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Acta Pediátrica Costarricense

Print version ISSN 1409-0090

Acta pediátr. costarric vol.18 n.1 San José Jan. 2004

 

Cierre quirúrgico de la comunicación interauricular tipo ostium secundum en el Hospital Nacional de Niños: resultados con énfasis en las complicaciones.

Mónica Munguía 1, José Ignacio Castro 2, Carlos Gustavo Valverde 3, Abdón Castro 4, Rafael Gutiérrez 5

1 Médico General

2 Médico Residente de Pediatría, Hospital Nacional de Niños "Dr. Carlos Saénz Herrera",

3 Estudiante de Medicina, Universidad de Iberoamérica

4 Médico Asistente del Servicio de Cardiología, Hospital Nacional de Niños "Dr. Carlos Saénz Herrera"

5 Médico Asistente del Servicio de Cardiología, Hospital Nacional de Niños "Dr. Carlos Saénz Herrera"

Dirección para correspondencia: Dra. Mónica Munguía, Apartado Postal 13-3017 San Isidro de Heredia. Correo Electrónico: monimunq@vahoo.com

Acta Pediátrica Costarricense 2004, volumen 18, número 1.

 

Objetivos: Analizar las complicaciones en el tratamiento quirúrgico en la CIA tipo ostium secundum.

Diseño: Estudio retrospectivo.

Sitio de realización: Servicio de Cardiología y Servicio de Cirugía de Tórax, Hospital Nacional de Niños "Dr. Carlos Sáenz Herrera", San José, Costa Rica.

Metodología: Se incluyeron 33 pacientes operados con CIA tipo ostium secundum, sin ninguna otra malformación cardiaca asociada, en el período comprendido de enero de 1999 a diciembre del 2000. Se identificaron complicaciones, mortalidad, estancia hospitalaria y aspectos epidemiológicos. Se excluyeron pacientes con CIA asociada a otra cardiopatía e intervenidos fuera del periodo estudiado.

Resultados: La mayoría de casos fueron hombres. El principal grupo etario fue de 3 a 7 años. El diámetro del defecto fue principalmente de 16 a 24mm. El tiempo de clamp osciló entre 4 y 23 minutos; el de perfusión entre 13 y 81 minutos. La estancia hospitalaria promedió 5 días. La estancia en la UCI fue principalmente de un día (87.88%). Las principales complicaciones fueron los trastornos del ritmo. No hubo mortalidad.

Conclusión: El cierre quirúrgico de la CIA tipo OS es un procedimiento seguro con muy buenos resultados y con una baja morbilidad.

Descriptores: comunicación interauricular tipo ostium secundum, epidemiología, complicaciones post operatorias, morbilidad, mortalidad, tiempo estancia hospitalaria.

La reparación quirúrgica es el método estándar para el tratamiento de los defectos del septo atrial tipo ostium secundum1,2. La morbilidad y mortalidad peri-operatorias son extremadamente bajas y el seguimiento a largo plazo ha demostrado una excelente supervivencia y capacidad funcionaI 3, 4.

El cierre de la CIA tipo ostium secundum puede hacerse también de forma percutánea con catéter 5, pero se ha documentado que éste tiene menor posibilidad de éxito al primer intento que la cirugía 3, 6. Según Thomson et al (2002) 7 se presentan más complicaciones en los pacientes tratados quirúrgicamente pero, éstas son menores y no requieren cambios en el manejo. Para Baskett et al. (2003) 8 la intervención quirúrgica continúa siendo el método más seguro.

El siguiente análisis retrospectivo se hizo con el objetivo de identificar las principales complicaciones, mortalidad, estancia hospitalaria, y aspectos epidemiológicos asociadas con la reparación quirúrgica de la CIA tipo ostium secundum en el Hospital Nacional de Niños durante un periodo de dos años.

 

Materiales y métodos

En esta investigación se realizó un estudio de cohorte de tipo retrospectivo, que presenta un análisis descriptivo de una población conformada por los niños que fueron intervenidos quirúrgicamente por una CIA tipo ostium secundum, en el Hospital Nacional de Niños "Dr. Carlos Sáenz Herrera" en el periodo comprendido entre enero de 1999 y diciembre del 2000.

