SciELO - Scientific Electronic Library Online

 
vol.19 issue1Abordaje clínico de soplos cardiacos en la población pediátricaReporte de un caso de prolapso rectal en una niña con fibrosis quística en el Hospital Nacional de Niños author indexsubject indexarticles search
Home Pagealphabetic serial listing  

Services on Demand

Journal

Article

Indicators

Related links

  • Have no similar articlesSimilars in SciELO

Share


Acta Pediátrica Costarricense

Print version ISSN 1409-0090

Acta pediátr. costarric vol.19 n.1 San José Jan. 2005

 

Tuberculosis congénita: Presentación
de un caso y revision de la literatura

Gabriela Ivankovich-Escoto ¹

Resumen

La tuberculosis (TB) se declaró por la OMS como una "emergencia global" La TB congénita (TBC) es muy rara, siendo rápida y progresiva. Los criterios para su diagnóstico son: (1) lesiones en la primera semana de vida; (2) complejo hepático primario o granulomas caseosos; (3) infección tuberculosa documentada en endometrio o placenta y (4) exclusión de infección tuberculosa luego del nacimiento de otras fuentes. Es difícil encontrar estos criterios por lo que la TBC debe ser considerada en todo neonato enfermo, con pobre respuesta a la terapia antibiótica convencional, especialmente si la madre tiene factores de riesgo para esta infección. Los exámenes de TB en niños son poco sensibles. El diagnóstico diferencial entre TBC y TB postnatal es puramente académico y epidemiológico, ya que el manejo es el mismo para ambas entidades. El objetivo de este reporte es presentar un caso de TBC.

Palabras clave: Tuberculosis congénita, tuberculosis puerperio.

Introducción:

La TB es una enfermedad infecciosa conocida por el hombre desde la antigüedad; pero a pesar de que existe tratamiento efectivo y se han dado múltiples avances científicos, continúa siendo una enfermedad prevalente alrededor del mundo (1). El problema es tan grave que en 1993 la Organización Mundial de la Salud (OMS) declaró a la tuberculosis (TB) como una "emergencia global" La OMS estima que un tercio de la población mundial está infectada, que 8 millones de personas desarrollan la enfermedad cada año y 2 millones mueren por ella (2).

A la fecha se han reportado 300 casos de tuberculosis congénita (TBC) en la literatura mundial indexada (3-12). El reconocimiento de esta entidad es difícil, ya que en recién nacidos y mujeres embarazadas los síntomas son inespecíficos o ausentes (12) y además las pruebas diagnósticas actuales de TB tienen una baja sensibilidad en niños (13). El diagnóstico durante el embarazo es de gran importancia, no sólo para controlar la diseminación de la enfermedad, sino para prevenir la mortalidad y morbilidad del neonato susceptible (14).

Reporte de caso

KRSG es un niño de raza negra, nacido por parto vaginal, inducido a las 30 semanas y 5 días de gestación debido a que la madre se encontraba en fallo ventilatorio secundario a choque séptico; con una talla de 39 cm, peso de 1.350 g y circunferencia cefálica de 27 cm, clasificado como RNTAEG. Es el tercer embarazo de una madre de 31 años, de padres no consanguíneos. Al momento del parto presentó un puntaje APGAR de 6-5, a los pocos minutos inició con síndrome de insuficiencia respiratoria progresivo que ameritó entubación endotraqueal (TET) y aplicación de dos dosis de surfactante pulmonar. Permaneció en ventilación mecánica 2 días, luego en halo de oxígeno y presentó un cuadro clínico catalogado como una sepsis neonatal temprana aislándose Staphylococcus hominis en sangre y en líquido cefalorraquídeo (LCR), para lo cual recibe cobertura antibiótica apropiada. Ameritó la administración de nutrición parenteral total por un período de 10 días. La evolución posterior es adecuada y permanece en la unidad neonatal para ganar peso.

Como antecedente de importancia se anota tuberculosis en la madre.

A los 18 días de edad, desarrolla sepsis intrahospitalaria secundaria a Morganella morgagni y recibe de nuevo cobertura antibiótica de amplio espectro. Debido al deterioro ventilatorio y hemodinámico ameritó ventilación mecánica asistida (VMA), inotrópicos y albúmina. Además agregó deterioro hematológico (leucopenia y plaquetopenia). Mejora de este cuadro y se le da de alta en buenas condiciones con el diagnóstico de displasia broncopulmonar y reflujo gastroesofágico.

