artífice y partícipe de una serie de decisiones y acciones, que han tenido un impacto significativo e importante, en la expansión de los servicios de salud y de protección económica que brinda. La Caja surgió y continúa siendo un medio importante, para brindar protección a los trabajadores contra los riesgos sociales. Además, como se anotó en los resultados, los programas a su cargo cubren un alto porcentaje de la población costarricense y absorbe la mayor parte de la mano de obra nacional en el campo sanitario.

La crisis de los años ochenta colocó al país en una fase de tonalidad recesiva, y constituyó un escenario importante para el impulso de reformas fiscales, presupuestarias, la planificación de la globalidad del gasto público y reforma del Estado. Como resultado de la crisis, la Seguridad Social se afectó y con esto los servicios en el sector salud han sufrido un deterioro, dados los entrabamientos y burocratización en la prestación de éstos.

La crisis económica mundial y nacional ha afectado fuertemente la política social del país, evidenciado en el limite al crecimiento del gasto público. Particularmente en el sector social se hace palpable, pues por muchos años, salud y educación representaron los primeros rubros del gasto.

Los programas de ajuste estructural se plantearon en el contexto de la reestructuración global surgida en los años ochenta los recursos se orientaron hacia ajustes globales y sectoriales, principalmente hacia la promoción de las exportaciones. Además, se impusierón límites al gasto público y lo orientaron hacia áreas prioritarias.

Las reformas en el sector salud son producto del ajuste estructural y se han orientado hacia la coordinación reordenamiento interinstitucional, en procura de una mayor racionalidad de la organización del aparato de bienestar.

El ámbito de acción de los seguros sociales, a cargo de la Caja Costarricense de Seguro Social, ha sido delimitado por aspectos de carácter histórico, tales como el desarrollo del pensamiento social, durante la década del cuarenta, con la prevalencia de un interés por el bienestar y seguridad de la clase laboral, así como el impulso de la medicina social en la década del sesenta, con la ampliación de cobertura en Enfermedad y Maternidad a la familia del trabajador. Esto evidencia la preocupación de diversos sectores, acerca de su capacidad resolutoria frente a las necesidades de la población.

En los últimos años la Caja Costarricense de Seguro Social ha redefinido sus metas, al introducir cambios en los modelos de atención en salud, de prestaciones económicas y reorientar sus acciones hacia la prestación de servicios en forma integral a la comunidad.

La reestructuración de los modelos de funcionamiento de la Caja Costarricense de Seguro Social se dieron con el fin de asegurar las condicionalidades impuestas en los diversos programas de ajuste estructural. A pesar del desafío primordial de mantener un superávit, la Caja Costarricense de Seguro Social, ha mantenido el compromiso de proporcionar atención universal, para toda la población, lo cual se evidencia con el incremento de las consultas.

Las políticas de restricción del gasto público, se tradujeron en una reducción del presupuesto del Sector Salud. Sin embargo, el análisis de las finanzas de la Caja Costarricense de Seguro Social, no evidencia reducciones significativas en la globalidad, tanto de ingresos como de gastos.

La oferta de servicios de la Caja se ha visto afectada en cantidad y calidad, lo cual puede ser atribuible a dificultades existentes para las transformaciones organizacionales necesarias y al crecimiento en la demanda de los servicios, por efecto del impacto de la crisis, más que la disponibilidad de recursos.

Tal situación se relaciona con la forma de organización de los servicios, de utilización y de asignación de los recursos. Así como con las limitaciones impuestas por la legislación, que la inhiben para la aplicación de procedimientos eficientes y eficaces para su operación.

En este sentido, los hechos observados permiten señalar que, con respecto de la hipótesis referida al deterioro de la calidad de los servicios, es posible anotar su comparación parcial, dado que las dificultades de financiamiento no se logran precisar, ya que este proceso requeriría de una evaluación más rigurosa, con la incorporación de otros factores que intervienen.

Las medidas de racionalización del gasto de operación, los cambios administrativos y la forma organizacional adoptada por la Caja, están ligadas estrechamente con el entorno económico-social del país, y con las innovaciones producidas. De este modo, la toma de decisiones institucionales, trata de ser congruente con las demandas planteadas por el medio.

El tamaño y complejidad de la Caja, conjuntamente con las condiciones impuestas por los Programas de Ajuste Estructural, generaron una serie de innovaciones organizacionales, tales como la readecuación del modelo de atención así como la redefinición de su participación en el Sector Salud. De esto se infiere que la hipótesis planteada en este sentido, es particularmente válida.

La fuente de ingresos de la Caja proviene de diferentes orígenes, donde el sistema tripartito de cuotas es la más importante. El estado ha disminuido sensiblemente el aporte a esta institución, lo cual ha acumulado una deuda creciente, lo que de alguna manera limita las posibilidades financieras y operativas, para el desarrollo de servicios de la Caja.