Se incluyeron en el análisis aquellos niños a quienes se les diagnosticó CIA tipo ostium secundum y que fueron tratados quirúrgicamente. Se excluyeron todos los pacientes con CIA asociada a otra cardiopatía congénita, pacientes con CIA que no fuera de tipo ostium secundum y pacientes con CIA operados antes de enero de 1999 y después de diciembre del 2000.

Para la recolección de datos de los expedientes médicos se utilizó un instrumento que incluía variables como: edad, sexo, procedencia, días de estancia hospitalaria, tiempo transcurrido previo a la cirugía, tiempo de estancia en la unidad de cuidados intensivos, tamaño del defecto, tiempo de perfusión, tiempo de clamp, tipo de cirugía, y complicaciones.

 

Resultados

La recolección de datos se realizó por medio del expediente clínico. Se revisaron un total de 70 casos de CIA tipo ostium secundum, de los cuales 33 pacientes cumplieron con los criterios de inclusión. Los otros 37 casos fueron excluidos por presentar otras cardiopatías concomitantes o estar mal clasificados.

a. Epidemiologia

Los pacientes procedían principalmente de Alajuela (n = 10) y de San José (n = 10), seguidos por Puntarenas (n = 6), Guanacaste (n = 3), Limón (n = 2), Cartago (n = 1) y Heredia (n =1). La mayoría de los pacientes fueron hombres (n = 18) obteniéndose una relación de 1,2:1 comparado con las mujeres.

Estos pacientes tienen edades comprendidas entre 1 y 14,3 años con un promedio de 6,6 años. El grupo menor a 3 años presentó 4 casos (12,12%), el de 3 a 7 años 16 casos (48,48%), de 7 a 12 años 10 casos (30,3%) y el grupo mayor de 12 años de edad con 3 casos (9,09%). Debido a la posibilidad de cierre espontáneo de la CIA tipo OS en los menores de 3 años, se obtuvo un porcentaje bajo de casos. Algunos de los 4 casos reportados en este grupo presentaron falla para progresar (n = 3), también dilatación del ventrículo derecho, aurícula derecha y arteria pulmonar (n = 1).

La edad del diagnóstico se documentó únicamente en 29 pacientes. Esta oscila entre los 5 días de edad y los 14,25 años (m = 4,7 años). La mayoría de los pacientes fueron diagnosticados antes de los 3 años (41,38%, n = 12), entre los 3 a 7 años 6 casos (20,69%); de 7 a 12 años 10 casos (34,48%) y con más de 12 años se diagnosticó un paciente (3,45%).

El diámetro del defecto interauricular se documentó en 28 pacientes, variando entre los 5mm y 30mm. El grupo de 3 a 6mm presentó 1 caso (3,57%), de 7 a 15mm hubo 12 casos (42,86%), de 16 a 24mm se obtuvieron 8 pacientes (28,57%) y 7 (25%) con un defecto mayor a 25mm.

b. Estancia Hospitalaria

La mayoría de los pacientes esperaron un día entre el ingreso y la cirugía (n = 27), 2 días en 4 pacientes y el mismo día del ingreso los restantes 2 casos. Los pacientes que permanecieron en el hospital 2 días antes de ser operados procedían de sitios muy alejados tales como Isla de Chira, Talamanca, Pital de San Carlos y Sagaces de Guanacaste. Se obtuvo un rango de estancia hospitalaria entre 4 y 9 días (m = 5,06 días). La estancia hospitalaria post-operatoria fue de 3 a 7 días con un promedio de 4 días.

Los pacientes permanecieron en la Unidad de Cuidados Intensivos (UCI) 1 día en 29 casos, 2 días en 4 pacientes, principalmente por complicaciones.

c. Características operatorias

A 32 pacientes (96,97%) se les practicó una sutura doble continua y solo a un paciente (3,03%) se le colocó un parche de pericardio para el cierre del defecto. Sometidos a la bomba de circulación extracorpórea, el promedio para el tiempo de perfusión fue de 24,4 minutos con un mínimo de 13 minutos y un máximo de 81 min. El tiempo de clamp tuvo un mínimo de 4 minutos hasta un máximo de 23 minutos (m = 8,2 minutos).

d. Complicaciones y mortalidad

De los 33 pacientes con CIA intervenidos, se registraron complicaciones en 12 de ellos. Sólo un paciente presentó una CIA residual de 4.3mm al mes del egreso, la cual desapareció un año después. Se presentó

anemia significativa (< 9 g/dL) en 3 pacientes, requiriendo de administración de hemoderivados. Únicamente un paciente fue documentado con signos de bajo gasto y cianosis posterior al cierre de la CIA y requirió que se le administrara volumen y soporte inotrópico. Además se documentaron derrames pericárdicos (n = 2), síndrome post-pericardiotomía (n = 1), trastornos del ritmo (n = 5) y trastornos hidroelectrolíticos (n = 2) (Ver Tabla 1).