A los dos meses de edad, ingresa al HNN, por un nuevo cuadro febril y con dificultad respiratoria. Dados los hallazgos de laboratorio y la radiografía de tórax sin consolidaciones se mantiene internado en observación por un día y se egresa con el diagnóstico de bronquiolitis. Durante este internamiento y dada la historia de la madre de estar siendo tratada por TB, al paciente se le realiza PPD que resultó negativa, y se decide iniciar tratamiento antifímico con rifampicina, isoniazida y pirazinamida que es suspendido a los 8 días por la madre, sin indicación médica, debido a intolerancia gastrointestinal.

Un mes después, consulta al Hospital Tony Facio, por cuadro febril más dificultad respiratoria y letargia. Se le realiza una radiografía de tórax que muestra foco de consolidación en pulmón derecho que abarca casi la totalidad del campo pulmonar. Se reporta un LCR compatible con una meningitis bacteriana (glicemia 2 mg/dl, proteínas en 252 mg/dl y pleocitosis con 70% neutrófilos), la tinción de Gram muestra pocos cocos gram negativos. Ese día son reportados unos jugos gástricos positivos por BK, por lo que se inicia cobertura con rifampicina, isoniazida y pirazinamida. Del Hospital de Limón consultan al Servicio de Infectología del HNN, donde se sugiere realizar una tomografía axial computarizada (TAC).

El paciente es trasladado al HNN y a su ingreso a este centro se nota con datos de SIR grave, que amerita TET y traslado a la UCI para VMA (Figura 1). Dentro de los exámenes que se le realizaron durante el internamiento se describen: electroencefalograma con ritmo irritativo, que sugiere vasculitis reactiva por fenómeno inflamatorio, sin actividad epiléptica; ultrasonido de cerebro y TAC de cerebro (Figura 2) que muestran dilatación de los ventrículos laterales, III y IV con secuelas de encefalopatía isquémica. El estudio de emisiones otoacústicas fue normal. Ultrasonido de abdomen fue normal y fondo de ojo (por oftalmólogo) no evidencia alteraciones. Se mantuvo con cobertura antifímica, agregándose una cuarta droga, estreptomicina, por el compromiso del SNC, ya que además de los cambios en los estudios de imágenes, el LCR fue positivo por M. tuberculosis.




El paciente persiste irritable durante todo el internamiento con quejido respiratorio, movimiento anormales de las manos tipo temblor fino, manos empuñadas y desviación de la mirada a la derecha con respuesta a estímulos y movilización rígida de cuatro extremidades; pero libre de convulsiones y sin datos de dificultad respiratoria.

Con el tratamiento antifímico, el proceso evoluciona a la mejoría lentamente. Se traslada al hospital regional, con el diagnóstico de TBC y del SNC, para finalizar el mes de estreptomicina intramuscular y luego continuar con tres drogas hasta completar un año.

Cabe resaltar que dentro de los antecedentes la madre presentó un cuadro febril (con fatiga, tos, expectoración y ataque al estado general) desde la semana 30 de embarazo, que fue de difícil manejo y ameritó internamiento prolongado (incluyendo UCI y VMA). Inicialmente se manejó como una neumonía adquirida en la comunidad con antibióticos de amplio espectro. Dado que la fiebre persistió se realizaron pruebas febriles que fueron positivas por Brucella sp. por lo que se manejo como tal. Agregó molestias abdominales, se le realizan dos legrados uterinos instrumentados (LUI) por sospecha de endometritis y se diagnostica como restos placentarios (no hay análisis histológico). La evolución de este cuadro es tórpida y presenta cuadro de convulsiones y alteración del comportamiento por lo que se sospecha compromiso a SNC. El LCR mostró pleocitosis linfocítica, hipoglucorraquia e hiperproteinemia. Se le habían realizado frotis y cultivo de esputos por BK, jugos gástricos, cultivos, e incluso PCR por TB en LCR y todos fueron negativos. Se decide manejar como una neurobrucelosis. Finalmente, dada la mala evolución, se realizó el diagnóstico clínico de TB sistémica con compromiso a pulmón, SNC y endometrio. Se decide iniciar tratamiento antifímico y la paciente se recupera completamente.

