Arturo Abdelnour ¹

El rotavirus es el agente productor más frecuente de diarrea a nivel mundial, ya que es responsable de aproximadamente el 40% de los episodios agudos de diarrea y afecta a niños tanto en países desarrollados como en países menos desarrollados. Se estima que el 100% de los niños van a presentar un episodio de diarrea por rotavirus antes de llegar a la edad de 5 años ^(1). Además, este virus constituye la causa más común de diarrea grave asociada a deshidratación y muerte, y es la responsable del 50% de las admisiones por diarrea y deshidratación a los servicios de urgencias y de 418.000 a 520.000 muertes por año, 85% de las cuales ocurren en países menos desarrollados (aproximadamente 13.000 en Latino América); por lo tanto, éste se considera unos de los principales problemas de salud pública a nivel mundial ⁽¹⁾.

El rotavirus fue aislado por primera vez en humanos en el año 1973 de la biopsia intestinal de un paciente con diarrea. Su nombre obedece a que tiene un aspecto de "rueda " al observarse con microscopía electrónica (Rota del latín rueda) ⁽²⁾. Siete grupos de rotavirus han sido descritos (de A a G), pero solo los grupos A, B y C infectan al ser humano. El genoma está constituido por 11 segmentos cada uno de los cuales codifica para una proteína, de la cual hay 5 estructurales y 6 no estructurales. A pesar de que al día de hoy no hay un marcador específico que se correlacione con protección, a las proteínas VP4 y VP7 presentes en la cápside externa de este virus se les considera como los principales antígenos para la producción de los anticuerpos protectores. Además, estas proteínas son las responsables de definir los serotipos: VP4 (serotipos P, 1-8) y VP7 (serotipos G, 1-14). Desde el punto de vista teórico, 80 diferentes cepas de rotavirus pueden resultar de la posible combinación de los diferentes serotipos; sin embargo, los estudios han demostrado que aproximadamente el 95% de las diarreas por cuatro serotipos: G1P[8 ], G2P[4 ], G3P[8 ], G4P[8 ], siendo el serotipo G1P [8 ]el más predominante, con 53% de los casos ⁽³⁾.

Estudios longitudinales han demostrado que la infección natural por rotavirus con. ere protección contra reinfecciones y que la protección es principalmente contra los cuadros de diarrea más graves ⁽⁴⁾. Además, a pesar del mejoramiento de las medidas sanitarias, la incidencia de la infección por rotavirus no ha disminuido; por lo tanto, la única medida que puede tener un impacto sobre la morbilidad y mortalidad de esta infección parece ser la vacunación específica.

El tema de vacunación contra rotavirus no es nuevo. Al día de hoy podemos decir que han existido tres etapas en el desarrollo de vacunas contra este germen. La primera se inició en los años 70 cuando investigadores que utilizaban el abordaje "Jeneriano "es decir, inducir protección en humanos con cepas atenuadas de rotavirus de origen animal probaron la cepa RIT 4237 de origen bovino, serotipo G6, en Finlandia y demostraron que la administración oral de una dosis de esta vacuna a niños sanos confería un 80% de protección. El problema se presentó cuando se probó esta vacuna candidata en sujetos de países menos desarrollados y no demostró niveles de protección similares, por lo que se optó por no continuar con el desarrollo de ésta ⁽⁵⁾.

El segundo abordaje es diferente. Después de demostrarse la capacidad "natural "de diferentes cepas de rotavirus de origen animal y humano de recombinarse in vitro, y con la idea de ampliar la protección induciendo inmunidad homotípica y heterotípica, se desarrolló una vacuna que contenía una mezcla de cuatro cepas virales de origen humano con los serotipos G1 a G4, y el cuarto gen codificado para la proteína VP7 del serotipo G3 de origen rhesus (Rotashield-Wyeth Lederle Vacines). Esta vacuna demostró ser eficaz, tanto en países desarrollados como menos desarrollados, pero posterior a su comercialización (1998) se le relacionó con invaginación intestinal, razón por la cual se retiró del mercado ⁽⁶⁾. Actualmente, existe gran discusión sobre si esta vacuna debió ser retirada o no, especialmente porque no se comercializó en países en vías de desarrollo, lugar donde la necesidad de una vacuna contra este germen es mayor. Expertos no descartan que esta o una "nueva versión" de este producto sea sometido nuevamente a las autoridades regulatorias para su aprobación ⁽⁷⁾. Otra vacuna ha sido aprobada para uso en China (2001), la cual se deriva de una cepa aislada de cordero, G10P [12 ]; empero al día de hoy no ha habido reportes sobre la seguridad y efectividad de ésta ⁽⁸⁾.

En la actualidad, hay dos vacunas candidatas que están siendo evaluadas en estudios fase III. Una de estas vacunas (RotaTeq-Merck & Co.) se basa en la cepa bovina WC3 e incorpora genes que codifican para las proteínas humanas VP7 de los serotipos G1, G2, G3 y G4 así como un gen humano que codifica para la proteína VP4 serotipo P1A [8]. La otra vacuna (Rotarix-GlaxoSmithKline) se basa en una cepa humana, monovalente, G1P1A [8], y representa los antígenos más comunes VP7 y VP4.