 

 
Los trastornos del ritmo e hidroelectrolíticos así como el caso de insuficiencia cardiaca, ocurrieron en las primeras 48 horas; los pacientes que presentaron anemia o derrame pericárdico tendieron a presentarlos en cualquier momento del post-operatorio y el síndrome post-pericardiotomía fue diagnosticado durante una cita de control.

La mayoría de las complicaciones se presentaron entre los 3 a 7 años (n = 6), seguidos por los pacientes entre 7 a 12 años (n = 3), mayores de 12 años (n = 2) y finalmente los menores de 3 años con un solo caso. De ellos, 7 casos presentaron complicaciones en las primeras 48 horas, 2 casos fueron registrados después de 48 horas y a los restantes tres pacientes se les diagnosticó una complicación en una cita control.

No hubo mortalidad entre los pacientes sometidos a este procedimiento quirúrgico.

 

Discusión

La comunicación interauricular tipo ostium secundum representa alrededor del 10% de todas las cardiopatías congénitas y representa de un 50 a un 70% de todos los defectos atriales. Se engloba dentro de los cortocircuitos de izquierda a derecha. En este caso el flujo anormal va de la aurícula izquierda a la aurícula derecha, provocando entonces crecimiento de la aurícula misma y del ventrículo derecho. Desde el punto de vista hemodinámico se produce una sobrecarga de volumen de las cavidades derechas, que para muchos explica el bloqueo de rama derecha del haz de His que se ve con gran frecuencia en la comunicación interauricular y que desaparece habitualmente después del cierre quirúrgico. Habitualmente ha habido un ligero predominio de las mujeres sobre los hombres y en nuestra serie predominaron los hombres pero no fue estadísticamente significativo, a diferencia de lo reportado por la literatura, con una relación de 1,5:1 hasta 3,5:1, mayor en mujeres 9.

El bajo porcentaje de cirugías realizadas en menores de 3 años está en relación a la alta posibilidad de un cierre espontáneo, que ocurre en el 14 al 66% de los infantes. Incluso dicho cierre espontáneo puede ocurrir a cualquier edad entre los 2 y 8 años 9. Cuando el defecto es pequeño, ocurre cierre espontáneo en alrededor del 80% de los pacientes en los primeros 18 meses de edad 10. El mecanismo por el cual sucede este cierre espontáneo aún permanece oscuro. En general, la cirugía se realiza entre los 3 y 7 años de edad debido al menor riesgo quirúrgico.

El 62,07% de los pacientes fueron diagnosticados a una edad ideal para practicar el cierre de la CIA. En los pacientes mayores de 7 años, la CIA tipo OS se presenta en forma asintomática, diagnosticándose en el consultorio de manera fortuita. Esto hace que el 37.93% de los pacientes no fuesen operados antes de los 7 años, sin contar aquellos casos que son diagnosticados o referidos por causa de su edad avanzada a otro centro hospitalario.

Según el estudio de Brassard et al. (1999)11, aquellos defectos interauriculares cercanos a los 6mm de diámetro tienen un 57% de posibilidades de cerrarse en forma espontánea. En los casos donde el diámetro del orificio es de 8mm o más, la posibilidad de cierre espontáneo es de un 9%12. En este estudio sólo un paciente tenía el defecto atrial con 5mm, los demás niños presentaban un diámetro de 8 o más milímetros. En éstos últimos, la intervención quirúrgica está claramente indicada considerando que el cierre espontáneo no es frecuente por el tamaño del defecto.

La estancia post-operatoria fue de 3 a 7 días, lográndose un promedio de 4 días, al igual que lo encontrado por Baskett et al. (2003) en su estudio enfatizado en morbilidad de 100 pacientes que fueron sometidos a cirugía para la corrección de la CIA tipo OS.