Discusión:

La TBC se considera una patología infrecuente, sin embargo el aumento de casos en mujeres embarazadas con TB sobre todo en Estados Unidos, hace sospechar que ha habido un aumento de los casos de TBC (6). En el caso de Costa Rica, Cuba y otras naciones del Caribe, las tasas de enfermedad por año son bajas: 20 por cada 100.000 habitantes (15).

El principal problema es que los niños pequeños son especialmente vulnerables a la TB y experimentan una infección rápida y progresiva (12) lo que conlleva a una alta morbi-mortalidad (18). Por otro lado, la mayoría de las mujeres embarazadas son asintomáticas o presentan un cuadro clínico confuso, por lo que la condición se mantiene sin diagnosticar, y por lo tanto, sin tratar (14, 16-17). Lo que concuerda con lo expuesto en el presente caso.

La infección puede ocurrir por diseminación directa transplacentaria por medio del cordón umbilical (4-12), por aspiración o ingesta del líquido amniótico o por contacto directo con los genitales maternos durante el parto (12). La infección se disemina por vía placentaria o por ingesta de líquido amniótico y llega a los nódulos linfáticos mesentéricos y de la región portal, luego se disemina por vía hematógena hasta la circulación pulmonar (4, 17). Cuando se da la aspiración por el canal de parto la enfermedad primaria llega a los pulmones (17). Se estima que la mortalidad de esta entidad varía entre un 35 y un 50% (4, 12). Dada la clínica de la madre de nuestro paciente, lo más probable es que la infección haya ocurrido in utero, vía transplacentaria.

En 1935, Beitzke (3) describió los criterios diagnósticos para distinguir la tuberculosis congénita de la de adquisición postnatal. Dado que estos criterios fueron planteados antes de la terapia antifímica eran principalmente hallazgos de autopsia por lo que en 1994, Cantwell sugirió los siguientes criterios: (1) lesiones en la primera semana de vida; (2) complejo hepático primario o granulomas caseosos; (3) infección tuberculosa documentada en endometrio o placenta y (4) exclusión de infección tuberculosa luego del nacimiento, ya sea de la madre otras fuentes.

Uno de los aspectos que orientan más hacia TBC, es la biopsia endometrial (9), pero en pocas ocasiones se realiza. La importancia de diferenciar la tuberculosis congénita de la adquirida en período neonatal es puramente académica y epidemiológica, ya que no hay diferencia entre el modo de presentación, tratamiento y pronóstico (4). Lamentablemente en nuestro caso, no se contó con análisis histopatológico de la placenta o del líquido amniótico.

La presentación de la TB en embarazadas es semejante al resto de la población: fatiga, malestar general y fiebre; pero en muchos casos se confunden con los síntomas de un embarazo y se retardan las radiografías por lo que el diagnóstico se hace tardíamente (18-19). En el neonato, se reportan como más frecuentes la fiebre, el distrés respiratorio y la hepatomegalia acompañados de letargia o irritabilidad, rechazo al alimento y linfadenopatías. Otros hallazgos reportados son: distensión abdominal, lesiones en piel, descarga ótica, ictericia y convulsiones (4, 6, 12). El caso aquí reportado reunió muchas similitudes con lo descrito en la literatura, madre con cuadro de sepsis inespecífica, recién nacido con complicaciones sépticas, sin embargo el hecho de la prematuridad de nuestro paciente introdujo un factor distractor importante para los médicos tratantes.

La falla en diagnosticar la TB durante el embarazo hace que el reconocimiento de la enfermedad congénita sea un mayor reto (5, 12-13). En principio, el diagnóstico de TB se debe considerar en cualquier neonato enfermo con pobre respuesta a la terapia antiobiótica convencional, especialmente si la madre tiene factores de riesgo de tuberculosis (12).

Los exámenes de TB en niños son tradicionalmente problemáticos, dado que presentan un bajo conteo de bacilos comparado con los adultos (12). Los neonatos, en comparación con niños mayores, tienen mayor probabilidad (70% ) de tener cultivos positivos ya que la enfermedad es diseminada y rápidamente progresiva (12). El examen más sencillo y más barato sigue siendo el aislamiento en jugo gástrico (14).