A partir de la información presentada en esta investigación, es posible concluir que la implementación de los Programas de Ajuste Estructural produjo una disminución del gasto social, lo cual repercutió en la disponibilidad de algunos de los recursos de la Caja, dadas las medidas de contención del gasto que se tomaron. Esto se dio particularmente en los recursos materiales, los datos muestran que si bien no se presenta una reducción en términos absolutos, sí se registra una reducción porcentual en el índice de su crecimiento.

Recomendaciones

Procurando brindar un aporte a la amplia reflexión que debe desarrollarse alrededor del planteamiento básico del trabajo, cabe efectuar algunos señalamientos:

A nivel estatal, es necesario fortalecer las instituciones encargadas de las funciones sociales, como una delegación efectiva de sus responsabilidades, de tal manera que las acciones sean coherentes con las necesidades de la población, teniendo como objetivo primordial el mejoramiento de su calidad de vida.

El gasto social debe ser reforzado, partiendo de una política social efectiva que logre llegar a los sectores de la población que más lo requieren. Esta política social debe estar integrada a la política económica.

Procurar la definición de políticas y programas estatales que incorporen la participación activa de los actores involucrados, ya que se requiere de un amplio consenso y actitudes de solidaridad para consolidar la supervivencia, la democracia, la estabilidad y el desarrollo mismo de nuestra sociedad.

Realizar cambios importantes en el entorno económico, que conduzcan a ajustes fiscales, tributarios y financieros, que procuren el crecimiento.

Efectuar una revisión de los problemas de la seguridad social y su relación con el desarrollo económico-social, parar plantear acciones que conduzcan al desempeño de un papel activo e impulsador de cambios.

Establecer políticas de integración del Sector Salud con los otros sectores nacionales, con el fin de hacer concurrir las acciones hacia metas comunes.

Realizar la integración efectiva de planes y programas, productos de políticas claramente definidas entra Caja y el Ministerio de Salud.

El Ministerio de Salud debe reforzar su rol de entidad rectora del Sector Salud, para garantizar la definición y supervisión de las políticas aprobadas para este sector

En los procesos de integración entre Caja-Ministerio de Salud, involucrar a las personas, organizaciones y comunidades, con el fin de lograr su participación activa y dinámica, asumiendo su propia responsabilidad en el proceso de construcción de la salud.

A nivel de la Caja Costarricense de Seguro Social se hace necesario explorar la posibilidad de readaptación de la institución, en función de los cambios permanentes que se producen el contexto socioeconómico del país y con una permanente innovación.

Es necesaria la renovación y articulación de las potencialidades disponibles en la institución, para enfrentar los retos de una mayor capacidad de gestión, adecuando la estructura institucional a los requerimientos nacionales.

Adoptar un estilo de dirección de políticas y programas, de tipo adaptativo y flexible, de tal manera que capten la especificidad de las necesidades de las comunidades y se reajusten en el proceso de ejecución.

Propiciar el desarrollo de modelos adecuados, para la entrega de las prestaciones de los Regímenes de enfermedad y Maternidad y el de Invalidez, Vejez y Muerte.

Procurar la articulación de un Sistema Nacional de Pensiones y Jubilaciones, para toda la población.

Explotar el potencial y posibilidad del Departamento de presupuesto, para la reestructuración de los presupuestos institucionales en concordancia con el nuevo modelo de atención y la estructura actual de prestación de servicios, reorientando la distribución y asignación de los recursos, en procura del uso más eficiente.

Que las Direcciones de Recursos Humanos, Materiales y Físicos emprendan acciones para integrar la prestación de los servicios, con la utilización de plantas físicas, la formación de e personal y el aprovisionamiento de materias primas, insumos y medicamentos.

Definición de mecanismos para el control cuantitativo y cualitativo de la prestación de servicios institucionales, en las diversas unidades ejecutoras de la gestión.

Reforzar la coordinación interinstitucional para el diseño de redes fundamentadas en un enfoque unificado y articulado, que maximice el uso de los recursos y el impacto de los actores.

La readecuación de los modelos de atención, producto de las condiciones impuestas y la evaluación de los resultados obtenidos a partir de la implementación de los PAE en el Sector Salud, ofrecen un marco de referencia para que la Asamblea Legislativa, promueva un espacio para el análisis de esos resultados, de tal manera que se procure flexibilizar la implementación de los Programas de Ajuste Estructural, para que la Caja Costarricense de Seguro Social garantice la expansión y el acceso, tanto en cantidad como en calidad, de las prestaciones que brinda a los usuarios.

Que la Caja Costarricense de Seguro Social impulse campañas educativas para la población usuaria, con el propósito de sensibilizar para un uso más racional de los servicios que brinda.