Las complicaciones inmediatas y mediatas observadas con mayor frecuencia en los pacientes intervenidos en el HNN fueron los trastornos del ritmo. Esta misma experiencia la han tenido en diferentes centros hospitalarios en Alemania1, Italia13, y Estados Unidos14. Otras de las complicaciones documentadas en los

estudios citados anteriormente son anemia, derrame pericárdico, síndrome post-pericardiotomía, trastornos hidroelectrolíticos y CIA residual; las cuales se comportaron de una manera benigna sin causar muerte a ninguno de los pacientes que se incluyeron en los análisis.

Es decir que la mortalidad en los niños intervenidos quirúrgicamente para realizar el cierre de la CIA tipo OS en todos los casos revisados fue de 0%.

 

Conclusión

Los resultados de la intervención quirúrgica para el cierre de la CIA tipo OS en el HNN tiene una alta tasa de éxito, sin mortalidad y con una baja incidencia de complicaciones; estos logros son comparables a los reportados en otros centros hospitalarios reconocidos por sus experiencias en el tratamiento de las cardiopatías congénitas.

 

Referencias

1. Berger F, Vogel M, Alexi-Meskishvili V, et al. Comparison of results and complications of surgical and Amplatzer device closure of atrial septal defects. J Thor Cardiovasc Surg. 1999; 118: 674-678.        [ Links ]

2. Cowley C, Lloyd TR, Bove E, et al. Comparison of results of closure of secundum atrial septal defect by surgery versus Amplatzer septal occluder. Am J Cardiol. 2001; 88: 589-591.        [ Links ]

3. Meijboom R, Hess J, Szatmari A, et al. Longterm follow-up (9 to 20 years) after surgical closure of atrial septal defect at a young age. Am J Cardiol. 1993; 72: 1431-1434.        [ Links ]

4. Pastorek J, Allen H, Oavis J. Current outcomes of surgical closure of secundum atrial septal defect. Am J Cardiol. 1994; 74: 75-77.        [ Links ]

5. Rickers C, Hamm C, Stern H, et al. Percutaneous closure of secundum atrial septal defect with a new self centering device ("Angel Wings"). Heart. 1998; 80: 517-521.        [ Links ]

6. Murghy JG, Gersh BJ, McGoon MD. Long-term outcome after surgical repair of isolated atrial septal defect. N Engl J Med. 1990; 323: 1645-50.        [ Links ]

7. Thomson JDR, Aburawi EH, Watterson KG, et al. Surgical and transcatheter (Amplatzer) closure of atrial septal defects: a prospective comparison of results and cost. Heart. 2002; 87: 466-469.        [ Links ]

8. Baskett RF, Tancock JE, Ross DB. The gold standard for atrial sepal defect closure: current surgical results, with an emphasis on morbidity. Pediatr Cardiol. 2003; 24: 444-447.

9. Porter CJ, Feldt R, Edwards W, et al. Atrial Septal Defects. En Emmanouilides GC, Allen HO, Riemenschneider TA, Gutgesell HP (eds). Heart Disease in Infants, Children, and Adolescents. Including the Fetuses and Young Adult. Baltimore, Maryland. Williams & Wilkins. 1995: 687-703.        [ Links ]

10. Park MK. The Pediatric Cardiology Handbook. San Antonio, Texas. Mosby. 1997: 81-82.        [ Links ]

11. Brassard M, Fouron JC, Van Doesburg NH, et al. Outcome of children with atrial septal defect considered too small for surgical closure. Am J Cardiol. 1999; 83: 1552-1555.        [ Links ]

12. Helgason H, Jonsdottir G. Spontaneous closure of atrial septal defects. Pediatr Cardiol. 1999; 20: 195-199.        [ Links ]

13. Formigari R, Di Donato RM, Mazzera E, et al. Minimally invasive or interventional repair of atrial septal defects in children: experience in 171 cases and comparison with conventional strategies. J Am ColI Cardiol. 2001; 37: 1707-1712.        [ Links ]

14. Du ZD, Hijazi Z, Kleiman ChS, et al. Comparison between transcatheter and surgical closure of secundum atrial septal defect in children and adults. J Am ColI Cardiol. 2002; 39: 1836-1844.        [ Links ]