Los intradermorreacción de tuberculina es negativa en la mayoría de los neonatos, sobre todo en los primeros días de vida (6). No se pueden usar las mismas normativas de PPD en neonatos debido a la inmadurez del sistema inmunológico, pero se sugiere que cualquier induración de PPD en esta edad debe ser considerada como positiva (14, 17). En nuestro paciente, la PPD fue no reactiva, pero se logró identificar el bacilo en jugos gástricos y LCR.

Dentro de los hallazgos patológicos; los pulmones y el hígado son los órganos más afectados, usualmente con un patrón miliar; pero dado que es una enfermedad diseminada puede afectar cualquier órgano o sistema (12). La radiografía de tórax puede ser normal inmediatamente luego del nacimiento, pero se ha descrito que progresa hasta producir cavitaciones (18). Aquellos que presentan una radiografía de tórax anormal pueden tener, en su mayoría un patrón miliar o cambios inespecíficos que se confunden con otras patologías del recién nacido (4). Se sugiere además que se realice un ultrasonido de abdomen para buscar lesiones hepáticas, pero en este caso el diagnóstico definitivo del complejo hepático se haría por medio de una biopsia (12). Se ha reportado que el fondo de ojo, encontrando tubérculos coroideos, es una herramienta para el diagnóstico temprano de la tuberculosis miliar y meníngea (18). Estos hallazgos estuvieron ausentes en el paciente descrito.

No hay datos claros en los exámenes de laboratorio. Se han descrito: anemia (hemoglobina <9 mg/dl), trombocitopenia (<100 000/mm 3) y aumento leve de las transaminasas. No hay un patrón distintivo de los leucocitos que haya sido descrito (4).

Dada la baja sensibilidad de muchos de los exámenes usados para el diagnóstico de TB, un resultado negativo no excluye el diagnóstico, especialmente en niños (12). El criterio clínico sigue siendo el estándar de oro para el diagnóstico de TB (12). Definitivamente se necesitan mejores exámenes confirmatorios para establecer diagnósticos más precisos y rápidos.

Tanto los pacientes con TBC, como de adquisición postnatal, deben ser tratados de igual forma. Deben recibir isoniazida (10-15 mg/kg peso por día), rifampicina (10-20 mg/kg peso por día), pirazinamida (15-30 mg/kg peso por día), y escoger entre estreptomicina (20-30 mg/kg peso por día) o etambutol (15 -25 mg/kg peso por día) por los primeros dos meses, seguido de isoniazida o rifampicina por 4 a 10 meses, dependiendo de la gravedad de la enfermedad. Por el riesgo de neuritis óptica en la población pediátrica, la estreptomicina se prefiere sobre el etambutol. En las comunidades con bajos índices de resistencia a isoniazida (<4% ) el uso de un régimen de 3 drogas desde el inicio es aceptable. En los casos de TB meníngea se recomienda agregar esteroides en los primeros días, concomitante con los antibióticos (6). Nuestro paciente se manejó acorde a las recomendaciones establecidas al respecto.

La mejor forma de prevenir la TB congénita en los neonatos es por medio del adecuado tratamiento y prevención de la enfermedad en la mujer embarazada (12, 18-19). El uso de la vacuna del BCG ha fallado en el control de la TB a pesar de su amplio uso (12). La vacuna parece ser efectiva para proteger contra TB diseminada (eficacia de 85% ) en niños, pero no previene la TB congénita, infección (se reporta un 50% de infección a pesar de la vacuna) o enfermedad activa en quienes la reciben (12, 20). Actualmente existen múltiples tipos de vacunas bajo investigación (antígenos específicos y vacunas de AND) (21-24). Aún así no se ha encontrado una vacuna con una buena eficacia a largo plazo (25).

La presentación de este caso tiene dos objetivos: el análisis del niño y el de la madre. Por su lado, la madre presentó un cuadro febril con compromiso respiratorio y de SNC cuyo diagnóstico final fue tuberculosis diseminada a pesar que los múltiples exámenes que se le realizaron por TB fueron negativos. En una paciente con un cuadro febril, pérdida de peso, síntomas respiratorios, proveniente de una zona de riesgo siempre se debe pensar en TB aunque los exámenes sean negativos. La sospecha clínica es la base de todo buen diagnóstico, y en los casos en los que el paciente no mejore, se puede realizar una prueba terapéutica. En el caso de esta paciente, los exámenes fueron negativos y no fue hasta el momento de iniciar el tratamiento antifímico que la paciente mejoró. Un aspecto que vale la pena mencionar es la carencia de biopsia endometrial. La madre presentó un cuadro febril preparto y persistió febril. Se le realizaron dos LUI y no se analizó por patología. El análisis histológico de endometrio habría sido útil tanto para el diagnóstico de la madre como para el del niño.