Ambas vacunas han demostrado ser e. caces en los estudios fase II ^{(9, 10)}; RotaTeq demostró de 68.0% a 74.5% de eficacia protectora contra cualquier gastroenteritis independientemente de la severidad y 100% de eficacia contra cuadros severos de diarrea por rotavirus durante el primer año de seguimiento mientras que para Rotarix los porcentajes han sido de 73% y 90% para cualquier cuadro de gastroenteritis y diarrea severa, respectivamente ^{(11, 12)}. No debemos olvidar que el objetivo primario en el desarrollo de vacunas contra este agente infeccioso es el de desarrollar vacunas capaces de prevenir las diarreas severas asociadas a deshidratación y consecuentemente muerte. Importante es el hecho de que los resultados obtenidos hasta ahora no han demostrado que RotaRix se relacione con invaginación intestinal, razón por la cual ha recibido el aval para comercializarse ^{(13, 14)}. Aún está pendiente la publicación de los resultados de seguridad del estudio fase III de RotaTeq, principalmente si se asocia o no a invaginación.

Dudas que se plantean y que probablemente sólo se aclararán cuando se comercialicen dichos productos son la seguridad de dichas vacunas con relación a eventos reportados en menor grado, como gastroenteritis, viremia y encefalopatía, especialmente tomando en cuenta que son vacunas a base de virus vivos atenuados con capacidad de revertir su virulencia y la capacidad de éstas de proteger contra serotipos no presentes en la vacuna, principalmente serotipos emergentes como G5, G6, G8, G10 y particularmente G9, presentes en algunos continentes donde aun no se ha probado la seguridad y eficacia protectora de estas vacunas candidatas ^{(15, 16)}. Finalmente, hay preocupación sobre la factibilidad de incorporar la vacuna a los ya "cargados " esquemas de inmunización y la capacidad de los países en vías de desarrollo de financiar la compra de ésta. Solo el tiempo nos responderá estas interrogantes.

1. Parashar UD, Hummelman EG, Breese JS, Miller MA, Glass RI. Global illness and deaths caused by rotavirus disease in children. Emerg Infect Dis 2003; 9: 565-72.         [ Links ]

2. Hoshino Y, Kapikian AZ. Rotavirus serotypes: classification and importance in epidemiology, immunity, and vaccine development. J Health Popul Nutr 2000; 18: 5-14.         [ Links ]

3. Gentsch JR, Woods PA, Ramachandran M, Das BK, Leite JP, Alfieri A, et al. Review of G and P typing results from a global collection of rotavirus strains: implications for vaccine development. J Infect Dis 1996; 174, (S1): S30-S6.         [ Links ]

4. Velazquez FR, Matson DO, Calva JJ, Guerrero L, Morrow AL, Carter-Campbell S, et al. Rotavirus infections in infants as protection against subsequent infections. N Engl J Med 1996; 335: 1022-8.         [ Links ]

5. Vesikari T, Isolauri E, D 'Hondt E, Delem A, Andre FE. Protection of infants against rotavirus diarrhea by RIT 4237 attenuated bovine rotavirus strain vaccine. Lancet 1984; 1: 977-81.         [ Links ]

6. Murphy TV, Gargiullo PM, Massoudi MS, Nelson DB, Jumaan AO, Okoro CA, et al. Intussusception among infants given an oral rotavirus vaccine. N Engl J Med 2001; 344: 564-72.         [ Links ]

7. Murphy BR, Morens DM, Simonsen L, Chanock RM, La Montagne JR, Kapikian AZ. Reappraisal of the association of intussusception with the licensed live rotavirus vaccine challenges initial conclusions. J Infect Dis 2003; 187: 1301-8.         [ Links ]

8. Glass RI, Bresee JS, Parashar UD, Jiang B, Gentsch J. The future of rotavirus vaccines: a major setback leads to new opportunities. Lancet 2004; 363: 1547-50.         [ Links ]

9. Clark HF, Bernstein DI, Dennehy PH, Of. t P, Pichichero M, Treanor J, Ward RL, et al. Safety, efficacy, and immunogenicity of a live, quadrivalent human-bovine reassortant rotavirus vaccine in healthy infants. J Pediatr 2004; 144: 184-90.         [ Links ]

10. Vesikari T, Karvonen A, Korhonen T, Espo M, Lebacq E, Forster J, et al. Safety and immunogenicity of RIX 4414 live attenuated human rotavirus vaccine in adults, toddlers and previously uninfected infants. Vaccine 2004; 22: 2836-42.         [ Links ]

11. Heaton P. Phase III evaluation of the Merck bovine rotavirus vaccine. Sixth International Rotavirus Symposium. Mexico City. July 7-9, 2004.         [ Links ]

12. DeVos Beatriz. Phase III evaluation of GlaxoSmithKline Biological´s live attenuated rotavirus vaccine. Sixth International Rotavirus Symposium. Mexico City. July 7-9, 2004.         [ Links ]

13. Nicholls H. New rotavirus vaccine could be licensed this year. Drug Discovery Today. 2004; 9: 298         [ Links ]

14. O´Ryan M, Lanata C, Abate H, et al. A novel rotavirus vaccine Rix 4414 is not associated with intussusception. ICAAC 2004.         [ Links ]

15. Haber P, Chen RT, Zanardi LR, Mootrey GT, English R, Braun MM. An analysis of rotavirus vaccine reports to the vaccine adverse event reporting system: more than intussusception alone?Pediatrics 2004; 113: e353-e9.         [ Links ]

16. Roberts L. Rotavirus vaccines` second chance. Science 2004; 305: 1890-1893.         [ Links ]

1 Asistente Servicio de Inmunología y Reumatología Hospital Nacional de Niños "Dr. Carlos Sáenz Herrera " San José, Costa Rica