Al comentar la situación del niño, el antecedente materno de TB no se tomó en cuenta para el manejo inicial del niño y complicó el diagnóstico final. Cabe la pregunta: ¿Fue o no una tuberculosis congénita la que presentó este niño? (1) Los síntomas (dificultad respiratoria e ictericia) empezaron en la primera semana de vida, (2) no se documentan lesiones hepáticas, (3) no hay análisis histológico de la placenta o del endometrio, pero se hizo el diagnóstico clínico, retrospectivo en la madre de TB endometrial y (4) no se reporta contacto con TB luego del nacimiento. Con los datos anteriores no se cumplen los criterios estrictos de TB congénita, pero se plantea la duda y por clínica el cuadro parece corresponder a tal diagnóstico. En este aspecto, como se mencionó anteriormente, el hallazgo de TB congénita no cambia la conducta terapéutica, pero sí alerta a los médicos a buscar TB en las mujeres embarazadas; si no se sospecha no se diagnostica.

Conclusiones

• Los obstetras deben estar especialmente atentos a la posibilidad de TB activa en sus pacientes (18). Toda mujer proveniente de una zona endémica de tuberculosis debe ser estudiada por ella durante su embarazo y luego del parto, si el niño presenta datos de sepsis debe descartarse esta infección. Se debe tomar en cuenta la TB como parte del tamizaje que se debe realizar en el control prenatal, sobre todo en áreas de alta incidencia de infección, para poder instaurar un tratamiento pronto y evitar complicaciones.

• En un neonato con un cuadro séptico, proveniente de una zona de alta incidencia de TB, siempre se debe plantear el diagnóstico de TB, ya sea congénita o adquirida en forma postnatal.

• Dada la baja sensibilidad de muchos de los exámenes usados para el diagnóstico de TB, un resultado negativo no excluye el diagnóstico, especialmente en niños (12). El criterio clínico sigue siendo el estándar de oro para el diagnóstico de TB (12). Definitivamente se necesitan mejores exámenes diagnósticos. Pruebas serológicas y de orina que detectan antígenos y glicolípidos prometen ser una herramienta diagnóstica útil en el futuro (12).

• El desarrollo de una nueva vacuna puede ser la clave para el control de esta enfermedad en un futuro.

Agradecimientos

Se le agradece en especial a la Dra. María Luisa Ávila-Agüero, Pediatra Infectóloga, Jefe del Servicio de Infectología del Hospital Nacional de Niños por su ayuda técnica en la revisión y realización de este reporte y a los médicos que intervinieron en el diagnóstico y manejo del caso, en especial a aquellos que realizaron los reportes de las imágenes.

Bibliografía:

1. Iademarco MF, Castro KG. Epidemiology of tuberculosis. Semin Respir Infect. 2003; 18: 225-40.         [ Links ]

2. Burgos R. Tuberculosis Infantil en Valdivia. Experiencia Clínica en 16 años. Rev Chil Infect. 2002; 19: 237-44.         [ Links ]

3. Amick Fe, Alden Mw, Sweet Lk. Congenital Tuberculosis. Pediatrics. 1950; 6: 384-390.         [ Links ]

4. Hageman J, Shulman S, Schreiber M, Luck S, Yogev R. Congenital Tuberculosis: Critical Reappraisal of Clinical Findings and Diagnostic Procedures. Pediatrics. 1980; 66: 980-4.         [ Links ]

5. Myers JP, Perlstein PH, Light IJ, Towbin RB, Dincsoy HP, Dincsoy MY. Tuberculosis in Pregnancy with Fatal Congenital Infection. Pediatrics. 1981; 67: 89-94        [ Links ]

6. Cantwell MF, Shehab ZM, Costello AM, Sands L, Green WF, Ewing EP Jr, et al. Brief report : congenital tuberculosis. N Engl J Med. 1994; 330: 1051-4.         [ Links ]

7. Lee LH, Levea CM, Graman PS. Congenital Tuberculosis in a Neonatal Intensive Care Unit: Case Report, Epidemiological Investigation, and Management of Exposures. Clin Infect Dis. 1998; 27: 474-7.         [ Links ]

8. Pham Duy L, Le Van N, Truong Ngoc Cuc H. [Congenital miliary tuberculosis. Apropos of a case ] Rev Pneumol Clin. 1998; 54: 207-9,         [ Links ]

9. Balasubramanian S, Shivram R, Padmasani LN, Nagaraju. Congenital tuberculosis. Indian J Pediatr. 1999; 66: 148-50.         [ Links ]

10. Ray M, Dixit A, Taipei K, Singhi PD. Congenital Tuberculosis. Indian Pediatrics. 2002; 39: 1167-8.         [ Links ]

11. Kini PG. Congenital tuberculosis associated with maternal asymptomatic endometrial tuberculosis. Ann Trop Paediatr. 2002; 22: 179-81.         [ Links ]

12. Smith KC. Congenital tuberculosis: a rare manifestation of a common infection. Current Opinion in Infectious Diseases. 2002; 15: 269-274.         [ Links ]

13. Council of the Infectious Disease Society of America. Diagnostic Standards and Classification of Tuberculosis in Adults and Children. Am J Respir Crit Care Med. 2000; 161: 1376-95        [ Links ]

14. Pillet P, Grill J, Rakotonirina G, Holvoet-Vermaut L, Auregan G, Guyon P. Congenital tuberculosis: difficulties in early diagnosis. Arch Pediatr. 1999; 6: 635-9        [ Links ]

15. Abughali N, Van der Kuyp F, Annable W, Kumar ML. Congenital Tuberculosis. Pediatr Infect Dis J. 1994; 13: 738-41.         [ Links ]

16. Carter EJ, Mates S. Tuberculosis During Pregnancy. The Rhode Island Experience, 1987 to 1991. Chest. 1994; 106: 1466-70.        [ Links ]

17. Cegielski JP, Chin DP, Espinal MA, Frieden TR, Rodriquez Cruz R, Talbot EA, et al. The global tuberculosis situation. Progress and problems in the 20th century, prospects for the 21st century. Infect Dis Clin North Am. 2002; 16: 1-58.         [ Links ]

18. Walls T, Shingadia D. Global epidemiology of paediatric tuberculosis. J Infect. 2004; 48: 13-22.         [ Links ]

19. Ferlin MLS. Tuberculose congênita. Jornal Pediatria. 1998; 74: 239-42.         [ Links ]

20. Ormerod P. Tuberculosis in pregnancy and the puerperium. Thorax. 2001; 56: 494-9.        [ Links ]

21. Jana N, Vasishta K, Saha SC, Ghosh K. Obstetrical outcomes among women with extrapulmonay tuberculosis. N Engl J Med. 1999; 341: 645-9.         [ Links ]

22. Parthasarathy A. Controversies in BCG inmunization. Indian J Pediatr. 2003; 70: 585-6.         [ Links ]

23. Hsieh MJ, Junqueira-Kipnis AP, Hoeffer A, Turner OC, Orme IM. Incorporation of CPG oligodeoxynucleotide fails to enhance the protective efficacy of a subunit vaccine against Mycobacterium tuberculosis. Vaccine. 2004; 26; 22: 656-60.         [ Links ]

24. Britton WJ, Palendira U. Improving vaccines against tuberculosis. Immunol Cell Biol. 2003; 1: 34-45,         [ Links ]

25. McMurray DN. Recent progress in the development and testing of vaccines against human tuberculosis. Int J Parasitol. 2003; 33: 547-54.         [ Links ]

26. Nor NM, Musa M. Approaches towards the development of a vaccine against tuberculosis: recombinant BCG and DNA vaccine. Tuberculosis (Edinb). 2004; 84: 102-9        [ Links ]

27. Mustafa Abu S, Al-Attiyah R. Tuberculosis: looking beyond        [ Links ]

 

1 Médico General, Universidad de Costa Rica. Coordinadora Investigación Clínica, Servicio de Infectología, Hospital Nacional de Niños, Profesora Interina, Escuela de Medicina, Universidad de Costa Rica. Tel/fax (506) 258-2173, email: gaby_ivankovich@hotmail.com